家庭無(wú)創(chuàng)正壓通氣應(yīng)用-馬利軍

家庭無(wú)創(chuàng)正壓通氣應(yīng)用-馬利軍第一頁(yè)，共58頁(yè)。無(wú)創(chuàng)正壓通氣問(wèn)世的背景匹克威克綜合癥的困惑氣管造口術(shù)治療OSAS第二頁(yè)，共58頁(yè)。無(wú)創(chuàng)正壓通氣創(chuàng)始人—沙利文教授1981年，澳大利亞的沙利文教授首先應(yīng)用CPAP技術(shù)治療睡眠呼吸暫停綜合征，1982年全球發(fā)表第一篇有關(guān)CPAP治療睡眠呼吸暫停綜合征的論著第三頁(yè)，共58頁(yè)。無(wú)創(chuàng)正壓通氣的現(xiàn)狀—醫(yī)院應(yīng)用為主NIPPV急診科

圍手術(shù)期（外科、麻醉）家庭、社區(qū)？

ICU普通病房（呼吸、心內(nèi)、神內(nèi)、婦產(chǎn)、兒科）

第四頁(yè)，共58頁(yè)。結(jié)論：無(wú)創(chuàng)指證要掌握好，必要時(shí)可聯(lián)合吸入提高療效。切換點(diǎn)：無(wú)創(chuàng)+吸入我們的經(jīng)驗(yàn)與體會(huì)：第五頁(yè)，共58頁(yè)。概述——前景

20世紀(jì)90年代以來(lái)，家庭機(jī)械通氣治療各種原因?qū)е碌穆院粑ソ咴谑澜绶秶鷥?nèi)快速增長(zhǎng)，其中無(wú)創(chuàng)通氣的增加尤為迅速。無(wú)創(chuàng)通氣主要有鼻（面）罩無(wú)創(chuàng)正壓通氣（NPPV）和負(fù)壓通氣（NPV）兩種形式。由于無(wú)創(chuàng)正壓通氣的適用范圍、效果和簡(jiǎn)便性均好于負(fù)壓通氣，因而被國(guó)際上廣泛采用。并成為醫(yī)療治療技術(shù)的新熱點(diǎn)負(fù)壓通氣（NPV）第六頁(yè)，共58頁(yè)。概述——效應(yīng)家庭長(zhǎng)期無(wú)創(chuàng)通氣可延緩胸廓疾病和神經(jīng)肌肉疾病患者肺功能下降，顯著減少住院時(shí)間并能提高存活率和患者生活質(zhì)量第七頁(yè)，共58頁(yè)。概述——效應(yīng)成年人中重度阻塞性睡眠呼吸紊亂及各種原因?qū)е碌囊归g低通氣患者，夜間無(wú)創(chuàng)通氣治療已經(jīng)是公認(rèn)的首選方法壓力滴定當(dāng)晚呼吸機(jī)治療3天后第八頁(yè)，共58頁(yè)。概述——效應(yīng)慢性阻塞性肺疾病等導(dǎo)致的慢性呼吸功能不全，盡管對(duì)長(zhǎng)期無(wú)創(chuàng)通氣能否改善肺功能和延長(zhǎng)患者壽命仍存在較大爭(zhēng)議，但長(zhǎng)期無(wú)創(chuàng)通氣在改善重度COPD患者的血?dú)鉅顩r，氣促癥狀，提高生活質(zhì)量，減少住院率和進(jìn)入ICU的幾率等方面的效果已經(jīng)得到公認(rèn)，統(tǒng)計(jì)顯示可減少住院費(fèi)用達(dá)34%.第九頁(yè)，共58頁(yè)。主要內(nèi)容長(zhǎng)期家庭無(wú)創(chuàng)正壓通氣患者選擇臨床實(shí)施家庭無(wú)創(chuàng)通氣的管理第十頁(yè)，共58頁(yè)。適應(yīng)癥：

慢性呼吸衰竭穩(wěn)定期患者，指征尚未統(tǒng)一，綜合國(guó)內(nèi)外多數(shù)學(xué)者的意見(jiàn)，滿(mǎn)足下列條件之一者，應(yīng)進(jìn)行家庭無(wú)創(chuàng)通氣治療。（1）具有臨床癥狀，如氣急，晨起頭痛等（2）PaCO2＞45mmHg（3）夜間氧飽和度低于88%的時(shí)間超過(guò)5min（4）最大吸氣壓力小于60cmH20（5）FVC小于50%預(yù)計(jì)值（6）有夜間低通氣征象時(shí)堅(jiān)持近7年，已經(jīng)更換2臺(tái)呼吸機(jī)第十一頁(yè)，共58頁(yè)。適應(yīng)癥：

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）患者，國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究結(jié)果，滿(mǎn)足下列條件之一者，應(yīng)早期進(jìn)行家庭無(wú)創(chuàng)通氣治療。（1）PaCO2＞55mmHg，并伴有臨床癥狀，如疲倦，嗜睡，呼吸困難等（2）PaCO2在50～54mmHg之間，且夜間睡眠中，在吸氧2L/min情況下，仍有5min以上睡眠時(shí)間氧飽和度小于88%（3）反復(fù)出現(xiàn)急性加重（每年2次以上）伴高碳酸血癥第十二頁(yè)，共58頁(yè)。

病史：

患有COPD20余年，活動(dòng)受限，聯(lián)合ICS+LABA（信必可160／4.5，4吸／

d）+LAMA（思力華18ug/d）+SABA（阿米迪帖2mg/d）,已3個(gè)多月，效果滿(mǎn)意。但仍有（1）（2）情況，想進(jìn)一步提高生活質(zhì)量，怎么辦？COPD典型病例第十三頁(yè)，共58頁(yè)。我們的經(jīng)驗(yàn)與體會(huì)：第十四頁(yè)，共58頁(yè)。HasegawaMetal:Thorax2009基線(xiàn)使用支氣管擴(kuò)張劑之后噻托溴銨(18μg/天x7天)呼吸機(jī)同樣有此作用COPD患者吸氣時(shí)的HRCT影像采用CT形態(tài)測(cè)定技術(shù)顯示的支氣管舒張第十五頁(yè)，共58頁(yè)?！龤怏w陷閉噻托溴銨,LABAs↓癥狀↓急性加重↓炎癥?↓疾病進(jìn)展↓死亡率持續(xù)擴(kuò)張氣道↓氣道收縮↓纖維化?支氣管擴(kuò)張劑治療COPD——機(jī)械通氣同樣的作用第十六頁(yè)，共58頁(yè)。適應(yīng)癥：

睡眠呼吸障礙患者

（1）阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)，特別是睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)在每小時(shí)20次以上者（2）嚴(yán)重打鼾（3）白天嗜睡而診斷不明者可進(jìn)行試驗(yàn)性治療（4）OSAHS合并慢性阻塞性肺疾病者，即“重疊綜合征”（5）OSAHS合并夜間哮喘第十七頁(yè)，共58頁(yè)。我們的經(jīng)驗(yàn)與體會(huì)：第十八頁(yè)，共58頁(yè)。家庭無(wú)創(chuàng)通氣的新領(lǐng)域

肺康復(fù)中的應(yīng)用無(wú)創(chuàng)通氣治療時(shí)，吸氣相正壓（IPAP）可減輕呼吸肌肉負(fù)荷，降低呼吸功耗，而呼氣相正壓（EPAP）則可緩解康復(fù)訓(xùn)練中進(jìn)行性肺過(guò)度充氣，從而提高患者COPD患者在康復(fù)訓(xùn)練中運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和運(yùn)動(dòng)耐力，提高患者行走距離，對(duì)提高康復(fù)效果有一定積極作用。呼吸機(jī)匹配電源，可使病人外出第十九頁(yè)，共58頁(yè)。家庭無(wú)創(chuàng)通氣的新領(lǐng)域

慢性充血性心力衰竭慢性充血性心衰患者常伴有睡眠呼吸紊亂，其發(fā)生率為40%。陳—施呼吸可導(dǎo)致嚴(yán)重的間歇低氧，血壓波動(dòng)，睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，微覺(jué)醒以及交感活動(dòng)性增加，從而進(jìn)一步損害心功能，使心衰患者臨床癥狀更重，預(yù)后更差。無(wú)創(chuàng)正壓通氣可增加胸內(nèi)壓，降低右室前負(fù)荷，減輕肺淤血，從而改善左室功能。給予伴有阻塞性睡眠呼吸障礙的慢性心衰患者有效的CPAP治療，可使收縮壓下降，并進(jìn)而改善左室收縮功能。近年出現(xiàn)的自適應(yīng)伺服正壓通氣（ASV）在治療心衰患者的陳—施呼吸方面效果更為顯著。第二十頁(yè)，共58頁(yè)。我們的經(jīng)驗(yàn)與體會(huì)：第二十一頁(yè)，共58頁(yè)。代謝綜合征：長(zhǎng)期使用可有效的減輕體重指數(shù)（BMI）、降低血糖、血壓、血脂、尿酸，改善微循環(huán)血流速度及粘滯度，預(yù)防動(dòng)脈血管病變的發(fā)生與發(fā)展（心腦血管，外周動(dòng)脈）。家庭無(wú)創(chuàng)通氣的新領(lǐng)域——我們的經(jīng)驗(yàn)與體會(huì)第二十二頁(yè)，共58頁(yè)。主要內(nèi)容長(zhǎng)期家庭無(wú)創(chuàng)正壓通氣患者選擇臨床實(shí)施家庭無(wú)創(chuàng)通氣的管理第二十三頁(yè)，共58頁(yè)。1.初始教育與訓(xùn)練——增加依從性的基礎(chǔ)擬行實(shí)施家庭無(wú)創(chuàng)通氣的患者，首次治療一般是在醫(yī)院開(kāi)始，充分有效的初始教育和訓(xùn)練，對(duì)患者長(zhǎng)期治療依從性至關(guān)重要。研究發(fā)現(xiàn)，給予充分教育和訓(xùn)練的患者，長(zhǎng)期使用無(wú)創(chuàng)通氣治療的依從性，比未接受教育者高出17%左右。教育內(nèi)容（1）疾病基本知識(shí)的普及（2）強(qiáng)化患者康復(fù)信心（3）了解長(zhǎng)期家庭無(wú)創(chuàng)通氣治療對(duì)其康復(fù)，生活質(zhì)量和控制醫(yī)療費(fèi)用的意義（4）讓患者熟悉呼吸機(jī)以及鼻面罩，加濕器等的使用和保養(yǎng)方法（5）應(yīng)用中常見(jiàn)副反應(yīng)及其預(yù)防的方法（6）還要提醒患者在出現(xiàn)病情變化或緊急情況時(shí)，要及時(shí)到醫(yī)院就診。第二十四頁(yè)，共58頁(yè)。我們的經(jīng)驗(yàn)與體會(huì)：第二十五頁(yè)，共58頁(yè)。2.呼吸機(jī)選擇目前有多種品牌的呼吸機(jī)具有無(wú)創(chuàng)正壓通氣功能，而小型無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)以其輕便，操作簡(jiǎn)單，價(jià)格相對(duì)便宜等特點(diǎn)更適合在家長(zhǎng)期治療。呼吸機(jī)的漏氣補(bǔ)償性能和同步性能關(guān)系到通氣有效性和患者的舒適度，并可直接影響患者長(zhǎng)期依從性，應(yīng)特別注意。第二十六頁(yè)，共58頁(yè)。3.通氣模式選擇

無(wú)創(chuàng)正壓通氣模式主要包括：持續(xù)氣道正壓（CPAP）雙水平氣道正壓（BiPAP即PSV+PEEP）成比例輔助通氣（PAV）平均容量保證壓力支持通氣（AVAPS）自適應(yīng)伺服正壓通氣（ASV）第二十七頁(yè)，共58頁(yè)。不同通氣模式有效治療時(shí)間

6～9h/d

1、據(jù)病情安排白天或夜間使用，堅(jiān)持使用。

2、間斷時(shí)間≤3天，以免呼吸肌疲勞又便于機(jī)器檢修及社交。第二十八頁(yè)，共58頁(yè)。不同通氣模式的應(yīng)用范圍CPAP的應(yīng)用范圍適合于多數(shù)OSA患者慢性心衰伴有OAS的患者當(dāng)OSA患者所需治療壓力較高而患者耐受困難時(shí)，則應(yīng)選用智能CPAP,BiPAP或智能BiPAP第二十九頁(yè)，共58頁(yè)。BiPAP及PAV的應(yīng)用范圍慢性呼衰患者夜間低通氣的患者慢性心肺功能不全患者進(jìn)行肺康復(fù)訓(xùn)練中的患者那么，PAV與BiPAP究竟有什么區(qū)別呢？

第三十頁(yè)，共58頁(yè)。PAV與BiPAP的區(qū)別

PAV——成比例輔助通氣，一種新型的無(wú)創(chuàng)通氣模式。與BiPAP不同的是，PAV是針對(duì)患者通氣受限的性質(zhì)（限制性或阻塞性），分別給予容量輔助或流速輔助，使用時(shí)還要根據(jù)病情設(shè)定輔助比例。呼吸機(jī)送氣完全由患者自主呼吸觸發(fā)，吸氣相呼吸機(jī)給予輔助，與患者自主吸氣努力成正比。由于機(jī)器輸出的支持與患者自主吸氣努力在每一個(gè)時(shí)間點(diǎn)上都成比例，因此舒適度、同步性較好。遺憾的是，這種通氣模式目前在家用的小型呼吸機(jī)上還沒(méi)有裝備。第三十一頁(yè)，共58頁(yè)。AVAPS的應(yīng)用范圍

AVAPS——平均容量保證壓力支持通氣。

美國(guó)偉康公司開(kāi)發(fā)的新型通氣模式COPD限制性呼吸肌功能不全肥胖性低通氣主要特點(diǎn)：

1、可以預(yù)設(shè)目標(biāo)潮氣量。呼吸機(jī)動(dòng)態(tài)地將每一次呼吸的呼出潮氣量與目標(biāo)潮氣量比較，根據(jù)差值，自動(dòng)調(diào)節(jié)支持壓力，保證預(yù)設(shè)潮氣量。

2、該模式可以理解為容量限制和壓力限制兩種通氣模式優(yōu)點(diǎn)相結(jié)合的產(chǎn)物。由于能夠保證預(yù)設(shè)潮氣量，故其排除CO2的效果比普通BiPAP模式要好，更好地保證了在家庭環(huán)境下的通氣效果和通氣安全性。第三十二頁(yè)，共58頁(yè)。ASV的應(yīng)用范圍

ASV——自適應(yīng)伺服正壓通氣。

工作原理：動(dòng)態(tài)計(jì)算患者呼吸狀況，自動(dòng)調(diào)節(jié)支持壓力，以達(dá)到目標(biāo)吸氣峰流速。復(fù)雜睡眠呼吸紊亂（阻塞治療后成中樞）中樞性睡眠呼吸暫停充血性心衰患者伴有陳—施呼吸的效果明顯優(yōu)于普通CPAP和普通BiPAP第三十三頁(yè)，共58頁(yè)。初始參數(shù)設(shè)置——壓力設(shè)定

無(wú)創(chuàng)通氣的壓力設(shè)定是一個(gè)細(xì)致工作，是取得通氣治療成功的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。一般初始?jí)毫υO(shè)置：

EPAP=4～6cmH2O,IPAP則可以由10cmH2O起始，每5～10min提高1cmH2O逐漸滴定至：

1.呼吸頻率低于25次/min2.呼吸潮氣量達(dá)到7ml/kg以上

3.患者耐受良好

注：IPAP最高可達(dá)30cmH2O（＞12歲）第三十四頁(yè)，共58頁(yè)。初始參數(shù)設(shè)置——壓力滴定——更佳1、慢性心衰和重度COPD患者伴發(fā)睡眠呼吸紊亂高達(dá)40%-50%。2、懷疑伴有睡眠呼吸障礙，進(jìn)行多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)檢查并在睡眠監(jiān)測(cè)下進(jìn)行整夜的壓力滴定。3、滴定目標(biāo)：消除呼吸事件。維持有效支持壓力。這部分患者睡眠時(shí)的EPAP值可能明顯高于常規(guī)設(shè)定的4～6cmH2O，因而其白天和夜間的通氣壓力參數(shù)可能有所不同。4、心衰患者還要特別留意EPAP對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響，必要時(shí)，壓力滴定的同時(shí)監(jiān)控血流動(dòng)力學(xué)變化。第三十五頁(yè)，共58頁(yè)。我們的經(jīng)驗(yàn)與體會(huì)：第三十六頁(yè)，共58頁(yè)。我們的經(jīng)驗(yàn)被引用:第三十七頁(yè)，共58頁(yè)。附件——鼻面罩

鼻面罩是否合適和舒適關(guān)系到通氣效果和治療順應(yīng)性。在患者的初始教育和訓(xùn)練階段，應(yīng)該根據(jù)其臉型，鼻子形狀和大小，是否全口義齒以及是否有中風(fēng)后遺癥等選擇合適的鼻罩或面罩。鼻面罩不舒適，是患者早期拒絕無(wú)創(chuàng)通氣治療的主要原因之一。

第三十八頁(yè)，共58頁(yè)。附件——鼻面罩的保養(yǎng)

在家長(zhǎng)期通氣治療時(shí)，鼻面罩應(yīng)經(jīng)常以中性洗滌劑清洗，保持清潔即可，不必做無(wú)菌處理。鼻面罩接觸皮膚的部分通常是硅膠材質(zhì)，應(yīng)避免曝曬，以防老化。第三十九頁(yè)，共58頁(yè)。附件——加濕器

加濕器是提高治療舒適度的重要方法之一，可有效緩解面罩通氣造成的鼻咽干燥，鼻塞等癥狀。有研究證實(shí)，加溫濕化器的使用，能明顯增加無(wú)創(chuàng)通氣的使用率。第四十頁(yè)，共58頁(yè)。附件——加濕器第四十一頁(yè)，共58頁(yè)。附件——空氣凈化過(guò)濾器

由于單回路呼吸機(jī)需要通過(guò)電動(dòng)渦輪來(lái)產(chǎn)生驅(qū)動(dòng)氣體，呼吸機(jī)實(shí)際送給患者的氣體幾乎完全來(lái)源于外界空氣，故增加過(guò)濾器還可起到吸收水分的作用。應(yīng)注意觀(guān)察過(guò)濾器的潔凈程度，及時(shí)更換以免造成送氣阻力增大及過(guò)濾效率降低。第四十二頁(yè)，共58頁(yè)。戴機(jī)回家前的校正——監(jiān)測(cè)

院內(nèi)監(jiān)測(cè)：在實(shí)施DNPPV前在院內(nèi)進(jìn)行：（1）院內(nèi)NPPV5～10天（2）患者主觀(guān)感受（3）呼吸困難癥狀，如呼吸形式，胸腹矛盾呼吸及輔助呼吸肌參與（4）血?dú)夥治觯?）睡眠時(shí)間和每天使用時(shí)間（6）并發(fā)癥第四十三頁(yè)，共58頁(yè)。主要內(nèi)容長(zhǎng)期家庭無(wú)創(chuàng)正壓通氣患者選擇臨床實(shí)施家庭無(wú)創(chuàng)通氣的管理第四十四頁(yè)，共58頁(yè)。1、醫(yī)院調(diào)試及配機(jī)2、家庭戴機(jī)并有專(zhuān)人管理——親屬3、定期隨訪(fǎng)——醫(yī)院，家訪(fǎng)，電話(huà)，網(wǎng)絡(luò)等DNPPV——堅(jiān)持每天，長(zhǎng)期帶機(jī)第四十五頁(yè)，共58頁(yè)。家中監(jiān)測(cè)——必備——安全的保證

（1）第一個(gè)月，家屬應(yīng)注意病人主觀(guān)變化如呼吸困難及并發(fā)癥，及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系（2）配備簡(jiǎn)易經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測(cè)儀，保證SpO2≥90%

（3）3～6個(gè)月查一次血?dú)夥治?，必要時(shí)動(dòng)態(tài)查PCO2

（4）記錄每天呼吸機(jī)使用時(shí)間，促使其足量使用第四十六頁(yè)，共58頁(yè)。并發(fā)癥及預(yù)防

（1）經(jīng)口漏氣—矚其經(jīng)鼻吸氣或換為口鼻罩（2）鼻面部損傷—選材質(zhì)好的罩，不宜過(guò)緊，周期性更換面罩以防止壓迫同一部，或預(yù)防性貼上減壓貼（3）鼻炎，鼻出血及痰液變黏—加強(qiáng)加溫濕化，多飲水（4）胃腸脹氣—經(jīng)鼻吸氣，坐位或半臥位第四十七頁(yè)，共58頁(yè)?；颊呒凹覍俳逃?/p>

在院內(nèi)進(jìn)行（1）實(shí)施DNPPV的目的及意義，堅(jiān)持長(zhǎng)期帶機(jī)（2）可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及處理（3）熟悉呼吸機(jī)主要部件以及開(kāi)關(guān)機(jī)流程（4）呼氣閥的正確安置（5）面罩及管路的正確清潔（6）規(guī)范的面罩佩戴和調(diào)整（7）呼吸機(jī)常見(jiàn)報(bào)警的處理（8）每年聯(lián)系廠(chǎng)家作呼吸機(jī)性能測(cè)試與維護(hù)第四十八頁(yè)，共58頁(yè)。適用于DNPPV的慢性疾病COPDⅡ～Ⅳ級(jí)患者（慢性呼衰）慢性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病合并呼吸功能不全的患者慢性心功能不全（合并陳—施氏呼吸者最佳）睡眠呼吸暫停綜合癥長(zhǎng)期酗酒伴呼吸暫停者代謝綜合癥并肥胖者心腦血管病并高血壓者青壯年（25—