臨床醫(yī)學(xué)概要腦血管疾病

臨床醫(yī)學(xué)概要腦血管疾病第一頁，共56頁。

腦血管病與心臟病，惡性腫瘤構(gòu)成了

三大致死疾病

患病率：719~745.6/10萬人發(fā)病率：約109.7~217/10萬人死亡率：約116~141.8/10萬人幸存者：50%~70%遺留嚴(yán)重殘疾概述—流行病學(xué)第二頁，共56頁。概述—病因

血管壁病變心臟病和血流動力學(xué)改變血液成份和血液流變學(xué)改變其他：活動少、飲食不當(dāng)、肥胖等。第三頁，共56頁。高血壓心臟病糖尿病TIA和腦卒中史吸煙和酗酒高脂血癥高同型半胱氨酸血癥其它概述—危險(xiǎn)因素

第四頁，共56頁。第五頁，共56頁。

短暫性腦缺血發(fā)作

第六頁，共56頁。第七頁，共56頁。

TIA—概念

TIA

是突然發(fā)作的一過性或短暫性腦血液循環(huán)障礙。發(fā)病持續(xù)數(shù)分鐘，通常在30分鐘內(nèi)完全恢復(fù)。發(fā)病不超過24小時，不遺留神經(jīng)功能缺損體征第八頁，共56頁。TIA—病因及發(fā)病機(jī)制

微栓子學(xué)說腦血管痙攣學(xué)說血液成分改變血液動力學(xué)改變

第九頁，共56頁。TIA—發(fā)病機(jī)制

附壁血栓及粥樣硬化斑塊微栓子血流阻塞小血管缺血癥狀血管痙攣血流癥狀緩解血管狹窄血液成分改變血流動力學(xué)改變第十頁，共56頁。TIA臨床表現(xiàn)—頸動脈系統(tǒng)

常見癥狀特征性癥狀：單眼視力障礙偏盲、昏厥單癱、偏癱、偏身感覺癱瘓失語(主側(cè)半球)可能出現(xiàn)的癥狀第十一頁，共56頁。TIA

—椎-基底動脈系統(tǒng)

常見癥狀：眩暈、平衡障礙、可伴耳鳴特征性癥狀：

站立或行走不穩(wěn)

視物模糊或變形癱瘓可能出現(xiàn)的癥狀意識障礙、猝倒第十二頁，共56頁。頭顱CT或MRI（核磁共振）頸動脈超聲檢查顱彩色多普勒超聲動脈導(dǎo)管造影血常規(guī)和生化檢查TIA

—輔助檢查

第十三頁，共56頁。目的TIA

—治療

消除病因、減少和預(yù)防復(fù)發(fā)、保護(hù)腦功能藥物治療阿司匹林、低分子右旋糖酐、肝素、雙香豆素、培他啶。第十四頁，共56頁。致病因素的治療糾正不良生活習(xí)慣預(yù)防性藥物：

阿司匹林噻氯匹啶氯吡格雷TIA

—預(yù)防

第十五頁，共56頁。常見類型：腦血栓腦栓塞腔隙性梗塞概念：腦血液供應(yīng)障礙引起缺血、缺氧，導(dǎo)致局限性腦組織缺血性壞死或腦軟化。腦梗死—(cerebralinfarction)

第十六頁，共56頁。病因及發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷要點(diǎn)治療原則與用藥

腦血栓形成第十七頁，共56頁。動脈粥樣硬化

管腔狹窄血栓形成腦梗死高血糖高血壓高血脂腦血栓形成—病因、發(fā)病機(jī)制第十八頁，共56頁。此病中老年多見，休息、安靜狀態(tài)下發(fā)病、1/4病前有TIA發(fā)作史、癥狀多于1~3天內(nèi)達(dá)高峰、大多無意識障礙。偏癱、偏癱感覺障礙、偏盲、眼球活動障礙、吞咽困難、失語、意識障礙等。腦血栓—臨床表現(xiàn)第十九頁，共56頁。CT：24~48h，梗塞區(qū)出現(xiàn)低密度灶MRI：顯示病灶早DSA：血栓形成部位及側(cè)支循環(huán)TCD：頸動脈及頸內(nèi)動脈狹窄、粥樣硬化其他：常規(guī)檢查腦血栓形成—輔助檢查第二十頁，共56頁。第二十一頁，共56頁。第二十二頁，共56頁。發(fā)病年齡較高多有動脈硬化及高血壓病史可先出現(xiàn)TIA腦局灶性損害癥狀體征CT或MRI可有梗塞灶診斷要點(diǎn)腦血栓形成—診斷第二十三頁，共56頁。腦梗死與腦出血鑒別

腦梗死腦出血

發(fā)病年齡多60歲以上多60歲以下起病狀態(tài)安靜或睡眠活動中起病速度

10余小時或1-2天數(shù)分鐘或數(shù)小時高血壓病史多無多有全腦癥狀輕或無顱壓增高癥狀意識障礙較輕或無較重神經(jīng)體征非均等性癱均等性癱CT檢查低密度灶高密度灶腦脊液無色透明洗肉水樣

第二十四頁，共56頁。急性期治療原則超早期個體化治療整體化觀念防治并發(fā)癥腦血栓形成—治療第二十五頁，共56頁。腦血栓形成—治療一、超早期溶栓治療：6小時內(nèi)進(jìn)行適應(yīng)癥：1.年齡<75歲2.無意識障礙3.收縮壓<200mmHg，舒張壓<120mmHg4.CT檢查尚未出現(xiàn)梗死灶，證明為超早期5.排除TIA6.無出血性疾病或出血素質(zhì)7.患者及家屬同意第二十六頁，共56頁。

目的：恢復(fù)血流、減輕損傷、挽救缺血半暗帶方法：靜脈溶栓、動脈溶栓常用藥物：尿激酶、鏈激酶、組織型纖溶酶原激活物

腦血栓形成—治療第二十七頁，共56頁。二、腦保護(hù)治療針對自由基損傷、細(xì)胞內(nèi)鈣離子超載、興奮性氨基酸毒性作用、代謝性細(xì)胞酸中毒1.鈣拮抗劑：西比靈2.自由基清除劑：維生素E、甘露醇3.亞低溫三、降纖治療降纖酶、巴曲酶、蚓激酶等四、抗血小板治療：阿司匹林100~300mg/day五、抗凝治療：肝素、低分子肝素、華法林，應(yīng)用于進(jìn)展性卒中，溶栓后短期應(yīng)用防止再閉塞腦血栓形成—治療第二十八頁，共56頁。概念病因及發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷及治療腔隙性梗死（Lacunarinfarction）第二十九頁，共56頁。

長期高血壓引起腦深部白質(zhì)及腦干穿通動脈病變和閉塞，導(dǎo)致腦缺血性微梗死，缺血、壞死和液化腦組織由吞噬細(xì)胞移走而形成腔隙多見于大腦深部白質(zhì)，放射冠、基底節(jié)、腦橋基底部腔隙性梗死—概念第三十頁，共56頁。高血壓透明變性管腔狹窄粥樣硬化血流異常血流減少斑塊阻塞小動脈小栓子血壓降低腔隙性梗死腔隙性梗死—病因及發(fā)病機(jī)制第三十一頁，共56頁。臨床特點(diǎn)癥狀較輕體征單一預(yù)后較好無頭痛、顱壓高和意識障礙腔隙性梗死—臨床表現(xiàn)第三十二頁，共56頁。

臨床常見的腔隙綜合征純運(yùn)動性輕偏癱

純感覺性卒中共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱構(gòu)音障礙-手笨拙綜合征其他：感覺運(yùn)動性卒中腔隙狀態(tài)腔隙性梗死—臨床表現(xiàn)第三十三頁，共56頁。診斷高血壓病史；臨床表現(xiàn)；CT和MRI；預(yù)后良好腔隙性梗死—診斷及鑒別診斷控制血壓和腦動脈硬化抗凝擴(kuò)血管藥物活血化瘀治療第三十四頁，共56頁。概念：各種栓子隨血流進(jìn)入顱內(nèi)動脈使血管腔急性閉塞，引起相應(yīng)供血區(qū)腦組織缺血壞死及腦功能障礙。病因：

心源性：最常見非心源性來源不明腦栓塞—概念及病因第三十五頁，共56頁。病理：多見于左側(cè)大腦中動脈。病理生理：急性缺血，伴血管痙攣，缺血范圍廣，癥狀嚴(yán)重，易合并出血。腦栓塞—病理和病理生理第三十六頁，共56頁。1.多在活動中突然發(fā)病2.數(shù)秒鐘至數(shù)分鐘內(nèi)達(dá)高峰，是腦卒中發(fā)病最快的3.可有短暫意識障礙4.可有癇性發(fā)作5.主要癥狀與體征同腦血栓腦栓塞—臨床表現(xiàn)第三十七頁，共56頁。CTMRI腰穿心電圖超聲心動腦栓塞—輔助檢查第三十八頁，共56頁。診斷：癥狀及體征心電CTMRI腦栓塞—診斷第三十九頁，共56頁。腦栓塞—治療及預(yù)后治療同腦血栓形成，慎用抗凝劑第四十頁，共56頁。

腦出血(Cerebralhemorrhage)概念病因臨床表現(xiàn)輔助檢查治療原則與用藥第四十一頁，共56頁。腦出血（ICH）是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，占全部腦卒中的20~30%；患病率為112/10萬；發(fā)病率為81/10萬，（沈陽5600/700萬人）。腦出血—概念第四十二頁，共56頁。病因高血壓---最常見先天畸形血液病發(fā)病機(jī)制持續(xù)的高血壓腦內(nèi)小動脈硬化玻璃樣變微動脈瘤腦動脈外膜不發(fā)達(dá)無外彈力層中層肌細(xì)胞少,管壁較薄出血腦出血-病因及發(fā)病機(jī)制第四十三頁，共56頁。有高血壓病史多在活動狀態(tài)下急性發(fā)病,迅速進(jìn)展有明顯的全腦癥狀,頭痛、嘔吐、意識障礙血壓明顯增高有神經(jīng)系統(tǒng)的定位體征可有腦膜刺激征腦出血-臨床表現(xiàn)第四十四頁，共56頁。常規(guī)檢查：血尿常規(guī)、血糖、腎功等頭部CT：發(fā)病后立即出現(xiàn)高密度影，并可顯示血腫的部位、大小、臨近水腫帶、有否移位及是否破入腦室腰穿：慎重進(jìn)行，腦脊液壓力增高，多呈血性血管造影：尋找出血原因腦出血-輔助檢查第四十五頁，共56頁。診斷：依靠有高血壓病史，活動中發(fā)病，進(jìn)展迅速，有不同程度的顱高壓癥狀及神經(jīng)系統(tǒng)定位體征可做出診斷鑒別診斷：有意識障礙者應(yīng)與全身性疾病引起的昏迷鑒別全腦癥狀不明顯者應(yīng)與腦梗塞鑒別與蛛網(wǎng)膜下腔出血鑒別依靠有無定位體征腦出血-診斷及鑒別診斷第四十六頁，共56頁。急性期治療原則:防止進(jìn)一步出血，降低顱內(nèi)壓，控制腦水腫。維持生命體征，防止并發(fā)癥，適合手術(shù)的手術(shù)治療。

恢復(fù)期治療：促進(jìn)神經(jīng)機(jī)能恢復(fù)腦出血-治療治療第四十七頁，共56頁。1.就地治療,安靜臥床。如許搬動應(yīng)盡量保持平穩(wěn)。

止血藥無效，但合并消化道出血或血液病時應(yīng)

給止血藥，如卡巴克洛、氨甲環(huán)酸、氨甲苯酸等。

2.根據(jù)出血量及癥狀不同給脫水治療，常用的脫

水劑有20%甘露醇，白蛋白，速尿，甘油果糖，

甘油鹽水等

3.注意離子，酸堿平衡度，防止褥瘡、肺感染、

尿路感染等并發(fā)癥

4.維持血壓、呼吸、脈搏等，血壓不宜降得過低

5.手術(shù)適應(yīng)癥：①年齡不大，生命體征平穩(wěn)心腎功能正常；②小腦出血血腫超過10ml；③殼核出血血腫超過50ml，或向發(fā)展有腦疝跡象的；④腦葉出血超過40ml；⑤阻塞性腦積水腦出血-治療第四十八頁，共56頁。預(yù)后：決定于出血部位、出血量及是否有合并癥。輕型腦出血經(jīng)治療后可明顯好轉(zhuǎn)，重癥者死亡率高，多在數(shù)小時至數(shù)天內(nèi)因腦疝死亡，昏迷一周以上者常死于并發(fā)癥預(yù)防：防治高血壓腦出血-預(yù)后及預(yù)防第四十九頁，共56頁。概念病因發(fā)病機(jī)制及病理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷及鑒別診斷治療蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoidhemorrhage,SAH)第五十頁，共56頁。概念：各種原因出血血液流入蛛網(wǎng)膜下腔稱蛛網(wǎng)膜下腔出血病因：最常見的病因是先天性動脈瘤其次是血管畸形高血壓動脈硬化動脈炎血液病蛛網(wǎng)膜下腔出血-概念及病因第五十一頁，共56頁。青壯年多發(fā)活動或情緒激動時急性發(fā)病突然劇烈頭痛伴惡心、嘔吐，可有癲癇發(fā)作，一過性意識障礙，少數(shù)可有精神癥狀腦膜刺激征陽性少數(shù)可見玻璃體膜下片塊狀出血老年人癥狀不典型，多表現(xiàn)為精神癥狀和意識障礙蛛網(wǎng)膜下腔出血-臨床表現(xiàn)第五十二頁，共56頁。1.再出血：緊張、激動、用力、活動等為誘因，兩周內(nèi)為多發(fā)期。

2.化學(xué)性腦膜炎：2~3天后