評估和程式化 精神分析

評估和程式化精神分析第1頁，共35頁，2023年，2月20日，星期四評估所有心理治療都離不開兩個方面：評估和干預(yù)精神分析性治療的評估模式十分不統(tǒng)一OPD和PDM具有代表性第2頁，共35頁，2023年，2月20日，星期四軸I：疾病體驗和治療前提軸Ⅱ人際關(guān)系軸：通過人際關(guān)系環(huán)行矩陣模型，綜合病人體驗自己和重要他人、治療師體驗自己和病人四個人際關(guān)系角度，對病人適應(yīng)不良的人際關(guān)系模式進行動力性闡述；軸III沖突軸：介紹了臨床常見的七種沖突模式及其在各個領(lǐng)域中的表現(xiàn)。軸IV結(jié)構(gòu)軸：以客體關(guān)系為理論基礎(chǔ)，從自體感知和客體感知、自體調(diào)節(jié)和客體調(diào)節(jié)、與內(nèi)部和外部世界的交流、與內(nèi)部和外部客體形成依戀的能力四個維度，高、中、低、未整合四個水平，細致入微地對人格結(jié)構(gòu)進行評定。第3頁，共35頁，2023年，2月20日，星期四不可改變因素、心理發(fā)育、防御機制、情感、認同、關(guān)系模式、自尊和病態(tài)信念。第4頁，共35頁，2023年，2月20日，星期四評估的目的確定病人是否可以適宜用精神分析性治療對病人信息的結(jié)構(gòu)化第5頁，共35頁，2023年，2月20日，星期四一切就這么簡單第6頁，共35頁，2023年，2月20日，星期四注意結(jié)構(gòu)化和非結(jié)構(gòu)化廣義的評估貫穿整個過程第7頁，共35頁，2023年，2月20日，星期四選擇標準癥狀的判定自我強度：分析框架，見諸行動等建立關(guān)系的能力心理頭腦動機社會資源第8頁，共35頁，2023年，2月20日，星期四防御評估客體評估人格水平第9頁，共35頁，2023年，2月20日，星期四選擇的標準精神科的診斷神經(jīng)癥肯定是不二之選，當(dāng)然也很適合其他治療形式。急性期的精神病（排除）嚴重人格障礙的病人（反社會、偏執(zhí)型和使用否認和內(nèi)向防御機制的病人）物質(zhì)依賴、軀體化、沖動控制障礙雙相情感障礙自殺危險高水平的人格障礙：回避、依賴、表演型、強迫型嚴重的病人可以使用問題聚焦、結(jié)構(gòu)化的方法。第10頁，共35頁，2023年，2月20日，星期四選擇的標準：自我強度遵從分析的框架能夠忍受挫折、焦慮和其他強烈的感受而不見諸行動自我強度最基本，是指病人能否與現(xiàn)實接觸的感覺，想法和判斷受到損害的程度。自我和他人的區(qū)分。象征化的能力，運用符號的能力第11頁，共35頁，2023年，2月20日，星期四選擇的標準：建立關(guān)系的能力能夠有能力在關(guān)系中忍受不直接的滿足至少存在一個好的客體體驗?zāi)軌蚪佑|和基本信任他人的能力，參與到分析中來，忍受親密關(guān)系。參與的能力形成治療聯(lián)盟的能力第12頁，共35頁，2023年，2月20日，星期四選擇的標準：心理頭腦運用心理語言進行反思的能力心慌與考試內(nèi)省能力象征化的能力，運用符號的能力對自己好奇的能力和別人交流思想和感受的能力第13頁，共35頁，2023年，2月20日，星期四選擇的標準：動機任何心理治療都要注意到病人的治療動機改變的動機積極主動參與治療承擔(dān)責(zé)任對治療的正性期待第14頁，共35頁，2023年，2月20日，星期四防御1937年，AnnaFreud提出了十種防御方式1977年，Vaillant對不同的防御機制進行了分類。成熟/不成熟的防御機制。防御機制決定了治療的長度和干預(yù)的力度。病人通過特定的方式，習(xí)慣性與他人取得聯(lián)系，并防止暴露在不能忍耐的潛意識情感中或嚴重的焦慮中。參見《長程心理動力學(xué)心理治療》P20-21第15頁，共35頁，2023年，2月20日，星期四防御的運作姿態(tài)防御（防御的運作）面部表情、目光--------距離的遠近姿勢-----------開放性緊張或自動動作-----------焦慮姿態(tài)和結(jié)構(gòu)性防御的程度取決于病人感受到來自治療師努力建立比較近關(guān)系的威脅。第16頁，共35頁，2023年，2月20日，星期四馬蘭把姿態(tài)防御叫做“策略性防御”。當(dāng)他們與治療師接觸時，這些防御在病人內(nèi)心進行這活動。這些防御表現(xiàn)為：模糊、大概、不可捉摸、不定性和回縮性包括某些非言語行為的防御，避免目光接觸、頻繁地笑、分離的氣氛、說的太多，話題轉(zhuǎn)換，話題不完整，過分細節(jié)等等。這些防御使病人可以在治療中表達和交流，但是最小可能地避免情感上的卷入第17頁，共35頁，2023年，2月20日，星期四我想我很生氣我有一種悲傷的感覺我想我對我的婚姻滿意大概、也許、可能、還好、還行、maybe。這些表達缺少情感的內(nèi)容這些現(xiàn)象很容易被忽略第18頁，共35頁，2023年，2月20日，星期四對防御的試探解釋不反應(yīng)，抵抗退行，此種防御有保護第19頁，共35頁，2023年，2月20日，星期四內(nèi)在客體的評估獲取病人過去和現(xiàn)在和重要他人的人際關(guān)系史，目的是評估病人內(nèi)在世界以及他們的對此的看法和內(nèi)省。第20頁，共35頁，2023年，2月20日，星期四內(nèi)在客體的評估有效評估病人內(nèi)在主要關(guān)系的有效方法是通過對于正性和負性的關(guān)系原型或圖式的評估，包括如下成分：自我表象（被可求的，挫折的）客體表象（疏忽的父母）兩者的情感聯(lián)結(jié)（憤怒或恐懼）可以有幫助的信息：病人和過去重要關(guān)系的敘述病人現(xiàn)在的關(guān)系病人和我們發(fā)展出來的關(guān)系第21頁，共35頁，2023年，2月20日，星期四案例譚雅，女性，26歲，因進食問題前來求治。十八歲開始，她交替性出現(xiàn)嚴格控制飲食和暴食。在治療的時，她處在有規(guī)律暴食和嘔吐階段。暴食作為她阻斷自己感受的方式。當(dāng)治療師問她，如果不暴食的話，她會有什么樣的感受。她回答到，那是一種恐怖的孤獨。譚雅發(fā)現(xiàn)自己很難建立關(guān)系，她感到人們經(jīng)常試圖離開她，她被告知自己是令人窒息的，她自己也認同。她告訴治療師，如果她在一段關(guān)系中，她會一天內(nèi)打幾次給對方確認對方是愛她的。和她的女友在一起，她感到放松，但是她注意的自己對拒絕高度敏感。第22頁，共35頁，2023年，2月20日，星期四案例譚雅描述了和她母親親密但焦慮的依戀關(guān)系，她稱贊她的母親有勇氣，可以很好的調(diào)節(jié)情緒。她的父母在她六歲的時候離婚了，她的母親很好地應(yīng)對了這一生活中的巨變。離婚之后，母親在工作上很成功。譚雅和父親保持聯(lián)系，但是父親后來遷往其他城市，定期會面成為不太可能的事情。在第一次治療前，譚雅多次打電話來確認她的時間。她不能確信自己已預(yù)約在冊，不能忍受這段空白時間。就如她打電話給她的男友。

第23頁，共35頁，2023年，2月20日，星期四案例在評估的時候，治療師詢問她對治療的想法和她希望獲得什么。她在大學(xué)里面同時進行著一周兩次的精神分析治療。譚雅說她渴望一周三次的治療。她甚至想來更多時間，因為她發(fā)現(xiàn)她的問題嚴重影響她的生活。盡管情況屬實，但是治療師還是非常的吃驚，什么樣的體驗才會讓她如此地渴望來治療，好像她不能忍受孤獨。治療師想，她希望高頻率的治療就像她的暴食一樣。在她沒有對此認識的情況下，治療師沒有同意她的要求，治療師建議需要另外一次治療，才能決定治療的頻率。第24頁，共35頁，2023年，2月20日，星期四案例在第一次的評估治療中，譚雅描述她的母親是一個非常自立自主的女性，她很欽佩。她覺得自己沒有辦法像她母親在離婚后那樣的表現(xiàn)把自己整合在一起，對此她對自己很不滿意。第二次，譚雅更多次談到了她的母親。她告訴治療師，在她小的時候她很少和母親呆在一塊。母親從上一次一個完美的角色模式很快轉(zhuǎn)變成了其他的樣子。她的母親被描述為不可獲得，有時十分自私，為了追求她個人的事業(yè)，而把她丟給保姆。第25頁，共35頁，2023年，2月20日，星期四案例當(dāng)她的母親出差回來，譚雅和母親貼得很近，哀求母親呆在家里和她在一起。當(dāng)母親再次外出出差，譚雅哭鬧，她的母親對她說，乖小孩不哭。譚雅記得，她要非常努力地停止哭泣，她不想她的母親認為她是脆弱的。譚雅告訴治療師，她變得很擅長帶上面具，以至于她有時候都無所覺察。譚雅補充說，一旦她的母親出差，她不會再想她，繼續(xù)她的學(xué)校生活。只有當(dāng)母親回來的時候，她才感覺到自己很想念她。她曾經(jīng)問她的母親，在她離開之前，她能夠有多少時間和自己在一起。第26頁，共35頁，2023年，2月20日，星期四評估一個需要的，和被剝奪的自我（self）與一個不理睬的，不可得到的他人聯(lián)系在一起。和這種關(guān)系相關(guān)的情感在意識層面是缺少的，譚雅說，我沒有感受。但她在她的暴食中體現(xiàn)出來了。她曾說過，她十分孤獨。這是一種防御方式。譚雅需要高頻的治療，其內(nèi)在模式是：譚雅感受到自己是一個十分需要的小孩/病人，她被剝奪了很多。她想盡可能的占有或填滿和治療師的時間，來檢查治療師的和她聯(lián)結(jié)的內(nèi)心狀態(tài)。她將治療師視為不可接近的形象，這個形象將在出差的時候丟下她。第27頁，共35頁，2023年，2月20日，星期四人格水平：特殊防御機制的運用內(nèi)在客體關(guān)系自我強度：自我同一性，現(xiàn)實檢驗內(nèi)力第28頁，共35頁，2023年，2月20日，星期四人格水平神經(jīng)癥水平邊緣性水平精神病性水平第29頁，共35頁，2023年，2月20日，星期四人格水平人格水平狀態(tài)的波動在壓力狀態(tài)下，不同的人格水平發(fā)生不同的變化，人格水平的評估應(yīng)注意時間性。第30頁，共35頁，2023年，2月20日，星期四神經(jīng)癥水平邊緣性水平精神病性水平超我整合良好，但就有懲罰性超我整合少，內(nèi)疚和關(guān)心能力波動大吞噬性超我高水平防御機制，壓抑理智化，置換分裂，投射認同，理想化及貶低原始的防御，投射，否認身份認同比較穩(wěn)定，客體穩(wěn)定，但矛盾身份認同混亂，客體分裂為全好和全壞身份認同嚴重損害，懷疑自己的存在自我力量強，現(xiàn)實檢驗尚好，沖動控制好，能工作自我脆弱，沖動性，判斷受損，現(xiàn)實檢驗間斷受損，保持工作困難現(xiàn)實檢驗嚴重損害沖突為主，不完整的內(nèi)省功能沖突伴有缺陷，內(nèi)省受損多半無自知力第31頁，共35頁，2023年，2月20日，星期四程式化第一步：描述問題譚雅的癥狀是貪食癥的癥狀。關(guān)系問題：她害怕自己沒有被別人記在心里，并不斷確認。第二步：描述問題的核心譚雅認識到自己在建立關(guān)系上有問題，她是令人窒息的。這使得他人疏離她，使她感到孤單。第32頁，共35頁，2023年，2月20日，星期四第三步：探索問題的背景譚雅的母親離婚后，她和母親生活在一起。她的母親是一個忙碌的女性，經(jīng)常外出，留下譚雅給保姆照顧。因為她的父親不在一個城市，所以她沒有辦法和父親生活在一起。譚雅因此經(jīng)常感到孤獨，期盼她的母親回來。她說當(dāng)她母親離開，她感到不安的時候，母親告訴她不要哭。譚雅學(xué)會了如何處理她的情緒，回避或壓抑這些情緒，這樣她可以感受不到母親的缺失和自己的孤獨。在她的成人后，感到更加孤獨，她不能建立親密的關(guān)系，因為她無法控制一個客體的注意能確保在自己身上。第33頁，共35頁，2023年，2月20日，星期四第四步：描述病人的主要客體關(guān)系譚雅體驗到自己很容易被拒絕。她在她的關(guān)系中需要不斷的肯定。她體驗到他人是不可接觸到的，所以她要抓住他們。在治療關(guān)系中，她需要兩次確認自己的時間，希望每天都要做治療。似乎我不會把她記在心里，其他病人會替換掉她。第34頁，共35頁，2023年