肌電圖的臨床應用

肌電圖的臨床應用解放軍九十一中心醫(yī)院王國營第1頁，共35頁，2023年，2月20日，星期四解放軍九十一中心醫(yī)院王國營第2頁，共35頁，2023年，2月20日，星期四解放軍九十一中心醫(yī)院王國營一、概述周圍神經(jīng)電生理檢查：是指應用神經(jīng)—肌電圖檢測手段，記錄肌肉神經(jīng)興奮時的生物電活動，進行分析后判斷周圍神經(jīng)，肌肉所處的功能狀態(tài)，結合臨床表現(xiàn)從電活動的角度診斷神經(jīng)肌肉疾患的檢查方法。它包括研究骨骼肌運動單位電位即針電極肌電圖EMG，研究神經(jīng)傳導功能的傳導速度測定(NCV)，研究神經(jīng)肌肉接頭傳遞功能的神經(jīng)重復電刺激檢查，繼肌電圖之后又發(fā)展了各種誘發(fā)電位，包括體感誘發(fā)電位（SEP），運動誘發(fā)電位(MEP)，視覺誘發(fā)電位(AEP)，聽覺誘發(fā)電位(VEP)，從而將研究領域從外周一直延伸到中樞，從多角度多平面判斷疾病的范圍和性質，提高了神經(jīng)肌電圖的應用價值，所以神經(jīng)肌電圖技術在輔助臨床診斷方面具有重要意義第3頁，共35頁，2023年，2月20日，星期四解放軍九十一中心醫(yī)院王國營應用神經(jīng)肌電圖檢測手段

記錄神經(jīng)肌肉的生物電活動

判斷周圍神經(jīng)肌肉的功能狀態(tài)第4頁，共35頁，2023年，2月20日，星期四解放軍九十一中心醫(yī)院王國營二、神經(jīng)肌電圖的臨床應用價值1神經(jīng)損傷的定性定位診斷判斷周圍神經(jīng)損傷或卡壓病變的部位、范圍、性質和程度第5頁，共35頁，2023年，2月20日，星期四解放軍九十一中心醫(yī)院王國營2、相關神經(jīng)功能的測定預測動力神經(jīng)的功能壯態(tài)，為臨床手術方案的制定提供理論依據(jù)了解鄰近神經(jīng)的功能，有助于評估神經(jīng)損傷的性質、程度和范圍第6頁，共35頁，2023年，2月20日，星期四解放軍九十一中心醫(yī)院王國營3、神經(jīng)松解、吻合、移植、移位、的定期隨訪。根據(jù)新生電位的動態(tài)演變，推測神經(jīng)再生的質量，然而評價術后效果，因為神經(jīng)損傷后新生電位的出現(xiàn)是早于臨床體檢發(fā)現(xiàn)的靈敏指標。第7頁，共35頁，2023年，2月20日，星期四解放軍九十一中心醫(yī)院王國營4、手功能重建前對肌肉功能的分析以利選擇合適的手術方案及作為判定術后功能恢康復的依據(jù)。第8頁，共35頁，2023年，2月20日，星期四解放軍九十一中心醫(yī)院王國營5鑒別局部神經(jīng)損傷或其他神經(jīng)肌肉疾患①運動神經(jīng)元?、诩∪饧膊、鄱嗌窠?jīng)損傷或多處卡壓性疾?、芟到y(tǒng)疾病引發(fā)的周圍神經(jīng)病第9頁，共35頁，2023年，2月20日，星期四解放軍九十一中心醫(yī)院王國營6、術中肌電檢測①是對術前診斷的確認和補充②對神經(jīng)瘤及疤痕部位生理功能的評價第10頁，共35頁，2023年，2月20日，星期四解放軍九十一中心醫(yī)院王國營第11頁，共35頁，2023年，2月20日，星期四解放軍九十一中心醫(yī)院王國營7、術中持續(xù)肌電檢測①幫助醫(yī)生把握神經(jīng)松解的程度及預測術后的恢復②術中電刺激，促進神經(jīng)再生第12頁，共35頁，2023年，2月20日，星期四解放軍九十一中心醫(yī)院王國營第13頁，共35頁，2023年，2月20日，星期四解放軍九十一中心醫(yī)院王國營8、誘發(fā)電位監(jiān)護①誘發(fā)電位在脊柱手術中的脊髓功能監(jiān)護已成為公認的減少術中風險的有效方法②確定神經(jīng)傳導通路上與手術有關的急性損傷及其部位及時提醒手術者糾正（對機誡性或缺血性損害最為敏感）③確定腫瘤周圍或腫瘤內(nèi)的神經(jīng)組織，盡可能減少對正常組織的損害④迅速確定由于急性系統(tǒng)性變化引起的神經(jīng)功能障礙（低血壓，低氧血癥）⑤用于高危病人，使其手術成為可能⑥證明手術效果，估計預后⑦法學上潛在價值（為醫(yī)護人員提供自我保護，減少醫(yī)療糾紛）第14頁，共35頁，2023年，2月20日，星期四解放軍九十一中心醫(yī)院王國營第15頁，共35頁，2023年，2月20日，星期四解放軍九十一中心醫(yī)院王國營三、電診斷學的基礎第16頁，共35頁，2023年，2月20日，星期四解放軍九十一中心醫(yī)院王國營（一）肌電圖肌肉神經(jīng)興奮時都發(fā)生生物電變化，如果將細胞外的生物電引導出來，加以放大和紀錄，稱為肌電圖（EMG）。EMG是測定整個運動系統(tǒng)功能的一種手段，上運動神經(jīng)元（皮質和脊髓）、下運動神經(jīng)元（前角細胞和神經(jīng)軸索）、神經(jīng)肌接頭以及肌肉中任何一個環(huán)節(jié)的損害都會在EMG上表現(xiàn)出來。肌電圖主要觀察和記錄：針電極插入肌肉后的插入電位，靜息電位，輕度收縮時的動作電位，最大收縮時的干擾波形等四個過程，依此綜合判定神經(jīng)損傷的水平和部位。 第17頁，共35頁，2023年，2月20日，星期四解放軍九十一中心醫(yī)院王國營觀察指標

1、正常（略）2、異常①插入電位插入電位延長、肌強直放電②靜息時的異常放電纖顫電位、正尖波、束顫電位、群放電位③輕收縮時的異常動作電位高振幅寬時限電位（運動神經(jīng)元性、周圍神經(jīng)損害性）多相電位（神經(jīng)再生性、運動神經(jīng)元疾病、肌病等）低振幅短時限電位（肌病、神經(jīng)早期再生）④最大用力運動單位數(shù)量減少偶見MU、少量MU、單純相、單純混合相第18頁，共35頁，2023年，2月20日，星期四解放軍九十一中心醫(yī)院王國營（二）神經(jīng)傳導速度以骨骼肌的活動作為對象的肌電圖來說，神經(jīng)傳導速度是以肌肉動作電位或神經(jīng)動作電位的潛伏期作為基礎指標。如果能夠分析傳導時間與間隔距離的關系就引出了傳導速度。由于神經(jīng)纖維的粗細和有無髓鞘有關，使神經(jīng)傳導速度有很大的差異，臨床應用的神經(jīng)傳導速度測定（NCV）是含有不同粗細、有髓或無髓的神經(jīng)纖維的神經(jīng)干為對象，由于大直徑的有髓纖維刺激閾值低，傳導速度快。因此，臨床所獲得傳導速度，多為反映大直徑有髓纖維的傳導速度。神經(jīng)的基本特征是具有興奮性和傳導性，一旦神經(jīng)髓鞘脫失或髓鞘處于再生狀態(tài)，神經(jīng)的傳導速度就減慢或缺失。第19頁，共35頁，2023年，2月20日，星期四解放軍九十一中心醫(yī)院王國營觀察指標1、運動神經(jīng)傳導速度（MNCV）2、感覺神經(jīng)傳導速度（SNCV）3、混合神經(jīng)干電位（NAP）第20頁，共35頁，2023年，2月20日，星期四解放軍九十一中心醫(yī)院王國營（三）H反射

H波是簡單的單突觸反射，但這個反射弧包括了向心性感覺神經(jīng)、脊髓前角細胞、周圍運動神經(jīng)等各種因素的總和。第21頁，共35頁，2023年，2月20日，星期四解放軍九十一中心醫(yī)院王國營H波臨床意義①上運動神經(jīng)元損害時，臨床可見腱反射亢進和引發(fā)H波的閾值降低。②下運動神經(jīng)元損害時，臨床可見H波延長，波幅降低。所以H反射是周圍神經(jīng)病或S1神經(jīng)根損害時較敏感的指標。第22頁，共35頁，2023年，2月20日，星期四解放軍九十一中心醫(yī)院王國營（四）F反應由于運動神經(jīng)的逆行性刺激沖動，導致前角運動神經(jīng)元的興奮，F(xiàn)波是被激活的運動單位。各種周圍神經(jīng)損害時，可見F波的異常，如遠端運動傳導正常時可反映近端的神經(jīng)傳導狀態(tài)，當外周運動傳導正常時也反映前角運動神經(jīng)元對神經(jīng)傳入傳出興奮性的強弱。第23頁，共35頁，2023年，2月20日，星期四解放軍九十一中心醫(yī)院王國營（五）體感誘發(fā)電位（SEP）在神經(jīng)系統(tǒng)的相應部位人為地給予一個特點刺激，相應大腦皮層應可獲得一個有鎖時關系的電位。它間接了解周圍神經(jīng)的傳導功能，用于臨床脊髓病變和脊髓側彎手術時的監(jiān)護。當神經(jīng)損害時，SEP的出現(xiàn)是反映外周軸索與中樞在生理功能上連續(xù)性存在的依據(jù)。第24頁，共35頁，2023年，2月20日，星期四解放軍九十一中心醫(yī)院王國營四、術中肌電檢測和監(jiān)護第25頁，共35頁，2023年，2月20日，星期四解放軍九十一中心醫(yī)院王國營１．術中肌電檢測術中神經(jīng)肌電圖在周圍神經(jīng)損傷中的應用價值已得到臨床的認可，其優(yōu)點在于刺激電極直接刺激受檢神經(jīng)，定位十分準確，其次在方法學上消除容積傳導的干擾，能幫助臨床醫(yī)師更直觀地確定周圍神經(jīng)損傷的部位及損傷的性質和范圍，幫助手術者選擇最佳手術方式，提高手術效果。第26頁，共35頁，2023年，2月20日，星期四解放軍九十一中心醫(yī)院王國營２．術中誘發(fā)電位監(jiān)護手術中用誘發(fā)電位進行監(jiān)測是脊柱外科和神經(jīng)外科領域里應用較多的輔助手段之一。脊柱脊髓手術有可能傷及脊髓，造成截癱，由于目前許多脊柱外科手術是在患者非清醒狀態(tài)下進行的，對脊髓的功能狀態(tài)缺乏了解。以往如果要在術中了解神經(jīng)功能情況，須借助于藥物催醒，但這對手術和麻醉會帶來不便，也會給患者帶來額外的痛苦，而且一旦發(fā)現(xiàn)神經(jīng)功能障礙，往往已經(jīng)造成了一定的后果。所以有必要在患者非清醒狀態(tài)下早期了解脊髓的功能狀態(tài)。防止截癱的發(fā)生。借助于脊髓誘發(fā)電位進行術中監(jiān)測可及時了解手術中脊髓的功能狀況，在脊髓發(fā)生結構性損傷之前提示手術醫(yī)師注意并采取相應措施，避免造成脊髓等神經(jīng)組織的不可逆損害。第27頁，共35頁，2023年，2月20日，星期四解放軍九十一中心醫(yī)院王國營監(jiān)測方法可采用體感誘發(fā)電位（SEP）運動誘發(fā)電位（MEP）肌電圖（EMG）復合肌肉動作電位(CMAP)等聯(lián)合監(jiān)護第28頁，共35頁，2023年，2月20日，星期四解放軍九十一中心醫(yī)院王國營五、疾病診斷（一）周圍神經(jīng)損傷１．神經(jīng)損傷分類

(1)神經(jīng)失用：神經(jīng)外膜和神經(jīng)軸索均完整，傳導功能暫時喪失

(2)軸索斷傷：神經(jīng)外膜完整，神經(jīng)軸索部分或完全斷裂，運動和感覺功能部分或完全喪失（3）神經(jīng)斷裂：神經(jīng)的連續(xù)性中斷，神經(jīng)的運動和感覺功能喪失第29頁，共35頁，2023年，2月20日，星期四解放軍九十一中心醫(yī)院王國營２．電生理特征

(1)神經(jīng)傳導功能障礙：神經(jīng)損傷2～3周后，放松時無自發(fā)電位，隨意收縮時無運動單位電位或只出現(xiàn)少量運動單位電位，遠端刺激神經(jīng)干可得正常波幅之誘發(fā)電位，在損傷近端刺激無誘發(fā)電位或波幅明顯減小，則提示神經(jīng)傳導功能障礙或稱神經(jīng)失用癥

(2)部分失神經(jīng)支配：損傷2～3周后，放松時出現(xiàn)自發(fā)電活動，輕收縮出現(xiàn)各種形式的運動單位電位數(shù)量減少，提示軸索斷傷或神經(jīng)損傷后出現(xiàn)神經(jīng)再生。如不存在雙重神經(jīng)支配，則可排除神經(jīng)斷裂

(3)完全失神經(jīng)支配：損傷2～3周后，放松時出現(xiàn)自發(fā)電位，隨意收縮時無運動單位，刺激遠端神經(jīng)干無誘發(fā)電位，提示軸突或神經(jīng)斷裂，如隨訪無新生電位，也無誘發(fā)電位，則屬神經(jīng)斷裂神經(jīng)—肌電圖對診斷新近損傷的神經(jīng)有一定的難度和復雜性，所檢測的資料需動態(tài)綜合分析，才能作出比較合理的解釋第30頁，共35頁，2023年，2月20日，星期四解放軍九十一中心醫(yī)院王國營（二）周圍神經(jīng)卡壓性疾?。保±硖卣骺▔涸缙冢簽閱渭兊乃枨誓[脹和無髓纖維的變性卡壓中期：有髓神經(jīng)纖維脫髓鞘改變，纖維直徑變細及數(shù)目減少卡壓后期：髓鞘變性加重，神經(jīng)軸突Wallerier變性第31頁，共35頁，2023年，2月20日，星期四解放軍九十一中心醫(yī)院王國營２．電生理特征(1)卡壓早期只造成神經(jīng)傳導的阻滯，而無神經(jīng)的變性，故卡壓征的診斷，神經(jīng)電圖優(yōu)于肌電圖。

(2)神經(jīng)卡壓早期只影響局部粗纖維髓鞘脫失，至局部性的神經(jīng)傳導阻滯及波幅降低,采用分段檢測的方法可了見神經(jīng)損傷的確切位置和程度(3)肌電圖早期表現(xiàn)的失神經(jīng)電位，多數(shù)呈幅度細小的正尖波較少纖顫波。(4)晚期神經(jīng)卡壓者可在靶肌肉上見到高振幅、寬時限、高頻率電位第32頁，共35頁，2023年，2月20日，星期四解放軍九十一中心醫(yī)院王國營（三）多發(fā)性周圍神經(jīng)?。保膊√攸c（１）病史不拘年齡和性別,一般呈慢性進展,但急性感染者也有急性起病（２）臨床表現(xiàn)典型表現(xiàn)三