黃萍急診預檢分診管理

黃萍急診預檢分診管理第1頁/共82頁急診預檢分診管理第2頁/共82頁急診科是救治急危重癥患者的主要部門之一急診患者的特點：人數(shù)沒有計劃性，病情沒有預見性急診科處于“擁擠”或“過度擁擠”狀態(tài)，出現(xiàn)急診就診順序或“等候”的問題

一項調(diào)查結果顯示，“急診擁擠”：80％患者是“非急診患者”第3頁/共82頁擁擠的急診建立有效可行的分檢系統(tǒng)分檢是急診醫(yī)學特色之一第4頁/共82頁分診的發(fā)展經(jīng)過Triage（分診）原文來自于法語，原意為“挑選”、“選擇”、“分類”的意思，在17、18世紀時用于羊毛分類和咖啡分類上。法國戰(zhàn)爭時軍醫(yī)拉雷最早運用傷勢分類的方法來管理大量傷兵處理的優(yōu)先順序。美國內(nèi)戰(zhàn)時用在戰(zhàn)場上作為傷患損傷程度的分類。二次世界大戰(zhàn)、越戰(zhàn)、伊拉克戰(zhàn)爭時，檢傷分類被廣泛使用在戰(zhàn)場上的傷兵處理。第5頁/共82頁最早于急診室實施分診的是1960年美國耶魯-新哈芬港醫(yī)院開始在急診由醫(yī)生分診；最早由護理人員擔任分診是于1964年的美國紐約醫(yī)院。80年代起，分診被列入醫(yī)療保險項目，并作為醫(yī)院質(zhì)量認證必須具備的服務內(nèi)容。不同地區(qū)的名稱：分診/分流/檢傷分類分診的發(fā)展經(jīng)過第6頁/共82頁國外急診分診概況

定義：預檢系統(tǒng)就是通過使用預檢標尺快速地對患者進行分類挑選的基礎框架。該系統(tǒng)的核心是“4個正確”：正確的時間，正確的地點，給正確的患者正確的醫(yī)療護理。參考文獻：ChristopherM,PaulaT,NickiG,etal.Five-leveltriage:areportfromtheACEP/ENAfive-leveltriagetaskforce[J].JEmergNurs,2005,31:39-50.第7頁/共82頁分診

以科學的方法做依據(jù)，以病人的主客觀資料，來評估病人病情危急程度，決定病患就診的優(yōu)先秩序，使急診患者可在最短時間內(nèi)獲得正確且迅速的醫(yī)療照顧和護理，因而達到降低病患死亡率，增強急診之效率。不同的國家和地區(qū)，都可依照其醫(yī)療水平對疾病嚴重程度的判定觀點，而設計出屬于自己國情和需要的預檢分診系統(tǒng)。第8頁/共82頁國外急診分診概況功能目的：

⑴對急診的患者給予個性化處理；⑵對患者的癥狀、體征給予快速的評估；⑶對急診患者在迅速得到醫(yī)療救助的同時，進行病情分類；⑷對應優(yōu)先處理的患者首先進行救治；⑸決定在院治療的最佳區(qū)域；⑹讓不同能力的醫(yī)護人員照護不同嚴重度的患者；⑺調(diào)整急診患者的診療節(jié)奏；⑻減輕患者的焦慮程度；⑼減少確實需要醫(yī)療救治患者的等候時間；⑽給予患者及家屬醫(yī)療咨詢；⑾特殊疾病團隊照護的啟動者；⑿對醫(yī)院的醫(yī)療資源和醫(yī)療空間進行最合理的配置第9頁/共82頁

5級國際預檢系統(tǒng)：美國使用的急診嚴重指數(shù)(ESI)，用獨特的方法將敏度分級與資源使用相結合，預檢不足的發(fā)生率較低；澳大利亞使用的澳大利亞預檢標尺(ATS)，它根據(jù)患者可等待醫(yī)療救治的時間而將其分為：立即-需復蘇、危急-10min、緊急-30min、亞緊急-1h和不緊急-2h5個級別。加拿大急診預檢標尺(CTAS)是根據(jù)急診患者的臨床表現(xiàn)和嚴重程度分需復蘇(級別1)、緊急(級別2～3)、非緊急(級別4～5)5個級別來進行救治。英國曼徹斯特分診系統(tǒng)（ManchesterTriageSystem，MTS）香港醫(yī)院管理局所采用的五級分流制度本質(zhì)：根據(jù)患者病情的輕重緩急分類,突出重?；颊邇?yōu)先就診的特點。國外急診分診概況第10頁/共82頁患者病情輕重緩急分5類(

criticalpatient

)(acutepatient)(emergencypatient)(non-emergencypatient)5～10分鐘內(nèi)接受病情評估和急救措施30分鐘內(nèi)急診檢查及急診處理60分鐘予急診處理(fatalpatient)刻不容緩地立即搶救，心肺復蘇生命垂?；颊哂兄旅ｋU危重者暫無生命危險急癥者普通急診患者非急診患者120分鐘，可根據(jù)當時急診搶救情況適當延時給予診治第11頁/共82頁國內(nèi)急診分診概況我國大多數(shù)醫(yī)院的急診分診護士承擔了導診的工作，缺乏統(tǒng)一的分診標準,標準都是根據(jù)患者的疾病病種的分科進行分診；先預檢，后掛號，做到一問、二看、三檢查、四分診；急重癥患者采取開放綠色通道的方式優(yōu)先救治，實施“先搶救后掛號,先搶救后付費”的制度；06年北京協(xié)和醫(yī)院根據(jù)危急、危重、緊急、不緊急4類病情制定了急診分診的標準并實施至今，取得了較好的效果。

第12頁/共82頁國內(nèi)急診分診概況童靜等在臺風“桑美”所致群體傷的救護中采用“救治時間窗”新的分診模式,提出按“救治時間窗”模式實施分診是群體傷中危重癥病人實施及救治的關鍵之一金靜芬等在2001年3月起開發(fā)了一套適合國內(nèi)急診流程、急診分診管理的軟件系統(tǒng)

翟曉勤在明基醫(yī)院用檢傷分類級別界定急診搶救病人,有利于提高護士分診準確率,提高病人對急診工作的滿意度。第13頁/共82頁分診護士主要依靠臨床經(jīng)驗對病人進行分診,除對十分危急的病人開放綠色通道外,并不嚴格區(qū)分病人病情的輕重緩急,沒有制定詳細的分診分級量表或分診工具,對急診病人病情的正確判斷受到一定的限制,存在一定的醫(yī)療風險參考文獻：李春盛,李寧.大型綜合醫(yī)院急診科運用ABC模式的實踐[J].中華醫(yī)院管理雜志,2010,18(9):559-611.國內(nèi)急診分診缺乏標準的預檢系統(tǒng)第14頁/共82頁預檢工作的有效運行包含：

預檢評估方法的選擇預檢系統(tǒng)的設立有能力的預檢護士配備其中高效預檢系統(tǒng)的設置至關重要!參考文獻：陳蘭急診預檢分診的研究現(xiàn)狀護理研究2011.25（9）：2259-2261第15頁/共82頁預檢分診系統(tǒng)的建立第16頁/共82頁第一眼-立即的視診生命征象/(感染管控)*病患主訴使用首要調(diào)節(jié)變數(shù)-生理身體評估疼痛評估-十分量表受傷機制次要調(diào)節(jié)變數(shù)

決定檢傷分級

再次評估Critical

LookVitalsigns/InfectionControlPresentingComplaints1stmodifiers/Painscale/MOI檢傷過程第17頁/共82頁分診系統(tǒng)應具備的要素要能快速檢視病人要能反映疾病的急迫及嚴重性要有可信度和準確性各分級定義簡單清楚要能使用不同病患及不同年齡層的病人分診系統(tǒng)必須是動態(tài)的必須盡量結合信息系統(tǒng)第18頁/共82頁檢傷分類系統(tǒng)的設計一、檢傷分類的主要依據(jù)1、生命征象：血壓、脈搏、呼吸、意識、體溫2、主訴內(nèi)容：胸痛、腹痛等3、不適及疼痛的程度第19頁/共82頁檢傷分類系統(tǒng)的設計二、檢傷分類的輔助依據(jù)1、年齡：老年人及兒童要留意2、慢性疾?。禾悄虿?、肝硬化等3、特殊重大疾病：冠心病、急性中風等第20頁/共82頁檢傷分類系統(tǒng)的設計三、檢傷分類的等級常用的檢傷分類等級包括3級、4級或5級，不一定都要相同，因由急診的就診量及急診的醫(yī)療人力資源來決定。第21頁/共82頁分流指引香港：Ⅰ級----病情危重足以致命，立即診治Ⅱ級----病情轉?？梢灾旅?，15分鐘內(nèi)處理Ⅲ級----病情嚴重需盡快處理，30分鐘內(nèi)處理Ⅳ級----病情穩(wěn)定可等待處理，90分鐘內(nèi)處理Ⅴ級----病情穩(wěn)定癥狀輕微，需長時間等候約180分鐘第22頁/共82頁候診時間第23頁/共82頁分診標準臺灣：2010年，仿加拿大檢傷分級制度CTAS，由四級分類改為五級分類TTAS。第一級復蘇急救(RESUSCITATION)第二級危急(EMERGENT)第三級緊急(URGENT)第四級次緊急(LESSURGENT)第五級非緊急(NOTURGENT)第24頁/共82頁第25頁/共82頁制定五級急診檢傷分級的原因世界趨勢改善病人照顧發(fā)展標準化評估，提升檢傷過程的一致性及信、效度第26頁/共82頁衛(wèi)生部急診分診的要求（試行）第27頁/共82頁我院預檢分診標準第28頁/共82頁29檢傷時選擇最適當?shù)闹髟VTTAS分為非外傷和外傷兩大系統(tǒng)：非外傷系統(tǒng)分14大類，共132個主訴。外傷系統(tǒng)分15大類，共47個主訴。第29頁/共82頁TTAS的修訂與國內(nèi)本土化第30頁/共82頁2023/5/731使用調(diào)節(jié)變數(shù)呼吸窘迫----Airway

----Breathing血行動力----Circulation意識程度----Disability體溫疼痛程度受傷機制

(外傷病患使用)

第31頁/共82頁調(diào)節(jié)變數(shù)1-呼吸窘迫等級病人描述血氧濃度TTAS級數(shù)嚴重過度的呼吸工作而產(chǎn)生疲憊現(xiàn)象，發(fā)紺，只能說單字或不能說話，上呼吸道阻塞、嗜睡或混亂<90％1中度呼吸工作增加，使用呼吸輔助肌、只能使用詞組或短句、明顯或惡化的喘鳴呼吸聲，但呼吸道反射功能仍存在。<92%2輕度呼吸困難，心跳過速，在走動時有呼吸急促的現(xiàn)象，沒有明顯呼吸工作的增加，可使用句子表達語言，有喘鳴呼吸聲但沒有任何呼吸道阻塞情形92％-94%3第32頁/共82頁調(diào)節(jié)變數(shù)2-血行動力血行動力狀態(tài)TTAS級數(shù)休克：癥狀顯示器官組織嚴重灌流不足（臉色蒼白、皮膚冰冷、冒汗、微弱的脈搏、低血壓、姿勢性昏厥、明顯心搏過速或過緩、無效的換氣或明顯缺氧、意識程度下降）?！緮⊙孕菘藭r也可能呈現(xiàn)臉潮紅、發(fā)熱的毒性外觀】１血行動力循環(huán)不足：未出現(xiàn)休克征象，但血液灌流處于邊緣狀態(tài)或生命征象異常（蒼白、冒汗、無法解釋的心跳過速、姿勢性低血壓），【在站立、坐著時頭暈之病史】或疑似低血壓【低于病人正常的血壓或比病人預期的血壓低】。２病人生命征象正?；蛘＿吘墸貏e是如果與平常的正常值不同時。３生命征象正常４＆５第33頁/共82頁調(diào)節(jié)變數(shù)3-意識程度意識程度狀態(tài)GCS昏迷指數(shù)TTAS級數(shù)無意識＝無法保護呼吸道，對疼痛或大聲的叫喚出現(xiàn)無意義的反應動作（如：不正常的姿勢或戒斷動作），持續(xù)抽搐，意識程度漸進性惡化。3-8１意識改變＝問話時不適當?shù)恼Z言表達（只能指出痛點，講話含糊不清）；人、時、地的定向感不清（混亂）；近期記憶喪失（健忘）；行為異常（激動、不安）。9-13２正常：但應使用其它變項判定級數(shù)14-153,4＆5第34頁/共82頁調(diào)節(jié)變數(shù)4-體溫體溫絕對值(檢傷第一級)>41C或<32C發(fā)燒>38.0°C(成人>=16歲）TTAS級數(shù)免疫功能不全：白血球過低、移植后的病人,或長期使用類固醇２看起來有敗血性休克(血液循環(huán)灌流不足)２看起來有病容３看起來無病容４第35頁/共82頁調(diào)節(jié)變數(shù)5-疼痛嚴重度疼痛量表(使用十分量表)分中樞和周邊疼痛程度&疼痛分數(shù)疼痛部位TTAS級數(shù)嚴重(8-10)中樞2周邊3中度(4-7)中樞3周邊4輕度(0-3)中樞4周邊5第36頁/共82頁調(diào)節(jié)變數(shù)6-受傷機制因高危險性受傷機轉引起的創(chuàng)傷直接判定為檢傷2級低危險性受傷機轉需和其它判定條件一起評估第37頁/共82頁受傷機轉高危險性受傷機轉(檢傷2級)一般創(chuàng)傷1.汽機車車禍2.行人或腳踏車被汽車撞到3.由大于6公尺高處跌落。4.任何受傷在頭部、頸部、軀干、或靠近手肘和膝蓋處的穿刺傷。5.槍傷頭部創(chuàng)傷1.車禍被拋出車外2.行人被車輛撞倒，3.由大于1公尺或5階梯高跌落4.被人使用鈍1器攻擊（拳腳除外）頸部創(chuàng)傷1.汽機車車禍2.由大于1公尺或5階梯高跌落。3.頭部被垂直撞擊者。第38頁/共82頁檢傷分類系統(tǒng)的設計四、分診護士的基本條件（一）必須是資深護理人員，至少有5年以上急診室工作經(jīng)驗。（衛(wèi)生部要求）具有熟練的臨床判斷能力，并接受過分診訓練課程，及在?？漆t(yī)師指導下聯(lián)系并擔任分診工作。如高級心臟生命支持術(ACLS)、兒童高級生命支持術(PALS)、創(chuàng)傷救命術、急診護理課程等。熟知醫(yī)院的規(guī)章和政策。熟知醫(yī)院、部門的指引。第39頁/共82頁檢傷分類系統(tǒng)的設計四、分診護士的基本條件（二）1、要具有豐富的臨床經(jīng)驗2、要具備識別危險的能力3、要具備眼觀四面、耳聽八方的能力4、要具有良好的溝通能力5、要具備調(diào)節(jié)流量的能力6、要熟練各種應變流程7、要熟練各種團隊照護的啟動方式第40頁/共82頁檢傷分類系統(tǒng)的設計五、檢傷分類應注意的事項1、病人不論病情輕重，都必須在5分鐘內(nèi)接收到分診2、不要在分診站對病人進行詳細的檢查3、檢傷只需記錄病人重要的信息4、輕癥要主動指引到候診室5、不適當?shù)臋z傷要進行討論6、主客觀判定結果以最嚴重者為主7、要分析病人檢傷與預后的關系以積累經(jīng)驗第41頁/共82頁檢傷分類因為要求快速，不可能做到十全十美。接受適度的過度檢傷，才能降低有危險性多少不足檢傷。尊重檢傷結果提高辨識能力第42頁/共82頁急診分診信息系統(tǒng)檢傷分級第43頁/共82頁第44頁/共82頁第45頁/共82頁第46頁/共82頁專職辦理市民卡第47頁/共82頁第48頁/共82頁第49頁/共82頁第50頁/共82頁第51頁/共82頁第52頁/共82頁第53頁/共82頁第54頁/共82頁第55頁/共82頁第56頁/共82頁第57頁/共82頁第58頁/共82頁第59頁/共82頁第60頁/共82頁第61頁/共82頁第62頁/共82頁第63頁/共82頁第64頁/共82頁預檢創(chuàng)傷評分系統(tǒng)第65頁/共82頁第66頁/共82頁第67頁/共82