過敏性休克社康培訓(xùn)

過敏性休克社康培訓(xùn)第1頁/共61頁

過敏性休克版權(quán)歸原作者所有晉升網(wǎng)整理推薦第2頁/共61頁社康全科診療檢查必考題存在問題：很多（醫(yī)療隱患）理論知識：匱乏臨床表現(xiàn)：亂答藥物：與心臟驟停混淆小兒急救知識：理論與實踐都沒有掌握急救知識更新不及時。第3頁/共61頁美國醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)合委員會

對醫(yī)療質(zhì)量的定義:

有適當(dāng)資格的員工使用正確的方法為合適的患者提供及時、正確的服務(wù)。第4頁/共61頁過敏性休克概念

過敏性休克﹝Anaphylaxis﹞是1902年波特醫(yī)生﹝Dr.porter﹞首創(chuàng)之名詞延用至今。

當(dāng)時是敘述一種原來完全無害的物質(zhì)，經(jīng)注射入體內(nèi)數(shù)次后，突然變得具有強烈反應(yīng)，甚至休克死亡之物。當(dāng)時無法解釋此現(xiàn)象。概念：特異性過敏原作用于致敏個體而產(chǎn)生的IgE介導(dǎo)的嚴(yán)重的以急性周圍循環(huán)灌注不足及呼吸功能障礙為主的全身性速發(fā)變態(tài)反應(yīng)。

第5頁/共61頁病因

1.青霉素

2.頭孢菌素

3.化療藥

4.中藥

5.造影劑

6.昆蟲（蜜蜂、黃蜂、虎頭蜂）7.血制品

所有針劑藥物第6頁/共61頁發(fā)病機理第7頁/共61頁藥物機體皮膚、消化道、呼吸道癥狀及過敏性休克等組織胺緩激肽5-羥色胺血管擴張通透性增強平滑肌收縮腺體分泌增加

全抗原IgE肥大細(xì)胞嗜堿性粒細(xì)胞

第8頁/共61頁青霉素

與組織蛋白結(jié)合（全抗原）

刺激機體

IgE吸

附

于肥大細(xì)胞破裂

嗜堿粒細(xì)胞破壞

支氣管平滑肌痙攣

毛細(xì)血管擴張毛細(xì)血管壁通透性增強腺體分泌增多使支氣管平滑肌強烈持久地收縮，加劇支氣管痙攣血管活性物質(zhì)（組胺、緩激肽、5-羥色胺）

釋放

慢反應(yīng)物質(zhì)、白三烯釋放

青霉烯酸青霉噻唑酸皮膚過敏、呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等癥狀

嗜堿性粒細(xì)胞

肥大細(xì)胞

（半抗原）進(jìn)入人體初次刺激致敏階段再次刺激激發(fā)和效應(yīng)階段第9頁/共61頁臨床分型機體經(jīng)呼吸系統(tǒng)吸入，皮膚接觸，消化系統(tǒng)攝入，以及注射等途徑致過敏原進(jìn)入體內(nèi)1.急發(fā)型過敏性休克：0.5h內(nèi)出現(xiàn)的休克，占80－90％；2.緩發(fā)型過敏性休克：0.5－24h發(fā)作者，占10－20％第10頁/共61頁過敏性休克的預(yù)防

問三史

做過敏試驗

準(zhǔn)確配置試驗溶液

嚴(yán)格掌握操作方法

正確判斷試驗結(jié)果

現(xiàn)用現(xiàn)配藥液

每次注射后觀察半小時

做好急救的準(zhǔn)備第11頁/共61頁1.用藥前詳細(xì)詢問“三史”，已有過敏史，禁止做過敏試驗。有其他藥物過敏史或變態(tài)反應(yīng)疾病史者應(yīng)慎用。

2.首次用藥、停藥3天以上者、用藥過程中更換藥物廠家或批號時，均需做過敏試驗。3.試驗結(jié)果陽性者禁止使用，報告醫(yī)生，并在相關(guān)文件上注明，同時將結(jié)果告知患者及其家屬。4.嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，注射前做好急救的準(zhǔn)備工作。備好0.1％腎上腺素、氧氣及其他急救用品等。注射后觀察30分鐘，無過敏反應(yīng)方可離開。5.不宜空腹、過度勞累、昏迷未清醒時做過敏試驗。不同時做兩種藥物的過敏試驗。6.皮試液現(xiàn)配現(xiàn)用。皮試液濃度與注射劑量要準(zhǔn)確。二、過敏性休克的預(yù)防體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單、病例卡、病史首頁、床頭卡、門診病歷卡、注射卡、服藥卡、病區(qū)小黑板。(病歷封面，當(dāng)天病歷內(nèi)容，電腦系統(tǒng)）重點用藥史家族史過敏史第12頁/共61頁過敏性休克的預(yù)防7.皮試或首次注射開始時，必須守護(hù)病人身邊嚴(yán)密觀察8.嚴(yán)格掌握輸液指征，盡量減少輸液9.對已出現(xiàn)過敏性休克的藥物社康盡量不用。（頭孢唑啉鈉）第13頁/共61頁粉劑性質(zhì)穩(wěn)定，在室溫中保存而活性不減，但其水溶液則極不穩(wěn)定，室溫中放置24小時后其抗菌效能可大部喪失。而且由于分子的重排，降解產(chǎn)物可成倍增加，過敏反應(yīng)發(fā)生率就會明顯增高。為什么皮試液要現(xiàn)配現(xiàn)用？觀察的過程中要傾聽病人主訴，注意局部和全身反應(yīng)。兩次注射時間不要相隔太近，以4~6小時為好。每分鐘以不超過40滴為宜，觀察10~20分鐘無不良反應(yīng)再調(diào)整輸液速度。第14頁/共61頁藥物過敏試驗——皮內(nèi)試驗法

評估計劃實施評價（1）病情、用藥史、過敏史及家族過敏史（2）是否進(jìn)餐（3）心理狀態(tài)、合作程度以及注射部位皮膚情況護(hù)士準(zhǔn)備用物準(zhǔn)備：基礎(chǔ)治療盤：注射器

0.1%腎上腺素試敏藥物生理鹽水砂鋸啟瓶器環(huán)境準(zhǔn)備第15頁/共61頁頭孢菌素類藥物

頭孢菌素類是一類高效、低毒、廣譜而應(yīng)用廣泛的抗生素。因可致過敏反應(yīng)，故用藥前需做皮膚過敏性試驗。此外，應(yīng)注意頭孢菌素類和青霉素之間呈現(xiàn)不完全的交叉過敏反應(yīng)，對青霉素過敏者約有10%～30%對頭孢菌素過敏，而對頭孢菌素過敏者絕大多數(shù)對青霉素過敏。

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試敏結(jié)果判斷及記錄

陰

性：皮丘無改變，周圍無紅腫，全身無自覺癥狀（三無）陽

性：皮丘隆起出現(xiàn)紅暈硬塊，直徑大于1cm；

或紅暈周圍有偽足、癢感；

嚴(yán)重時可發(fā)生過敏性休克

（三有）第17頁/共61頁可

疑于對側(cè)前臂內(nèi)側(cè)皮內(nèi)注射生理鹽水0.1ml，以作對照。確認(rèn)皮試結(jié)果為陰性，方可使用。第18頁/共61頁

記錄皮試結(jié)果陰性在醫(yī)囑單上記錄陰性（一）（病歷、處方、注射單）陽性禁止使用,同時報告醫(yī)生,在體溫單、醫(yī)囑單、病歷卡、床頭卡、門診病歷上做醒目標(biāo)記（十），并告訴病人和家屬（信息系統(tǒng)、病歷封面，病歷本當(dāng)天記錄內(nèi)做醒目標(biāo)記（十），并告訴病人和家屬）第19頁/共61頁圖片—皮試陽性表現(xiàn)第20頁/共61頁

過敏性休克臨床表現(xiàn)

過敏性休克屬Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)，發(fā)生率約為5～10個/1萬特點是危險性大、一般呈閃電樣發(fā)生，5%患者于給藥后5分鐘內(nèi)出現(xiàn)癥狀，10%出現(xiàn)于半小時以后，既可發(fā)生于皮內(nèi)試驗過程中，也可發(fā)生于初次注射時，也有極少數(shù)患者發(fā)生于連續(xù)用藥的過程中第21頁/共61頁臨床表現(xiàn)三個重要臨床標(biāo)志：1.血壓急劇下降致休克水平(80/50mmHg）；2.意識障礙；3.出現(xiàn)各種各樣過敏相關(guān)癥狀。第22頁/共61頁過敏性休克的表現(xiàn)

呼吸道阻塞癥狀循環(huán)衰竭癥狀中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀其它過敏反應(yīng)第23頁/共61頁

呼吸道阻塞癥狀

由于喉頭水腫支氣管痙攣肺水腫所引起表現(xiàn)為胸悶氣促哮喘呼吸困難第24頁/共61頁

循環(huán)衰竭癥狀

由于周圍血管擴張導(dǎo)致有效循環(huán)血量不足表現(xiàn)為面色蒼白冷汗紫紺脈細(xì)弱血壓下降煩躁不安等

第25頁/共61頁

中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

因腦組織缺氧所致表現(xiàn)為頭暈眼花面及四肢麻木意識喪失抽搐或大小便失禁等

第26頁/共61頁

其它過敏反應(yīng)

有蕁麻疹、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉及發(fā)熱等第27頁/共61頁第28頁/共61頁第29頁/共61頁

第30頁/共61頁

過敏性休克的診斷過敏性休克是臨床診斷，需立即采取治療措施，無輔助檢查。當(dāng)機體短暫暴露于某一致敏因素，迅速出現(xiàn)典型的多系統(tǒng)器官的損傷，尤其是皮膚，心血管及呼吸系統(tǒng)功能障礙的癥狀及體癥，就應(yīng)考慮過敏性休克的診斷。第31頁/共61頁過敏性休克的搶救處理

要求:必須迅速及時，分秒必爭，就地?fù)尵攘⒓赐Ｋ帲够颊咂脚P評估意識,呼吸、測BP、P就地?fù)尵?/p>

通知醫(yī)生立即肌肉注射0．1％腎上腺素0.5～1ml，癥狀如不緩解，可每隔半小時肌肉或靜脈注射該藥0.5ml。直至脫離危險期.如發(fā)生心搏驟停，立即行心肺復(fù)蘇.保持呼吸道通暢,行球囊輔助呼吸，喉頭水腫應(yīng)盡快插管,或配合施行氣管切開呼吸機輔助或控制呼吸

迅速建立2條靜脈通路,根據(jù)醫(yī)囑靜脈注射地塞米松5～10mg或琥珀酸鈉氫化可的松200～400mg加入5％～10％葡萄糖溶液500ml內(nèi)靜脈滴注應(yīng)用抗組胺類藥物，如肌內(nèi)注射鹽酸異丙嗪25～50mg或苯海拉明40mg

快速補液擴充血容量,如血壓仍不回升，可按醫(yī)囑加入多巴胺或去甲腎上腺素靜脈滴注

密切觀察、記錄患者體溫、呼吸、脈搏、血壓、意識和尿量等病情變化。患者未脫離危險期前不宜搬動。

不斷評價治療與護(hù)理的效果，為進(jìn)一步處置提供依據(jù)

。按危重病人轉(zhuǎn)運制度做好轉(zhuǎn)診。第32頁/共61頁

立即停藥，使患者平臥、保暖立即肌肉注射0.1％鹽酸腎上腺素0.5mL，小兒劑量酌減，如癥狀不緩解，可每隔30min肌肉或靜脈注射該藥0.5mL，直至脫離危險期立即氧氣吸人2-4L／min。當(dāng)呼吸受抑制時，應(yīng)立即進(jìn)行口對口人工呼吸，并肌內(nèi)注射尼可剎米或山梗菜堿等呼吸興奮劑。有條件者可插入氣管導(dǎo)管，借助人工呼吸機輔助或控制呼吸。喉頭水腫影響呼吸致窒息時，應(yīng)盡快配合施行氣管切開術(shù)。立即根據(jù)醫(yī)囑給予地塞米松5～10mg靜脈推注，或氫化可的松200-400mg加5％或10％葡萄糖液500mL內(nèi)靜脈滴注；給予抗組胺類藥物，如肌內(nèi)注射鹽酸異丙嗪25-50mg或苯海拉明40mg。擴充血容量，靜脈滴注10％葡萄糖溶液或平衡溶液，如血壓仍不回升可按醫(yī)囑給予升壓藥物如多巴胺、間羥胺等靜脈滴注。若發(fā)生心臟停搏，立即行心肺(氣管

內(nèi)插管)復(fù)蘇搶救。密切觀察病情包括呼吸、脈搏、血壓、神志和尿量等變化，并認(rèn)真做好記錄。做好轉(zhuǎn)診工作。過敏性休克的急救第33頁/共61頁團隊合作

●過敏性休克搶救開始時只有一個施救者，應(yīng)立即求救團隊其他成員到達(dá)多個急救人員到場時，每個成員要盡快被委派任務(wù)角色。隨著更多人員到達(dá)，便可能按過敏性休克搶救任務(wù)由團隊同時實施搶救者一定要沉著冷靜，不要慌張。病人死亡是上帝的事情，我們只能做我們應(yīng)該做的事情第34頁/共61頁小結(jié)概念病因發(fā)病機理臨床分型預(yù)防臨床表現(xiàn)臨床診斷急救第35頁/共61頁訓(xùn)練：識別過敏性休克胃炎患者，口服顛茄合劑10ml，10分鐘后臉色潮紅，心跳稍加快?！罡邿峄颊撸∽材私?，暈倒，面色蒼白☆健康體檢者，抽血標(biāo)本時，頭暈，出冷汗☆腹瀉患者，靜滴林格氏液約50ml時，訴畏寒，測體溫40°C☆咽炎患者，靜滴頭孢曲松不到1分鐘，訴頭暈，胸悶，身癢，隨即暈倒?！畹?6頁/共61頁過敏性休克的急救訓(xùn)練：第一個處理？測血壓報告醫(yī)生吸氧將病人送回?fù)尵仁彝Ｖ怪旅羲幬镙斎氲?7頁/共61頁過敏性休克的第一個處理

停止致敏藥物輸入！一旦發(fā)生過敏反應(yīng)，立即停止用藥、更換液體，切忌拔除靜脈給藥通路第38頁/共61頁過敏性休克的急救訓(xùn)練：換上哪一瓶液體？5%葡萄糖注射液100ml5%葡萄糖注射液250ml生理鹽水500ml＋丹參注射液20ml低分子右旋糖酐500ml復(fù)方氯化鈉注射液500ml第39頁/共61頁換上這一瓶液體補液基本原則☆先鹽后糖☆先晶后膠☆先濃后淡☆先快后慢☆見尿補鉀

☆見驚給鈣復(fù)方氯化鈉注射液500ml

（乳酸林格氏液）第40頁/共61頁過敏性休克急救訓(xùn)練：先打哪一針？地塞米松20mg,靜脈注射。非那根25mg，肌注10%葡萄糖酸鈣10ml

＋10%GS10ml，靜脈注射多巴胺20mg,靜脈注射腎上腺素0.5mg，肌注第41頁/共61頁先打這一支救命針腎上腺素抗休克藥理作用具有興奮心肌、升高血壓、松弛支氣管平滑肌等作用，故可緩解過敏性休克的心跳微弱、血壓下降、呼吸困難等癥狀。第42頁/共61頁合理使用腎上腺素劑量：0.1%，0.3-0.5ml，0.01-0.03ml/kg，15-20min?！疽?guī)格】1ml:1mg用法：原來注射部位注射，減緩藥物吸收。主張肌內(nèi)注射。皮下注射吸收和達(dá)到最大血漿濃度的時間均較長（收縮血管，休克）腎上腺素易致心律失常，故過敏性休克發(fā)生時，一般不主張用沒有稀釋的腎上腺素直接靜注（搶救心跳呼吸驟停病人時除外）。腎上腺素對有經(jīng)驗的護(hù)士來說，屬于非醫(yī)囑藥物。第43頁/共61頁①腎上腺素：0.01-0.03mg/kg，最大劑量為0.33mg。體重不明時：2歲以下：0.0625mg（1/16支）2-5歲：0.125（1/8支）5-11歲：0.25（1/4支）11歲以上：0.33（1/3-1/2支）②地塞米松：兒童每次5mg，或0.1-0.3mg/kg，稀釋于10%葡萄糖或生理鹽水10ml后靜脈注射。③阿托品：每次0.03mg/kg或654-20.3-1mg/kg，稀釋于5-10ml10%葡萄糖或生理鹽水中，必要時每隔15-30分鐘重復(fù)應(yīng)用。小兒常用急救藥品用法第44頁/共61頁

立即停藥，就地?fù)尵?，使病人平臥，注意保暖，同時報告醫(yī)生。立即肌內(nèi)注射0.1%腎上腺素0.5ml，小兒劑量酌減。癥狀如不緩解，可每隔半小時肌內(nèi)或靜脈注射該藥0.5ml。直至脫離危險期。腎上腺素是搶救過敏性休克的首選藥物，具有收縮血管、增加外周阻力、提升血壓；興奮心肌、增加心輸出量以及松弛支氣管平滑肌等作用。第45頁/共61頁患者對藥物過敏醫(yī)生需要承擔(dān)責(zé)任嗎?案例

2003年7月31日，(原告)劉某因發(fā)熱兩天、頭暈、咳嗽到廣州市某醫(yī)院(被告)就診，經(jīng)查體溫為38.2℃，醫(yī)生經(jīng)血常規(guī)、x線檢查后，對劉某擬診為支氣管炎。劉某自訴其對青霉素、先鋒過敏，接診醫(yī)生遂在原告病歷的藥物過敏一欄填寫：抗生素過敏(青霉素、先鋒)。針對劉某的情況，接診醫(yī)生給予劉某復(fù)方氨基匹林2ml肌注退熱，并給予磷霉素鈉靜滴消炎。靜滴后5分鐘之內(nèi)，劉某出現(xiàn)呼吸困難、面色青紫、神志不清、血壓下降至90／60mmHg，醫(yī)生即行對原告實行了呼吸機、腎上腺素、地塞米松、速尿等對癥治療。經(jīng)搶救劉某的病情得以控制，又經(jīng)住院治療，病情穩(wěn)定。但右眼出現(xiàn)視朦，經(jīng)被告治療，效果不佳。劉某于2003年8月13日出院。出院診斷為藥物過敏，急性喉頭水腫，急性肺水腫。原告要求被告賠償十萬元。醫(yī)患糾紛案例解析與防范要點第46頁/共61頁醫(yī)患糾紛案例解析與防范要點

解析原告因為發(fā)熱去被告處治療，被告的接診醫(yī)生在了解原告對青霉素、先鋒霉素類藥物具有過敏史的情況下，選擇了磷霉素鈉對原告的病情進(jìn)行對癥治療，雖然原告在使用了磷霉素鈉后產(chǎn)生了過敏反應(yīng)，但這并非是被告的接診醫(yī)生所能預(yù)料的，被告的治療行為并未違反醫(yī)療護(hù)理規(guī)范和診療規(guī)范。經(jīng)市醫(yī)學(xué)會進(jìn)行技術(shù)鑒定認(rèn)為被告對原告的治療行為符合醫(yī)學(xué)相關(guān)規(guī)定，故被告不存在過錯。至于原告認(rèn)為其使用的藥品可能不是磷霉素鈉或其使用的磷霉素鈉存在質(zhì)量問題，但原告對此并未提供證據(jù)予以證實。故原告要求被告賠償理由不成立，應(yīng)予駁回。第47頁/共61頁3.對有過敏史的患者要特別關(guān)注，尤其是在使用未明確發(fā)生過敏但可能發(fā)生變態(tài)反應(yīng)的藥物時要慎重用藥。4.使用時嚴(yán)密觀察藥物反應(yīng)，要特別注意發(fā)生過敏性休克的前驅(qū)癥狀。5.常備搶救過敏性休克的藥品、器械，醫(yī)護(hù)人員熟練掌握過敏性休克的搶救規(guī)范。如有意外過敏發(fā)生，立即實施相應(yīng)搶救方案。6.如有必要，及時封存現(xiàn)場。（雙方當(dāng)時人必須同時在場，有特殊情況應(yīng)與檢驗機構(gòu)三方同時在場）做好詳細(xì)的病歷記錄，不隨意做修改。防范要點1.對每例患者應(yīng)認(rèn)真詢問藥物過敏史，并如實做好記錄，確認(rèn)后用藥。2.對已明確過敏的藥物禁忌使用應(yīng)嚴(yán)格指征。第48頁/共61頁第49頁/共61頁重視社康檢查血常規(guī)尿常規(guī)血糖心電圖非常重要，盡可能多做，絕不是為了收入與績效大大幫助減少漏診與誤診率的發(fā)生！！第50頁/共61頁

胸外心臟按壓手法：根據(jù)年齡選擇部位：乳頭連線部位頻率：至少100次/分第51頁/