急危重患者護(hù)理常規(guī)

急危重患者護(hù)理常規(guī)危重患者一般護(hù)理常規(guī)1、將患者安置于搶救室或監(jiān)護(hù)室，保持室內(nèi)空氣新鮮、安靜、整潔，溫、濕度適宜。2、臥位與安全：根據(jù)病情酌性給予臥位，使患者舒適，便于休息，對(duì)昏迷神志不清，煩燥不安的病人，應(yīng)采用保護(hù)性措施，給予床檔、約束帶、壓瘡防治墊等。3、嚴(yán)密觀察病情：做好生命體征監(jiān)測(cè)，心電監(jiān)護(hù)和神智、瞳孔等的觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，報(bào)告醫(yī)師，給予及時(shí)處置。4、保持靜脈通道通暢，遵醫(yī)囑給藥，保證治療。5手、足、會(huì)陰、肛門、皮膚、頭發(fā)、身潔。6、視病情給予飲食指導(dǎo)，攝入高蛋白、低脂肪、含維生素高的易消化食物7、保持大小便通暢，有尿儲(chǔ)留者，行誘導(dǎo)排尿無效可行導(dǎo)尿術(shù)，需保留尿管，按保留尿管護(hù)理，大便干燥便秘給予灌腸。8、保持各管道通暢，妥善固定、防脫落、扭曲、堵塞，同時(shí)注意無菌技術(shù)操作，防逆行感染。9、心理護(hù)理：勤巡視，關(guān)心病人，多與患者交流溝通，消除病人恐懼、焦慮等不良情緒，以樹立病人戰(zhàn)勝疾病的信心第一章急救護(hù)理常規(guī)一、心臟驟停的急救護(hù)理常規(guī)（一）、心肺復(fù)蘇基本生命支持術(shù)護(hù)理常規(guī)按急診搶救患者護(hù)理常規(guī)?！咀o(hù)理評(píng)估】1、迅速判斷患者意識(shí) 呼叫患者姓名，輕拍患者肩膀，觀察其對(duì)刺10即呼救，尋求他人幫助。2、判斷呼吸看:患者胸部有無起伏；感覺：面部貼近患者的口鼻，感覺有無氣體呼出；聽:耳聽患者呼吸道內(nèi)有無氣流逸出的聲音，判斷有無呼吸，判斷時(shí)間不超過10秒。無反應(yīng)表示呼吸停止，應(yīng)立即給予人工呼吸。3、判斷患者頸動(dòng)脈搏動(dòng) 術(shù)者用食指和中指指尖觸及患者氣管正中（相當(dāng)于喉結(jié)部位），旁開兩指，至胸鎖乳頭肌前緣凹陷處，判斷時(shí)間不超過10秒。如無頸動(dòng)脈搏動(dòng)，應(yīng)立即行胸外心臟按壓?！咀o(hù)理措施】1（CPR）。2、緊急實(shí)施徒手心肺復(fù)蘇術(shù)，建立呼吸通道）位，雙腿伸直，解開上衣，放松褲帶。開放氣道，清楚呼吸道內(nèi)異物：開放氣道采用仰頭抬額法：患者仰臥，急2食指捏住患者鼻子防漏氣；呼氣時(shí)，兩手指松開。通氣頻率為10-12次/分鐘。每700-1000ml。8-10L/min，一手以“EC”400-600ml10-12次/4-5cm；5-13歲兒童3cm2cm次/30:2。操作5105個(gè)循環(huán)再次判斷，直至高級(jí)生命心肺復(fù)蘇的過程中密切觀察有效指征：①能摸到大動(dòng)脈搏動(dòng)，收縮壓在8kPa（60mmHg）以上；②發(fā)紺減退，面色、口唇、甲床及皮膚等色澤由灰轉(zhuǎn)紅；③散大的瞳孔縮小；④呼吸改善或出現(xiàn)自主呼吸；⑤昏迷變淺或出現(xiàn)反射或掙扎；⑥可以排尿；⑦心電圖波形改善。以上只要出現(xiàn)前2項(xiàng)指標(biāo)，說明有效，應(yīng)繼續(xù)行CPR。胸外心臟按壓的同時(shí)，可用面罩呼吸囊加壓給氧，必要時(shí)立即行氣管內(nèi)插管或人工呼吸機(jī)輔助呼吸。3、 迅速建立有效的靜脈給藥通道，遵醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確給予各種搶救藥物，糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，并密切觀察藥物的效果。4、 進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。如出現(xiàn)室顫，經(jīng)藥物治療無效，應(yīng)盡快進(jìn)行電除顫術(shù)。【健康指導(dǎo)】1、安撫患者，保持患者情緒穩(wěn)定，使患者配合治療。2、與家屬溝通，獲得理解和支持。（二）、心肺復(fù)蘇高級(jí)和延續(xù)生命支持護(hù)理常規(guī)按急診搶救患者護(hù)理常規(guī)?！咀o(hù)理評(píng)估】1、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征、意識(shí)狀態(tài)等變化。2、評(píng)估患者的皮膚是否完好。3、準(zhǔn)確評(píng)估尿量4、評(píng)估患者的心理反應(yīng)，有無恐懼、害怕等。【護(hù)理措施】115-301瞳孔等變化，出現(xiàn)異常立即通知醫(yī)師處理。2、持續(xù)吸氧，密切觀察呼吸頻率、節(jié)律的變化。行氣管插管術(shù)和使用呼吸機(jī)者，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)呼吸頻率、深度、皮膚色澤、血?dú)夥治?、血氧飽和度等?護(hù)理常規(guī)護(hù)理。4、高熱者按高熱護(hù)理常規(guī)。5等藥物，從而減輕腦缺氧，降低顱內(nèi)壓，防止腦水腫。6、記錄24小時(shí)出入水量，注意每小時(shí)尿量變化。7、做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防壓瘡、肺部感染等并發(fā)癥，做好各項(xiàng)記錄。8、備好各種搶救用藥，做好心臟驟停復(fù)發(fā)的搶救?！窘】抵笇?dǎo)】1、安撫和鼓勵(lì)患者，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。2、與家屬溝通，取得家屬理解與配合。二、急性左心衰護(hù)理常規(guī)按內(nèi)科及心血管疾病一般護(hù)理常規(guī)【護(hù)理評(píng)估】1、評(píng)估患者的神志、血壓，了解腦灌注、腦組織氧合情況。2、觀察患者的呼吸改變，有無端坐呼吸和咳粉紅色泡沫痰，預(yù)防肺水腫的發(fā)生。3、評(píng)估患者有無發(fā)紺，是否缺氧，評(píng)估微循環(huán)灌注及水電解質(zhì)平衡情況?！咀o(hù)理措施】1、協(xié)助患者取半坐臥位或端坐位，限制體力活動(dòng)，絕對(duì)臥床休息。25-6L/min40%-60%50%濕化吸氧。必要時(shí)，間歇或連續(xù)面罩下加壓給氧或正壓呼吸。3、立即建立靜脈輸液循環(huán)通路，遵醫(yī)囑予以藥物對(duì)癥治療。4、持續(xù)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，了解患者心率和心律變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的致命性心律失常。5、加強(qiáng)口腔和皮膚護(hù)理，維持皮膚黏膜的完整性。6、準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入水量，根據(jù)水電解質(zhì)平衡情況遵醫(yī)囑調(diào)整輸液種類及總量。7、做好患者安全護(hù)理，防止墜床。8、供給低脂、低鹽、低熱量、富含維生素及易消化的飲食?！窘】抵笇?dǎo)】、保持樂觀、開朗，避免心理壓力。、鼓勵(lì)患者鍛煉身體，增強(qiáng)抵抗力。3、注意防寒保暖，防止過度疲勞。4、早期預(yù)防和控制基礎(chǔ)疾病。三、過敏性休克護(hù)理常規(guī)按內(nèi)科疾病及急診搶救患者護(hù)理常規(guī)護(hù)理評(píng)估】1、仔細(xì)評(píng)估患者的證明體征,神志，尿量.2、評(píng)估患者精神狀況，皮膚的色澤,溫度和濕度，了解微循環(huán)灌注的情況。3、觀察有無支氣管痙攣，腦水腫，肺水腫等。【護(hù)理措施】1、一旦確認(rèn)患者發(fā)生過敏性休克，立即停用或消除引起過敏反應(yīng)的物質(zhì)。2、就地?fù)尵龋瑢⒒颊咂脚P。3、立即皮下或肌肉注射%腎上腺素,小兒酌減。癥狀不緩解，遵醫(yī)囑隔20-30分鐘再皮下或靜脈注射。4、建立靜脈輸液通道。保暖，防止寒冷加重循環(huán)衰竭。5、吸氧，改善缺氧狀況。呼吸抑制時(shí)，遵醫(yī)囑注射尼可剎米，洛貝林；如呼吸停止，行人工呼吸；喉頭水腫或明顯呼吸困難者可行氣管切開。65-10mg100-200g500ml葡萄糖溶液中靜脈滴注；抗組胺類藥物如異丙嗪，苯海拉明；血管活性藥物如多巴胺、間羫胺等。7、心臟驟停者，應(yīng)立即給予心肺復(fù)蘇術(shù)。8、評(píng)估患者生命體征、尿量、并記錄?！窘】抵笇?dǎo)】1、避免接觸過敏源。2、給予心理疏導(dǎo)，減輕緊張壓力。四、急性中毒搶救護(hù)理常規(guī)按內(nèi)科疾病及急診搶救患者護(hù)理常規(guī)。【護(hù)理評(píng)估】1、及時(shí)了解中毒物的種類、名稱，劑量、途徑和接觸時(shí)間。2、評(píng)估患者生命體征的變化，注意皮膚黏膜顏色、溫度、濕度及有無腐蝕征象。3、觀察呼吸的頻率、深淺，評(píng)估呼出的氣體是否有特殊異味。4、觀察患者意識(shí)神態(tài)及神經(jīng)反射，評(píng)估有無神經(jīng)系統(tǒng)改變。5、觀察患者洗胃、用藥后的生命體征變化，監(jiān)測(cè)尿量，了解腎功能?！咀o(hù)理措施】1、立即終止接觸毒物。2、迅速清除體內(nèi)尚未被吸收的毒物。予氧氣吸入、休息、保暖。膚、頭發(fā)及指縫。3、保持呼吸道通暢，維持有效的呼吸功能。一氧化碳中毒時(shí)，給予高流量氧氣吸入或高壓氧治療，加速一氧化碳的排除。4、建立靜脈通道，予以對(duì)癥補(bǔ)液以促進(jìn)已吸收毒物的排除。、鼓勵(lì)患者大量飲水，同時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用利尿劑，加速毒物的排除。、做好心電監(jiān)護(hù)及搶救配合，如神志不清或驚厥者，設(shè)專人護(hù)理。7、觀察生命體征及神志、意識(shí)、瞳孔、循環(huán)等變化，準(zhǔn)確觀察出入量，并作好記錄。如出現(xiàn)昏迷，肺、腦水腫及呼吸、循環(huán)、腎衰竭時(shí)，積極配合醫(yī)師搶救。8、及時(shí)留取大小便、嘔吐物、分泌物送檢，正確采集血標(biāo)本進(jìn)行毒物分析檢測(cè)。9、重度中毒需作透析治療時(shí)，應(yīng)做好透析前準(zhǔn)備工作。【健康指導(dǎo)】1、做好患者思想工作。解除顧慮。2、告知患者恢復(fù)期注意事項(xiàng)。、向患者宣教預(yù)防中毒及自救防護(hù)知識(shí)。按消化系統(tǒng)疾病及急性中毒搶救護(hù)理常規(guī)。【護(hù)理評(píng)估】1、了解食物中毒時(shí)間、中毒的食物的性質(zhì)和量。2、觀察患者腹痛、腹瀉、嘔吐等情況。3吐頻繁者防脫水，同時(shí)注意腹痛的性質(zhì)和部位。4、觀察水電解質(zhì)平衡狀況，觀察有無并發(fā)癥。【護(hù)理措施】1、對(duì)食物仍在胃腸道尚未吸收者，予以大量飲水，催吐、洗胃、導(dǎo)瀉。2、快速建立靜脈通道，促進(jìn)已吸收毒物的排泄，遵醫(yī)囑予以利尿?qū)ΠY補(bǔ)液治療。3、遵醫(yī)囑及時(shí)采集標(biāo)本送檢，防止發(fā)生水電解質(zhì)紊亂。4、加強(qiáng)飲食管理。病情輕者，給予清談流質(zhì)飲食，鼓勵(lì)口服補(bǔ)液；嘔吐劇烈者，應(yīng)暫禁食。5、重癥患者給予吸氧并絕對(duì)臥床休息，按急診搶救患者護(hù)理常規(guī)?！窘】抵笇?dǎo)】1、囑患者注意飲食衛(wèi)生。2、勿食腐敗變質(zhì)食物。六、急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒護(hù)理常規(guī)按消化?？萍凹毙灾卸咀o(hù)理常規(guī)?！咀o(hù)理評(píng)估】1、了解患者發(fā)生中毒的時(shí)間、經(jīng)過、毒物吸收的途徑、種類。2、觀察患者中毒后的生命體征、瞳孔及流涎等癥狀。3、評(píng)估患者用藥后的皮膚濕度、心率、瞳孔大小等變化，觀察有無阿托品中毒。4、觀察有無休克。呼吸衰竭、腦水腫、肺水腫等并發(fā)癥。5、評(píng)估患者的心理社會(huì)狀況，有無焦慮、抑郁等?！咀o(hù)理措施】1、迅速排除毒物。立即撤離有毒環(huán)境，脫去染毒衣服，用肥皂水或1%-5%碳酸氫鈉溶液沖洗皮膚、黏膜和頭發(fā)。2、對(duì)口服中毒者，及時(shí)反復(fù)徹底有效洗胃，盡早排除未吸收毒物。用清水、2%的碳酸氫鈉溶液或1：5000高錳酸鉀溶液洗胃（美曲膦脂中毒時(shí)不能用碳酸氫鈉溶液洗胃；對(duì)硫磷、1059等中毒時(shí)，禁用高錳酸鉀溶液洗胃），味為止。3、迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑使用解毒劑。4、保持呼吸道通暢，及時(shí)有效吸痰。呼吸微弱或停止者，予以吸氧或人工呼吸，必要時(shí)行氣管插管。5、持續(xù)進(jìn)行心電監(jiān)測(cè)，詳細(xì)記錄病情變化。發(fā)現(xiàn)異常即刻通知醫(yī)師予以對(duì)癥處理。6、保持床單位干燥、平整，防止壓瘡及繼發(fā)感染?；杳曰颊咦⒁獗Ｅ?。71直至普食。8、做好患者的口腔護(hù)理?！窘】抵笇?dǎo)】1、給予適當(dāng)?shù)男睦硎鑼?dǎo)。2、對(duì)自殺者的家屬，提供情感支持。3、宣傳預(yù)防有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的有關(guān)知識(shí)。七、一氧化碳中毒搶救護(hù)理常規(guī)按急性中毒搶救護(hù)理常規(guī)?！咀o(hù)理評(píng)估】1、評(píng)估發(fā)生一氧化碳（CO）中毒的環(huán)境和時(shí)間。2、監(jiān)測(cè)患者的生命體征、神志、瞳孔等變化。3、評(píng)估有無水電解質(zhì)失衡發(fā)生，防止腦水腫等并發(fā)癥?！咀o(hù)理措施】1、將中毒迅速脫離中毒現(xiàn)場(chǎng)，移至空氣流通處。2、將患者平臥，解開衣服。3、保持呼吸道通暢，清除口、鼻、咽部分泌物。呼吸抑制或呼吸停止者，立即行氣管插管，人工加壓呼吸或呼吸機(jī)輔助呼吸。4、對(duì)于輕度中毒者，給予鼻導(dǎo)管吸氧；嚴(yán)重中毒者，立即給予高濃度吸氧，氧氣流量為6-8L/min,有條件者行高壓氧治療。5、建立靜脈輸液通道，遵醫(yī)囑給藥，如高滲糖、甘露醇、地塞米松、呋塞米等，防止腦水腫，改善腦組織代謝，促進(jìn)腦細(xì)胞功能恢復(fù)。6、做好口腔、皮膚等基礎(chǔ)護(hù)理。、高熱患者按高熱護(hù)理常規(guī)。、昏迷患者按昏迷護(hù)理常規(guī)?！窘】抵笇?dǎo)】1、做好定時(shí)對(duì)煤氣管道的安全檢查。2、洗澡或使用爐火取暖時(shí)，注意保持室內(nèi)通風(fēng)良好。3、進(jìn)行一氧化碳中毒自我預(yù)防和自救知識(shí)指導(dǎo)。八、急性酒精中毒護(hù)理常規(guī)按急性中毒搶救護(hù)理常規(guī)?！咀o(hù)理評(píng)估】1、了解中毒者飲入酒精的時(shí)間、量及濃度。2、評(píng)估患者的呼吸及意識(shí)狀態(tài)。3、評(píng)估患者嘔吐的次數(shù)，觀察嘔吐物的性狀、有無胃出血?！咀o(hù)理措施】1、對(duì)于中毒癥狀較輕的患者，囑其臥床休息，多飲水，注意保暖。2、對(duì)于中毒較重者，建立靜脈通路，遵醫(yī)囑靜脈注射解毒劑和利尿劑，如納諾酮、呋塞米等，加速乙醇的排除。3、保護(hù)胃黏膜。遵醫(yī)囑給予法莫替丁等保護(hù)胃黏膜的藥物，同時(shí)可使用抗生素預(yù)防感染。4、保持呼吸道通暢，防止嘔吐物誤吸。5、做好安全護(hù)理，躁動(dòng)者防墜床或顱腦損傷。6、對(duì)于呼吸抑制者，立即通知醫(yī)師行氣管插管，做好輔助呼吸準(zhǔn)備。7、糾正休克，防腦水腫、低血糖發(fā)生?！窘】抵笇?dǎo)】1、給予心理疏導(dǎo)。2、交代患者切勿空腹飲酒和飲酒過量。九、急性巴比妥類藥物中毒護(hù)理常規(guī)按急性中毒搶救護(hù)理常規(guī)【護(hù)理評(píng)估】1、詢問患者服藥時(shí)間，劑量和種類，了解服藥前后是否有飲酒史。2、評(píng)估患者的生命體征、瞳孔大小、對(duì)光反射和角膜反射，了解呼吸的節(jié)律，判斷中毒的程度。3、了解患者的心理社會(huì)狀況，有無各種應(yīng)激事件，有無焦慮、抑郁等癥狀?！咀o(hù)理措施】1、立即用溫開水或1：5000高錳酸鉀溶液洗胃。2、保持呼吸道通暢，清除口，鼻，咽部分泌物。3、給予氧氣吸入。呼吸困難者，可遵醫(yī)囑使用呼吸興奮劑；呼吸停止者立即行氣管插管，人工加壓呼吸或呼吸機(jī)輔助呼吸。4、建立靜脈通道，遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液，增加尿量，加速藥物的排除。56、昏迷患者按昏迷護(hù)理常規(guī)。【健康指導(dǎo)】1、向患者講解影響睡眠的因素，并指導(dǎo)如何促進(jìn)睡眠。2、告知患者服用催眠藥物的精神依賴性及副作用。3、指導(dǎo)患者家屬加強(qiáng)鎮(zhèn)靜安眠藥管理，避免發(fā)生意外。十、急性?硝酸鹽中毒護(hù)理常規(guī)按急性中毒搶救護(hù)理常規(guī)?！咀o(hù)理評(píng)估】1、評(píng)估患者的生命體征，意識(shí)狀態(tài)，觀察患者口唇，指甲及皮膚黏膜的顏色，判斷中毒程度。2、觀察患者有無頭暈，頭痛、腹痛，煩躁不安，呼吸困難，有無昏迷，抽搐及休克癥狀。3、評(píng)估患者的心理社會(huì)狀況，有無焦慮，恐懼等?！咀o(hù)理措施】1、迅速排除體內(nèi)毒物，如洗胃，導(dǎo)瀉，灌腸等。2、絕對(duì)臥床休息，給予保暖。3、保持呼吸道通暢，清除口，鼻，咽部分泌物。4、對(duì)缺氧者，給予吸氧。呼吸衰竭者，遵醫(yī)囑予以呼吸興奮劑。5、建立靜脈通道，遵醫(yī)囑予以特效解毒劑，如1%?甲藍(lán)1-2mg/kg加入25%-50%40-60ml。6、對(duì)嚴(yán)重中毒者，做好交叉配血準(zhǔn)備，改善缺氧，增加循環(huán)血量，糾正循環(huán)衰竭。有休克者，遵醫(yī)囑使用升壓藥。7、密切觀察生命體征及其他病情病變化，做好記錄【健康指導(dǎo)】1、注意飲食衛(wèi)生，不飲用苦井水。2、勿食存放過久或變質(zhì)的蔬菜，禁食新鮮腌制的咸菜。3救護(hù)理常規(guī)?！咀o(hù)理評(píng)估】1、評(píng)估患者的生理體征，神志變化，評(píng)估患者尿量及有無肝區(qū)疼痛，了解有無肝腎衰竭。2、觀察患者胃腸道反應(yīng)，有無腹痛，腹瀉，嘔吐。3、觀察患者有無頭痛，頭昏，嗜睡，唇舌麻木，昏迷，抽搐等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀?！咀o(hù)理措施】1、迅速排除體內(nèi)毒物，如洗胃，催吐等。不論魚膽在胃內(nèi)存留時(shí)間長(zhǎng)短，仍須徹底洗胃。2、建立靜脈通道，以便對(duì)癥給藥，補(bǔ)液治療。3、患者宜臥床休息。有抽搐者，使用床欄防墜床，必要時(shí)給予約束。4、中毒嚴(yán)重者，做好緊急進(jìn)行血液透析準(zhǔn)備。5、密切觀察生命體征及病情變化。注意尿的顏色和性狀，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入水量。昏迷患者按昏迷護(hù)理常規(guī)。6、合理飲食。少尿期，嚴(yán)格控制蛋白質(zhì)，禁食含鉀高的食物；多尿期供給高熱量，富含維生素的飲食；對(duì)每日尿量超過1500ml時(shí)，酌情給予優(yōu)質(zhì)蛋白。7、昏迷患者按昏迷護(hù)理常規(guī)?！窘】抵笇?dǎo)】1、向患者及家屬講解魚膽中毒的預(yù)防。2病及急診搶救患者護(hù)理常規(guī)?！咀o(hù)理評(píng)估】1、詢問患者發(fā)病時(shí)所處環(huán)境，有無遮陽(yáng)、通風(fēng)、降溫設(shè)施，是否高溫作業(yè)等。2、估患者的生命體征、神志，有無暈厥、高熱、抽搐、昏迷，評(píng)估中暑類型。3、評(píng)估有無水、電解質(zhì)失衡，有無脫水?！咀o(hù)理措施】1、立即置患者于通風(fēng)、陰涼或有空調(diào)的環(huán)境（溫度宜20~25C）,休息。2、對(duì)先兆中暑或輕度中暑患者，供給淡鹽開水口服或清涼飲料、人丹等；對(duì)于重度中暑者，立即建立靜脈通路，遵醫(yī)囑對(duì)癥處理。3、給予物理降溫，頭部置冰帽或冰枕，腋窩、腹股溝等大動(dòng)脈出放置冰袋；全身用冰水擦拭。遵醫(yī)囑藥物降溫。4、嚴(yán)密觀察生命體征、神志或變化。采取降溫措施后，至少每 30分鐘測(cè)量肛溫一次并記錄。如果肛溫降至38C,暫停降溫，并維持體溫不回升；如溫過程中，患者出現(xiàn)昏迷、呼吸抑制、血壓明顯下降，應(yīng)停止降溫。5、對(duì)于病情危重者，給予心電監(jiān)護(hù)，記錄24小時(shí)出入水量。6、做好口腔及皮膚護(hù)理。7、供給高蛋白、高熱量、豐富維生素的飲食。8、高熱、驚厥、昏迷者，按高熱護(hù)理常規(guī)、驚厥護(hù)理常規(guī)、昏迷護(hù)理常規(guī)?！窘】抵笇?dǎo)】1、向患者及家屬講解預(yù)防中暑的常識(shí)。2、交代高溫工作者，避免勞累，戒除煙酒，衣著寬松。3急診搶救患者護(hù)理常規(guī)。【護(hù)理評(píng)估】1、詢問患者發(fā)生觸電的時(shí)間、地點(diǎn)、電源電壓的高低。2、檢查患者電擊損傷部位，監(jiān)測(cè)有無心律不齊、心動(dòng)過速。3、評(píng)估患者生命體征、神志等變化，觀察有無呼吸頻率改變、肌肉抽搐、血壓下降、神志的改變?！咀o(hù)理措施】1、迅速切斷電源。2、電擊傷輕者，絕對(duì)臥床，觀察病情變化，遵醫(yī)囑給予對(duì)癥治療。3、電擊傷嚴(yán)重者，保持呼吸道通暢：等?；杳曰颊甙椿杳宰o(hù)理常規(guī)護(hù)理。4、迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給藥。5、吸氧，并進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)或中心靜脈壓監(jiān)測(cè)。6、評(píng)估患者的生命體征、神志等變化，控制體溫在

32C, 水量。7、有創(chuàng)面者，對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行嚴(yán)格消毒，用過氧化氫溶液沖洗傷口并徹底清創(chuàng)，暴露創(chuàng)面。早期使用抗生素預(yù)防和控制感染。注射破傷風(fēng)抗毒素?！窘】抵笇?dǎo)】1、宣傳安全用電知識(shí)。2、交代患者及家屬遵守用電操作規(guī)程，講解電擊傷的自我防范措施。十四、溺水搶救護(hù)理常規(guī)按內(nèi)科及急診搶救患者護(hù)理常規(guī)。【護(hù)理評(píng)估】1、詢問溺水時(shí)間、地點(diǎn)、水源性質(zhì)，檢查有無合并外傷。2、評(píng)估患者的生命體征、神志等，評(píng)估呼吸頻率和深度，了解窒息的程度及有無其他系統(tǒng)功能改變。3、評(píng)估尿量，注意是否出現(xiàn)血紅蛋白尿、少尿或無尿，觀察是否出現(xiàn)各種病理反射?！咀o(hù)理措施】1、對(duì)與心跳、呼吸停止者，立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇術(shù)，按心跳呼吸驟停的急救及復(fù)蘇后護(hù)理常規(guī)。2、對(duì)于有心跳、呼吸者，即刻撬開口腔，去除呼吸道內(nèi)積水、分泌物等，保持呼吸道通暢。將患者取俯臥、頭低足高位，倒出口、鼻、咽、氣管內(nèi)積水。切忌因倒水時(shí)間過長(zhǎng)影響其他搶救。3、迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)。4、給予高流量氧氣吸入。5、保護(hù)腦組織，遵醫(yī)囑采用低溫、人工冬眠、高壓氧等治療。6、評(píng)估患者生命體征、神志、瞳孔、皮膚等變化，并做好記錄?！窘】抵笇?dǎo)】1、指導(dǎo)有溺水危險(xiǎn)的患者及其家屬，加強(qiáng)安全。2、對(duì)有自殺念頭者，做好家屬思想工作，取得社會(huì)支持。第二章內(nèi)科危重患者護(hù)理常規(guī)一、呼吸衰竭護(hù)理常規(guī)按內(nèi)科及呼吸系統(tǒng)疾按病一般護(hù)理常規(guī)?！咀o(hù)理評(píng)估】支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核、慢性阻塞性肺心病等病史。有無休克、肺性腦病、消化道出血等。觀察各類藥物作用和副作用（尤其是呼吸興奮劑）。變化。評(píng)估患者的心理狀態(tài)及社會(huì)支持情況。【護(hù)理措施】患者絕對(duì)臥床休息，嚴(yán)格控制陪護(hù)和探視，充分保證患者休息。病情危重者給予鼻飼。保持呼吸道通暢（1）鼓勵(lì)患者咳嗽、咳痰，更換體位和多飲水。 2~31用機(jī)械通氣者，按相應(yīng)護(hù)理常規(guī)護(hù)理。2~3次/10~20分鐘。流量吸氧。嚴(yán)密觀察病情變化，警惕休克、肺性腦病及消化道出血等并發(fā)癥。一旦發(fā)現(xiàn)，及時(shí)報(bào)告和處理，做好特護(hù)記錄。做好皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡發(fā)生?！窘】抵笇?dǎo)】指導(dǎo)患者腹式和縮唇式呼吸訓(xùn)練及家庭氧療，改善通氣。鼓勵(lì)患者根據(jù)病情適當(dāng)活動(dòng)。鼓勵(lì)家屬多給予關(guān)心和照顧。二、急性心肌梗死護(hù)理常規(guī)按內(nèi)科及循環(huán)系統(tǒng)疾病一般護(hù)理常規(guī)?！咀o(hù)理評(píng)估】評(píng)估誘發(fā)患者心絞痛的因素，了解疼痛的部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時(shí)間，疼痛發(fā)監(jiān)測(cè)心電圖變化，注意有無形態(tài)、節(jié)律等變化，了解心肌缺血程度、有無心率失常。評(píng)估患者對(duì)疾病的認(rèn)知程度和心理狀態(tài)，有無緊張、焦慮情緒?！咀o(hù)理措施】3~7天，嚴(yán)格限制探視，落實(shí)患者的生活護(hù)理。23~7天或至生命體征平穩(wěn)。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征每11次并記錄，注意潛在并發(fā)癥的發(fā)生。遵醫(yī)囑予氧氣吸入。最初2~34~6L/min。面罩吸氧流量為6~8L/min。50~100mg。溶栓治療時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)出凝血時(shí)間，觀察藥物的不良反應(yīng)。行心血管介入治療者按介入治療術(shù)護(hù)理常規(guī)護(hù)理。給予心理支持，緩解緊張和焦慮情緒。【健康指導(dǎo)】指導(dǎo)患者調(diào)整和糾正不良生活方式。如避免高脂肪、高膽固醇、高鹽飲食；避免堅(jiān)持服藥，定期復(fù)查。酸甘油無效時(shí)應(yīng)立即護(hù)送就醫(yī)。6~8周后無胸痛等不適，可恢復(fù)性生活，并注意適度。三、急性心衰護(hù)理常規(guī)按內(nèi)科及循環(huán)系統(tǒng)疾病一般護(hù)理常規(guī)?！咀o(hù)理評(píng)估】評(píng)估可能引起患者急性心力衰竭的原因，了解既往病史。觀察患者是否咳粉紅色泡沫痰，評(píng)估患者的出入水量是否平衡等?！咀o(hù)理措施】行四肢輪流三肢結(jié)扎法減少靜脈回流。急性心衰期暫禁食；病情好轉(zhuǎn)并穩(wěn)定后，宜低鹽、清淡飲食。30%~50%血氧分壓。嚴(yán)格控制輸液速度。針對(duì)患者可能發(fā)生心力衰竭的原因，給予針對(duì)性的的預(yù)防指導(dǎo)。囑咐患者遵醫(yī)囑服藥，定期復(fù)查。四、慢性心衰護(hù)理常規(guī)按內(nèi)科及循環(huán)系統(tǒng)疾病一般護(hù)理常規(guī)?！咀o(hù)理評(píng)估】評(píng)估可能導(dǎo)致患者慢性心力衰竭的原因，了解既往基礎(chǔ)疾病。評(píng)估患者的血壓、心率、呼吸、脈搏及脈壓的變化。暈、毛細(xì)血管充盈度差等。評(píng)估患者有無體靜脈淤血的表現(xiàn)，如惡心、嘔吐、腹脹、頸靜脈怒張、水腫、肝大等。評(píng)估患者有無腎灌注不足的表現(xiàn)，如尿少、體重增加、水腫等。評(píng)估患者有無電解質(zhì)紊亂癥狀，如頭暈、乏力、口渴、心電圖改變。等?！咀o(hù)理措施】根據(jù)心功能情況合理安排休息，限制活動(dòng)。心功能四級(jí)者絕對(duì)臥床休量。給予氧氣吸入，根據(jù)缺氧的程度調(diào)節(jié)氧流量。遵醫(yī)囑給予藥物，注意觀察藥物的療效和不良反應(yīng)。使用血管擴(kuò)張劑，靜脈使用時(shí)應(yīng)控制滴速，注意監(jiān)測(cè)血壓變化；使用利尿劑時(shí)，給藥以清晨或上午為宜，防黃時(shí)，注意脈搏和心電圖變化，如出現(xiàn)脈搏v60次/失常等，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師停用。準(zhǔn)確記錄出入水量，定期測(cè)量體重。做好水腫患者的皮膚護(hù)理，預(yù)防皮膚并發(fā)癥。做好心理護(hù)理，減輕焦慮情緒?！窘】抵笇?dǎo)】合理安排休息，恢復(fù)期活動(dòng)以不引起心慌、氣促為宜。囑咐患者嚴(yán)格按醫(yī)囑服藥，定期復(fù)查。教會(huì)患者觀察藥物的副作用，預(yù)防并發(fā)癥。緩慢更換體位預(yù)防直立性低血壓；學(xué)會(huì)監(jiān)測(cè)脈搏，服洋地黃藥前必須數(shù)脈搏，如脈搏v 60次/每分鐘或有惡心、嘔吐、視力模糊、黃綠視等，不得服藥，并立即赴醫(yī)院就醫(yī)五、急性胰腺炎護(hù)理常規(guī)按內(nèi)科及消化系統(tǒng)疾病一般護(hù)理常規(guī)。【護(hù)理評(píng)估】和暴飲暴食等誘因。評(píng)估患者對(duì)疾病的認(rèn)知程度及心理狀態(tài)。【護(hù)理措施】急性發(fā)作期和重癥者應(yīng)絕對(duì)臥床休息，避免精神和身體過度疲勞。給予心理支持，講解有關(guān)疾病知識(shí)，消除患者緊張恐懼心理，使其積極配合治療護(hù)理。情穩(wěn)定，血尿淀粉酶恢復(fù)正常后給予蛋白質(zhì)豐富飲食。電解質(zhì)平衡，早期給予營(yíng)養(yǎng)支持。遵醫(yī)囑使用抗生素、抑制胰酶活性等，觀察其療效和副作用。備?！窘】抵笇?dǎo)】防止胰腺炎復(fù)發(fā)。指導(dǎo)患者如出現(xiàn)腹痛、惡心、嘔吐等，及時(shí)赴醫(yī)院就診。六、上消化道出血護(hù)理常規(guī)按內(nèi)科及消化系統(tǒng)疾病一般護(hù)理常規(guī)?！咀o(hù)理評(píng)估】高壓癥、肝膽疾病及血管性疾病等。評(píng)估患者嘔血與黑糞的量、顏色和性狀，判斷出血的、部位及時(shí)間。 暢，避免嘔血誤入呼吸道引起窒息，必要時(shí)吸氧?；顒?dòng)性出血期間禁食。 積極做好有關(guān)搶救準(zhǔn)備，如建立有效的靜脈輸液通道，立即配血、藥物止血、氣囊壓迫止血、內(nèi)鏡治療、介入治療、手術(shù)治療等。 理。安撫患者及家屬，給予心理支持，減輕恐懼，穩(wěn)定情緒?！窘】抵笇?dǎo)】向患者講解引發(fā)本病的相關(guān)因素，預(yù)防復(fù)發(fā)。指導(dǎo)患者合理飲食、活動(dòng)和休息，避免誘因。七、蛛網(wǎng)膜下腔出血護(hù)理常規(guī)按內(nèi)科及神經(jīng)系統(tǒng)疾病一般護(hù)理常規(guī)。護(hù)理評(píng)估】了解患者有無先天性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、高血壓、腦動(dòng)脈粥樣硬化、血液嘔吐的量及其性狀，是否為噴射性嘔吐。CT、DSA、MRI等。評(píng)估患者及家屬對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和心理狀態(tài)?！咀o(hù)理措施】急性期絕對(duì)臥床休息4~6周，避免一切可能使患者血壓和顱內(nèi)壓增高的因素，給予少渣飲食或流質(zhì)，多食蔬菜水果，保持大便通暢，以免發(fā)生再出血。發(fā)生應(yīng)激性潰瘍者應(yīng)禁食。有意識(shí)障礙及吞咽障礙者予以鼻飼流質(zhì)。根據(jù)醫(yī)囑治療和觀察藥物療效。降低腦水腫用甘露醇與腦出血相同。嚴(yán)密觀察病情變化，預(yù)防復(fù)發(fā)。及時(shí)測(cè)量體溫、血壓、脈搏、呼吸、神志、瞳孔變化。如出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、抽搐，甚至昏迷等，應(yīng)警惕再出血；如出現(xiàn)神志予及時(shí)搶救處理。保持呼吸道通暢，神志不清者頭偏向一側(cè)，勤吸痰，防異物及痰液堵塞。定時(shí)翻身拍背，預(yù)防吸入性肺炎和肺不張。協(xié)助做好腦血管造影、介入、手術(shù)等檢查和治療準(zhǔn)備。言康復(fù)訓(xùn)練。給予心理安撫和支持，鼓勵(lì)積極治療?！窘】抵笇?dǎo)】1~2年內(nèi)避免妊娠及分娩。八、腦出血護(hù)理常規(guī)按神經(jīng)系統(tǒng)疾病一般護(hù)理常規(guī)?！咀o(hù)理評(píng)估】前有無情緒激動(dòng)、過度興奮、勞累、用力排便等。評(píng)估嘔吐的性狀，有無噴射性嘔吐，了解頭痛的程度。CT、MRI等。急性期絕對(duì)臥床休息2~3給予低鹽、低脂、低膽固醇、豐富維生素及易消化飲食。發(fā)生應(yīng)激性潰瘍者應(yīng)禁食。有意識(shí)障礙及吞咽障礙者予以鼻飼流質(zhì)。20%304v200ml應(yīng)慎用或停用。嘔吐、視神經(jīng)盤水腫、血壓升高、神志障礙加深、脈搏變慢、呼吸不規(guī)則等，應(yīng)警惕腦疝形成。若患者出現(xiàn)呃逆、腹部飽脹、胃液呈咖啡色或解黑色大便，提示保持呼吸道通暢，神志不清者頭偏向一側(cè)勤吸痰，防異物及痰液堵塞。定時(shí)翻身拍背，預(yù)防吸入性肺炎和肺不張。對(duì)于擬手術(shù)治療者，協(xié)助做好手術(shù)準(zhǔn)備。給予心理安撫和支持，鼓勵(lì)積極治療。【健康指導(dǎo)】指導(dǎo)肢體功能癱瘓者盡早進(jìn)行肢體功能康復(fù)訓(xùn)練。【護(hù)理評(píng)估】了解既往是否有高血壓、冠心病、糖尿病等病史。了解患者的生活方式、飲食習(xí)吞咽障礙、嗆咳等。CT、MRI等。評(píng)估患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和心理狀態(tài)。【護(hù)理措施】急性期臥床休息，頭偏向一側(cè)。者予以鼻飼流質(zhì)。注意評(píng)估血壓、脈搏、呼吸、神志、瞳孔的變化。觀察有無吞咽障礙、步態(tài)不穩(wěn)、肌張力異常、神志淡漠等表現(xiàn)。藥物，如低分子右旋糖酐，靜脈滴入速度宜慢，注意有無過敏反應(yīng)；抗凝、擴(kuò)血做好基礎(chǔ)護(hù)理，防止壓瘡、感染等并發(fā)癥。給予心理安撫和支持，鼓勵(lì)積極治療。盡早進(jìn)行肢體功能和語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練。【健康指導(dǎo)】指導(dǎo)患者堅(jiān)持低鹽、低脂飲食，多飲水，多食蔬菜、水果，少量含脂肪及膽固醇疾病。遵醫(yī)囑服藥，定期復(fù)查。出現(xiàn)頭昏、視物模糊、言語(yǔ)障礙、乏力等癥狀時(shí)及時(shí)就醫(yī)。十、急性腎衰竭護(hù)理常規(guī)按泌尿系統(tǒng)疾病一般護(hù)理常規(guī)?！?/p>