醫(yī)療質(zhì)量檢查分析、總結(jié)、反饋

1、醫(yī)療質(zhì)量檢查分析、總結(jié)、反饋為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全， 本月我院對(duì)各科室醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全進(jìn)行了檢查和分析，總體上看，醫(yī)務(wù)人 員的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全意識(shí)明顯增強(qiáng)，醫(yī)療技術(shù)水平逐步提高。但是在檢查 中也發(fā)現(xiàn)了許多問題。本月主要對(duì)住院病歷進(jìn)行了檢查，現(xiàn)將分析情況通報(bào)如 下：一、存在的問題：1、個(gè)別病歷首頁填寫存在缺項(xiàng)及誤填：如出院情況與出院小結(jié)中的療結(jié)果 不相符、確診日期與大病歷確診日期填寫不一致、過敏藥物漏填、患者身份證 號(hào)漏填、病理診斷、損傷、中毒因素漏填等。2、現(xiàn)病史相關(guān)陰性鑒別癥狀描寫不全，系統(tǒng)回顧未填寫，體格檢查中對(duì)一 些陽性體征漏填或陽性體征與專

2、科情況描寫不一致。大病歷首頁缺乏患者簽名 認(rèn)可。確診診斷、補(bǔ)充診斷不及時(shí)。3、首次病程記錄中體格檢查內(nèi)容繁瑣，重點(diǎn)不突出；診斷依據(jù)不充分鑒別 診斷不規(guī)范（如：初步診斷腦出血與腦出血相鑒別、顱內(nèi)感染顱內(nèi)感染相鑒別 等）。輔助檢查分析不全，使用抗生素依據(jù)不足。到目前為止病程記錄中仍出現(xiàn) 相互拷貝，內(nèi)容類同的現(xiàn)象。4、三級(jí)醫(yī)師查房記錄不全，只體現(xiàn)了二級(jí)查房，缺少主治醫(yī)師查房記錄或 者缺少住院醫(yī)師查房記錄。上級(jí)醫(yī)師查房記錄存在缺陷（對(duì)于診斷依據(jù)的分析沒有重點(diǎn)突出，缺乏特征性，而是簡(jiǎn)單的復(fù)制現(xiàn)病史及體格檢查，缺乏對(duì)鑒別診 斷的分析意見）。5、上級(jí)審核把關(guān)不嚴(yán)，仍有上級(jí)醫(yī)師未審閱大病歷或只簽名不審閱手簽名

3、 不及時(shí)的現(xiàn)象，長期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑上級(jí)醫(yī)師未及時(shí)手簽名。6、運(yùn)行病歷除存在上述情況外，還普遍存在：病歷、首程及病程記錄書寫 完畢不能及時(shí)打印出來，所以病歷夾中看不到紙質(zhì)病歷，或者打印出來的病歷無醫(yī)師的手簽名，要等到出院時(shí)才補(bǔ)簽字。另外病程記錄不能及時(shí)書寫，有缺 漏現(xiàn)象。二、整改措施1、加強(qiáng)科內(nèi)醫(yī)務(wù)人員對(duì)病歷書寫基本規(guī)范、首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)查房制 度、會(huì)診制度、危重病人搶救制度、疑難病例討論制度等的學(xué)習(xí)。2、加強(qiáng)科內(nèi)病歷三級(jí)質(zhì)控力度，加強(qiáng)三級(jí)醫(yī)師責(zé)任意識(shí)，各負(fù)其責(zé)，層層 把關(guān)，提高病歷書寫質(zhì)量。3、上級(jí)醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)審核、指導(dǎo)工作，不要把質(zhì)控病歷流于形式，要認(rèn)真審 閱并修改后方可簽名，才能提高病歷質(zhì)量

4、。醫(yī)務(wù)科20xx年11月16日醫(yī)療質(zhì)量檢查分析、總結(jié)、反饋為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全， 本月我院對(duì)各科室醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全進(jìn)行了檢查和分析，總體上看，醫(yī)務(wù)人 員的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全意識(shí)明顯增強(qiáng)，醫(yī)療技術(shù)水平逐步提高。但是在檢查 中也發(fā)現(xiàn)了許多問題?，F(xiàn)將分析情況通報(bào)如下：一、存在的問題：1、電子處方書寫不規(guī)范。不能很好地按照處方管理辦法的要求認(rèn)真書 寫處方。主要表現(xiàn)為缺少診斷、性別、年齡、用藥劑量超過規(guī)定的量或一次用 藥劑量不夠、診斷與用藥不相符的情況等，如頸椎病使用穩(wěn)心顆粒、高血壓使 用開塞露、膽囊炎使用酚醐片等情況。2、抗菌藥物使用不合理。不合格的原因?yàn)?/p>

5、外科手術(shù)病人預(yù)防性用藥時(shí)間過 長，超過24小時(shí)或48小時(shí)，治療用藥選擇藥物沒有做培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，而是習(xí) 慣性用藥，沒有用藥分析等。3、醫(yī)師不能如期進(jìn)行各類談話記錄、并能認(rèn)真記錄及雙方簽名。如病情談 話記錄不及時(shí)，委托書沒有患者或家屬簽字等。二、整改措施：1、嚴(yán)格按照處方管理辦法的要求，認(rèn)真書寫醫(yī)療文書。內(nèi)容要真實(shí)、完 整、條理清晰，不得隨意涂改。處方一律用規(guī)范的中文或英文名稱書寫。項(xiàng)目 填寫齊全。藥品要用通用名，不允許超過 5種藥物，而且要注意配伍禁忌等認(rèn)真 執(zhí)行 含理檢查、合理用藥、合理治療”三合理規(guī)范。2、應(yīng)按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則合理使用抗生素，避免發(fā)生濫用 抗生素的現(xiàn)象，堅(jiān)持抗生素

6、分級(jí)使用。3、及時(shí)書寫各類談話記錄并能認(rèn)真記錄和簽名。醫(yī)務(wù)科20xx年12月23日醫(yī)療質(zhì)量檢查分析、總結(jié)、反饋一、存在的問題：1、部門規(guī)章制度及核心制度掌握不充分大部分醫(yī)務(wù)人員都能如期進(jìn)行核心 制度、部門規(guī)章制度的學(xué)習(xí)，但學(xué)習(xí)掌握情況不好，知曉率不高，所以執(zhí)行的 也不到位。2、科室之間溝通、協(xié)調(diào)不到位醫(yī)技科室與臨床科室相互溝通、協(xié)調(diào)不到位， 患者的報(bào)告單不能及時(shí)出具，影響患者的治療，影響臨床縮短住院天數(shù)的要求， 部分醫(yī)師報(bào)告單描寫不規(guī)范，診斷不全面、字跡不清，難以辨認(rèn)。3、傳染病卡填寫不完整患者家庭住址填寫不具體，報(bào)告單位填寫不明確， 個(gè)別門診坐診醫(yī)師，對(duì)有傳染病患者初次來我院就診時(shí)，日志中病

7、人基本信息 填寫不全或未填寫，造成傳染病無法上報(bào)。二、整改措施：1、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療制度。針對(duì)以上存在的問題及安全隱患，醫(yī)院重申 逐級(jí)負(fù)責(zé)制。切實(shí)抓好醫(yī)療質(zhì)量。特別是首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)醫(yī)查房制度、危重 患搶救制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度以及請(qǐng)示匯報(bào)制度等。2、加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，強(qiáng)化法制觀念，進(jìn)一步提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平和自我保 護(hù)意識(shí)、加強(qiáng)醫(yī)患溝通。認(rèn)真執(zhí)行我院的工作流程，即患者就診時(shí)首診醫(yī)生完 全負(fù)責(zé)。對(duì)于急診病人更是如此。醫(yī)療服務(wù)是一個(gè)高技術(shù)、高風(fēng)險(xiǎn)，往往難于 預(yù)測(cè)結(jié)果的行業(yè)，由于體制的原因，媒體不公正甚至抹黑式的炒作，以及醫(yī)療 事故舉證倒置等客觀原因，給我們醫(yī)護(hù)人員帶來了很大的身心上的壓力

8、。我院 非常理解我們醫(yī)護(hù)人員的疾苦，率先提出 減壓式管理”，即只要醫(yī)務(wù)人員按規(guī)章 制度辦事，診療過程符合醫(yī)療常規(guī)，其結(jié)果由醫(yī)院承擔(dān)。醫(yī)務(wù)科20xx年01月21日醫(yī)療質(zhì)量檢查分析、總結(jié)、反饋為了進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為，消除安全隱患，保障患者就醫(yī) 安全，我院堅(jiān)持 以病人為中心，以提高醫(yī)療質(zhì)量為主題”的要求，嚴(yán)格每一項(xiàng) 醫(yī)療操作，在全院職工的共同努力下，本月我院各項(xiàng)工作均取得了較好的成績， 沒有出現(xiàn)一起醫(yī)療糾紛及醫(yī)療事故，但在醫(yī)療安全上還存在一定的隱患問題。一、存在的問題：1、仍有投訴服務(wù)態(tài)度欠佳的情況。在工作期間部分人員脫崗、串崗、交接 班時(shí)間崗位無人、值班離崗現(xiàn)象，引起病人的不滿；而且

9、不能妥善處理病人， 有相互推諉的現(xiàn)象。值班醫(yī)生對(duì)住院病人管理敷衍了事，或者說病人不是我管的，等管你的醫(yī)生來了再說。2、治愈率不是太高。醫(yī)師對(duì)病情評(píng)估制度執(zhí)行不到位，病情評(píng)估內(nèi)涵不到 位，缺乏描述病情的轉(zhuǎn)歸、診療方案的調(diào)整、下一步采取治療措施等內(nèi)容。3、上級(jí)醫(yī)生查房記錄不詳。缺少主治醫(yī)師查房記錄或者缺少住院醫(yī)師查房 記錄。上級(jí)醫(yī)師查房記錄存在缺陷對(duì)于診斷依據(jù)的分析沒有重點(diǎn)突出，缺乏特 征性，而是簡(jiǎn)單的復(fù)制現(xiàn)病史及體格檢查，缺乏對(duì)鑒別診斷的分析意見。二、整改措施：1、醫(yī)護(hù)人員要有良好的職業(yè)道德，誠實(shí)守信。加強(qiáng)醫(yī)患溝通，要學(xué)會(huì)站在病 人的立場(chǎng)上去思考問題。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度，制定專人不定時(shí)的

10、對(duì) 科室進(jìn)行檢查，堅(jiān)決杜絕脫崗、串崗、交接班時(shí)間崗位無人、值班離崗現(xiàn)象的 發(fā)生。2、加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，強(qiáng)化法制觀念，進(jìn)一步提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平和自我 保護(hù)意識(shí)、加強(qiáng)醫(yī)患溝通。認(rèn)真執(zhí)行我院的工作流程，即患者就診時(shí)首診醫(yī)生 完全負(fù)責(zé)。3、上級(jí)醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)審核、指導(dǎo)工作，不要把質(zhì)控病歷流于形式，要認(rèn)真審閱并修改后方可簽名，才能提高病歷質(zhì)量。醫(yī)務(wù)科20xx年02月26日醫(yī)療質(zhì)量檢查分析、總結(jié)、反饋本月醫(yī)療質(zhì)量檢查情況分析及反饋整改措施如下。一、病歷存在的問題：1、病歷未及時(shí)打印。被檢病歷中，仍有少部分病歷記錄不夠及時(shí)，個(gè)別人員未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完善病歷書寫檢查時(shí)仍有病歷夾中無大病歷、首 程等紙質(zhì)內(nèi)容，此舉存在

11、嚴(yán)重的醫(yī)療安全隱患。2、各類醫(yī)療文書未及時(shí)審簽。特別是知情同意、手術(shù)記錄等重要記錄。3、抗生素使用不合理，尚存在無指征用藥現(xiàn)象，藥品不良報(bào)告率低。二、醫(yī)療安全問題：本月我院無醫(yī)療糾紛發(fā)生。但是在當(dāng)下各類醫(yī)療糾紛日 益增多、醫(yī)患關(guān)系空前緊張的新形勢(shì)下，各級(jí)醫(yī)務(wù)人員均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行正確的診療 措施，盡可能規(guī)避不必要的糾紛與麻煩。三、服務(wù)及工作態(tài)度問題：在例行檢查中發(fā)現(xiàn)患者對(duì)個(gè)別醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度 不滿意。五、整改措施1、針對(duì)以上糾紛產(chǎn)生的多見原因、我院檢查存在的問題及安全隱患，醫(yī)院 重申逐級(jí)負(fù)責(zé)制。切實(shí)抓好醫(yī)療質(zhì)量，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療制度。特別是首診負(fù) 責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度

12、以及請(qǐng)示匯報(bào)制度 等。2、醫(yī)護(hù)人員要有良好的職業(yè)道德，誠實(shí)守信。認(rèn)真執(zhí)行含理檢查、合理用 藥、合理治療”規(guī)范。嚴(yán)格按照抗生素臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，堅(jiān)持抗生素分級(jí)使 用。3、加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，強(qiáng)化法制觀念，進(jìn)一步提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平和自我保 護(hù)意識(shí)、加強(qiáng)醫(yī)患溝通。醫(yī)務(wù)科20xx年03月16日醫(yī)療質(zhì)量檢查分析、總結(jié)、反饋為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，本月我院對(duì)各科室醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全進(jìn)行了檢查和分析，總體上看，醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全意識(shí)明顯增強(qiáng)，醫(yī)療技術(shù)水平逐步提高。但是在檢查中也發(fā)現(xiàn)了許多問題?，F(xiàn)將分析情況通報(bào)如下：一、存在的問題：1、工作責(zé)任心不強(qiáng)，不認(rèn)真表

13、現(xiàn)為值班離崗，不能做到隨叫隨到或者是病 人叫醫(yī)生而沒有及時(shí)到位，引起病人的不滿；值班醫(yī)生對(duì)在值班過程中發(fā)生的 病情變化，不在病程錄中及時(shí)記載，或者說病人不是我管的，等管你的醫(yī)生來了再說；對(duì)疑難、診斷不明的患者不請(qǐng)示，擅自做主，自以為是，從而延誤病情， 失去了最佳的時(shí)機(jī)以及應(yīng)急能力不強(qiáng)等。2、對(duì)疾病的發(fā)生、發(fā)展過程認(rèn)識(shí)不足，預(yù)后估計(jì)不充分主要是病人思想上 無準(zhǔn)備，一旦病情變化，病人及家屬不能接受。經(jīng)管醫(yī)生未做到有效的溝通， 特別是一些急性病，病情變化快，如果沒有及時(shí)將病情向患者及家屬解釋，或 治療不得力，很容易引起患方誤解而出現(xiàn)糾紛3、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)差表現(xiàn)為服務(wù)態(tài)度生、冷、頂、硬現(xiàn)象。一旦治療效果沒有

14、達(dá) 到患方理想的要求，醫(yī)療糾紛就有可能發(fā)生。二、整改措施：1、針對(duì)以上原因我院檢查存在的問題及安全隱患，醫(yī)院重申逐級(jí)負(fù)責(zé)制。 主管領(lǐng)導(dǎo)切實(shí)抓好醫(yī)療質(zhì)量，一級(jí)對(duì)一級(jí)負(fù)責(zé)。嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療制度。醫(yī)護(hù) 人員要有良好的職業(yè)道德，誠實(shí)守信。認(rèn)真執(zhí)行 含理檢查、合理用藥、合理治療 規(guī)范。2、加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，強(qiáng)化法制觀念，進(jìn)一步提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平和自我 保護(hù)意識(shí)，加強(qiáng)醫(yī)患溝通。3、要學(xué)會(huì)站在病人的立場(chǎng)上去思考問題。病人需要的是什么 ？病人需要的 是終極服務(wù)！什么是終極服務(wù)？就是首診負(fù)責(zé)到底的服務(wù)、朋友式的服務(wù)以及一站 式滿意的服務(wù)和全面全程的服務(wù)。其核心就是觀念的轉(zhuǎn)變、首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度 全面落實(shí)。醫(yī)務(wù)科2

15、0xx年04月23日醫(yī)療質(zhì)量檢查分析、總結(jié)、反饋近期我院目前的醫(yī)療質(zhì)量管理較前有了很大的改善，但與要求仍有一定的 差距，全面的醫(yī)療質(zhì)量管理有待提升。一個(gè)突出的問題是科室質(zhì)量管理參與度 較差，一些基本的制度落實(shí)不到位，直接影響了醫(yī)療質(zhì)量管理系統(tǒng)的正常運(yùn)行。 在督查中我們發(fā)現(xiàn)，個(gè)別科室醫(yī)療質(zhì)控履職不到位，做了工作看不到工作記錄， 面對(duì)新形勢(shì)下的質(zhì)量管理要求，這樣的局面顯然亟待扭轉(zhuǎn)。一、存在的問題：1、不認(rèn)真執(zhí)行規(guī)章制度。表現(xiàn)為不很好的執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)查房制 度、查對(duì)制度等核心制度。三級(jí)查房出于形式等。過度治療、過度檢查都是沒 有很好執(zhí)行醫(yī)療中各項(xiàng)規(guī)章制度的結(jié)果2、個(gè)別科室核心制度掌握不牢靠。

16、反映醫(yī)療質(zhì)量的各項(xiàng)記錄簿記錄不完善， 特別是自查記錄本、交接班本、各類登記本等。醫(yī)院的科室質(zhì)量管理專業(yè)性強(qiáng)、 技術(shù)復(fù)雜，本身就構(gòu)成了一個(gè)技術(shù)系統(tǒng)，作為一般的業(yè)務(wù)部門，是沒有能力直 接控制質(zhì)量形成的全過程。環(huán)節(jié)質(zhì)量控制、終末質(zhì)控評(píng)價(jià)應(yīng)該是科室質(zhì)量管理 小組的職責(zé)和經(jīng)常性工作。目前，我院的科室質(zhì)控在深度和廣度上與醫(yī)院的管 理要求，還是有較大的差距。3、職能管理層存在的問題：有關(guān)專、兼質(zhì)控人員配備奇缺，在實(shí)際操作上 難免顧此失彼。相關(guān)配套制度及支撐系統(tǒng)亦不盡如人意，導(dǎo)致日常質(zhì)控呈現(xiàn)碎 片化并且是粗放式的。比如，病歷質(zhì)檢由于無專職人員，致檢查的樣本數(shù)太少， 信息系統(tǒng)軟件開發(fā)滯后，很多簡(jiǎn)單的數(shù)據(jù)未能及時(shí)

17、提供，故無法實(shí)現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)上 的分析。二、整改措施：1、針對(duì)以上原因切實(shí)抓好醫(yī)療質(zhì)量。特別是首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房 制度。醫(yī)護(hù)人員要有良好的職業(yè)道德，誠實(shí)守信。2、加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，強(qiáng)化法制觀念，進(jìn)一步提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平和自我保 護(hù)意識(shí)，加強(qiáng)醫(yī)患溝通。3、強(qiáng)化質(zhì)控小組的工作，進(jìn)一步完善科室自查，要追蹤整改落實(shí)情況。4、加強(qiáng)院級(jí)質(zhì)控工作，盡快解決目前質(zhì)控人員存在的配置問題，明確今后 質(zhì)控方向。5、分管領(lǐng)導(dǎo)為質(zhì)量與安全的第一責(zé)任人，一定要重視質(zhì)量和安全，要經(jīng)常 督促、檢查或參與科室的質(zhì)控工作。針對(duì)每月獲得的質(zhì)評(píng)結(jié)果，在績效考核上 可考慮適當(dāng)傾斜。醫(yī)務(wù)科醫(yī)療質(zhì)量檢查分析、總結(jié)、反饋一、本月存在的問題

18、：1、檢查時(shí)仍有病歷夾中無大病歷、首程等紙質(zhì)內(nèi)容。部分病歷內(nèi)容記錄不 完整，特別是日常病程記錄未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成。各種醫(yī)療文書缺簽字或簽字 不及時(shí)。2、晨會(huì)交接班缺乏實(shí)質(zhì)性內(nèi)容。晨會(huì)交接班和床頭交接班流于形式，沒 有實(shí)質(zhì)內(nèi)容，有的醫(yī)生床頭交接班很機(jī)械，主動(dòng)關(guān)心問候病人少，有的甚至對(duì) 病人不聞不問，缺乏人性化關(guān)懷。3、工作責(zé)任心不強(qiáng)，不認(rèn)真。值班離崗，不能做到隨叫隨到或者是病人 叫醫(yī)生而沒有及時(shí)到位，引起病人的不滿；值班醫(yī)生對(duì)在值班過程中發(fā)生的病 情變化，不在病程錄中及時(shí)記載，或者說病人不是我管的 ，等管你的醫(yī)生來了再 說；對(duì)診斷不明的患者不請(qǐng)示，擅自做主，自以為是。二、整改措施：1、嚴(yán)格按照病

19、歷書寫規(guī)范的要求認(rèn)真書寫醫(yī)療文書。病歷內(nèi)容要真實(shí)、 完整、重點(diǎn)突出、條理清晰，不得隨意涂改。2、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療制度。特別是首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、 會(huì)診制度、危重患搶救制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度以及請(qǐng)示匯報(bào)制度 等。醫(yī)護(hù)人員要有良好的職業(yè)道德，誠實(shí)守信。認(rèn)真執(zhí)行 含理檢查、合理用藥、 合理治療”規(guī)范。3、加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，強(qiáng)化法制觀念，進(jìn)一步提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平和自我 保護(hù)意識(shí)，加強(qiáng)醫(yī)患溝通。醫(yī)務(wù)科醫(yī)療質(zhì)量檢查分析、總結(jié)、反饋為了進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為，消除安全隱患，保障患者就醫(yī) 安全，我嚴(yán)格每一項(xiàng)醫(yī)療操作，在全院職工的共同努力下，本月我院各項(xiàng)工作均取得了較好的成績，沒

20、有出現(xiàn)一起醫(yī)療糾紛及醫(yī)療事 故，但在醫(yī)療安全上還存在一定的隱患問題：一、存在的問題：1、抗生素使用不合理，尚存在無指征用藥現(xiàn)象，藥品不良報(bào)告率低。2、個(gè)別科室核心制度掌握不牢靠，反映醫(yī)療質(zhì)量的各項(xiàng)記錄簿記錄不完善， 特別是交接班本、門診登記本等。3、本月我院無醫(yī)療糾紛發(fā)生。但是在當(dāng)下各類醫(yī)療糾紛日益增多、醫(yī)患關(guān) 系空前緊張的新形勢(shì)下，各級(jí)醫(yī)務(wù)人員均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行正確的診療措施，盡可能 規(guī)避不必要的糾紛與麻煩。4、在例行檢查中發(fā)現(xiàn)患者對(duì)個(gè)別醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度不滿意。二、整改措施1、切實(shí)抓好醫(yī)療質(zhì)量，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療制度。特別是首診負(fù)責(zé)制度、三 級(jí)醫(yī)師查房制度、危重患搶救制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度

21、以及請(qǐng)示匯 報(bào)制度等。2、醫(yī)護(hù)人員要有良好的職業(yè)道德，誠實(shí)守信。認(rèn)真執(zhí)行含理檢查、合理用 藥、合理治療”規(guī)范。嚴(yán)格按照抗生素臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，堅(jiān)持抗生素分級(jí)使 用。3、加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，強(qiáng)化法制觀念，進(jìn)一步提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平和自我保 護(hù)意識(shí)，加強(qiáng)醫(yī)患溝通。4、嚴(yán)格按照病歷書寫規(guī)范和處方管理辦法的要求 ，認(rèn)真書寫醫(yī)療文 書。病歷內(nèi)容要真實(shí)、完整、重點(diǎn)突出、條理清晰，不得隨意涂改。處方不允 許超過5種藥物，而且要注意配伍禁忌等。醫(yī)務(wù)科醫(yī)療質(zhì)量檢查分析、總結(jié)、反饋為了進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為，消除安全隱患，保障患者就醫(yī) 安全，在全院職工的共同努力下，本月醫(yī)院目前的醫(yī)療質(zhì)量管理較前有了很大 的

22、改善，但全面的醫(yī)療質(zhì)量管理有待提升。一個(gè)突出的問題是科室質(zhì)量管理參 與度較差，一些基本的制度落實(shí)不到位，直接影響了醫(yī)療質(zhì)量管理系統(tǒng)的正常 運(yùn)行。在督查中我們發(fā)現(xiàn)，個(gè)別科室醫(yī)療質(zhì)控履職不到位，做了工作看不到工 作記錄，面對(duì)新形勢(shì)下的質(zhì)量管理要求，這樣的局面顯然亟待扭轉(zhuǎn)。一、存在的問題有：1、被檢病歷中，仍有少部分病歷記錄不夠及時(shí)，個(gè)別人員未在規(guī)定時(shí)間內(nèi) 完善病歷書寫；2、各類醫(yī)療文書未及時(shí)審簽。特別是知情同意、委托書、告知書等重要記 錄；3、部分病例醫(yī)、護(hù)記錄不吻合，留有醫(yī)療安全隱患；4、門診病歷書寫不規(guī)范，或入院患者缺門診病歷；5、交接班本記錄不夠完善；6、病案質(zhì)量監(jiān)管的隊(duì)伍還不健全，專兼職管

23、理人員明顯不足，質(zhì)控員工作 顯得力不從心。在日常病歷質(zhì)控中，由于科室質(zhì)控自查不力，一些低級(jí)、淺顯 的問題屢禁不止。7、部分人員責(zé)任心不夠，在日常工作中缺乏自我管理。二、整改措施：1、加強(qiáng)核心制度落實(shí)，促進(jìn)臨床科室醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)涵建設(shè)。2、醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格按法律、法規(guī)、臨床診療規(guī)范和技術(shù)操作常規(guī)開展各類 診療服務(wù)，以確保醫(yī)療安全。3、加強(qiáng)核心制度的嚴(yán)格落實(shí)。在病歷書寫質(zhì)量方面，要按規(guī)范書寫、及時(shí) 完成，同時(shí)要完整，尤其是一些重要內(nèi)容，如病歷首頁、醫(yī)囑、各類同意書、 各類申請(qǐng)、會(huì)診記錄等不能遺漏或遺失。4、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量安全管理，重視醫(yī)患溝通，對(duì)一些發(fā)現(xiàn)的問題，要及時(shí)認(rèn) 真查找原因，實(shí)施持續(xù)改進(jìn)。5

24、、有效加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人員的管理，保證醫(yī)療安全，避免醫(yī)療糾 紛。醫(yī)務(wù)科醫(yī)療質(zhì)量檢查分析、總結(jié)、反饋為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全, 本月我院對(duì)各科室醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全進(jìn)行了檢查和分析，總體上看，醫(yī)務(wù)人 員的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全意識(shí)明顯增強(qiáng)，醫(yī)療技術(shù)水平逐步提高。但是在檢查 中也發(fā)現(xiàn)了許多問題?，F(xiàn)將分析情況通報(bào)如下：病歷書寫做為評(píng)定醫(yī)療質(zhì)量的 重要指標(biāo)之一，其重要性是不言而喻的。病歷書寫質(zhì)量的高低，不僅反映出一 個(gè)醫(yī)院的醫(yī)療管理水平，而且也能體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任心和素質(zhì)。書寫病歷的 過程是培養(yǎng)和提高臨床醫(yī)務(wù)人員診治疾病的正確思維方法的過程，也是臨床醫(yī) 務(wù)人員的職

25、責(zé)和必須掌握的基本技能。病歷書寫質(zhì)量如何才能有效得以提升， 是目前我院病案管理工作需要突破的難點(diǎn)，也是醫(yī)療質(zhì)控上的重點(diǎn)。督查中我 們發(fā)現(xiàn)：1、檢查時(shí)仍有病歷夾中無大病歷、首程等紙質(zhì)內(nèi)容。部分病歷內(nèi)容記錄 不完整，特別是日常病程記錄未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成。各種醫(yī)療文書缺簽字或簽 字不及時(shí)。個(gè)別人員未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完善病歷書寫；2、各類醫(yī)療文書未及時(shí)審簽。特別是知情同意、委托書等重要記錄；3、部分病例醫(yī)、護(hù)記錄不吻合，留有醫(yī)療安全隱患；4、門診病歷書寫不規(guī)范，或入院患者缺門診病歷；可以看到，出現(xiàn)上述種 種缺漏，主要是由于部分人員責(zé)任心不夠，在日常工作中缺乏自我管理而導(dǎo)致。 今后的工作，應(yīng)當(dāng)發(fā)揮現(xiàn)有的醫(yī)療

26、管理資源，并結(jié)合我院實(shí)際，繼續(xù)加強(qiáng)核心 制度的嚴(yán)格落實(shí)。在病歷書寫質(zhì)量方面，要按規(guī)范書寫、及時(shí)完成，同時(shí)要完 整，尤其是一些重要內(nèi)容，如病歷首頁、醫(yī)囑、各類同意書、各類申請(qǐng)、會(huì)診 記錄等不能遺漏或遺失。加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量安全管理，重視醫(yī)患溝通，對(duì)一些發(fā)現(xiàn) 的問題，要及時(shí)認(rèn)真查找原因，實(shí)施持續(xù)改進(jìn)。醫(yī)務(wù)科醫(yī)療質(zhì)量檢查分析、總結(jié)、反饋醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全是醫(yī)院的生命線，是醫(yī)院管理中的頭等大事。然而，不 容樂觀的是我們一些醫(yī)務(wù)人員的安全意識(shí)沒有跟上形勢(shì)的要求，法制觀念淡薄， 不重視醫(yī)療文件書寫，違背診療常規(guī)，以及服務(wù)態(tài)度不好等成為引發(fā)爭(zhēng)議的主 要問題。下面就醫(yī)療質(zhì)量引起糾紛的多見原因及我院醫(yī)療質(zhì)量管理中存在

27、的問 題及整改措施進(jìn)行分析。一、存在的問題：1、病歷書寫的及時(shí)性有待加強(qiáng)，特別是未及時(shí)打印，此舉存在嚴(yán)重的醫(yī)療 安全隱患。2、三級(jí)醫(yī)師查房制度執(zhí)行不到位，記錄內(nèi)涵空洞，對(duì)疾病的分析不足。更 有甚者，記錄內(nèi)容上下級(jí)之間多有雷同。3、質(zhì)控管理松懈、流于形式，個(gè)別科室甚至沒有進(jìn)行管理。部分人員核心 制度掌握不牢靠，基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量不注重環(huán)節(jié)管理，致使某些低級(jí)差錯(cuò)時(shí)有發(fā)生， 這與部分上級(jí)醫(yī)師把關(guān)不嚴(yán)有極大關(guān)系。4、醫(yī)囑書寫不符合規(guī)范，仍有藥名未使用通用名。患者出院醫(yī)囑及需要注 意的事項(xiàng)交代的也不夠完整。5、部分醫(yī)生自身努力不夠，不了解病案寫作基本要求，沒有詳細(xì)記錄上 級(jí)醫(yī)生的查房意見，病程記錄出現(xiàn)流水賬，

28、以致三級(jí)檢診多有不完善，內(nèi)容匱 乏。二、整改措施1、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對(duì)核心制度的學(xué)習(xí)，并在日常工作中抓好各項(xiàng)醫(yī)療制度 的落實(shí)。強(qiáng)化對(duì)病歷書寫規(guī)范的掌握和學(xué)習(xí)，努力提高病案書寫能力。2、進(jìn)一步加強(qiáng)院級(jí)質(zhì)控工作，針對(duì)獲得的質(zhì)評(píng)結(jié)果，應(yīng)就存在的問題， 明確安排下階段質(zhì)控整改。3、分管領(lǐng)導(dǎo)作為質(zhì)量與安全的第一責(zé)任人，一定要重視質(zhì)量和安全，要經(jīng) 常督促、檢查或參與質(zhì)控工作。醫(yī)務(wù)科醫(yī)療質(zhì)量檢查分析、總結(jié)、反饋為了進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為，消除安全隱患，保障患者就醫(yī) 安全，我嚴(yán)格每一項(xiàng)醫(yī)療操作，在全院職工的共同努力下，本月我院各項(xiàng)工作 均取得了較好的成績，沒有出現(xiàn)一起醫(yī)療糾紛及醫(yī)療事故，但在醫(yī)療安全上還

29、 存在一定的隱患問題：一、存在的問題：1、病歷病程記錄千篇一律，不能及時(shí)反映患者的病情變化，極似流水賬。2、各種醫(yī)療文書缺手寫簽名，或簽字不及時(shí)。3、病歷中醫(yī)患溝通記錄內(nèi)容過簡(jiǎn)，有的溝通記錄只有一句話，這方面工作 亟待進(jìn)一步加強(qiáng)。4、各種病例討論不夠充分，有的記錄不完善。5、存在二聯(lián)及以上抗生素使用并且未反映出使用的指證。二、整改措施：1、加強(qiáng)科內(nèi)醫(yī)務(wù)人員對(duì)病歷書寫基本規(guī)范、首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)查房制度、會(huì)診制度、危重病人搶救制度、疑難例討論 制度等的學(xué)習(xí)2、加強(qiáng)科內(nèi)病歷三級(jí)質(zhì)控力度，加強(qiáng)三級(jí)醫(yī)師責(zé)任意識(shí)，各負(fù)其責(zé)，層層 把關(guān)，提高病歷書寫質(zhì)量。3、上級(jí)醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)審核、指導(dǎo)工作，不要把質(zhì)控病歷流于

30、形式，要認(rèn)真審 閱并修改后方可簽名，才能提高病歷質(zhì)量。4、認(rèn)真執(zhí)行 含理檢查、合理用藥、合理治療”規(guī)范。嚴(yán)格按照抗生素臨床 應(yīng)用指導(dǎo)原則，堅(jiān)持抗生素分級(jí)使用。醫(yī)務(wù)科醫(yī)療質(zhì)量檢查分析、總結(jié)、反饋一、存在的問題：1、核心制度落實(shí)不到位。不能很好地落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度。比如沒有很好的 執(zhí)行危重病人討論制度；會(huì)診制度。2、服務(wù)及工作態(tài)度問題。個(gè)別患者對(duì)主管醫(yī)生服務(wù)態(tài)度不滿意，醫(yī)生工作 態(tài)度不端正。3、醫(yī)療文書書寫不規(guī)范。醫(yī)療文書是舉證倒置的主要證據(jù)。沒有嚴(yán)格按照 病歷書寫規(guī)范完成病歷。術(shù)語欠準(zhǔn)確以及病程記錄中對(duì)病情變化的分析判斷 不夠等。二、整改措施：1、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療制度。特別是首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師

31、查房制度、 會(huì)診制度、危重患搶救制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度以及請(qǐng)示匯報(bào)制度 等。2、加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，強(qiáng)化法制觀念，進(jìn)一步提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平和自我 保護(hù)意識(shí)、加強(qiáng)醫(yī)患溝通。3、嚴(yán)格按照病歷書寫規(guī)范的要求，認(rèn)真書寫醫(yī)療文書。病歷內(nèi)容要真實(shí)、 完整、重點(diǎn)突出、條理清晰，不得隨意涂改。項(xiàng)目填寫齊全。藥品要用通用名， 涂改要有醫(yī)生簽名，并注明時(shí)間。醫(yī)務(wù)科醫(yī)療質(zhì)量檢查分析、總結(jié)、反饋為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，本月我院對(duì)各科室醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全進(jìn)行了檢查和分析，總 體上看，醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全意識(shí)明顯增強(qiáng)，醫(yī)療技術(shù)水平逐步提 高。但是在檢查中也發(fā)現(xiàn)了許多問題。現(xiàn)將分析情況通報(bào)如下：一、存在的問題：1、入院記錄中現(xiàn)病史：主要癥狀發(fā)生發(fā)