缺血性卒中腦側支循環(huán)評估與干預中國指南解讀

《缺血性卒中腦側支循環(huán)評估與干預中國指南(2017)》解讀全文參見：《中華內科雜志》2017年6月56(6):460-471目前一頁\總數(shù)四十九頁\編于二十點中國卒中學會腦血流與代謝分會成立大會于2015年6月26日依據“中國卒中學會分支機構管理辦法”的規(guī)定，于2015年2月啟動了籌備工作，成立了籌備專家組并于2015年4月在北京召開了籌備組工作會議。共62人，其中包括神經病學、神經影像學、神經介入學及生物醫(yī)學領域的優(yōu)秀人才。地域分布廣泛，涵蓋21個省份及直轄市。目前二頁\總數(shù)四十九頁\編于二十點

在成立會上，王擁軍副會長代表學會向分會成立表示熱烈祝賀。同時提出，側支循環(huán)在缺血性卒中發(fā)展、治療、預后中起到重要作用，為今后的卒中治療提供了新的方向，開展相關研究、交流將有助于提升我國卒中防治水平。

中國卒中學會——王擁軍副會長目前三頁\總數(shù)四十九頁\編于二十點中國卒中學會腦血流與代謝分會主任委員——汪昕教授在中國卒中學會第三屆學術年會暨天壇國際腦血管病會議2017，汪昕教授對《

缺血性卒中腦側支循環(huán)評估與干預中國指南(2017)》做了最新解讀。他提到，隨著影像學技術的發(fā)展，腦側支循環(huán)評估、分級及相關干預治療研究不斷取得進展，必將促進卒中個體化診斷和精準治療方案的發(fā)展。腦側支循環(huán)是未來臨床研究的重要方向。目前四頁\總數(shù)四十九頁\編于二十點延長血管內治療時間窗預測卒中患者臨床和影像學結局預測血管內治療的療效溶栓出血轉化的預測因素降低血管內治療出血轉化的風險LiebeskindDS.Collateralcirculation.Stroke.2003.34(9):2279-84.側支循環(huán)指導臨床診療決策目前五頁\總數(shù)四十九頁\編于二十點中國側支循環(huán)指南

理解臨床意義，提高關注度規(guī)范評估方法及標準

統(tǒng)一認識干預措施缺血性卒中側支循環(huán)評估與干預中國專家共識2013目前六頁\總數(shù)四十九頁\編于二十點側支循環(huán)的臨床意義

預后評估：側支循環(huán)越好，臨床結果越好療效評估：較好軟腦膜側支循環(huán)者動脈治療時間窗適當延長

風險預后評估：動脈溶栓出血轉化缺血性卒中側支循環(huán)評估與干預中國專家共識2013側支循環(huán)是評估缺血性卒中臨床結局的重要預測指標，是影響治療決策的重要因素之一，推薦盡可能對缺血性腦血管病患者進行全面的側支循環(huán)評估目前七頁\總數(shù)四十九頁\編于二十點側支循環(huán)領域研究不斷進展多個血管內治療研究結果公布：MRCLEANSWIFT-PRIMEEXTEND-IAESCAPEREVASCAT三相CTA成像方法提出了側支循環(huán)的6級評分法Flair序列出現(xiàn)血管高信號與較好的側支循環(huán)和預后相關。目前八頁\總數(shù)四十九頁\編于二十點缺血性卒中腦側支循環(huán)評估與干預中國指南2017總結目前國內外最新研究結果推廣新的概念及臨床證據規(guī)范腦側支循環(huán)的評估與治療明確提出推薦等級目前九頁\總數(shù)四十九頁\編于二十點缺血性卒中腦側支循環(huán)評估與干預中國指南2017多學科專家參與：神經內外科、神經介入、影像、基礎及工程計算機專家整個過程從PUBMED，CochraneLibrary，ScientificIndex等國際資源索引查詢了相關文獻共2384篇，其中因研究質量或原始數(shù)據缺乏去除1204篇，共1180篇備參考，包括論著1017篇，系統(tǒng)回顧或Meta分析163篇目前十頁\總數(shù)四十九頁\編于二十點目錄1側支及側支循環(huán)定義2側支循環(huán)的影像學檢查手段及分級標準3側支循環(huán)對缺血性卒中預后的意義4改善缺血性卒中側支循環(huán)的干預措施5展望目前十一頁\總數(shù)四十九頁\編于二十點目錄1側支及側支循環(huán)定義目前十二頁\總數(shù)四十九頁\編于二十點側支循環(huán)的定義側支循環(huán)：大腦的供血動脈嚴重狹窄或閉塞時，血流通過其他血管（側支或新形成的血管吻合）到達缺血區(qū)，從而使缺血組織得到不同程度的灌注代償。側支：連接鄰近大血管的分支血管結構，存在于大多數(shù)組織中作用：主要在于改變血流路徑，對閉塞血管提供血流灌注整個腦循環(huán)系統(tǒng)累積，包括動脈、微血管及靜脈動脈-動脈或靜脈-靜脈之間均可通過吻合形成側支循環(huán)，從而使缺血組織得到不同程度的灌注代償。提出側支組學（collaterome）概念：大腦中調節(jié)和決定代償能力、反應性和腦血管病理生理學轉歸的神經血管結構的統(tǒng)稱強調血管結構、血流動力學、組織代謝以及神經元功能變化，及相應的多學科整合評估的理念指南2017目前十三頁\總數(shù)四十九頁\編于二十點目錄2側支循環(huán)的影像學檢查手段及分級標準目前十四頁\總數(shù)四十九頁\編于二十點腦側支循環(huán)影像檢測方案結構評估

—TCD—CTA—MRA—DSA—MRFLAIR

—MRSWI序列功能評估—TCD血流儲備功能測定—氙增強CT—單光子發(fā)射CT—正電子成像術—CT灌注和MR灌注—動脈自旋標記—動態(tài)磁敏感對比增強磁共振序列2017指南：增加了無創(chuàng)性基于CT/MRI檢測的不同方案及評分系統(tǒng)2版均強調DSA是側支評估的金標準目前十五頁\總數(shù)四十九頁\編于二十點側支循環(huán)影像檢測方案比較

是有創(chuàng)性檢查，費用較高而且注射對比劑的劑量和壓力的差異有可能影響遠端血管顯示，也可能影響Willis環(huán)（如前后交通動脈）的血流方向在不適用或無條件進行DSA檢查時，無創(chuàng)的影像成像方法金標準—DSA目前十六頁\總數(shù)四十九頁\編于二十點CTA在評估Willis環(huán)的解剖變異時，準確性、較高敏感性和特異性均大于90%在描述發(fā)育不良的結構時，存在一定局限性，敏感性52.6%，特異性98.2%用傳統(tǒng)的單時相CTA可能會低估側支循環(huán)的程度單純用MRA評估willis環(huán)前循環(huán)部分敏感度為83%，特異度為77%評估willis環(huán)后循環(huán)部分敏感度為33%，特異度為88%MRA與TCD聯(lián)合評估willis環(huán)前循環(huán)部分敏感度可達92%，特異度為65%

評估willis環(huán)后循環(huán)部分敏感度可達88%，特異度為41%受到解剖分辨率的限制，對Willis環(huán)近端血管敏感性較高側支循環(huán)影像檢測方案比較目前十七頁\總數(shù)四十九頁\編于二十點腦側支循環(huán)影像評估方案選擇

指南推薦意見對于缺血性腦血管病患者，根據患者的病情可選擇不同側支循環(huán)的檢查手段DSA仍是不同級別側支循環(huán)評估的金標準;對于二級側支的解剖學評估CTA優(yōu)于MRA（II級推薦，C級證據）目前十八頁\總數(shù)四十九頁\編于二十點基于影像側支循環(huán)評分方案比較0級：沒有側支血流到缺血區(qū)域1級：緩慢的側支血流到缺血周邊區(qū)域，伴持續(xù)的灌注缺陷2級：快速的側支血流到缺血周邊區(qū)域，伴持續(xù)的灌注缺陷，僅有部分到缺血區(qū)域3級：靜脈晚期可見緩慢，但是完全的血流到缺血區(qū)域4級：通過逆行灌注血流快速而完全的灌注到整個缺血區(qū)域ASITN/SIR側支血流分級基于DSA檢查目前十九頁\總數(shù)四十九頁\編于二十點

基于影像側支循環(huán)評分方案比較

目前二十頁\總數(shù)四十九頁\編于二十點基于影像側支循環(huán)評分方案比較2017指南：增加了無創(chuàng)性基于CT/MRI檢測的不同評分比較。側支循環(huán)分級量表目前尚無統(tǒng)一的評估體系，各種評估量表的預測價值、信度、效度仍需進一步驗證。2017目前二十一頁\總數(shù)四十九頁\編于二十點腦側支循環(huán)評估方案指南推薦意見目前二十二頁\總數(shù)四十九頁\編于二十點目錄3側支循環(huán)對缺血性卒中預后的意義目前二十三頁\總數(shù)四十九頁\編于二十點不同側支循環(huán)狀態(tài)與梗塞體積側支較差側支中等側支較佳rLMC評分發(fā)病后24小時DWIAJNRAmJNeuroradiol2014目前二十四頁\總數(shù)四十九頁\編于二十點

不同側支循環(huán)狀態(tài)與梗塞體積

左側大腦中動脈M1段堵塞，側支評分2，治療時間窗6小時，梗塞體積6cm3左側大腦中動脈M1段堵塞，側支評分0，治療時間窗5.8小時，梗塞體積131cm3CerebrovascDis2011;31:177-184目前二十五頁\總數(shù)四十九頁\編于二十點不同側支循環(huán)狀態(tài)與梗塞體積CerebrovascDis2011;31:177-184目前二十六頁\總數(shù)四十九頁\編于二十點基線側支循環(huán)狀態(tài)

對接受動脈內溶栓或機械取栓治療影響較好的基線側支循環(huán)狀態(tài)可提高血管內治療后血管再通（RR1.23，；p=0.006）及血流再灌注（；p<0.001）的比例短期內（7天內或住院期間）出現(xiàn)癥狀性顱內出血的風險（RR0.59，；p=0.001）JNeurolNeurosurgPsychiatry2015;0:1-81-7天JNeurolNeurosurgPsychiatry2015;0:1-8目前二十七頁\總數(shù)四十九頁\編于二十點基線側支循環(huán)狀態(tài)

對接受動脈內溶栓或機械取栓治療影響基線時側支循環(huán)較好的急性缺血性卒中患者在接受血管內治療3個月出現(xiàn)良好功能預后（mRS0-2分）的比例提高近1倍（RR1.98，；p<0.001）3個月的死亡風險均降低約一半（RR0.49，；p<0.001）JNeurolNeurosurgPsychiatry2015;0:1-83個月JNeurolNeurosurgPsychatry2015;0:1-8目前二十八頁\總數(shù)四十九頁\編于二十點腦側支循環(huán)評估薈萃分析目前二十九頁\總數(shù)四十九頁\編于二十點評估側支循環(huán)

對急性卒中預后的預測價值目前三十頁\總數(shù)四十九頁\編于二十點評估側支循環(huán)

對癥狀性顱內動脈狹窄預后的預測價值目前三十一頁\總數(shù)四十九頁\編于二十點目錄4改善缺血性卒中側支循環(huán)的干預措施目前三十二頁\總數(shù)四十九頁\編于二十點側支循環(huán)干預措施及推薦建議目前三十三頁\總數(shù)四十九頁\編于二十點《缺血性卒中腦側支循環(huán)評估與干預中國指南(2017)》發(fā)表在《中華內科雜志》2017年6月56(6):460-471目前三十四頁\總數(shù)四十九頁\編于二十點國家I類新藥丁苯酞在腦側支和血流方面研究探索開放二級側支循環(huán)臨床研究得到驗證建立三級側支循環(huán)國家I類新藥丁苯酞在腦側支和血流方面研究探索目前三十五頁\總數(shù)四十九頁\編于二十點《Science》子刊報道：

羥丙基-β-環(huán)糊精治療動脈粥樣硬化《ScienceTranslationalMedicine》的影響因子為16.264，為著名期刊《science》的子刊

這個研究團隊測試了2-羥丙基-β-環(huán)糊精（CD）在預防和逆轉動脈粥樣硬化方面的功效。他們發(fā)現(xiàn)，動脈粥樣硬化的小鼠甚至在持續(xù)提供富含膽固醇飲食的條件下，CD治療也能減少動脈粥樣硬化斑塊的大小和膽固醇負荷，并促進了斑塊的消退（如上圖）體內實驗證明，CD的抗動脈硬化、抗炎以及增強膽固醇反向運輸?shù)男Ч蕾囉谄浣閷У腖XR激活機制（如下圖）。共聚焦激光反射顯微鏡下的動脈斑塊示意圖。紅色：巨噬細胞；白色：膽固醇晶體；藍色：細胞核目前三十六頁\總數(shù)四十九頁\編于二十點N=1818CSS組：恩必普軟膠囊治療組神經功能改善情況優(yōu)于對照組（MD=2.41,95%CI1.53,3.29)NIHSS組：恩必普軟膠囊治療組神經功能改善情況優(yōu)于對照組（MD=1.28,95%CI0.98,1.58）N=522恩必普軟膠囊治療組神經功能改善情況優(yōu)于阿司匹林對照組（MD=1.8,95%CI1.53,2.07）N=345恩必普軟膠囊治療組神經功能改善情況優(yōu)于安慰劑對照組（MD=2.05,95%CI0.75,3.35）循證醫(yī)學證實：恩必普VS安慰劑其他治療+恩必普VS其他治療恩必普VS阿司匹林備注：NIHSS：美國國立衛(wèi)生院神經功能缺損評分；CSS：中國腦卒中患者臨床神經功能缺損評分王德任，劉鳴等.丁苯酞治療急性缺血性卒中隨機對照試驗的系統(tǒng)評價.中國循證醫(yī)學雜志.2010;10(2):189-195目前三十七頁\總數(shù)四十九頁\編于二十點治療后90天A1組、A2組和B組mRS0-1級所占比例差異有統(tǒng)計學意義（P=0.004）；A2組和B組之間差異無統(tǒng)計學意義（P=0.435），但A2組mRS0-1級所占百分比高于B組。A1組：恩必普注射液+恩必普軟膠囊A2組：恩必普注射液+阿司匹林片B組：奧扎格雷注射液+阿司匹林片治療90天后，恩必普序貫治療組mRS0-1分所占比例高達63.8%顯著高于其他組且差異有統(tǒng)計學意義。ChineseMedicalJournal2013;126(18)丁苯酞90天全程治療，顯著改善患者預后目前三十八頁\總數(shù)四十九頁\編于二十點全球首個被證實治療VCIND有效的藥物！恩必普軟膠囊治療皮層下非癡呆型認知功能障礙患者的多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照試驗賈建平目前三十九頁\總數(shù)四十九頁\編于二十點丁苯酞治療血管性癡呆II期臨床研究目前四十頁\總數(shù)四十九頁\編于二十點2023/5/8恩必普注射液多中心、開放研究恩必普注射液多中心雙盲、雙模擬對照研究恩必普代謝過程及產物研究精彩“十二五”完美收官目前四十一頁\總數(shù)四十九頁\編于二十點國家“十三五”重點研發(fā)專項：丁苯酞首個對腦血流自動調節(jié)改善作用的多中心臨床研究正式啟動國家“十三五”慢病重點專項子課題——全國啟動會“丁苯酞用于急性缺血性腦卒中靜脈溶栓或血管內治療患者的療效研究”目前四十二頁\總數(shù)四十九頁\編于二十點中國原創(chuàng)藥物再次走向世界目前四十三頁\總數(shù)四十九頁\編于二十點小結側支循環(huán)在揭示梗塞核心，預測預后中具有重要作用，DSA是評估金標準，現(xiàn)已發(fā)展多種評估方案，及相