太平保險補充醫(yī)療保險講義在職

中國科學院化學研究所

----在職員工綜合保險

福利說明會目錄太平人壽保險有限公司概況北京市基本醫(yī)療保險保障利益理賠指南理賠查詢聯(lián)系方法太平人壽的歷史1929年太平保險在上海成立。1951年上海15家私營保險公司合并進入太平保險，并由國營保險公司參股重組太平保險。當時，公司擁有990多家國內外分支機構。1955年后，根據(jù)國家的統(tǒng)一部署，太平人壽暫停國內業(yè)務，專業(yè)經(jīng)營海外業(yè)務。2001年11月30日，太平人壽經(jīng)中國保監(jiān)會驗收、批準，恢復營業(yè)國內人身保險業(yè)務。成為國內第六家全國性壽險公司。太平人壽的現(xiàn)在2003年4月太平人壽保險有限公司成為世界上最大的共保組織IGP在中國大陸唯一的合作伙伴。2003年10月，中國保監(jiān)會主席吳定富先生稱“太平人壽已經(jīng)成為中國保險界的一顆新星”，并確立太平人壽為企業(yè)年金的試點單位。2003年10月，國際權威機構惠譽國際（Fitch）為太平人壽做出BBB＋評級，這是迄今為止國際著名評級機構首次為中國保險業(yè)做出最高評級。股東構成

富通國際集團公司中國保險(控股)有限公司中保國際控股有限公司CIIHChinaInsuranceInternationalHoldingsCo.Ltd.

ChinaInsuranceCo.FORTISGroup目錄太平人壽保險有限公司概況北京市基本醫(yī)療保險保障利益理賠指南理賠查詢聯(lián)系方法基本醫(yī)療保險保障示意圖補充醫(yī)療報銷基本醫(yī)療報銷50％補充醫(yī)療報銷小額門診2000元大額門診最高支付限額2萬元補充醫(yī)療報銷基本醫(yī)療報銷70%補充醫(yī)療報銷基本醫(yī)療報銷補充醫(yī)療報銷住院初段1300元統(tǒng)籌基金最高支付限額7萬元最高支付限額10萬元門急診住院大額互助基金保障利益綠洲團體門診醫(yī)療保險綠洲團體住院醫(yī)療保險保險期限2005年4月1日零時2005年12月31日24時一、門診醫(yī)療保險

在保險期間內，被保險員工因意外傷害或疾病，并符合《北京市基本醫(yī)療保險規(guī)定》，進行門、急診治療，年度免賠額500元，按90%賠付被保險人個人支付的合理的門、急診醫(yī)療費用（包括診療費、治療費、檢查費、藥費）。最高限額為大額醫(yī)療費用互助資金最高支付限額。員工醫(yī)療保險——門診與社保接軌比例類別0-20002000-42000社保報銷（社保中心）50%最高可報銷20000商保報銷（太平人壽）90%500免賠最高可報銷135050%×90%=45%員工醫(yī)療保險——門診與社保接軌

假設貴公司A員工，在職。一個保險年度內發(fā)生門急診醫(yī)療費用5000元（全部為醫(yī)保規(guī)定范圍內），則A員工醫(yī)療費用負擔情況如下：醫(yī)保報銷：（5000-2000）*50%=1500我公司報銷：（5000-1500-500）*90%=2700員工自己負擔：5000-1500-2700=800注：因A員工個人帳戶中還有一定額度，所以A員工實際個人自負額度要小于800元。

二、住院醫(yī)療保險

1、基本住院醫(yī)療保險：

在保險期限內，被保險員工因意外傷害或疾病，并符合《北京市基本醫(yī)療保險規(guī)定》，在指定醫(yī)院進行住院治療累計所發(fā)生的0元以上，統(tǒng)籌基金最高支付限額以下，應由被保險人自付的住院醫(yī)療費用，本公司按90%給付基本住院醫(yī)療保險金。

二、住院醫(yī)療保險

2、大額醫(yī)療補充保險：

在保險期限內，被保險員工因意外傷害或疾病，并符合《北京市基本醫(yī)療保險規(guī)定》，在指定醫(yī)院進行住院治療累計所發(fā)生的在統(tǒng)籌基金最高支付限額以上，大額醫(yī)療費用互助金最高支付限額以下，應由被保險人自付的住院醫(yī)療費用，本公司按90%給付大額醫(yī)療補充保險金?；踞t(yī)療保險統(tǒng)籌基金報銷比例醫(yī)院比例支付段一級醫(yī)院二級醫(yī)院三級醫(yī)院統(tǒng)籌支付個人支付統(tǒng)籌支付個人支付統(tǒng)籌支付個人支付起付標準－3萬元90%10%87%13%85%15%3萬以上－4萬元95%5%92%8%90%10%4萬以上－封頂線97%3%97%3%95%5%住院報銷計算說明—舉例

假設貴公司A員工，在職。一個保險年度內在三級醫(yī)院因一般疾病住院共15天，發(fā)生住院醫(yī)療費用10000RMB

，其中自費費用為1500RMB，則A員工醫(yī)療費用負擔情況如下：

醫(yī)保報銷：（10000-1300-1500）*85%=6120我公司報銷：(10000-1500-6120）*90%=2142員工自己負擔：10000-6120-2142=1738

綜上，在此假設前提下，A員工的實際醫(yī)療費用負擔為：1738元。

注意事項（一）

就診醫(yī)院：1、自己所選四家社保醫(yī)院及社保相關規(guī)定為準，11家A類醫(yī)院（友誼、宣武、人民、北大、北三、同仁、協(xié)和、積水潭、廣安門中醫(yī)、建宮、良鄉(xiāng)）；急診可以到就近公立社保醫(yī)院就診治療，但復診時須到指定醫(yī)院就診治療。2、被保險人在外地患急性病期間，可在當?shù)貐^(qū)、縣級以上公立醫(yī)院就診。

注意事項（二）

開藥量：急性病不超過3天量，慢性病不超過7天量（因包裝引起除外）

若因指定醫(yī)院條件限制而需轉院治療時，必須經(jīng)原治病醫(yī)院會診，出具轉院證明并經(jīng)保險公司書面同意；非?？萍膊〔豢稍趯？漆t(yī)院內就診治療。急診：：發(fā)燒38度以上；急性腹痛、劇烈嘔吐、嚴重腹瀉、各種原因的休克、嚴重喘息、呼吸困難、急性胸痛、急性心力衰竭、嚴重心律失常、高血壓危象、高血壓腦病、腦血管意外、各種原因所致急性出血、急性泌尿道出積血、尿閉、血閉、腎絞痛、各種急性食物或藥物中毒、觸電、溺水等意外、腦外傷、骨折、脫位、撕裂、灼傷、或其它急性外傷、各種有毒動物、昆蟲咬傷、急性過敏性疾病、五官及呼吸道、食道異物、急性眼痛、紅、腫、突然視力障礙者以及眼外傷。牙科就診費用算入門診理賠內，本公司承擔員工因齲病、牙髓病、牙隱裂所引起的補牙、治牙神經(jīng)、拔牙、阻生齒治療及牙周組織疾病，如牙周炎、牙齦炎、根周炎等治療（潔牙治療除外）所發(fā)生醫(yī)保范圍內的合理費用。員工因牙護理如洗牙、種植牙、牙移植、義齒、鑲牙、牙體缺損修復、烤瓷牙、潔牙等發(fā)生的醫(yī)療費用，以及口腔修復、口腔正畸、口腔保健及口腔美容所發(fā)生的費用為保險公司免除責任范圍。社保規(guī)定不給予賠付的疾?。ɡ吼唷畀彛?，保險公司也不給予理賠。注意事項（三）

目錄太平人壽保險有限公司概況北京市基本醫(yī)療保險保障利益理賠指南理賠查詢聯(lián)系方法門診理賠肺流程員工看門泄診賠款劃至絞員工銀行哨帳戶或直接交給摘貴所主管價人員送達《秤理賠結趨案通知君書》、虜《理賠奪明細表奶》將理賠逢信息傳婦遞給每名申請雜理賠的員畫工粘貼原始著單據(jù)、填近寫個人批旗次理賠申侵請書我公司協(xié)客服人抖員或業(yè)務人晚員定期舒上門收劣取員工可洲以上網(wǎng)壺查詢理延賠報告污等信息健康保寨險理賠礙指南交給貴院象主管人員豈并由主管盞人員負責乓核實蓋章住院理賠拔流程員工出厘院我公司賀客服人既員或業(yè)務人員眾定期上門脊收取賠款劃犯至員工邁銀行帳隨戶或直接交給堵貴所主管們人員粘貼分亦割單、紛填寫團瞧險常規(guī)干理賠申虜請書送達《燃理賠結間案通知濃書》、粘《理賠惰明細表集》所住醫(yī)投院出具艘分割單將理賠招信息傳殖遞給每艙名申請傾理賠的嚼員工健康保升險理賠蓄指南交給貴院比主管人員戚并由主管薦人員負責陪核實蓋章理賠揉申域請資捕料員工填蛋寫《個鍛人批次企理賠申抵請書》達到社雹保起付德線的，之提供社堵保分割贊單未達到漏社保起閣付線的劍，年底兩一次性漿提供醫(yī)舟療費收協(xié)據(jù)、費蜘用明細垃清單、部藥品明址細單、刷相關檢暗查報告旋、病歷妹本復印始件、底甩方等所瞇有單據(jù)拒的原件裁、醫(yī)保保藍本第追一頁復紹印件。牙科報銷殼時需提供喇牙科專用就治療明細批次（門尚診）索賠春資料注：保險辛公司保留梁向被保險益人索取病腿歷及其他異相關資料屆原件的權毅利。理賠禾申結請資響料員工填危寫《團苦險常規(guī)暈理賠申泄請書》社保分竟割單被保險茫人身份艱證明或森藍本首貓頁復印旬件出院小紅結復印蛛件醫(yī)療費稼原始收找據(jù)及費譯用明細住院索賠絞資料注：保撈險公司但保留向鼠被保險暗人索取擇病歷及碰其他相次關資料運原件的只權利。理賠時叫效批次（門織診）案件10個工作貞日結案鑒＋轉帳匯時間（遵1-2紛個工作纖日）常規(guī)（匠住院）抬案件5個工作日型結案＋轉串帳時間（站1-2個政工作日）目錄太平人越壽保險盡有限公百司概況北京市基暴本醫(yī)療保軋險保障利零益服務流喪程理賠查并詢聯(lián)系方法點擊“備員工福馬利保障持”進入決理賠查絡詢界面查詢個耳人理賠惡信息，脅點擊“旁個人客睬戶信息踩查詢”輸入“個聯(lián)人客戶代遲碼”和“日密碼”進往入個人理液賠查詢界至面注：每堪位員工暴專用的熔“個人揮客戶代芳碼”和灶“初始梢密碼”不將于2染005選年1月脊通過溝澇通信的向形式發(fā)曉放給員確工，保香單承保掃后正式筒開通理屑賠網(wǎng)上躁查詢。點擊“修合改密碼”瓶，進入密桑碼修改界木面點擊“保棍單號”，摸進入個人達投保該保間單的基本夠情況點擊：很“理賠些信息”轟，進入烏個人理件賠信息狡界面。目錄太平人壽具保險有限月公司概況北京市老基本醫(yī)租療保險保障利嫂益服務流程理賠查哥詢聯(lián)系方毛法我們的系聯(lián)系方羞式謝謝觀看/歡迎下涌載BY裂FAI腦TH尸IM級EAN閣A銳