腹膜透析充分性

腹膜透析充分性第1頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四AnatomyofThePeritoneumTheliningoftheabdominalcavity?Twolayers:parietal(壁層）-linestheanteriorwallandundersurfaceofthediaphragm-20%oftotalSA;bloodsupplyfromabdominalwallvisceral（臟層）-coverstheabdominalorgans-80%oftotalSA;bloodsupplyfrommesentericaaandportalvvGokalR,TextbookofPD,pp.61-70第2頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四AnatomyofThePeritoneumSize1.5–2m2;approximatesBSAHighlyVascularSemi-permeable/bi-directional“Lymphatic”drainagethroughdiaphragmaticstomata（腹膜孔）ContinuouswithFallopianTubes（輸卵管）infemalesItisimportanttobeawareofthecontinuityoftheperitonealcavitywiththeFallopiantubesasretrogrademenstruation（逆行性月經(jīng)）-whichmayoccurinanywomanbutgoes

undetected-willcausebloodydialysateandcreateconcerninthePDpatient.第3頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四TransportProcessesinPeritoneal

DialysisOsmosis（滲透）-Movementofwaterfromanareaofhigherconcentration(lowersoluteconcentration)toanareaoflowerconcentration(highersoluteconcentration)Diffusion（擴散）-Movementofsolute

fromanareaof

higherconcentrationtoanareaoflower

concentration第4頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四ModelsofPeritonealTransport

ThethreeporemodelThepore-matrixmodelThedistributedmodelThesemodelsarenotmutuallyexclusive;rathertheyshouldbeviewedas

complementarytooneanother.第5頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四TransportAcrossthePeritonealEndothelium:TheThreePoreModel?Largepores(100-200?)fewinnumber(3%ofSA)transportmacromoleculescleftsbetweenendothelialcells?Smallpores(40-60?)mostnumerous(95%ofSA)allowtransportofsmallsolutesandwaterpostulatedtobecleftsintheendothelium;havenotbeen

demonstratedanatomically

Based第6頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四TransportAcrossthePeritonealEndothelium:TheThreePoreModel(續(xù))Ultrasmall(transcellular)pores(4-6?)manyinnumber(butonly2%ofSA)transportwateronly(Nasieving)DemonstratedtobeAQP1（水通道蛋白）第7頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四WaterTransportinAquaporin-1

KnockoutMiceYangetal.AJP276:C76,1999第8頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四問題：如果反復(fù)在90分鐘放出腹透液，對病人電解質(zhì)會產(chǎn)生什么影響？第9頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四UltrafiltrationinPD:

ThePore-MatrixModel第10頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四多糖包被，細(xì)胞衣第11頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四第12頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四EffectivePeritonealSurfaceAreaIncreased“effective”peritonealsurfaceareamay

occur:DuringperitonitisAfterprolongedexposuretohighglucose-containing

fluids這就是為什么腹膜炎時和長期透析后“PET"高轉(zhuǎn)運的原因！第13頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四第14頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四第15頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四第16頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四第17頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四第18頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四第19頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四第20頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四第21頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四第22頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四第23頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四第24頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四第25頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四第26頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四第27頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四第28頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四第29頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四第30頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四第31頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四第32頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四第33頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四Kt/V(HD)=‐ln(R‐.008xt)+(4‐3.5xR)x0.55UF/W第34頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四Adequacyisaconcept,notanumber,andincludesmorethantheissueslistedabove.第35頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四Funfact:UreawasdiscoveredbyHilaireRouellein1773.Itwasthefirstorganiccompoundtobeartificiallysynthesizedfrominorganicstartingmaterials,in1828byFriedrichWoehler.第36頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四第37頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四第38頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四第39頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四第40頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四第41頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四殘腎GFR計算殘腎GFR=（腎尿素清除率+腎肌酐清除率）/2；腎尿素清除率（ml/min）=（尿尿素／血清尿素）×24h尿量／1440腎肌酐清除率（ml/min）=（尿肌酐／血清肌酐）×24h尿量／1440尿尿素和血尿素的單位為mmol/L，尿肌酐和血肌酐的單位為μmol/L，尿量單位為ml。第42頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四Kt/V計算每周總Kt/V＝（每日腹膜透析Kt/V+每日殘腎Kt/V）×每周透析天數(shù)男性成年：V=2.447-0.09516×年齡（yr）+0.1704×身高（cm）+0.3362×體重（kg）女性成年：V=-2.097+0.1069×身高（cm）+0.2466×體重（kg）第43頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四Ccr的計算總Ccr=殘腎Ccr+腹膜Ccr第44頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四第45頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四何謂“充分的”治療避免過量水負(fù)荷血壓控制良好保護殘存腎功能營養(yǎng)良好控制血磷酸堿平衡糾正貧血清除足夠的尿毒癥毒素－沒有尿毒癥相關(guān)癥狀第46頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四However,HongKongDatasuggest…47LoWK,etal,PDI1996;16:S163-166Withausualprescriptionof3x2liters,patientssurvivalwasexcellent;Evenaccountingforbodysizei.e.useKt/V,atlowerdoseofdialysis,resultsweresuperior*第47頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四ADEMEX:TreatmentCharacteristics

EffectsofIntervention48Paniaguaetal.JASN2002;

13(5):1307-20第48頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四ADEMEX:PrimaryOutcome

49Paniaguaetal.JASN2002;

13(5):1307-20第49頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四PreservationofRRFprovidesasurvivaladvantageinPDpatientsIncrementinurineexcretedper24hAssociatedreductioninrelativeriskofdeathCANUSAstudy250ml

36%Bargman,etal.JASN2001;12:2158-2162AreanalysisoftheCANUSAStudy第50頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四K/DOQI2006Kt/Vurea>1.7foralltypesofPDNoCreatinineClearanceTargetContinuousTherapy(middlemoleculeclearance)ISPD2006Kt/Vurea>1.7forCAPDandAPDCreatinineClearance>45L/wkforAPDContinuousTherapy(middlemoleculeclearance)

ChinaPDPracticeGuidelines-中華腎臟病雜志2006;22(8):513-516

-KtVurea≥1.5-1.7

CreatinineClearance≥40-50L/wkContinuousTherapyforanurics透析充分性的推薦

PDAdequacyTargets第51頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四

Kt/V與CrCl的差異kt/V以V或尿素分布容積來校正，CrCl以BSA來校正通常kt/V1.7相當(dāng)于每周CrCl50升但是兩者常常并不匹配，甚至出現(xiàn)很明顯的差異原因很多第52頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四Kt/V與CrCl的差異殘余腎功能--對肌酐清除率的影響比對尿素清除率的影響大-小管分泌與小管重吸收轉(zhuǎn)運特性--低轉(zhuǎn)運的病人肌酐清除率明顯低于尿素清除率，轉(zhuǎn)運狀態(tài)對肌酐清除率的影響大第53頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四Kt/V與CrCl的差異（續(xù)）短時留腹方案（如APD）-白天干腹APD的肌酐清除率相對低于尿素清除率-平衡時間短對肌酐清除影響更大身體體積的增加使V的增加多于BSA的增加，因而Kt/V的減少比肌酐清除率的減少明顯第54頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四常用透析方式持續(xù)性不臥床腹膜透析（CAPD）持續(xù)循環(huán)式腹膜透析（CCPD）間歇性腹膜透析（IPD）第55頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四

經(jīng)驗處方根據(jù)患者體型、殘腎功能狀況2升袋裝透析液每日交換3-5次24小時，一周七天持續(xù)透析第56頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四第57頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四決定腹膜清除率的重要因素腹膜轉(zhuǎn)運特性總灌入量總超濾量腹透液留置時間個體因素（體形、性別、年齡）第58頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四如何提高PD中的腹膜清除率

最大限度延長PD時間(如保持濕腹)最大限度增加濃度梯度增加交換次數(shù)(如APD)增加透析液量(如2.5L和3L)最大限度增加有效腹膜表面積增大透析量(如2.5

L和3

L)血管活性物質(zhì)？最大限度增加液體清除量最大限度增加超濾量盡量減少液體吸收？第59頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四增加留腹液量提高清除率的最有效的方法彌散梯度保持較久,腹膜有效面積增加2L的溶質(zhì)水平達到平衡時間比1.5L輕度延長腹內(nèi)壓力的增加為限制因素—

機械副作用第60頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四增加交換的次數(shù)可以同時增加溶質(zhì)清除（劑量增加）和水分清除能力（留腹時間縮短）由于留腹時間縮短，限制了溶質(zhì)達到平衡的時間，效能可能較低患者順應(yīng)性下降、費用上升第61頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四提高透析液張力增加超濾量，繼而提高清除率長期高糖透析液應(yīng)用注意隨訪高血糖、高血脂、體重及腹膜功能不是提高溶質(zhì)清除的最佳選擇第62頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四PD病人的小分子溶質(zhì)清除情況清除率是指單位時間內(nèi)有多少（毫升）血漿中的某種溶質(zhì)被清除腹透時它是腹膜清除率和殘腎清除率的總和腹膜清除率=溶質(zhì)彌散量+溶質(zhì)超濾量-液體吸收量，因此在腹透液留腹期間是變化的每日腹膜清除率=每日透析液引流量×當(dāng)日溶質(zhì)D/P比值第63頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四PD病人的小分子溶質(zhì)清除情況PD時殘腎清除率比HD時更重要，因為PD時殘腎清除率占總清除率的比例更大，而且這種情況持續(xù)很長時間PD清除率根據(jù)病人的體積大小進行校正總體水量(V)校正尿素清除率1.73m體表面積(BSA)校正肌酐清除率V和BSA通常根據(jù)體重、身高、性別等因素用公式進行估計PD清除率通常每天測定，但用每周表示第64頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四腹膜透析中鈉的清除鈉濃度血清:135-145mEq/L透析液

:132mEq/L鈉清除依賴濃度梯度的彌散作用超濾伴隨的對流轉(zhuǎn)運鈉篩水分轉(zhuǎn)運：小孔和水孔蛋白鈉的轉(zhuǎn)運:小孔第65頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四留腹期間總鈉清除（鈉篩現(xiàn)象）在留腹初期，因為水分的清除超過鈉的清除，透析液中鈉的濃度逐漸降低留腹晚期，隨著超濾減少和彌散梯度增加，鈉的彌散清除逐漸增加因此，留腹后期，血清鈉下降而透析液鈉增加1.5%葡萄糖

x4hrs清除

<5mEqNa4.25%葡萄糖x4hrs清除鈉70mEq

第66頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四0100200300400500115120125130135140

7.5%D

3.86%G

1.36%GDialysatesodium,

mmol/liter透析液鈉濃度

Time,min

時間，分計算機模擬透析液鈉濃度的模式