肝硬化營(yíng)養(yǎng)不良

肝硬化營(yíng)養(yǎng)不良第1頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四要點(diǎn)肝硬化的營(yíng)養(yǎng)狀況營(yíng)養(yǎng)不良的原因分析評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)不良的指標(biāo)肝硬化營(yíng)養(yǎng)代謝紊亂營(yíng)養(yǎng)不良的干預(yù)方案與療效小結(jié)第2頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四肝硬化的營(yíng)養(yǎng)狀況各種肝硬化均存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良酒精性肝硬化發(fā)生率34－62%非酒精性肝硬化發(fā)生率27－67%中、晚期肝硬化者高達(dá)70－80%營(yíng)養(yǎng)不足與營(yíng)養(yǎng)過剩均存在參考：消化系統(tǒng)疾病與營(yíng)養(yǎng)導(dǎo)論P(yáng)196第3頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四營(yíng)養(yǎng)不良的原因分析口服攝入不足：癥狀引起，藥物引起消化吸收不良：脂肪瀉、酒精攝入干擾營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝異常能量消化增加腹腔穿刺放液丟失蛋白質(zhì)第4頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)不良的指標(biāo)血紅蛋白白蛋白√前白蛋白膽固醇血漿芳香族氨基酸升高支鏈氨基酸降級(jí)血漿轉(zhuǎn)鐵蛋白√瘦素（能量代謝）√第5頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四肝硬化營(yíng)養(yǎng)代謝紊亂碳水化合物代謝脂肪代謝蛋白質(zhì)、氨基酸代謝能量代謝維生素與微量元素代謝第6頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四碳水化合物代謝：肝細(xì)胞壞死使葡萄糖代謝率下降，60－80%肝硬化患者有糖耐量異常，10－30%表現(xiàn)為臨床成年糖尿病，即肝源性糖尿病。具體表現(xiàn)：空腹是高胰島素血癥、餐后高血糖、餐后胰島素釋放反應(yīng)降低。終末期肝硬化出現(xiàn)低血糖癥。第7頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四脂肪代謝：肝硬化者體內(nèi)脂肪的分解代謝增加，導(dǎo)致消瘦。肝硬化者肝糖原供能減少，糖異生增加，酮體生成增多，乙酰乙酸和β羥丁酸較正常人增加4－5倍。大多數(shù)慢性肝病者一般不表現(xiàn)脂蛋白和膽固醇代謝異常。膽汁淤積性肝病除外，如PBC。第8頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四蛋白質(zhì)代謝白蛋白：肝臟是合成白蛋白最重要的器官。胰島素、生長(zhǎng)激素、皮質(zhì)素促進(jìn)胰高血糖素抑制。肝硬化時(shí)：氨基酸合成白蛋白減1/3

膠原增加影響了調(diào)節(jié)蛋白質(zhì)激素?cái)z入減少，白蛋白進(jìn)入腹腔。維生素K：吸收減少，影響Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ合成，導(dǎo)致凝血障礙。第9頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四氨基酸代謝肝功能不全時(shí)，外周組織利用支鏈氨基酸（BCAA）供能增加，占需求的30－40%，而正常人為6－7%。血漿支鏈氨基酸（BCAA）/芳香族氨基酸（AAA）比例：正常值3.5－4.0

肝硬化2.5

肝昏迷<1.2第10頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四能量代謝正常狀況下：體內(nèi)以糖和脂類為主供能肝硬化者：內(nèi)臟分解代謝增強(qiáng)、呈高代謝率。肝糖原為正常人62%，乳酸、丙酮酸、甘油、氨基酸的糖異生是正常人的2倍。第11頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四維生素與微量元素代謝脂溶性vitA、vitE、vitD、vitK缺乏：一般癥狀不明顯，可引起骨軟化癥、溶血性貧血、出血等疾病。vitA有抗腫瘤功效，缺乏可至夜盲、角膜干燥等。水溶性維生素vitC、vitB缺乏：以酒精性肝硬化中最常見，肝炎后肝硬化也可降低。肝硬化者，血清鐵、鋅、銅水平下降。缺鋅可致肝性腦病，缺銅可干擾正常能量代謝。第12頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四營(yíng)養(yǎng)不良的干預(yù)方案與療效目標(biāo)：提供適當(dāng)比例營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，改善營(yíng)養(yǎng)狀況，提高生存質(zhì)量。背景數(shù)據(jù)：每天攝入50－60g蛋白質(zhì)和2000kcal能量，能有效降低肝硬化患者的病死率。

Jen等文獻(xiàn)綜述發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良的晚期肝硬化病例經(jīng)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，病死率為9.8%（對(duì)照組為23.8%），肝功能亦好轉(zhuǎn)。

營(yíng)養(yǎng)治療分腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)兩種方法。第13頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）肝硬化無并發(fā)癥者提倡飲食治療，可每日4餐（包括夜宵），減少空腹?fàn)顟B(tài)。

高熱量、高蛋白、高維生素和適量脂肪的飲食，食物要軟爛，易消化。禁煙酒、粗纖維、硬果類食品。

肝硬化嚴(yán)重肝功能衰竭者控制蛋白質(zhì)的攝入，提倡植物蛋白質(zhì)（如大豆等含較多支鏈氨基酸）。第14頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四主要食物營(yíng)養(yǎng)元素要點(diǎn)：禽蛋肉類食物蛋白質(zhì)g/100g熱量kJ/100g維生素Emg/100g維生素Aug/100g脂肪g/100g其它其它雞肉（合）191671489鋅1mg硒12mg豬肉（合）1339501837鋅2mg 硒12mg鰱魚181041204鋅1mg硒16mg雞蛋1314422349鋅1mg硒14mg全脂牛奶粉20478014121鋅3mg硒12mg基圍蝦18101201鋅1mg硒40mg第15頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四主要食物營(yíng)養(yǎng)元素要點(diǎn)：菜類食物蛋白質(zhì)g/100g熱量kJ/100g維生素Emg/100g維生素Aug/100g脂肪g/100g維生素C膳食纖維小白菜21512800281白蘿卜121130211紅蘿卜12010031視黃醇94ug藕270130441黃豆35359193716016豆腐88130400豆?jié){214115101土豆27605021黃瓜115015091視黃醇96ug山藥25603051鈣16mg第16頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四主要食物營(yíng)養(yǎng)元素要點(diǎn)：主食類食物蛋白質(zhì)g/100g熱量kJ/100g維生素Emg/100g維生素Aug/100g脂肪g/100g其它其它大米13346101鋅1mg硒5mg面粉11344202鋅2mg硒5mg玉米9336804鋅2mg硒4mg第17頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四主要食物營(yíng)養(yǎng)元素要點(diǎn)：水果類食物蛋白質(zhì)g/100g熱量kJ/100g維生素Emg/100g維生素Aug/100g維生素Cmg/100g視黃醇ug/100g鈣mg/100g西紅柿119192199410橙子147127338720蜜桔1420277198819西瓜1250756938蘋果052334864香蕉1910108767葡萄1431825895第18頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四主要食物營(yíng)養(yǎng)元素要點(diǎn)：食用油類食物熱量kJ/100g維生素Emg/100g脂肪g/100g不飽和脂肪酸%大豆油375793.0899.887-90菜籽油376160.8999.990-95花生油376142.0699.983-84茶油376127.999.9>90橄欖油369611.999.989-91玉米油374550.9499.287-90參考：/view/0834d6c74028915f804dc211.html第19頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四各種維生素的作用概述維生素A（視黃醇）

功能：與視覺有關(guān)，并能維持粘膜正常功能，調(diào)節(jié)皮膚狀態(tài)。幫助人體生長(zhǎng)和組織修補(bǔ)，對(duì)眼睛保健很重要，能抵御細(xì)菌以免感染，保護(hù)上皮組織健康，促進(jìn)骨骼與牙齒發(fā)育。缺乏癥：夜盲癥、眼球干燥，皮膚干燥及痕癢。主要食物來源：紅蘿卜、綠葉蔬菜、蛋黃及肝。第20頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四維生素B1（硫胺素）功能：強(qiáng)化神經(jīng)系統(tǒng)，保證心臟正常活動(dòng)。促進(jìn)碳水化合物之新陳代謝，能維護(hù)神經(jīng)系統(tǒng)健康，穩(wěn)定食欲，刺激生長(zhǎng)以及保持良好的肌肉狀況。缺乏癥：情緒低落、腸胃不適、手腳麻木、腳氣病。主要食物來源：糙米、豆類、牛奶、家禽。第21頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四維生素B6功能：保持身體及精神系統(tǒng)正常工作，維持體內(nèi)鈉，鉀成份平衡，制造紅血球。調(diào)節(jié)體液，增進(jìn)神經(jīng)和骨骼肌肉系統(tǒng)正常功能，是天然的利尿劑。缺乏癥：貧血、抽筋、頭痛、嘔吐、暗瘡。主要食物來源：瘦肉，果仁，糙米，綠葉蔬菜，香蕉。第22頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四維生素B12（鈷胺素）功能：制造及換新體內(nèi)的紅血球，可防止貧血，有助于兒童的發(fā)育成長(zhǎng)，保持健康的神經(jīng)系統(tǒng)，減除過敏性癥狀，增進(jìn)記憶力及身體的平衡力。缺乏癥：疲倦、精神抑郁、記憶力衰退、惡性貧血。主要食物來源：肝、肉、蛋、魚、奶。

第23頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四維生素B2（核黃素）功能：維持眼睛視力，防止白內(nèi)瘴，維持口腔及消化道粘膜的健康。促進(jìn)碳水化合物、脂肪與蛋白質(zhì)之新陳代謝，并有助于形成抗體及紅血球，維持細(xì)胞呼吸。缺乏癥：嘴角開裂、潰瘍，口腔內(nèi)粘膜發(fā)炎，眼睛易疲勞。主要食物來源：動(dòng)物肝臟、瘦肉、酵母、大豆、米糠及綠葉蔬菜。第24頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四維生素C（抗壞血酸）功能：對(duì)抗游離基、有助防癌；降低膽固醇，加強(qiáng)身體免疫力，防止壞血病。缺乏癥：牙齦出血，牙齒脫落；毛細(xì)血管脆弱，傷口愈合緩慢，皮下出血等。主要食物來源：水果（特別是橙類），綠色蔬菜，蕃茄，馬鈴薯等。第25頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四維生素D功能：協(xié)助鈣離子運(yùn)輸，有助小孩牙齒及骨骼發(fā)育；補(bǔ)充成人骨骼所需鈣質(zhì)，防止骨質(zhì)疏松。缺乏癥：小孩軟骨病、食欲不振；腹瀉等。主要食物來源：魚肝油，奶制品，蛋。

第26頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四維生素E（生育酚）功能：抗氧化劑、有助防癌；生育相關(guān)。缺乏癥：紅血球受破壞，神經(jīng)受損害，營(yíng)養(yǎng)性肌肉萎縮，不育癥，月經(jīng)不調(diào)，子宮機(jī)能衰退等等。主要食物來源：植物油、深綠色蔬菜、牛奶、蛋、肝、麥、及果仁。第27頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四維生素K功能：與凝血作用相關(guān)，許多凝血因子的合成與維生素K有關(guān)。缺乏癥：體內(nèi)不正常出血。主要食物來源：椰菜花、椰菜、西蘭花、蛋黃、肝、稞麥等。第28頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四維生素T【作用】：維生素T幫助血液的凝固和血小板的形成。市面上沒有維生素T出售。維生素T存在于芝麻和蛋黃中。未發(fā)現(xiàn)有副作用。除此以外，目前對(duì)它其他方面的了解甚少?！靖缓S生素T的食物】：芝麻和蛋黃

第29頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四脂溶性維生素維生素A：維持正常視力，預(yù)防夜盲癥；維持上皮細(xì)胞組織健康；促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育；增加對(duì)傳染病的抵抗力；預(yù)防和治療干眼病。維生素D：調(diào)節(jié)人體內(nèi)鈣和磷的代謝，促進(jìn)吸收利用，促進(jìn)骨骼成長(zhǎng)。維生素E：維持正常的生殖能力和肌肉正常代謝；維持中樞神經(jīng)和血管系統(tǒng)的完整。維生素K：止血。它不但是凝血酶原的主要成分，而且還能促使肝臟制造凝血酶原。小兒維生素K缺乏癥用法：成人和十一歲以上兒童每日使用1支。使用前在無菌條件下，用注射器取2ml注射用水注入瓶中，緩慢振搖至凍干粉溶解，然后加入到0.9％氯化鈉或5%葡萄糖注射液內(nèi)，輕輕搖勻后即可輸注，并在8小時(shí)內(nèi)用完。亦可與注射用水溶性維生素聯(lián)合使用。第30頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四水溶性維生素維生素B1維生素B2泛酸(維生素B5)維生素B6：在蛋白質(zhì)代謝中起重要作用。對(duì)氨基苯甲酸維生素C維生素P維生素PP(煙酸)葉酸(維生素M)維生素T：幫助血液的凝固和血小板的形成。

維生素U：治療潰瘍上有重要的作用。用法：靜脈滴注。成人和體重10kg以上兒童，每日一瓶；新生兒及體重不滿10kg的兒童，每日十分之一瓶。在無菌條件下，在配伍性得到保證時(shí)本品可用下列溶液10ml加以溶解：1、復(fù)方脂溶性維生素注射液（Ⅱ）（供成人和十一歲以上兒童使用）；2、復(fù)方脂溶性維生素注射液（Ⅰ）（供十一歲以下兒童使用）；3、脂肪乳注射液；4、無電解質(zhì)的葡萄糖注射液；5、注射用水；用上述方法1、2或3配制的混合液須加入脂肪乳注射液后再經(jīng)靜脈輸注，而用方法4或5配制的混合液可加入脂肪乳注射液中也可加入葡萄糖注射液中再經(jīng)靜脈輸注。本品溶解后應(yīng)在無菌條件下立即加入輸液中，并在24小時(shí)內(nèi)用完。第31頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四急慢性肝病vitE水平第32頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四第33頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四維生素E抗肝纖維化作用維生素E可能通過不同環(huán)節(jié)來發(fā)揮其抗肝纖維化作用。其中一個(gè)重要環(huán)節(jié)通過對(duì)肝臟星狀細(xì)胞系（CFSC）細(xì)胞Ⅲ型前膠原mRNA表達(dá)直接抑制，對(duì)MMP-1mRNA的表達(dá)直接增強(qiáng)。

參考：向德棟，李奇芬，王宇明，等.維生素E乳劑對(duì)肝臟星狀細(xì)胞Ⅲ型前膠原和MMP1mRNA表達(dá)的影響.世界華人消化雜志，1999,7（12）：1085.第34頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四維生素C抗肝臟炎癥作用第35頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四維生素A與肝硬化維生素A預(yù)防肝損傷，其機(jī)制與抑制細(xì)胞纖維化轉(zhuǎn)變有關(guān)。

NoyanS，CavusogluI，MinbayFZ.TheeffectofvitaminAonCCl4-inducedhepaticinjuriesinrats:ahistochemical,immunohistochemicalandultrastructuralstudy.ActaHistochemica，2006,107（6）非環(huán)式維生素A(ACR)是80年代初被證實(shí)在動(dòng)物及人體內(nèi)均具有預(yù)防和治療原發(fā)性肝癌作用的藥物，并已在臨床顯示出良好的應(yīng)用前景，但到目前為止，有關(guān)其抗癌作用的分子機(jī)理仍不十分明確第36頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四維生素A有預(yù)防肝癌病作用探計(jì)血清維生素A和肝癌發(fā)生的關(guān)係。對(duì)9775名臺(tái)灣地區(qū)男性世代追蹤六年后，發(fā)現(xiàn)35名肝癌病例。選取140名健康對(duì)照。在調(diào)整B型肝炎帶原狀態(tài)、黃綠色蔬菜攝食頻率、素食習(xí)慣之后，血清維生素A對(duì)肝癌有顯著的保護(hù)作用，血清維生素A濃度和肝癌危險(xiǎn)性之間有顯著的負(fù)向劑量效應(yīng)關(guān)係。進(jìn)一步只分析血清檢體採(cǎi)集至發(fā)病之時(shí)間間隔在一年以上的肝癌病例及其對(duì)照之血清維生素A，亦有相同的趨勢(shì)。利用多變項(xiàng)條件對(duì)數(shù)復(fù)迴歸分析，調(diào)整B型肝炎帶原狀態(tài)、血清維生素A、素食習(xí)慣等危險(xiǎn)因子后，黃綠色蔬菜每週攝食少于10餐者，其得肝癌之危險(xiǎn)性，為每週攝食10餐以上者的9.95倍(95%CI:1.42~69.92)。蔬菜中除含類胡蘿卜素外，也含有其他營(yíng)養(yǎng)素，又?jǐn)z食蔬菜較多者，也可能有較健康的生活型態(tài)。黃綠色蔬菜攝食頻率所反映的保護(hù)作用，仍有持進(jìn)一步探討。文獻(xiàn)參考：謝秀幸，于明暉，潘文涵，等.血清維生素A濃度與肝癌相關(guān)性之重疊病例對(duì)照研究.中華公共衛(wèi)生雜誌，1995,14（2）：159-168臺(tái)灣文獻(xiàn)第37頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)飲食小結(jié)提高蛋白質(zhì)，適量動(dòng)物蛋白，以植物蛋白質(zhì)為主，關(guān)注黃豆食品。蛋白質(zhì)攝入2-2.5g/kg·d。如50kg，需補(bǔ)充100-125g蛋白質(zhì)。蛋白質(zhì)含量：雞肉19%，鰱魚18%，黃豆35%，大米13%補(bǔ)充維生素，來源于飲食，對(duì)綠色蔬菜及水果（蜜桔、西紅柿等）應(yīng)予以更多關(guān)注。油脂應(yīng)適量，大豆油最適合慢性肝病患者食用。建議以大豆油為主。第38頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四世界衛(wèi)生組織推薦7種“愛肝食物”世界衛(wèi)生組織推薦7種“愛肝食物”：白薯、玉米、海帶、蘋果、牛奶、洋蔥、冬瓜。享受這些食物的同時(shí)還能消耗體內(nèi)多余脂肪，讓普遍缺乏運(yùn)動(dòng)終日端坐在辦公桌旁的過勞模們“被動(dòng)運(yùn)動(dòng)”。每天吃幾種愛肝食品，幫助消耗多余的脂肪，不讓它有機(jī)會(huì)附著在健康的肝臟上第39頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四肝病病人食用水果注意事項(xiàng)（1）要適量：吃得太多就會(huì)加重消化器官的負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致消化和吸收功能障礙。如橘子吃多了，容易引起咽喉腫痛；梨吃多了會(huì)傷脾胃；柿子吃多了，大便會(huì)干燥，原有痔瘡者會(huì)加重癥狀，引起便血等一系列不適；荔枝吃多了，還會(huì)出現(xiàn)四肢冰冷、無力、多汗、腹痛、腹瀉等癥狀。（2）要新鮮：新鮮水果含大量維生素C，可增加營(yíng)養(yǎng)，保護(hù)