臨床液體補(bǔ)充介紹

臨床液體補(bǔ)充介紹第一頁(yè)，共89頁(yè)。水在人的生理活動(dòng)中起著舉足輕重的作用，猶如波濤滾滾的江河運(yùn)載著南來(lái)北往的船只不分晝夜的航行，河水澆灌著兩岸無(wú)數(shù)田園。如果河床干枯了、沒(méi)水了，那么，江河的運(yùn)載能力就會(huì)消失，兩岸將是一片滿目瘡夷、凋零荒涼的景象。第二頁(yè)，共89頁(yè)。百年不遇的大旱，讓昔日秀美的田園荒蕪凋零。第三頁(yè)，共89頁(yè)。黃果樹(shù)的盛夏：瀑布排山倒海，雷霆萬(wàn)鈞，氣勢(shì)磅礴，譽(yù)滿全球。第四頁(yè)，共89頁(yè)?？墒?9年夏時(shí)，清湯掛面，潺潺溪流，無(wú)聲無(wú)息。第五頁(yè)，共89頁(yè)。第六頁(yè)，共89頁(yè)。第七頁(yè)，共89頁(yè)。昔日的湖泊碧波蕩漾，如今湖底皸裂，魚(yú)蝦絕跡。第八頁(yè)，共89頁(yè)。大旱面前，人的飲水都困難，牲畜就更是在劫難逃。第九頁(yè)，共89頁(yè)。排隊(duì)取水，本不該是這么小的孩子的事，可沒(méi)辦法呀！第十頁(yè)，共89頁(yè)。桂林山水佳天下，令人神往、留連忘返。第十一頁(yè)，共89頁(yè)。從這張畫(huà)面上你還能看出桂林佳天下的美景嗎？第十二頁(yè)，共89頁(yè)。第十三頁(yè)，共89頁(yè)。第十四頁(yè)，共89頁(yè)。第十五頁(yè)，共89頁(yè)。第十六頁(yè)，共89頁(yè)。

醫(yī)療上也一樣，“急風(fēng)暴雨”和“烈日酷暑”都不是我們想要的。補(bǔ)液太多，會(huì)導(dǎo)致肺水腫、左心衰，全身水腫；補(bǔ)液太少，微循環(huán)障礙，缺血缺氧，乳酸大量生成，就會(huì)產(chǎn)生代謝性酸中毒，后果不言而喻。怎樣補(bǔ)液才最理想、最合適、最有效？恰如其分，恰到好處，“涓涓小溪，緩緩而來(lái)，潤(rùn)物無(wú)聲，不溫不燥?！边@就是我們要探討的問(wèn)題。第十七頁(yè)，共89頁(yè)。因?yàn)樗畬?duì)于我們，太重要了！人在絕境中僅供水，可以存活10天到15天，如果沒(méi)有水，最多活7天。水對(duì)于人的重要性?xún)H次于空氣，沒(méi)有水就意味著死亡。人在火星、月球上刻意尋找水，就是在尋找生命，有水就意味著有生命。第十八頁(yè)，共89頁(yè)。機(jī)體缺水會(huì)……一、機(jī)體的一切有機(jī)化學(xué)反應(yīng)和生理活動(dòng)均在水中進(jìn)行，如氧的交換是通過(guò)溶解氧來(lái)完成，能量物質(zhì)和代謝產(chǎn)物的交換也是在液體中進(jìn)行的。沒(méi)有水，一切生命活動(dòng)都將停止。二、如同江河斷流、船只被擱淺在干枯河灘上一樣，運(yùn)載能力完全喪失。同樣，機(jī)體無(wú)水，就不可能把能量和氧（氧合血紅蛋白）運(yùn)送到機(jī)體各處去。第十九頁(yè)，共89頁(yè)。三、嚴(yán)重缺水，就會(huì)造成細(xì)胞內(nèi)脫水，細(xì)胞就會(huì)萎陷、干枯、細(xì)胞的基本功能就會(huì)喪失。四、嚴(yán)重脫水→低容量性休克，根據(jù)公式腦有效灌注壓（CPP）=平均動(dòng)脈壓（MAP）—顱內(nèi)壓（ICP）。MAP↓，ICP↑，就會(huì)出現(xiàn)CPP↓↓→腦組織的缺血缺氧。而腦皮層細(xì)胞是最不耐受缺氧的，一旦缺氧，細(xì)胞必然變性、液化、壞死，出現(xiàn)不可替代的皮層細(xì)胞的缺損，腦功能喪失。第二十頁(yè)，共89頁(yè)。五、嚴(yán)重缺水，組織細(xì)胞中以無(wú)氧代謝為主→產(chǎn)生大量乳酸→嚴(yán)重代謝性酸中毒，pH<7.0，直接影響到能量的產(chǎn)生和利用，也影響著凝血機(jī)制。例如pH從7.4降至7.0，重組VII因子（rFVIIa）活性下降>90%，當(dāng)pH<7.2時(shí)，

即使應(yīng)用rFVIIa，也難以制止出血，出現(xiàn)DIC。第二十一頁(yè)，共89頁(yè)。當(dāng)然最終影響到病人的預(yù)后。對(duì)乳酸增高病人分析表明：血乳酸<1.4mmol/L，病死率為0；<4.4mmol/L，病死率為22%；4.4~8.7mmol/L，病死率為78%；若>13mmol/L，則病死率為100%。如果血乳酸24h內(nèi)恢復(fù)正常，生存率可100％，若>48小時(shí)恢復(fù)正常者，生存率僅為14％。第二十二頁(yè)，共89頁(yè)。六、造成MODS腎衰：無(wú)正常腎灌流→腎小管上皮、腎小球壞死。心衰：心肌缺血，造成大面積心肌細(xì)胞的壞死，心律失常，心泵無(wú)力。腸衰：腸粘膜上皮細(xì)胞因缺血缺氧而壞死脫落，腸道的防衛(wèi)屏障被破壞，腸道內(nèi)大量的細(xì)菌和毒素進(jìn)入門(mén)脈系統(tǒng)，造成內(nèi)源性（腸源性）感染。第二十三頁(yè)，共89頁(yè)。當(dāng)然，液體的輸注也不是越多越好，多多宜善，就好像澆灌一樣，天天無(wú)節(jié)制的澆水會(huì)把花兒淹死、澇死；不澆灌又會(huì)干死旱死，故主張科學(xué)澆灌，不多不少，恰到好處。第二十四頁(yè)，共89頁(yè)。在人的生理活動(dòng)和病理過(guò)程中，體液的丟失是個(gè)司空見(jiàn)慣的現(xiàn)象，所以，補(bǔ)液是項(xiàng)重要治療手段，是諸多治療中不可缺少的環(huán)節(jié)。應(yīng)用得當(dāng)，就能起死回生，轉(zhuǎn)危為安；應(yīng)用不當(dāng)或有重大失誤，則會(huì)適得其反，甚至導(dǎo)致病人死亡。故對(duì)補(bǔ)液絕不可掉以輕心、粗疏大意。

25第二十五頁(yè)，共89頁(yè)。臨床上輸液有兩個(gè)目的：一是改善內(nèi)環(huán)境（液體復(fù)蘇）：補(bǔ)液擴(kuò)容，提高組織細(xì)胞的灌注，改善微循環(huán)，糾正代謝性酸中毒，補(bǔ)充電解質(zhì)，調(diào)整血漿滲透壓，營(yíng)造一個(gè)適應(yīng)機(jī)體各重要臟器活動(dòng)的環(huán)境。二是營(yíng)養(yǎng)支持。通過(guò)補(bǔ)液，補(bǔ)充熱量，補(bǔ)充糖分、脂肪和蛋白質(zhì)以及各類(lèi)元素，提供維持機(jī)體進(jìn)行生理活動(dòng)的動(dòng)能。

第二十六頁(yè)，共89頁(yè)。

如何補(bǔ)液？概括起來(lái)就是三句話：輸什么？輸多少？怎么輸？換言之，就是“調(diào)配好補(bǔ)液質(zhì)量（輸液成分），把握好輸液總量，調(diào)節(jié)好輸注速度?！边@是補(bǔ)液中必須掌握的三個(gè)環(huán)節(jié)。

27第二十七頁(yè)，共89頁(yè)。

為協(xié)調(diào)改善好內(nèi)環(huán)境，首先需分清病人有無(wú)脫水，如果有，脫水的性質(zhì)，當(dāng)屬高滲、等滲和低滲脫水中的哪一種？

一、調(diào)配好補(bǔ)液質(zhì)量（輸注什么成份）

第二十八頁(yè)，共89頁(yè)。

高滲性脫水：丟失的水＞鈉，細(xì)胞外液中Na+＞正常值，血漿滲透壓>310mOsm/L。由于細(xì)胞內(nèi)外存在滲透壓梯度，細(xì)胞內(nèi)水份→細(xì)胞外→細(xì)胞內(nèi)脫水。常見(jiàn)于攝入不足，不能自行飲水（多見(jiàn)胃腸道手術(shù)后禁食、鼻飼高濃度要素飲食等），尿崩癥，持久高熱，氣管切開(kāi)后過(guò)度通氣，口服高鹽高糖飲食等。

第二十九頁(yè)，共89頁(yè)。表現(xiàn)為口渴，唾液減少，口唇干燥，尿少，汗液分泌少。治療：以5%葡萄糖液為主，同時(shí)給予0.45%NaCl低滲鹽水。第三十頁(yè)，共89頁(yè)。

低滲性脫水：丟失的鈉＞水，結(jié)果造成細(xì)胞外液中Na+<正常值，細(xì)胞外水分過(guò)多，滲透壓<280mmol/L,細(xì)胞內(nèi)外的滲透壓梯度差，使細(xì)胞外水分→細(xì)胞內(nèi)，造成細(xì)胞內(nèi)水腫，尤其腦水腫。表現(xiàn)為眼窩下陷，皮膚彈性差，可無(wú)口渴，脫水嚴(yán)重者，可出現(xiàn)心排量不足，血壓低，脈搏細(xì)弱，頭暈，甚至于低血容量性休克和腎功能受損，或伴有神志淡漠、意識(shí)模糊、昏迷。治療：以含鈉溶液為主。

第三十一頁(yè)，共89頁(yè)。

等滲性脫水：丟失的鈉和水成比例的丟失，又稱(chēng)為混合性脫水。血鈉正常，體液滲透壓不變。常見(jiàn)嚴(yán)重的嘔吐，腹瀉，大面積燒傷，嚴(yán)重創(chuàng)傷等，是外科病人中最常見(jiàn)的一種情況。由于細(xì)胞外液即血漿容量和組織間液均等丟失，故癥狀很明顯：脫水嚴(yán)重，血壓下降，脈搏細(xì)弱，外周循環(huán)衰竭。如不及時(shí)糾正，水分繼續(xù)丟失，則會(huì)很快轉(zhuǎn)為高滲性脫水，處理起來(lái)就更棘手。

第三十二頁(yè)，共89頁(yè)。等滲性脫水的治療：以偏低滲液或等滲液為主。中度脫水補(bǔ)1500ml~3000ml/d,

重度脫水輸液3000ml/d以上。

第三十三頁(yè)，共89頁(yè)。補(bǔ)鉀時(shí)要特別注意：1、心電圖、血鉀、尿量的變化，嚴(yán)重低鉀血癥可導(dǎo)致嚴(yán)重心律失常。2、低鉀血癥嚴(yán)重者或不能口服鉀者，不能用10%KCl直接靜脈推注?？膳涑?0%KCl30~50ml加入500

ml液體內(nèi)，以80滴/min速度滴入。

確有靜注鉀鹽糾正低鉀血癥的案例報(bào)告，但規(guī)范不許，也無(wú)法律依據(jù)。

34第三十四頁(yè)，共89頁(yè)。3、尿量必須≥500ml/d以上或≥30ml/h時(shí)才能靜滴補(bǔ)鉀。腎功能受損者補(bǔ)鉀時(shí)應(yīng)特別慎重。4、靜脈滴注補(bǔ)鉀一般需要4~6天，嚴(yán)重者需2周才能使細(xì)胞內(nèi)缺鉀糾正，故可能的話，應(yīng)盡早改用口服。5、重度高鉀血癥，積極治療原發(fā)病和限制飲食后，多可自行緩解。必要時(shí)可給予葡萄糖酸鈣對(duì)癥處理。可給予胰島素，促使鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。

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第三十五頁(yè)，共89頁(yè)。液體復(fù)蘇常用的晶體液為生理鹽水和乳酸林格液（平衡液）。一般情況下，輸注的晶體液會(huì)進(jìn)行血管內(nèi)外再分布，約有1/3存留在血管內(nèi)參加循環(huán)，而2/3則外滲在血管外間隙。因此，若要糾正低容量休克須以估計(jì)失液量的2~3倍的量補(bǔ)入，且可能引起稀釋性低蛋白血癥及膠體滲透壓下降，同時(shí)出現(xiàn)組織水腫。第三十六頁(yè)，共89頁(yè)。生理鹽水雖是等滲液、但含氯高，大量輸注可引起高氯性代謝性酸中毒；乳酸林格液的特點(diǎn)在于電解質(zhì)組成接近生理，含有少量乳酸。

第三十七頁(yè)，共89頁(yè)。高滲鹽溶液復(fù)蘇方法起源于上世紀(jì)80年代。高滲鹽（HTS）常用7.5%NaCl，它可迅速擴(kuò)容，增強(qiáng)心肌收縮力；疏通微循環(huán)，改善組織灌注；在腦外傷中可降低顱內(nèi)壓；可調(diào)節(jié)免疫功能，阻止中性粒細(xì)胞的活化，減少氧自由基的產(chǎn)生和細(xì)胞因子的釋放，減輕血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷和炎癥反應(yīng)。但在出血灶未得到有效控制前，使用HTS可加重出血和增加死亡率。但也有人認(rèn)為小劑量緩慢滴注不會(huì)增加出血和死亡率。第三十八頁(yè)，共89頁(yè)。

高滲鹽溶液包括：高滲鹽右旋糖酐注射液(HSD

7．5％NaCl十6％dextran70)、高滲鹽注射液(HS7．5％、5％或3．5％氯化鈉)

11．2％乳酸鈉等高張溶液，其中以前兩者為多見(jiàn)。第三十九頁(yè)，共89頁(yè)。HSD（高滲鹽右旋糖酐注射液）中的高滲鹽可把細(xì)胞內(nèi)液吸入細(xì)胞外液中,右旋糖酐又把細(xì)胞外液吸收到毛細(xì)血管內(nèi)，擴(kuò)容增加回心血量，改善血流動(dòng)力學(xué)，降低血液黏稠度，減輕組織水腫、增加尿量，降低顱內(nèi)壓，改善腦肺腎功能。且無(wú)交叉配合試驗(yàn)，無(wú)凝血過(guò)敏之慮，可使輸液量大為減少，更適應(yīng)那些與大量補(bǔ)液有矛盾的病人。但HS濃度過(guò)高、用量過(guò)大時(shí)，可引起高氯性酸中毒及低鉀血癥。第四十頁(yè)，共89頁(yè)。HS-D與HS（高滲鹽）一樣，有著非同尋常的作用。但是，對(duì)未控制出血的抗休克應(yīng)用時(shí)，呈量效依賴(lài)關(guān)系，即HS-D越多，出血量越大。目前提倡小劑量療法，100ml/每次，間隔20min，總量<12ml/kg（600ml~720ml）。因選擇高滲晶、膠體液組合，可減少輸液總量，是休克及急危重病選擇復(fù)蘇液的一個(gè)動(dòng)向。第四十一頁(yè)，共89頁(yè)。Bunn通過(guò)17項(xiàng)循證醫(yī)學(xué)研究（共869例），其中有12項(xiàng)報(bào)告了死亡率，沒(méi)有證據(jù)表明在創(chuàng)傷、燒傷、大手術(shù)后病人應(yīng)用高滲晶體液比等滲晶體液可以降低死亡率。也有資料表明，休克復(fù)蘇時(shí)高滲鹽右旋糖酐（HSD）擴(kuò)容效率優(yōu)于HS和生理鹽水，但是，對(duì)死亡率沒(méi)有影響。第四十二頁(yè)，共89頁(yè)。目前臨床復(fù)蘇最常用的膠體液有羥乙基淀粉和白蛋白。羥乙基淀粉(HES)是人工合成的膠體溶液，最常用的為6％HES氯化鈉溶液，輸注1LHES能夠使循環(huán)容量增加700—1000mL。

羥乙基淀粉和白蛋白的擴(kuò)容指數(shù)高，會(huì)產(chǎn)生更好的擴(kuò)容效果。（白蛋白的擴(kuò)容指數(shù)4，HS為3.5，生理鹽水為0.8，血漿為4）

第四十三頁(yè)，共89頁(yè)。天然淀粉會(huì)被內(nèi)源性淀粉酶快速水解，而羥乙基化可減緩這一過(guò)程，使其擴(kuò)容效能維持較長(zhǎng)時(shí)間。HES在體內(nèi)主要經(jīng)腎清除，分子質(zhì)量越小，其腎清除越快。有研究表明，HES平均分子量越大，在血管內(nèi)的停留時(shí)間就越長(zhǎng)，擴(kuò)容強(qiáng)度就越高，但對(duì)腎功能及凝血系統(tǒng)的影響也越大。第四十四頁(yè)，共89頁(yè)。白蛋白是一種天然的血漿蛋白質(zhì)，構(gòu)成了血漿膠體滲透壓的75％-80％，因此常被選用于液體復(fù)蘇。目前，人血白蛋白制劑有4％、5％、10％、20％和25％幾種濃度。白蛋白價(jià)格昂貴，并有傳播血源性疾病的潛在風(fēng)險(xiǎn)。據(jù)廣州衛(wèi)檢所對(duì)我國(guó)進(jìn)口的丙種球蛋白進(jìn)行艾滋病毒檢測(cè)，其中有8批HIV抗體陽(yáng)性，這表明使用進(jìn)口丙種球蛋白者也有可能成為艾滋病毒感染者。第四十五頁(yè)，共89頁(yè)。使用晶、膠體液療效的爭(zhēng)論盡管晶體液復(fù)蘇擴(kuò)容所需容量明顯高于膠體液，但兩者在肺水腫發(fā)生率、住院時(shí)間和28d病死率方面無(wú)顯著差異。

第四十六頁(yè)，共89頁(yè)。一組多中心、隨機(jī)雙盲研究，在6,997例患者中，用4％白蛋白或生理鹽水復(fù)蘇，兩組死亡率、器官衰竭發(fā)生率、ICU和住院時(shí)間、機(jī)械通氣或腎替代治療時(shí)間無(wú)顯著差異。64個(gè)RCT研究，ICU病人中，在復(fù)蘇中，膠體液（右旋糖苷、羥乙基淀粉、白蛋白、血漿蛋白）和晶體對(duì)死亡的影響。結(jié)論是：膠體與晶體復(fù)蘇相比不能降低死亡率第四十七頁(yè)，共89頁(yè)。如何使用白蛋白？

臨床上對(duì)于白蛋白的爭(zhēng)論和研究從未間斷過(guò)。上世紀(jì)末，一些研究認(rèn)為應(yīng)用白蛋白可以增加病死率。之后的兩組研究認(rèn)為：應(yīng)用白蛋白對(duì)于低蛋白血癥病人確有益處，可以降低病死率。但對(duì)于顱腦傷的病人應(yīng)用白蛋白組的病死率明顯高于生理鹽水組。

第四十八頁(yè)，共89頁(yè)。HES:羥乙基淀粉,Gelatin:明膝,Albumin:白蛋白,dextran:右旋糖酐第四十九頁(yè)，共89頁(yè)。但在我國(guó)對(duì)白蛋白的崇信遠(yuǎn)高于歐美發(fā)達(dá)國(guó)家，這也是許多人難以理解的。個(gè)人意見(jiàn)：白蛋白在許多疾病的治療上確有良效，國(guó)內(nèi)不少專(zhuān)家如著名危重病專(zhuān)家崔乃杰教授對(duì)使用白蛋白也情有獨(dú)鐘，用得游刃有余，也未見(jiàn)使用白蛋白有死亡率上升的現(xiàn)象。如果你對(duì)用白蛋白得心應(yīng)手，又有經(jīng)驗(yàn)，可大膽使用，只要良效安全就行，不必在意人家說(shuō)什么。第五十頁(yè)，共89頁(yè)。人工膠體的使用是當(dāng)前液體復(fù)蘇的主流，在相當(dāng)程度上可以取代天然膠體。目前主張晶體、膠體聯(lián)合使用。晶體可為復(fù)蘇首選液體，隨即加用膠體。晶體：膠體=2：1或1：1第五十一頁(yè)，共89頁(yè)。輸血方法：如果輸注2L晶體液后休克仍未糾正，則應(yīng)輸注濃縮紅細(xì)胞（PRBC），維持血球壓積>25%。美國(guó)創(chuàng)傷中心推薦：每輸注6U的PRBC，則需要補(bǔ)充1U的新鮮冰凍血漿（FFP），每輸注10U的PRBC，則需要補(bǔ)充1U的血小板。第五十二頁(yè)，共89頁(yè)。諸多專(zhuān)家認(rèn)為，對(duì)于需要大量輸血的嚴(yán)重創(chuàng)傷病人，最合適的FFP/PRBC（新鮮冰凍血漿/濃縮紅細(xì)胞

）應(yīng)為1：1或1：2，F(xiàn)FP/PRBC比值越高，死亡率越低。血小板/PRBC比值越高，死亡率越低；Holcomb等認(rèn)為，血小板/PRBC比為1：2或者更高，可提高30天的生存率。

第五十三頁(yè)，共89頁(yè)。如何在液體中加藥？

把握兩條：一、了解掌握常用藥間的配伍禁忌。二、一種液體中不要輕易加入三種以上的藥品，除非公認(rèn)的協(xié)定處方：如冬眠合劑，能量合劑，利尿合劑等。因?yàn)樗幬镩g的配伍試驗(yàn)都是兩種藥間的化學(xué)反應(yīng)，三種以上的藥物所發(fā)生的反應(yīng)是拮抗？增效？還是無(wú)影響？很難說(shuō)清楚。第五十四頁(yè)，共89頁(yè)。二、把握好液體總量

把握好輸液總量的原則：針對(duì)病端、有的放矢、因病制宜、因人制宜、量出為入、力求動(dòng)態(tài)平衡。第五十五頁(yè)，共89頁(yè)。

例如，嚴(yán)重的顱腦外傷腦水腫，有明確的顱高壓征，或是合并肝性腹水的肝腎綜合征，少尿無(wú)尿，或是癌癥晚期合并心衰，補(bǔ)液就不能正平衡，而是要求負(fù)平衡或零平衡，入量≤出量。脫水利尿，降低顱內(nèi)壓，減輕心臟負(fù)擔(dān)，防止肺水腫和心衰發(fā)生，必要時(shí)，可用微量輸液泵控制輸液量，總量調(diào)節(jié)在≤1500ml/d。

56第五十六頁(yè)，共89頁(yè)。

若病人體液代謝中存在著負(fù)平衡，以缺欠為主，就要計(jì)算病人實(shí)際補(bǔ)液量。

輸液總量應(yīng)該包括三部分：當(dāng)日的生理需要量，已丟失的液量仍在繼續(xù)丟失的液量。

第五十七頁(yè)，共89頁(yè)。

當(dāng)日的生理需要量：不能進(jìn)食的病人，每天仍有體液的丟失和熱量的消耗，為維持生理需要補(bǔ)充水份：成人男性按30~40ml/kg.d供給,即2000ml~2500ml/d，嬰幼兒則為120~160ml/kg.d；補(bǔ)充鹽份：按NaCl4~5g/d,相當(dāng)于生理鹽水500ml(4.5g),KCl3~4g,相當(dāng)于10%KCl30~40ml,葡萄糖：按2~3g/kg/d,大約150g/d。第五十八頁(yè)，共89頁(yè)。欠缺的液體：

根據(jù)體液欠缺情況，可分為輕度脫水、中度脫水和重度脫水三種。

輕度脫水：如急性胃腸炎，上吐下瀉等。生命體征可無(wú)顯著改變，僅有口渴感覺(jué)。失水量占體重的2%左右，約1500ml。補(bǔ)充生理鹽水1500ml即可，通過(guò)自身調(diào)節(jié)，可很快糾正。第五十九頁(yè)，共89頁(yè)。

中度脫水：如感染性休克，輕度創(chuàng)傷性休克，體液重新分配，有效循環(huán)量顯著不足，丟失液量約占體重的3~5%左右，即1500~3000ml/d。有明顯口渴感，腋窩、腹股溝干燥，血鈉≥150mmol/L,尿呈濃茶色、比重高。給予5%葡萄糖液+0.45%NaCl低滲液，補(bǔ)液總量1500~3000ml/d。

60第六十頁(yè)，共89頁(yè)。

重度脫水：如嚴(yán)重的多發(fā)傷，創(chuàng)傷性失血性休克，嚴(yán)重大面積燒傷等。丟失液量約占體重的6~8%以上，即3000~6000ml?？诳孰y耐，血鈉顯著升高，尿呈醬油樣或者無(wú)尿，尿比重極高，血球壓積上升，神志淡漠無(wú)欲，嚴(yán)重者可發(fā)生高滲性昏迷。補(bǔ)液量在3000~6000ml以上。

第六十一頁(yè)，共89頁(yè)。補(bǔ)液量也可通過(guò)血鈉值來(lái)計(jì)算：應(yīng)補(bǔ)液量(L)=（測(cè)得血鈉—正常血鈉）/正常血鈉ⅹ

正常體液量（體重kgⅹ0.4）例如：一60kg體重男子，血鈉160mmol/L,其應(yīng)補(bǔ)液量=（160—142）/142ⅹ60ⅹ0.4=18/142ⅹ24=0.127ⅹ24=3.05L。第六十二頁(yè)，共89頁(yè)。

繼續(xù)丟失的液量：即胃腸減壓丟液量，體內(nèi)進(jìn)入第三間隙的量，氣切后呼吸道排出量，發(fā)熱、出汗等異常情況丟失量，合并多發(fā)性腸瘺、尿崩癥、大面積燒傷丟液量等。發(fā)熱時(shí)，體溫每升高10C，應(yīng)補(bǔ)加日需要量的10%，如體溫390C，應(yīng)另增加輸液量2500mlⅹ20%=500ml。明顯出汗者，應(yīng)補(bǔ)加日需要量的10%，即250ml；大汗淋漓時(shí)，應(yīng)補(bǔ)加日需要量的20%~30%，即2500mlⅹ20%~30%=500ml~750ml。

第六十三頁(yè)，共89頁(yè)。

應(yīng)激狀態(tài)較明顯，如發(fā)熱、燥動(dòng)、心率快、血相高、代謝快等，補(bǔ)液量應(yīng)增加日需要量的10%~20%，若應(yīng)激狀態(tài)異常增高，如持續(xù)高熱、燥動(dòng)不安、興奮不已、呼吸急促、代謝快等，補(bǔ)液量應(yīng)增加日需要量20%~30%，甚至更高。有個(gè)量化指標(biāo)，具體操作就較容易些，減少盲目性隨意性，增加科學(xué)性準(zhǔn)確性。第六十四頁(yè)，共89頁(yè)。

輕、中、重程度脫水與高、低、等性質(zhì)滲脫水之間有較密切關(guān)系，但并非是一一對(duì)應(yīng)的。前者從脫去的水的容量的多少上評(píng)估，后者從脫水中丟失的鈉鹽的程度上來(lái)計(jì)算。一般來(lái)說(shuō)，脫水越嚴(yán)重，丟失的電解質(zhì)相對(duì)也越顯著。但也有時(shí)等滲性脫水可能是重度脫水，重度脫水可以是低滲的，也可能是高滲的或者等滲的，故不可生搬硬套。

第六十五頁(yè)，共89頁(yè)。一種簡(jiǎn)單的判定方法：血鈉=正常值者，等滲脫水；血鈉>正常值者,高滲脫水；血鈉<正常值者，低滲脫水。一般來(lái)說(shuō)，高滲脫水時(shí)，尿量偏少，尿色深；低滲脫水時(shí)，尿量偏多，尿色清淡。但也有例外。第六十六頁(yè)，共89頁(yè)。三、調(diào)節(jié)好輸液速度

掌握好合適的輸液速度是落實(shí)液體復(fù)蘇的切實(shí)保證。由于病種間、病情間和病人個(gè)體間的巨大差異，各臟器的損害程度不盡相同，沒(méi)有一個(gè)補(bǔ)液公式能涵蓋了所有這一切。補(bǔ)液速度過(guò)快，超過(guò)了臟器的承受能力，易發(fā)生泵功能衰竭、肺水腫、腦水腫。補(bǔ)液速度過(guò)慢，組織灌注和內(nèi)環(huán)境得不到及時(shí)改善，會(huì)直接影響到療效。故提出了幾個(gè)有指導(dǎo)意義的指標(biāo)和幾條必須遵循的原則。

第六十七頁(yè)，共89頁(yè)。心功能（C）：表明機(jī)體對(duì)補(bǔ)液的納入和排出的運(yùn)送能力。心功能狀態(tài)對(duì)于補(bǔ)液的量和速度是有嚴(yán)格要求的，心功能愈差，心臟的排血能力愈低。補(bǔ)液過(guò)多過(guò)快，勢(shì)必引起肺水腫和肺淤血，影響氧的彌散和輸送。所以在補(bǔ)液時(shí)必須考慮心臟功能。

第六十八頁(yè)，共89頁(yè)。

體重（W）：體重意味著機(jī)體對(duì)液體的容納能力。在危重病階段，由于發(fā)熱、休克、創(chuàng)傷、感染、組織缺氧、臟器功能衰竭等因素，引起血管通透性改變，大量的液體外滲到第三間隙。體重愈重，在相同應(yīng)激狀態(tài)下丟失液體相對(duì)也愈多，補(bǔ)液不論在總量上或輸入速度上都應(yīng)當(dāng)跟上。體重每增減5kg,補(bǔ)液量應(yīng)增減10%。。

第六十九頁(yè)，共89頁(yè)。

中心靜脈壓（CVP）：正常值6~12cmH2O,是表明右心前負(fù)荷的常用指標(biāo)。超過(guò)正常值，示右心前負(fù)荷過(guò)高或示心泵乏力，心功能不全，必須限量限速補(bǔ)液；低于正常值,示容量負(fù)荷不足，需加快足量補(bǔ)液。

第七十頁(yè)，共89頁(yè)。年齡（A）：年齡越高齡或越幼小，機(jī)體對(duì)外界的生理調(diào)節(jié)能力越衰減或越不健全。特別是70歲以上老人和15歲以下的兒童，在調(diào)節(jié)補(bǔ)液速度時(shí)必須把年齡因素考慮進(jìn)去。

第七十一頁(yè)，共89頁(yè)。酸鹼失衡：當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)代謝性酸中毒時(shí)，可適當(dāng)加大補(bǔ)液量，改善微循環(huán)，提高組織的血流灌注，減少因組織缺氧而產(chǎn)生的乳酸的量。在嚴(yán)重的代謝性酸中毒（PH<7.20）時(shí)，可加用碳酸氫鈉以中和乳酸，若7.25<PH時(shí)，可不用補(bǔ)鹼，僅靠補(bǔ)液就可以自行解決代酸。第七十二頁(yè)，共89頁(yè)。

病種因素：病種不同，補(bǔ)液的量和速度可有顯著差別。像四肢傷的創(chuàng)傷性失血性休克病人，液體的量就可以大些，速度可快一些。而有顱高壓表現(xiàn)的顱腦外傷腦水腫階段，不僅補(bǔ)液的量不能多，速度不能快，而且要總?cè)肓俊艹隽?，這樣對(duì)治療才有益。有肺水腫并心衰時(shí)，不僅入量＜出量，而且應(yīng)限液、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)冠。

第七十三頁(yè)，共89頁(yè)。一般來(lái)說(shuō)，外科病人補(bǔ)液總量相對(duì)要多一點(diǎn)，速度要快一點(diǎn)；內(nèi)科病人補(bǔ)液總量相對(duì)要少一點(diǎn)，速度要慢一點(diǎn)，特別是心功能不全病人的補(bǔ)液速度要控制到幾滴/分鐘（20~30ml/h）,稍多即發(fā)生心衰。第七十四頁(yè)，共89頁(yè)。疾病階段：同為創(chuàng)傷性休克病人，在抗休克早期，補(bǔ)液量可適當(dāng)大些，速度可適當(dāng)快些，甚至于可以在8小時(shí)內(nèi)輸入全天總量的一半以上，但是休克一旦糾正，特別是在病情完全穩(wěn)定后，就不宜再快速大量補(bǔ)液了。此時(shí)，機(jī)體的應(yīng)激狀態(tài)得到顯著改善，全身組織間的水分就會(huì)回到血管里，增加了心臟的負(fù)擔(dān)，此時(shí)補(bǔ)液速度不僅應(yīng)慢下來(lái)，而且輸入總量應(yīng)≤出量。

第七十五頁(yè)，共89頁(yè)。再如大面積燒傷病人，早期水分大量從體表蒸發(fā)散出，必須超常規(guī)地補(bǔ)液擴(kuò)容抗休克，病人進(jìn)入到結(jié)痂期，體表蒸發(fā)量大為減少，此時(shí)補(bǔ)液就得隨之減少減慢。第七十六頁(yè)，共89頁(yè)。休克指數(shù)（S）脈搏（次/min）/收縮壓（mmHg）之商。雖然起源于對(duì)休克狀態(tài)嚴(yán)重度的評(píng)估，但它比較客觀反映了機(jī)體體液盈虧的現(xiàn)狀。

成年男性休克指數(shù)S正常值為0.54±0.021；（老人和小孩例外，有心動(dòng)過(guò)速和過(guò)緩的也例外）第七十七頁(yè)，共89頁(yè)。

值得注意的是，休克指數(shù)S的變化是非常靈敏的，像創(chuàng)傷性失血性休克病人，及時(shí)徹底的止血，液體的迅速補(bǔ)充，諸多措施的實(shí)施，均可使脈搏和血壓迅速發(fā)生變化，幾個(gè)小時(shí)內(nèi)S可從2降到正常值（0.5）。所以必須重點(diǎn)動(dòng)態(tài)地觀察S的變化，不斷調(diào)整補(bǔ)液速度。切不可自始止終一成不變。

第七十八頁(yè)，共89頁(yè)。S=0.5,機(jī)體液體容量相對(duì)正?；蚪咏＃蝗鬝＜1，丟失液體量＜血容量的1/4，即＜1000ml；S=1，表明丟失的液體占總?cè)萘康?/4~1/3，即1000~1500ml；若S=2，丟失液體>血容量的1/3，即>2000ml；

若S>2或者血壓測(cè)不到，丟失液體>血容量的1/2，即2500~3000ml。第七十九頁(yè)，共89頁(yè)。

例如,一個(gè)完全禁食、靠靜脈補(bǔ)液維持體液平衡的60~65kg成年男子，一日總液量2000ml~2400ml，或者說(shuō)每小時(shí)補(bǔ)80~100ml液體是合適的安全的。

若S由0.5→1，應(yīng)增加的液量為1000ml;S由1→1.5,增加的液量為1500ml;S由1.5→2,增加的液量為2000ml~3000ml；

第八十頁(yè)，共89頁(yè)。

若為創(chuàng)傷性失血性休克時(shí)，或是在術(shù)中大出血時(shí)，快速止血不容置疑。此外，立即擴(kuò)容補(bǔ)液也是當(dāng)務(wù)之急！當(dāng)S≥2，或者血壓為0，則應(yīng)快速給予血管活性藥物（多巴胺、去甲腎上腺素）與此同時(shí)，利用各種管道通路，在1h內(nèi)快速補(bǔ)充平衡液+膠體液1500~2000ml，（不要輸葡萄糖），把血壓提升到維持