腦出血患者查房

腦出血患者查房第1頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期四病例患者陳紅生，男，51歲，因“發(fā)現(xiàn)意識(shí)不清二小時(shí)?！庇?012-09-0800：30由急診收入院。入室時(shí)深昏迷，GCS4分，鼾聲呼吸，雙瞳不等大，右側(cè)1.5mm,左側(cè)1.0mm，對(duì)光反射遲鈍，雙眼向右側(cè)凝視。頸部無(wú)抵抗，四肢肌力無(wú)法檢出，右側(cè)Babinski征陽(yáng)性，左側(cè)未引出。測(cè)體溫37.0℃，脈搏87次/分，呼吸18次/分，血壓200/140mmHg。輔助檢查：CT掃描（2012-09-08本院）：1.左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血；2.兩側(cè)基底節(jié)區(qū)腔梗。第2頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期四病例入室后予心電監(jiān)護(hù)，吸氧，保持呼吸道通暢，開(kāi)放靜脈通路，遵醫(yī)囑予脫水、降壓等對(duì)癥支持治療。09-0918:00患者體溫39.3，呼吸急促，頻率45次/分，予氣管插管。09-11患者骶尾部皮膚有1*1cm黑色血泡，09-12血泡破損.09-17患者因間歇性拔管效果欠佳，行氣管切開(kāi)術(shù)。09-20患者血?dú)馐荆篘a167mmol/L。09-2300：30患者血飽下降，呼吸費(fèi)力，予呼吸機(jī)輔助呼吸。09-2308：00患者家屬放棄治療，簽字出院。第3頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期四提問(wèn)腦出血的部位不同，相對(duì)應(yīng)的臨床表現(xiàn)你能回憶出幾點(diǎn)？就上述病例，你能列出哪些護(hù)理診斷？參與過(guò)整體護(hù)理的你針對(duì)診斷實(shí)施過(guò)哪些護(hù)理措施？效果怎樣？體會(huì)第4頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期四一、概述1、腦出血是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，占急性血管病的20%-30%其中大腦半球出血占80%，小腦和腦干占20%2、病因：高血壓并發(fā)細(xì)小動(dòng)脈硬化（最常見(jiàn)）顱內(nèi)動(dòng)脈瘤腦動(dòng)靜脈畸形其他：腦動(dòng)脈炎、血液病、腫瘤等第5頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期四概述3、機(jī)制：

70％腦出血發(fā)生于基底節(jié)區(qū)的殼核及內(nèi)囊區(qū)。

出血→血腫→顱內(nèi)容積↑↓

↓

↓腦疝―→腦干→死亡。腦組織水腫―→顱內(nèi)壓↑BP↑高血壓→腦內(nèi)A硬化→微血管瘤―→破裂出血高血壓→血管痙攣―

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→壞死、破裂缺血缺氧第6頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期四概述4、臨床表現(xiàn)：多見(jiàn)于50歲以上有高血壓病史者；發(fā)病時(shí)血壓明顯高于平時(shí)血壓體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)病，多無(wú)前驅(qū)癥狀；突然的頭痛頭暈，伴嘔吐多伴有不同程度的意識(shí)障礙、偏癱、失語(yǔ)、大小便失禁；出血量大和累及腦干者，還可出現(xiàn)瞳孔不等大，呼吸深慢、腦強(qiáng)直等癥狀上述癥狀體征可在數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)展至高峰第7頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期四二、常見(jiàn)出血部位及臨表基底節(jié)區(qū)（內(nèi)囊）出血是大腦的中心灰質(zhì)核團(tuán)，包括杏仁核、紋狀體和屏狀核。紋狀體又分為：尾狀核和豆?fàn)詈?，豆?fàn)詈擞挚煞譃椋簹ず撕蜕n白球。殼核是高血壓腦出血好發(fā)部位。量<30ml為輕型，殼核出血三偏、失語(yǔ)、口角歪斜、半身感覺(jué)障礙。臨床癥狀輕，預(yù)后好

第8頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期四基底節(jié)區(qū)（內(nèi)囊）出血?dú)ず顺鲅_(dá)30-160ml

重型三偏癥狀，失語(yǔ)高熱、昏迷、瞳孔改變腦疝形成，死亡第9頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期四腦葉出血：定位體征，意識(shí)障礙輕。占5%-10%，年輕人多由血管畸形，血管病變等，老年人由于動(dòng)脈硬化。通常頂葉出血最常見(jiàn)。以后依次為顳、枕、額，40%為跨葉性。

第10頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期四額葉：前額痛、嘔吐，癲癇性發(fā)作，對(duì)側(cè)輕度偏癱，精神障礙，優(yōu)勢(shì)半球出血可出現(xiàn)失語(yǔ)。頂葉：偏癱較輕，對(duì)側(cè)感覺(jué)障礙較重（如手部運(yùn)用）；對(duì)側(cè)下象限盲，優(yōu)勢(shì)半球出血有混合性失語(yǔ)。顳葉：同側(cè)耳痛，對(duì)側(cè)中樞性面舌癱及以上肢為主的癱瘓；對(duì)側(cè)上象限盲；優(yōu)勢(shì)半球出血有感覺(jué)性和混合性失語(yǔ)；有顳葉癲癇、幻嗅、幻視。枕葉：同側(cè)眼區(qū)頭痛，對(duì)側(cè)偏盲，可有一過(guò)性黑蒙和視物變形，多無(wú)肢體癱瘓。第11頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期四腦室出血

腦內(nèi)部的腔隙稱(chēng)為腦室。在大腦兩個(gè)半球內(nèi)有側(cè)腦室，間腦內(nèi)有第3腦室；小腦和延腦及腦橋之間有第4腦室，各腦室之間有小孔和管道相通。腦脊液在各腦室與蛛網(wǎng)膜下腔之間循環(huán)，如腦室的通道發(fā)生阻塞，則腦室中的腦脊液越來(lái)越多，并擴(kuò)大形成腦積水。第12頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第13頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期四腦室出血：占3%-5%。若出血量少，表現(xiàn)酷似蛛網(wǎng)膜下腔出血，病人意識(shí)清楚或輕度意識(shí)障礙，預(yù)后好。若出血量大，突然頭痛、嘔吐、立即昏迷或昏迷加深；雙側(cè)瞳孔縮小，四肢肌張力增高，病理反射陽(yáng)性，早期出現(xiàn)去大腦強(qiáng)直，腦膜刺激征陽(yáng)性；并常出現(xiàn)丘腦下部受損的癥狀體征，如上消化道出血、中樞性高熱、大汗、應(yīng)激性潰瘍、急性肺水腫、血糖增高、尿崩癥等。死亡率高。第14頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期四丘腦出血：占20%,病人出現(xiàn)丘腦性感覺(jué)障礙（對(duì)側(cè)偏身感覺(jué)減退、感覺(jué)過(guò)敏或自發(fā)疼痛），丘腦性失語(yǔ)（言語(yǔ)緩慢不清、重復(fù)言語(yǔ)、發(fā)音困難等）、丘腦性癡呆（記憶力和計(jì)算力減退、情感障礙等）和眼球運(yùn)動(dòng)障礙（眼球向上注視麻痹）第15頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

腦橋出血:腦干出血最常見(jiàn)部位。橋腦為生命中樞所在，5毫升以?xún)?nèi)的出血就引起嚴(yán)重后果。立即昏迷、雙側(cè)瞳孔縮小如針尖樣、嘔吐咖啡色樣胃內(nèi)容物、中樞性高熱40以上、中樞性呼吸衰竭、四肢癱瘓。多于48小時(shí)內(nèi)死亡。

第16頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期四小腦出血：多見(jiàn)于一側(cè)半球

輕者眩暈、頻繁嘔吐、枕部劇烈疼痛和平衡障礙但無(wú)肢體癱瘓（常見(jiàn)臨床特點(diǎn)）。

重者發(fā)病時(shí)或發(fā)病后12－24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)顱內(nèi)壓迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而死亡（血腫壓迫腦干之故）。第17頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期四腦出血后意識(shí)狀況分級(jí)分級(jí)意識(shí)狀態(tài)主要體征Ⅰ清醒或嗜睡伴不同程度偏癱和（或）失語(yǔ)Ⅱ嗜睡或朦朧伴不同程度偏癱和（或）失語(yǔ)Ⅲ淺昏迷偏癱瞳孔等大Ⅳ昏迷偏癱，瞳孔等大或不等大Ⅴ深昏迷去大腦強(qiáng)直或四肢癱軟第18頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期四治療原則：防止再出血，控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓，維持機(jī)體功能，防止并發(fā)癥第19頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期四整體護(hù)理：評(píng)估1、病史：1）起病方式，有無(wú)誘因。2）主要癥狀：有無(wú)頭痛，嘔吐方式，煩躁等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)3）治療情況：了解是否使用抗凝降壓治療4）既往史和個(gè)人史：有無(wú)高血壓史，血液病和家族腦卒中史，個(gè)人性格飲食結(jié)構(gòu)等5）心理精神社會(huì)狀況：有無(wú)焦慮、恐懼、抑郁。家庭及社會(huì)關(guān)系（因患者是在路邊昏倒，且無(wú)家屬，故無(wú)法對(duì)上述內(nèi)容進(jìn)行評(píng)估）2、身體評(píng)估：生命體征、瞳孔意識(shí)、陽(yáng)性體征，如偏癱分布、吞咽排便反射及神經(jīng)系統(tǒng)體征。3、實(shí)驗(yàn)室查：CT、MRI、DSA；血液學(xué)檢查；腦脊液檢查等。第20頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期四護(hù)理診斷

急性意識(shí)障礙：與腦出血水腫所致大腦功能受損有關(guān)低效呼吸形態(tài)，清理呼吸道無(wú)效（呼吸形態(tài)改變）：與出血部位有關(guān)體溫偏高：與腦出血部位有關(guān)皮膚完整性受損：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)。失用綜合癥（自理能力缺陷）：與出血所致運(yùn)動(dòng)，感覺(jué)，語(yǔ)言等喪失有關(guān)。水電解質(zhì)失衡：營(yíng)養(yǎng)水分不能滿足機(jī)體需要潛在并發(fā)癥：下肢靜脈血栓、肺部感染第21頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期四措施：1、一般護(hù)理臥位:出血急性期臥床休息飲食：醫(yī)囑鼻飼高維生素、高熱量飲食，補(bǔ)充足夠水分。遵守鼻飼護(hù)理常規(guī)。日常生活：口腔護(hù)理，會(huì)陰護(hù)理，擦浴。安全護(hù)理：防墜床、傷人、自傷、凍傷。第22頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期四措施2專(zhuān)科護(hù)理：生命體征監(jiān)測(cè)意識(shí)、瞳孔、尿量觀察氣道護(hù)理：管道護(hù)理：皮膚護(hù)理：病情觀察：功能鍛煉：第23頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期四護(hù)理1、絕對(duì)臥床休息，病情允許可抬高床頭，拉起床欄，防止煩躁時(shí)引起墜床，必要時(shí)約束，鎮(zhèn)靜。2、飲食：醫(yī)囑鼻飼流質(zhì)，防反流，遵循場(chǎng)內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理常規(guī)3、環(huán)境：溫濕度適宜，避免刺激。尤其人工氣道建立后，更應(yīng)做好氣道濕化，保證機(jī)體水分?jǐn)z入。4、生命體征監(jiān)測(cè)，意識(shí)瞳孔改變，尿量管理。5、人工氣道護(hù)理：執(zhí)行氣管插管氣管切開(kāi)護(hù)理常規(guī)。第24頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月2