健康檔案表格

------------------------------------------------------------------------健康檔案表格姓名：編號：—表2個(gè)人一般情況姓名性別1男2女出生日期身份證號工作單位家庭電話聯(lián)系人姓名聯(lián)系人電話常住類型1戶籍2非戶籍民族1漢族2少數(shù)民族____血型1A型2B型3O型4AB型/RH陰性：1否2是/文化程度1文盲及半文盲2小學(xué)3初中4高中5中專6大專及以上7不詳職業(yè)1工人2離退休者3專業(yè)技術(shù)人員4行政管理者5辦事人員6軍人7企業(yè)家8商業(yè)服務(wù)業(yè)員工9學(xué)生10其他____婚姻狀況1已婚2未婚3離婚4喪偶5分居醫(yī)療費(fèi)用支付方式1全公費(fèi)2部分公費(fèi)3城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)4城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)5商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)6新型農(nóng)村合作醫(yī)療7貧困救助8全自費(fèi)9其他___//藥物過敏史1無有：2青霉素3磺胺4鏈霉素5其他____///暴露史1無有：2化學(xué)品____3毒物____4射線____既往史疾病1高血壓2糖尿病3冠心病4惡性腫瘤5腦卒中6COPD7結(jié)核病8精神分裂癥9肝炎10其他_____確診時(shí)間年月/確證時(shí)間年月/確診時(shí)間年月確診時(shí)間年月/確證時(shí)間年月/確診時(shí)間年月手術(shù)1無2有：名稱1________時(shí)間________/名稱2________時(shí)間________外傷1無2有：名稱1________時(shí)間________/名稱2________時(shí)間________輸血1無2有：原因1________時(shí)間________/原因2________時(shí)間________家族史父親/////母親/////兄弟姐妹/////子女/////1高血壓2糖尿病3冠心病4惡性腫瘤5過敏史6精神分裂癥7結(jié)核病8肝炎9腦卒中10先天畸形11其他____________遺傳病史1無2有：疾病名稱____________有無殘疾1無殘疾2聽力殘3言語殘4肢體殘5智力殘6眼殘7精神殘殘疾證號____________/////姓名：編號□□-□□□□□表3健康管理年檢表（年度）表3.1健康檢查表年檢日期責(zé)任醫(yī)生內(nèi)容檢查項(xiàng)目癥狀1頭痛2頭暈3心悸4胸悶5胸痛6慢性咳嗽7咳嗽8呼吸困難9多飲10多尿11體重下降12乏力13關(guān)節(jié)腫痛14視力模糊15手腳麻木16消瘦17尿痛18便秘19腹瀉20惡心嘔吐21眼花22耳鳴23其他□/□/□/□/□/□/□/□一般狀況體溫℃脈搏次/分呼吸次/分血壓左側(cè)/mmHg右側(cè)/mmHg身高厘米體重腰圍厘米BMIKg/㎡老年人認(rèn)知功能1粗曬陰性2粗曬陽性□3簡易智力狀態(tài)檢查量表，總分老年人情感狀態(tài)1粗曬陰性2粗曬陽性□3老年人抑郁評分檢查，總分生活質(zhì)量*SF36評分臟器功能視力左眼右眼（矯正視力：左眼右眼）聽力1聽見2聽不清或無法聽見（耳鼻喉專科就診）□運(yùn)動(dòng)功能1可順利完成□2無法獨(dú)立完成其中任何一個(gè)動(dòng)作（上醫(yī)院就診）查體皮膚、鞏膜1正常2黃染3蒼白□淋巴結(jié)1未觸及2鎖骨上3腋窩4其他肺桶狀胸：1否2是□呼吸音：1正常2異常□羅音：1干羅音2濕羅音□心臟心率次/分心率：1齊2不齊3絕對不齊□雜音：1無2有□腹部包塊：1無2有□肝大：1無2有□脾大：1無2有□移動(dòng)性濁音：1無2有□下肢水腫1無2單側(cè)3雙側(cè)不對稱4雙側(cè)對稱□肛門指診1正常2觸痛3包塊4其他□前列腺：1正常2異?！跗渌彰壕幪枺?—表3.2生活方式及疾病用藥情況表年檢日期責(zé)任醫(yī)生內(nèi)容檢查項(xiàng)目生活行為習(xí)慣體育鍛煉鍛煉頻率1每天2每周一次以上3偶爾4不鍛煉每次鍛煉時(shí)間分鐘堅(jiān)持鍛煉時(shí)間年鍛煉方式飲食習(xí)慣1葷素均勻2葷食為3素食為4嗜鹽5嗜油6嗜糖//吸煙史是否吸煙1從不吸煙2過去吸煙，已戒煙3吸煙開始吸煙時(shí)間____歲戒煙時(shí)間____歲吸煙量平均每天吸煙____支飲酒史飲酒頻率1從不2偶爾3經(jīng)常4每天是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒時(shí)間____歲開始飲酒時(shí)間____歲是否醉酒1否2是飲酒量平均每次飲酒____兩主要飲酒品種1白酒2啤酒3紅酒4黃酒/生活方式心理狀況1緊張2抑郁3焦慮4其他____//遵醫(yī)行為1良好2一般3差職業(yè)暴露史1無2有（具體職業(yè)____，從業(yè)時(shí)間____年）接觸毒物種類1化學(xué)品____2毒物____3射線____有無防護(hù)措施1無2有________居住環(huán)境家中煤火取暖1否2是已有____年家庭成員吸煙1否2是長期居住地1城市2農(nóng)村姓名：編號：—表3.3健康評價(jià)表年檢日期責(zé)任醫(yī)生內(nèi)容檢查項(xiàng)目健康評價(jià)居民自我評判健康狀況________分（0～10分，0為最差，10為最好）既往慢性疾病控制情況1無2良好3一般4差醫(yī)生評判健康狀況處理（觀察隨訪轉(zhuǎn)診）生理狀態(tài)1年檢無異常2有異常異常1________________異常2________________異常3________________異常4________________心理狀態(tài)1良好2可疑抑郁3抑郁危險(xiǎn)因素///1無2吸煙3飲酒4肥胖5其他________________健康教育處方定期隨訪：1無需2每2年3每年4每三個(gè)月危險(xiǎn)因素控制：/////1戒煙2戒酒3飲食4鍛煉5減體重（目標(biāo)________________）6流感疫苗接種7肺炎疫苗接種8其他________________________________生活質(zhì)量評分________________________________

姓名：編號□□-□□□□□表3.4現(xiàn)有疾病管理效果及下次年檢目標(biāo)年檢日期責(zé)任醫(yī)生內(nèi)容檢查項(xiàng)目現(xiàn)有疾病管理效果高血壓□1控制滿意2控制不滿意3藥物副作用4并存臨床癥狀糖尿病□1控制滿意2控制不滿意3藥物副作用4并存臨床癥狀COPD□1控制滿意2控制不滿意3藥物副作用4并存臨床癥狀腦卒中□1控制滿意2控制不滿意3藥物副作用4并存臨床癥狀不良生活方式改善情況運(yùn)動(dòng)吸煙飲酒攝鹽飲食心理狀態(tài)其他下次年檢目標(biāo)高血壓血壓：/mmoHg糖尿病空腹血糖：mmol/L（或）餐后血糖：mmol/L不良生活方式改善目標(biāo)：運(yùn)動(dòng)吸煙飲酒攝鹽飲食心理狀態(tài)其他下次年檢日期醫(yī)生簽名居民健康檔案信息卡正面姓名性別出生日期家庭健康檔案編號—個(gè)人健康檔案編號—血型ABOAB特殊血型Rh陰性Rh陽性高血壓糖尿病腦卒中冠心病COPD兒童哮喘結(jié)核病其他疾病_________________________過敏史

孕產(chǎn)婦健康管理隨訪表年齡胎次產(chǎn)次產(chǎn)后休養(yǎng)地址聯(lián)系電話本次月經(jīng)年月日預(yù)產(chǎn)期年月日建檔日期年月日建檔孕周身高Cm孕前體重Kg初篩分類表的篩查結(jié)果：未發(fā)現(xiàn)問題孕早期一般保健，孕早期心理，孕早期營養(yǎng)陽性結(jié)果一般異常重點(diǎn)問題轉(zhuǎn)診醫(yī)院下次隨訪時(shí)間年月日隨訪醫(yī)生簽名初篩分類表項(xiàng)目內(nèi)容有無婦產(chǎn)科病史不良產(chǎn)史及不孕史出生缺陷和先天殘疾兒史生殖道手術(shù)史本次妊娠年齡>=35或<18身高<1.45m或軀體殘疾體重BMI指數(shù)>24陰道出血現(xiàn)患或曾患高血壓、心、肝、腎、肺病及糖尿病等家屬史高血壓、糖尿病遺傳性疾病傳染病初檢結(jié)果異常血色素<10g/L，血常規(guī)異常尿常規(guī)有異常排毒篩查（AFI陽性）肝腎功能異常生殖道畸形、婦科腫瘤心肺聽診異常備注：有斜體字項(xiàng)目陽性者需急轉(zhuǎn)至上級