醫(yī)院三甲標(biāo)準(zhǔn)任務(wù)分解( 感染科)

任務(wù)分解說明：統(tǒng)一管理、協(xié)調(diào)。二、大項(xiàng)目已經(jīng)分配的任務(wù)，其下的小項(xiàng)目未繼續(xù)分解的，就由負(fù)責(zé)大項(xiàng)目的部門承擔(dān)。三、如果某一項(xiàng)目分解給了幾個(gè)部門共同完成，排位第一的部門為牽頭部門。四、如對分配任務(wù)有異議或任務(wù)需要調(diào)整，請以書面形勢向院辦反映。五、由于任務(wù)分解欄空間有限，各部門的名稱均使用簡稱，簡稱與部門全稱對應(yīng)如下：簡稱全稱簡稱全稱院辦院長辦公室黨辦黨委辦公室醫(yī)務(wù)醫(yī)務(wù)部人事組織人事部護(hù)理護(hù)理部紀(jì)監(jiān)紀(jì)檢監(jiān)察室感染感染管理辦公室工會(huì)工會(huì)科教科教部設(shè)備設(shè)備部門辦門診辦公室總務(wù)總務(wù)部財(cái)務(wù)財(cái)務(wù)部保衛(wèi)保衛(wèi)部信息信息中心基建基建辦公室藥學(xué)藥學(xué)部營養(yǎng)營養(yǎng)科防辦腫瘤防治辦公室各部門以上各職能部門第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性三、承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對口協(xié)作等政府指令性任務(wù)評審標(biāo)準(zhǔn) 評審要點(diǎn) 任務(wù)分解1.3.3根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承 感擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報(bào)告、預(yù)防等任務(wù)。1.3.3.1根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報(bào)告、預(yù)防等任務(wù)。

【C】有專門部門依據(jù)法律法規(guī)和規(guī)章、規(guī)范負(fù)責(zé)傳染病管理工作。有指定人員負(fù)責(zé)傳染病疫情監(jiān)控、報(bào)告以及傳染病預(yù)防工作。治療和控制措施?；幹?。應(yīng)的診療機(jī)構(gòu)進(jìn)行診治?！綛】符合“C”，并門診、住院診療信息登記完整，傳染病報(bào)告、診療和消毒隔離、醫(yī)療廢物處理規(guī)范?！続】符合“B”，并職能部門對傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析，持續(xù)改進(jìn)傳染病管理，無傳染病漏報(bào)，無管理原因?qū)е聜魅静〔ド?。第二章醫(yī)院服務(wù)八、就診環(huán)境管理評審標(biāo)準(zhǔn)評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)任務(wù)分解2.8.3就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全。2.8.3.1就診、住院的環(huán)境【C】1.醫(yī)院建筑布局符合患者就診流程要求和醫(yī)院感染管理需要。感染評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)任務(wù)分解3.4.1按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配臵有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與監(jiān)管措施。感染3.4.1.1 【C】按照手衛(wèi)生規(guī)范， 1.有手部衛(wèi)生管理相關(guān)制度和實(shí)施規(guī)范。正確配臵有效、便 2.手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施配臵有效、齊全、使用便捷捷的手衛(wèi)生設(shè)備和 3.手衛(wèi)生依從性。評審標(biāo)準(zhǔn)設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。

評審要點(diǎn)100%?！綛C。程序，信息資料記錄完整。【AB改進(jìn)措施。。

任務(wù)分解醫(yī)護(hù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生“六步法”程序洗手。 感染【C】醫(yī)護(hù)人員在臨床診 1.對員工提供手衛(wèi)生培訓(xùn)。療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵 2.有手衛(wèi)生相關(guān)要（手清潔手消毒外科洗手操作規(guī)程等的宣教圖示循手衛(wèi)“六步法”3.洗手正確率。程序洗手相關(guān)要求 【B】符合C，并（手清潔手消毒、1.職能部門有監(jiān)管活動(dòng)體現(xiàn)已“手衛(wèi)生作為醫(yī)療安全管理與醫(yī)院感染外科洗手操作規(guī)程 督的基礎(chǔ)工作。等。 2.定（至少每季一次對存在問題與缺陷及時(shí)通報(bào)至科室與當(dāng)時(shí)人并提改進(jìn)要求。?！続B。無因外科洗手“不規(guī)范”原因所致“感染”事件。第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)任務(wù)分解供支持?！綜】有醫(yī)院質(zhì)量與安全 1.院長作為醫(yī)院質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人主持醫(yī)質(zhì)量管理委員和管理委員會(huì)及各質(zhì) 調(diào)各相關(guān)委員會(huì)工作。量相關(guān)委員會(huì)，人 2.由適宜的人員組成各相關(guān)委員會(huì)，包:各相關(guān)委員會(huì)包:醫(yī)療質(zhì)量與安員構(gòu)成合理，職責(zé) 管理委員會(huì)、倫理委員會(huì)、藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委明確。 員會(huì)、病案管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)、放射診療質(zhì)量管理委員會(huì)、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理委員會(huì)及醫(yī)師定期考核管理委員會(huì)等。各委員會(huì)有明確的職責(zé)與人員組成。各相關(guān)委員會(huì)至少每半年一次工作會(huì)議，有記錄。（或三類技術(shù)評審標(biāo)準(zhǔn)

評審要點(diǎn)

任務(wù)分解4.1.1.2醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)及各相關(guān)委員會(huì)能在質(zhì)量與安全管理中發(fā)揮作用。

術(shù)臨床應(yīng)用與倫理委員會(huì)?！綛C各委員會(huì)組成人員構(gòu)成合理，成員兼職小于三項(xiàng)，每年人成員有更新的記錄?！続B在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)統(tǒng)領(lǐng)下，各相關(guān)委員會(huì)運(yùn)行良好，在質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)中發(fā)揮作用?！綜】各相關(guān)委員會(huì)每年至少有一項(xiàng)提案或建議，作為醫(yī)院制定年度質(zhì)量與安全管理目標(biāo)及計(jì)劃，提供決策支持?！綛C醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)至少每年推出1至2項(xiàng)質(zhì)量改進(jìn)方案，能體現(xiàn)在推動(dòng)全院或相關(guān)領(lǐng)域的質(zhì)量與安全工作中的地位與作用?！続B能對全院或相關(guān)領(lǐng)域的質(zhì)量與安全改進(jìn)工作，開展成效評價(jià)。七、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)評審標(biāo)準(zhǔn) 評審要點(diǎn) 任務(wù)分解與評價(jià)記錄。【C】

藥學(xué)、醫(yī)務(wù)、感染有手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用的制度。

根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則藥物臨床應(yīng)用管理的相關(guān)制度、規(guī)范。對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)。相關(guān)人員知曉并執(zhí)行上述制度與規(guī)范?！綛CⅠ類切口（小時(shí)）。職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施?！続B手術(shù)預(yù)防性抗菌藥使用符合相關(guān)規(guī)范。4.7.9科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能定期分析影響圍手術(shù)期質(zhì)量與安全管理的因素，有對“非計(jì)劃性再次手術(shù)”與“手術(shù)并發(fā)癥”進(jìn)行監(jiān)測、原因分析、反饋、改進(jìn)的質(zhì)量控制體系。4.7.9.2醫(yī)院對手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室能定期評價(jià)，有能夠顯示持續(xù)改進(jìn)效果的記錄。

【C】醫(yī)院對手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，建立手術(shù)質(zhì)量管理的數(shù)據(jù)庫。住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計(jì)劃重返再次手術(shù)例數(shù)。手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。手術(shù)后感染例數(shù)（“的要求分類。圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用。單病種過程（核心）質(zhì)量管理的病種。力與質(zhì)量水平?！綛C根據(jù)數(shù)據(jù)分析，采取有針對性的改進(jìn)措施。

感染感染評審標(biāo)準(zhǔn)評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)任務(wù)分解【A】符合“B”，并各項(xiàng)質(zhì)量與安全指標(biāo)呈正向變化趨勢。感染九、重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進(jìn)評審標(biāo)準(zhǔn) 評審要點(diǎn) 任務(wù)分解4.9.5尿系感染有預(yù)防與監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)，并能切實(shí)執(zhí)行。

感染、藥學(xué)、護(hù)理4.9.5.1執(zhí)行。

【C】醫(yī)務(wù)人員及相關(guān)人員遵循手衛(wèi)生規(guī)范，有相應(yīng)的設(shè)備。有消毒劑管理的相關(guān)規(guī)定，明確有效濃度范圍、物品浸泡時(shí)間等。有醫(yī)療廢物管理相關(guān)規(guī)定及措施。關(guān)制度及措施。落實(shí)抗菌藥物臨床使用相關(guān)規(guī)定?！綛C科室有對抗菌藥物使用情況、醫(yī)院感染管理定期分析、評價(jià)及整改措施。有職能部門履行監(jiān)管責(zé)任，有分析、評價(jià)、反饋及整改措施?！続B醫(yī)院感染得到有效控制。十三、內(nèi)窺鏡檢查和治療的質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)評審標(biāo)準(zhǔn) 評審要點(diǎn) 任務(wù)分解4.13.1檢查室內(nèi)配有常規(guī)的急救藥品及器材，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員有接受急救培訓(xùn)的記錄。4.13.1.1【C】內(nèi)窺鏡診治設(shè)置布5.各種檢查設(shè)備消毒符合規(guī)定，并有記錄。感染局、設(shè)備符合醫(yī)院感染管理法規(guī)的要求。定期校正及管理制度?！続“B”外，并有內(nèi)鏡操作技術(shù)規(guī)職能部門對問題與缺陷改進(jìn)成效有評價(jià)。范、操作規(guī)程、簽發(fā)報(bào)告準(zhǔn)入制度、一次性醫(yī)療用品管理制度、內(nèi)鏡設(shè)備定期校正及管理制度。

醫(yī)務(wù)、感染十五、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)4.15.5.2體系?！綜】有經(jīng)過感染專業(yè)培訓(xùn)的專職醫(yī)師。設(shè)置臨床微生物室，具有資質(zhì)的微生物檢驗(yàn)專業(yè)技術(shù)人員。育，提高相關(guān)人員專業(yè)技術(shù)水平。感染、醫(yī)務(wù)【AB用事實(shí)與案例表達(dá)抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系的業(yè)績。感染（1）醫(yī)院感染專業(yè)醫(yī)師在抗菌藥物臨床應(yīng)用管理領(lǐng)域中所履行的技術(shù)支撐作用，獲臨床醫(yī)師、護(hù)士好評。4.15.5.6監(jiān)測?！綜】開展細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作，定期發(fā)布細(xì)菌耐藥信息。建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，針對不同的細(xì)菌耐藥水平采取相應(yīng)應(yīng)對措施。50%。接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%。感染、藥學(xué)【BC職能部門對細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作進(jìn)行監(jiān)管，發(fā)現(xiàn)存在的問題及時(shí)反饋。感染、藥學(xué)【AB1.抗菌藥物。感染、藥學(xué)2.職能部門對細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作實(shí)施信息化管理，實(shí)時(shí)監(jiān)測，數(shù)據(jù)及時(shí)更新。評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)任務(wù)分解4.15.5醫(yī)師、藥師、護(hù)士按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機(jī)制。評審標(biāo)準(zhǔn) 評審要點(diǎn) 任務(wù)分解4.16.2有實(shí)驗(yàn)室安全流程，制度及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作流程，遵照實(shí)施并記錄。4.16.2.2 【C】

感染、醫(yī)務(wù)實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行生物安全分區(qū)并合理安排工作流程以避免交叉污染。4.16.2.5實(shí)驗(yàn)室制訂各種傳染病職業(yè)暴露后的

實(shí)驗(yàn)室生物安全分區(qū)合理，有明確的實(shí)驗(yàn)室生物安全等級標(biāo)志。合理設(shè)計(jì)工作流程以避免交叉污染。【BC初篩實(shí)驗(yàn)室。有職能部門監(jiān)督檢查?！続B實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)。無違規(guī)情況。【C】制訂各種傳染病職業(yè)暴露后應(yīng)急預(yù)案。相關(guān)人員知曉職業(yè)暴露的應(yīng)急措施與處置流程。

感染、醫(yī)務(wù)感染、醫(yī)務(wù)感染評審標(biāo)準(zhǔn)

評審要點(diǎn)

任務(wù)分解應(yīng)急措施，并詳細(xì)記錄處理過程。【BC對實(shí)驗(yàn)室工作人員進(jìn)行職業(yè)暴露的培訓(xùn)及演練，并作相關(guān)記錄。感染【AB感染有職業(yè)暴露處置登記及隨訪記錄，有根據(jù)職業(yè)暴露的案例分析改進(jìn)職業(yè)暴露管理。4.16.2.6【C】感染、醫(yī)務(wù)實(shí)驗(yàn)室制定針對不1.制訂針對不同情況的消毒措施并實(shí)施。同情況的消毒措2.定期監(jiān)控各種消毒用品的有效性。施，并保留各種消3.有標(biāo)本溢灑處理流程。毒記錄。定期監(jiān)控4.相關(guān)人員掌握消毒辦法與消毒用品的使用。各種消毒用品的有效性。【BC1.保留各種消毒記錄，記錄完整。感染、醫(yī)務(wù)2.定期對消毒用品的有效性進(jìn)行監(jiān)測。3.職能部門定期檢查、分析、反饋、整改?！続B感染、醫(yī)務(wù)分析監(jiān)測結(jié)果，改進(jìn)消毒管理。4.16.2.7【C】感染、總務(wù)實(shí)驗(yàn)室廢棄物、廢依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)要求制定實(shí)驗(yàn)室廢棄物、廢水的處理流程并落實(shí)。水的處置符合要求?！綛C1.有明確的責(zé)任人，定期檢查整改，以保證對人員及環(huán)境的危害降至最低。感染、總務(wù)2.職能部門有監(jiān)管記錄，有改進(jìn)措施。【AB感染、總務(wù)實(shí)驗(yàn)室廢棄物、廢水處理登記資料完整，處理規(guī)范，無污染事件發(fā)生。4.16.2.8【C】感染、醫(yī)務(wù)實(shí)驗(yàn)室應(yīng)建立微生1.建立微生物菌種、毒株的管理規(guī)定與流程。物菌種、毒株的管2.微生物實(shí)驗(yàn)室有專人負(fù)責(zé)菌（毒）種管理。理規(guī)定，并安排專人進(jìn)行監(jiān)督?！綛C1.樣品收集、取用有相應(yīng)的過程記錄。感染、醫(yī)務(wù)2.有相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案。3.職能部門有監(jiān)管記錄，有改進(jìn)措施?！続B感染、醫(yī)務(wù)實(shí)驗(yàn)室微生物菌種、毒株收集、取用、處理記錄完整，無意外事件發(fā)生。4.16.7科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成團(tuán)隊(duì)能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度崗位職責(zé)與 醫(yī)質(zhì)量安全指標(biāo)落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度開展室內(nèi)質(zhì)控參加室間質(zhì)評對床旁檢驗(yàn)項(xiàng)目按規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)格比對和質(zhì)量控制。4.16.7.2 【C】 醫(yī)務(wù)護(hù)理總務(wù)、有完整的標(biāo)本采集 1.實(shí)驗(yàn)室與護(hù)理部醫(yī)院感染控制部門共同制訂完整的標(biāo)本采集運(yùn)輸指南臨 感運(yùn)輸指南.交接規(guī)床相關(guān)工作人員可以方便獲取。范，檢驗(yàn)回報(bào)時(shí)間 2.實(shí)驗(yàn)室有明確的標(biāo)本接收、拒收標(biāo)準(zhǔn)與流程，保留標(biāo)本接收和拒收的記錄控制等相關(guān)制度。 3.對標(biāo)本能全程跟蹤，檢驗(yàn)結(jié)果回報(bào)時(shí)間明確可查。標(biāo)本處理和保存專人負(fù)責(zé)，標(biāo)本廢棄有記錄，儲(chǔ)存標(biāo)本冰箱有溫度24監(jiān)控。對臨床相關(guān)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)?！綛C評審標(biāo)準(zhǔn) 評審要點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室與護(hù)理部、醫(yī)院感染管理部門有監(jiān)管流程與記錄。根據(jù)監(jiān)管情況，針對存在問題落實(shí)整改措施?！続B≥95%。標(biāo)本交接記錄完整，標(biāo)本保存符合規(guī)范。十七、病理管理與持續(xù)改進(jìn)

任務(wù)分解感染感染評審標(biāo)準(zhǔn) 評審要點(diǎn) 任務(wù)分解4.17.1病理科設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《病理科建設(shè)與管理指南（試行足臨床診療需要。4.17.1.2 【C】病理科應(yīng)具有與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的工作場所。

1.理診斷室、細(xì)胞學(xué)制片室和病理檔案室、接診工作室、標(biāo)本存放室、快速冰凍切片病理檢查與診斷室、免疫組織化學(xué)室和分子病理檢測室等，污染區(qū)、半污染區(qū)和清潔區(qū)劃分明確，有緩沖區(qū)，有嚴(yán)格的消毒及核查制度。

感染、基建4.17.3有醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施遵照實(shí)施并記錄環(huán)境保護(hù)及人員職業(yè)安全防 感護(hù)符合規(guī)定。4.17.3.1有醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施，遵照實(shí)施并記錄。環(huán)境保護(hù)及人員職業(yè)安全防護(hù)符合規(guī)定。

【C】體濃度在規(guī)定許可的范圍，每年至少有一次院外年度檢測報(bào)告。收處理或具有資質(zhì)的機(jī)構(gòu)回收處理，嚴(yán)禁隨意傾倒入下水道。病理取材應(yīng)按照“P2獨(dú)的洗手池和濺眼噴淋設(shè)備。有完善的易燃品、劇毒化學(xué)品的登記和管理規(guī)范。病理科接觸有害品的工作人員定期體檢?！綛C職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，對存在問題與缺陷的提出改進(jìn)措施。十八、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)評審標(biāo)準(zhǔn)評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)任務(wù)分解4.18.4有醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測制度、環(huán)境保護(hù)、受檢者防護(hù)、及工作人員職業(yè)健康防護(hù)等相關(guān)制度，遵照實(shí)施并記錄。醫(yī)務(wù)4.18.4.1有醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測、放射安全管理等相關(guān)制度，醫(yī)學(xué)影像科通過環(huán)境評估?！綜】3.有放射廢物處理的相關(guān)規(guī)定并按規(guī)定執(zhí)行。感染【B】符合“C”，并2.有放射廢物處理登記和監(jiān)管記錄。感染十九、核醫(yī)學(xué)及PET-CT質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)評審標(biāo)準(zhǔn) 評審要點(diǎn) 任務(wù)分解符合相關(guān)規(guī)定?！綜】

醫(yī)務(wù)、感染有包括放射性廢物處理在內(nèi)的放射安全管理制度及標(biāo)準(zhǔn)流程，環(huán)境保護(hù)及人員職業(yè)安全防護(hù)符合相關(guān)規(guī)定。

藥物診療患者的管理、放射性廢物處理、放射性事故應(yīng)急預(yù)案等。對放射性工作人員定期進(jìn)行放射防護(hù)與安全的培訓(xùn)。對放射性工作人員定期進(jìn)行健康體檢和個(gè)人劑量監(jiān)測。配備放射性工作人員個(gè)人防護(hù)用品（鉛衣、鉛帽、鉛圍脖、鉛眼鏡等。配備放射性物品專用存儲(chǔ)庫。配備操作放射性藥物的專用通風(fēng)櫥并符合相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求?！綛C配備有核素檢查患者的專用廁所。每年至少舉辦一次放射事故應(yīng)急預(yù)案的演練并有記錄。對職業(yè)病體檢及個(gè)人劑量監(jiān)測結(jié)果異常的放射工作人員有調(diào)查核實(shí)實(shí)施醫(yī)學(xué)干預(yù)并有記錄。有職能部門監(jiān)管?！続B在放射性區(qū)域配備固定式環(huán)境放射劑量監(jiān)測探頭。職能部門對問題與缺陷改進(jìn)成效有評價(jià)。4.20.4開展輸血質(zhì)量全程監(jiān)控，制訂、實(shí)施控制輸血感染的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。4.20.4.1【C】有血液貯存質(zhì)量監(jiān)2.使用血液存放環(huán)境符合規(guī)定，有監(jiān)測記錄。測規(guī)范與信息反饋（4）貯血冰箱定期消毒，記錄保存完整。感染的制度。（5）貯血冰箱定期進(jìn)行細(xì)菌監(jiān)測，記錄保存完整。感染5.一次性輸血耗材進(jìn)行無害化處理，有記錄?！続B職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價(jià)，有改進(jìn)成效。感染醫(yī)務(wù)、感染4.20.4.4有控制輸血感染的【C】有控制輸血感染的方案。感染方案與實(shí)施情況記錄。有落實(shí)控制輸血感染方案的執(zhí)行記錄。有報(bào)廢血液處理的制度與流程，并記錄。開展輸血感染疾病的登記、報(bào)告和調(diào)查處理工作制度和執(zhí)行記錄。有輸血感染疾病登記、報(bào)告等相關(guān)制度，登記記錄規(guī)范、完整。受血者輸血前按照相關(guān)規(guī)定對經(jīng)血液傳播病原體的檢查達(dá)100%。對輸血感染病例進(jìn)行調(diào)查與處理，記錄符合規(guī)定。當(dāng)引起或可能已經(jīng)引起輸血傳播性疾病時(shí)，要有通知血站并隨訪的制度【BC科室能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對存在問題及時(shí)整改。感染【AB職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價(jià)，有感染改進(jìn)成效。評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)任務(wù)分解評審標(biāo)準(zhǔn) 評審要點(diǎn) 任務(wù)分解有醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染控制活動(dòng)符合《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)章要求，并與醫(yī)院 感功能和任務(wù)及臨床工作相匹配。4.21.1.1依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》建立醫(yī)院感染管理組織，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作。

【C】高及以上專業(yè)技術(shù)職稱。報(bào)?？剖矣屑媛毜尼t(yī)院感染管理質(zhì)量控制人員。有上述組織的工作制度與職責(zé)。門與醫(yī)院感染的有關(guān)要求，制定工作實(shí)施計(jì)劃并落實(shí)。相關(guān)人員知曉本部門、本崗位職責(zé)并履行?！綛C有對院科兩級醫(yī)院感染管理組織工作及制度落實(shí)情況的監(jiān)督檢查專題會(huì)議，對感染管理現(xiàn)狀進(jìn)行分析，對存在問題有反饋及改進(jìn)措施。對上級主管檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，及時(shí)整改，并調(diào)整完善工作計(jì)劃和內(nèi)容?！続B院科兩級醫(yī)院感染組織機(jī)構(gòu)健全，人員配置滿足臨床需求。無重大醫(yī)院感染責(zé)任事件。評審標(biāo)準(zhǔn)4.21.1.2有相應(yīng)的規(guī)章制度，將醫(yī)院感染的預(yù)防與控制貫徹于所有醫(yī)療服務(wù)中。

評審要點(diǎn)【C】作規(guī)范。施，并落實(shí)。醫(yī)院感染管理相關(guān)人員熟知相關(guān)制度、工作流程及所管轄部門院感特點(diǎn)。全體員工熟知本部門、本崗位有關(guān)醫(yī)院感染管理相關(guān)制度及要求，并執(zhí)行?！綛C職能部門有計(jì)劃和相關(guān)制度對科室醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行指導(dǎo)染管理工作落實(shí)。缺陷及時(shí)反饋，有持續(xù)改進(jìn)措施?！続B持續(xù)改進(jìn)有成效，2年內(nèi)無重大院內(nèi)感染暴發(fā)責(zé)任事件。

任務(wù)分解開展醫(yī)院感染防控知識(shí)的培訓(xùn)與教育。 感染【C】有醫(yī)院感染管理培1.訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)大綱2.和培訓(xùn)教材，實(shí)施【BC全員培訓(xùn)。1.落實(shí)培訓(xùn)計(jì)劃，有完善的培訓(xùn)、考試及考核管理，相關(guān)資料完整。2.鼓勵(lì)將培訓(xùn)及考核成績納入個(gè)人績效考核評價(jià)中?！続B對培訓(xùn)效果進(jìn)行追蹤與成效評價(jià)，培訓(xùn)后的醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識(shí)與技能達(dá)到崗位要求。按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范，監(jiān)測重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素，采用監(jiān)控指標(biāo)管理， 感控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)。4.21.3.1醫(yī)院感染專職人員和監(jiān)測設(shè)施配備符合要求，開展目標(biāo)性監(jiān)測、全院綜合性監(jiān)測。4.21.3.2有重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)

【C】醫(yī)院感染管理專職人員和監(jiān)測設(shè)施配備符合要求。有醫(yī)院監(jiān)測計(jì)劃，有目標(biāo)性監(jiān)測，監(jiān)測的目錄/測規(guī)范》要求。每年開展現(xiàn)患率調(diào)查，調(diào)查方法規(guī)范。并有記錄。醫(yī)院感染監(jiān)控覆蓋全部醫(yī)院感染監(jiān)測項(xiàng)目及不同標(biāo)本類型?！綛C提出預(yù)防及改進(jìn)措施。對存在的問題進(jìn)行督促整改?！続B醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠提供對醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素監(jiān)測及分析，其結(jié)果對醫(yī)院感染預(yù)防及控制決策提供支持作用，并取得效果?！綜】有針對重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素管理與監(jiān)測計(jì)劃，并落實(shí)。評審標(biāo)準(zhǔn)人群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測。對下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實(shí)施。（★）4.21.3.3有醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程與處置預(yù)案。

評審要點(diǎn)制措施。（）（。5.織等主要部位感染的預(yù)防控制的相關(guān)制度與措施，并落實(shí)?！綛C科室落實(shí)自查情況及存在問題總結(jié)、分析、報(bào)告機(jī)制，有改進(jìn)措施。提出整改建議?！続B對重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群、主要部位的特殊感染控制有效。床工作需要，對醫(yī)院決策提供支持作用，并取得效果?！綜】有醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程與處置預(yù)案。染的信息。有醫(yī)院感染暴發(fā)的報(bào)告和處置預(yù)案控制的有效措施。根據(jù)《醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置管理規(guī)范》上報(bào)醫(yī)院感染暴發(fā)事件。相關(guān)人員對醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程和處置預(yù)案知曉率達(dá)到100%?！綛C的腳本，并進(jìn)行演練?？刹樵?。有醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告的信息核查機(jī)制?！続B對醫(yī)院感染暴發(fā)事件上報(bào)流程及處置預(yù)案及時(shí)更新修訂。有對存在問題采所取的改進(jìn)措施和成效進(jìn)行追蹤。

任務(wù)分解執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，實(shí)施依從性監(jiān)管與改進(jìn)活動(dòng)。 感染【C】執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，實(shí)施依從性監(jiān)管。

定期開展手衛(wèi)生知識(shí)與技能的培訓(xùn)，并有記錄。規(guī)范》要求。100%?！綛C有院科兩級對手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查，有整改措施?！続B醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性不斷提高，洗手方法正確率≥95%，有多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)活動(dòng)。 感染【C】有多重耐藥菌醫(yī)院 1.針對多重耐藥菌醫(yī)院感染的診斷監(jiān)測預(yù)防和控制等各個(gè)環(huán)節(jié)結(jié)合實(shí)際評審標(biāo)準(zhǔn)感染控制管理規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)。有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機(jī)制。有預(yù)防多重耐藥感染措施培訓(xùn)。

評審要點(diǎn)工作，制訂并落實(shí)多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度和防控措施。作、抗菌藥物合理使用、清潔與環(huán)境消毒的制度等。理使用。有落實(shí)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌或耐萬古霉素腸球菌的控制措施?！綛C饋到醫(yī)務(wù)人員，并方便查詢。改進(jìn)措施?！続B多重耐藥菌醫(yī)院感染控制有效，抗菌藥物使用合理。醫(yī)院臨床微生物實(shí)驗(yàn)室能滿足臨床對多重耐藥菌檢測及抗菌藥物敏感性藥模式以及同源性分析的需求?！綜】管理方面的協(xié)作機(jī)制，并有具體落實(shí)方案。微生物室定期為臨床提供耐藥菌的趨勢與抗菌藥物敏感性報(bào)告?！綛C有醫(yī)院感染管理部門、微生物實(shí)驗(yàn)室（檢驗(yàn)部門多種耐藥菌管理定期聯(lián)席會(huì)制度，有牽頭部門，分工明確，職責(zé)清楚?！続B多部門合作機(jī)制有效，醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠支持相關(guān)信息快捷獲得。至少每半年向全院公布一次臨床常見分離細(xì)菌菌株及其藥敏情況和重點(diǎn)部門多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢等?！綜】對臨床醫(yī)務(wù)人員和微生物實(shí)驗(yàn)室或檢驗(yàn)部門的人員進(jìn)行預(yù)防多重耐藥菌感染措施的培訓(xùn)制度、培訓(xùn)計(jì)劃及落實(shí)措施。【BC有相關(guān)人員多重耐藥菌感染危險(xiǎn)因素、流行病學(xué)以及預(yù)防與控制措施等知識(shí)培訓(xùn)，相關(guān)資料可查詢。【AB有對培訓(xùn)效果追蹤總結(jié)，多重耐藥菌感染預(yù)防和控制有效。

任務(wù)分解應(yīng)用感染管理信息與指標(biāo)，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。 感染【C】有抗菌藥物合理使 1.有抗菌藥物合理使用管理組織與制度用的管理組織，有 2.有抗菌藥物分級管理制度及具體措施管理制度。 3.有職能部門與相關(guān)部門共同監(jiān)管的協(xié)作機(jī)制，各部門職責(zé)分工明確4.開展抗菌藥物合理使用相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)和考核，有記錄。5.相關(guān)人知曉抗菌藥物分級使用的原則并落實(shí)?！綛C評審標(biāo)準(zhǔn) 評審要點(diǎn) 任務(wù)分解有細(xì)菌耐藥監(jiān)測及預(yù)警機(jī)制，各重點(diǎn)部門應(yīng)了解其前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥率。圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用規(guī)范。

機(jī)制。施的落實(shí)情況進(jìn)行督導(dǎo)?！続B有信息化管理措施，提高管理效率和成效。進(jìn)，效果明顯。【C】有細(xì)菌耐藥監(jiān)測及預(yù)警機(jī)制，并定期（至少每季度）進(jìn)行反饋。各重點(diǎn)部門了解其前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥率。有臨床治療性使用抗菌藥物的微生物送檢率年度統(tǒng)計(jì)分析。有臨床治療性使用抗菌藥物種類與微生物檢測種類年度統(tǒng)計(jì)分析。【BC有上述細(xì)菌耐藥監(jiān)測變化趨勢圖。職能部門、藥事管理組織聯(lián)合對細(xì)菌耐藥監(jiān)測和預(yù)警、有干預(yù)措施?！続B有多部門對細(xì)菌耐藥情況聯(lián)合干預(yù)措施，并有成效?！綜】有圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用規(guī)定并落實(shí)。Ⅰ（等。相關(guān)人員知曉并執(zhí)行?！綛C手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物選用符合規(guī)范要求（參照第七章第三節(jié)）科室要對落實(shí)情況存在問題與缺陷改進(jìn)措施。職能部門與藥事管理組織，對落實(shí)情況進(jìn)行追蹤與評價(jià)，有整改?！続B有多部門對圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用聯(lián)合干預(yù)措施，全院預(yù)防性抗生素使用均符合規(guī)定。消毒工作符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī) 感范《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)的要求隔離工作符《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)管理符合要求?！綜】根據(jù)國家法規(guī)，結(jié) 1.有全院和重點(diǎn)部門的消毒與隔離工作制度。合醫(yī)院的具體情2.有對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)知識(shí)消毒與隔離技術(shù)的教育與培訓(xùn)有培訓(xùn)考核記況，制定全院和不 錄。同部門的消毒與隔 3.有保障重點(diǎn)部門落實(shí)消毒與隔離制度（如重癥醫(yī)學(xué)科、手術(shù)室、導(dǎo)管室、離 鏡室、感染性疾病科、消毒供應(yīng)中心等）落實(shí)措施，并執(zhí)行。為醫(yī)務(wù)人員提供合格的防護(hù)用品。相關(guān)人員知曉上述內(nèi)容并落實(shí)?！綛C評審標(biāo)準(zhǔn) 評審要點(diǎn) 任務(wù)分解有滿足消毒要求的合格的設(shè)備、設(shè)施與消毒劑。醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌符合規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)的要求，有清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測的原始記錄與報(bào)告。

結(jié)，提出改進(jìn)措施。職能部門進(jìn)行檢查、分析、反饋，對存在的問題，進(jìn)行及時(shí)整改?！続B醫(yī)院消毒與隔離工作制度落實(shí)到位，所有醫(yī)務(wù)人員防護(hù)用品符合國家規(guī)定?！綜】有滿足消毒要求的消毒設(shè)備、設(shè)施與消毒劑?？勺匪?。定期對有關(guān)設(shè)備設(shè)施進(jìn)行檢測。定期對消毒劑的濃度、有效性等進(jìn)行監(jiān)測?！綛C職能部門對醫(yī)用耗材、消毒隔離相關(guān)產(chǎn)品采購質(zhì)量有監(jiān)管，對設(shè)備設(shè)施及消毒劑檢測結(jié)果進(jìn)行定期分析，有總結(jié)、反饋，及時(shí)整改。【AB職能部門、藥劑科聯(lián)合對持續(xù)改進(jìn)的情況進(jìn)行追蹤與成效評價(jià)，有記錄?！綜】有醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)章制度和工作規(guī)范。有消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果有監(jiān)測的程序與規(guī)范，判定標(biāo)準(zhǔn)。消毒供應(yīng)中心人員知曉相關(guān)規(guī)范并執(zhí)行。【BC消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測落實(shí)到位，有原始記錄與監(jiān)測報(bào)告。職能部門對落實(shí)情況有監(jiān)管、評價(jià)，對存在問題與缺陷有改進(jìn)措施?！続B消毒供應(yīng)中心物流管理實(shí)行全程信息化管理。100%。醫(yī)院感染管理組織要監(jiān)測醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素醫(yī)院感染率及其變化趨勢根據(jù)醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)、 感醫(yī)院感染發(fā)病率（或患病率及其變化趨勢改進(jìn)診療流程和醫(yī)務(wù)人員臨床實(shí)踐行為將醫(yī)院感染情況與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行比較；定期反饋并通報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果?！綜】有醫(yī)院感染監(jiān)測指 ，按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范（WS/T312-2009）開標(biāo)體系，按照《醫(yī) 展監(jiān)測工作并記錄。院感染監(jiān)測規(guī)范》 2.有監(jiān)測信息收集與反饋渠道，保證信息質(zhì)量，保存原始記錄文件。（9）【BC開展監(jiān)測工作并記 醫(yī)院感染管理組織定期（至少每季度）對監(jiān)測信息進(jìn)行分析討論，有會(huì)議錄。 錄或簡報(bào)，定期（至少每季度）發(fā)布醫(yī)院感染監(jiān)測信息，對醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)院感染率及其變化趨勢提出預(yù)警和改進(jìn)診療流程等建議。【AB醫(yī)院感染監(jiān)測指標(biāo)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，能為醫(yī)院感染管理提供依據(jù)，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院感染管理工作。按照衛(wèi)生行政部門的要求上報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測信息。

【C】按照衛(wèi)生行政部門的要求上報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測信息?！綛C有指定專人負(fù)責(zé)上報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測信息，信息經(jīng)過審核，保障真實(shí)、準(zhǔn)確?！続B評審標(biāo)準(zhǔn)評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)任務(wù)分解職能部門將本單位的監(jiān)測結(jié)果與省市醫(yī)院感染質(zhì)量控制中心發(fā)布本地區(qū)的醫(yī)院感染監(jiān)測信息比較分析，促進(jìn)醫(yī)院感染感染管理水平不斷提高。二十三、其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn)評審標(biāo)準(zhǔn)符合環(huán)境保護(hù)、醫(yī)院感染管理規(guī)范的要求?！綜】

評審要點(diǎn) 任務(wù)分解醫(yī)務(wù)、感染特殊檢查室設(shè)計(jì)及空間區(qū)域劃分應(yīng)符合特殊檢查需求，保證檢查質(zhì)量。并磁場限制在檢查患者所需的范圍，避免醫(yī)務(wù)人員及其他人員接觸有害物質(zhì)。

特殊檢查室設(shè)計(jì)及空間區(qū)域劃分應(yīng)符合環(huán)境保護(hù)與人員防護(hù)規(guī)定。符合醫(yī)院感染管理感染的要求，措施到位。嚴(yán)格劃分患者、檢查人員、其他人員所在區(qū)域。理法規(guī)的要求。能使用，以保證檢查質(zhì)量和患者安全。所有診療活動(dòng)、各類醫(yī)療廢物處理符合醫(yī)院感染管理感染控制的要求。有主管的職能部門監(jiān)管。相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求?！綛C對相關(guān)的制度、規(guī)程文件的培訓(xùn)與教育。督檢查，對存在問題與缺陷提出整改措施?？剖覍Υ嬖趩栴}與缺陷改進(jìn)措施落實(shí)?！続B職能部門對措施落實(shí)情況進(jìn)行追蹤與成效評價(jià)，有記錄。第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)五、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測評審標(biāo)準(zhǔn) 評審要點(diǎn) 任務(wù)分解有手術(shù)部（室）護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān)測改進(jìn)效果的記5.5.1.4 【C】

護(hù)理感染、護(hù)理有消毒隔離制度，各項(xiàng)措施落實(shí)到位。

訓(xùn)、考核及監(jiān)督，有記錄。定期對感染、空氣質(zhì)量、環(huán)境等進(jìn)行監(jiān)測，有記錄。有醫(yī)療設(shè)備、手術(shù)器械及物品的清潔、消毒、滅菌及存放規(guī)定。手術(shù)室自行消毒的手術(shù)器械及物品應(yīng)有標(biāo)識(shí)及有效日期，使用者知其含義。手術(shù)室工作區(qū)域，每24完畢后，對手術(shù)間及時(shí)進(jìn)行清潔、消毒處理。有醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范和醫(yī)療廢棄物管理制度。有醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)制度及必要防護(hù)用品。護(hù)士知曉手術(shù)室感染預(yù)防管理方面的主要內(nèi)容與履職要求。100%，記錄存在評審標(biāo)準(zhǔn)

評審要點(diǎn)

任務(wù)分解問題與缺陷【B】符合“C”，并醫(yī)療廢棄物處理符合規(guī)范，有交接記錄。防護(hù)措施落實(shí)到位。定期對消毒及感控工作開展監(jiān)測評價(jià)?！続】符合“B”，并利用評價(jià)結(jié)果持續(xù)改進(jìn)消毒及感控工作，效果良好。有消毒供應(yīng)中心（室）錄。

感染、護(hù)理感染、護(hù)理護(hù)理5.5.2.1建筑布局合理，設(shè)施、設(shè)備完善，符合相關(guān)規(guī)范要求。工作區(qū)域劃分符合消毒隔離要求。5.5.2.2實(shí)施集中管理，合理配備工作人員，建立與其相適應(yīng)的管理體制，符合規(guī)范

【C】消毒供應(yīng)室相對獨(dú)立，周圍環(huán)境清潔，無污染源。內(nèi)部環(huán)境整潔，通風(fēng)、采光良好，分區(qū)（輔助區(qū)域、工作區(qū)域等）間隔。防護(hù)用品。潔物品通道。護(hù)士知曉供應(yīng)室潔污區(qū)分開流程規(guī)定與履職要求?！綛】符合“C”，并區(qū)域包括去污區(qū)、檢查、包裝及滅菌區(qū)和無菌物品存放區(qū)。根據(jù)醫(yī)院消毒供應(yīng)中心設(shè)備及配套設(shè)施，符合規(guī)范要求。檢查、包裝及滅菌區(qū)之間有潔、污物品傳遞通道；并分別設(shè)人員出入緩沖間（帶。緩沖間（帶）應(yīng)設(shè)洗手設(shè)施，無菌物品存放區(qū)內(nèi)不應(yīng)設(shè)洗手池。上述感染控制制度與措施有監(jiān)管，記錄存在問題與缺陷。【A】符合“B”，并對科室落實(shí)感染控制制度的成效有評價(jià)與持續(xù)改進(jìn)的具體措施。100%?！綜】根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和工作量合理配備人力，設(shè)專職護(hù)士長負(fù)責(zé)，并有監(jiān)督。具和物品集中回收、清洗、消毒、滅菌和供應(yīng)。開展工作人員業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)，確保滿足崗位需求夠及時(shí)處理?！綛】符合“C”，并在相關(guān)職能部門的領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。（菌）完成?，F(xiàn)場檢查物資、水電氣供應(yīng)，符合管理規(guī)范要求?！続】符合“B”，并

感染、護(hù)理感染、護(hù)理感染、護(hù)理評審標(biāo)準(zhǔn)5.5.2.3要求。5.5.2.3要求。5.5.2.4建立完善的監(jiān)測制度，質(zhì)量控制過程的記錄符合追溯要求。5.5.2.5建立工作人員的在

評審要點(diǎn)相關(guān)職能部門對制度的執(zhí)行有評價(jià)與監(jiān)督，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)，有記錄?！綜】科室有規(guī)章制度、工作流程及應(yīng)急預(yù)案。有與臨床科室聯(lián)系的相關(guān)制度?！綛】符合“C”，并規(guī)章制度、工作流程及應(yīng)急預(yù)案健全，具有?？铺厣?。工作流程符合規(guī)范要求。定期（至少每季一次）征求臨床意見，改進(jìn)工作?！続】符合“B”，并規(guī)章制度及工作流程及時(shí)修訂、完善，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)?！綜】科室有規(guī)章制度、工作流程及應(yīng)急預(yù)案。有與臨床科室聯(lián)系的相關(guān)制度?！綛】符合“C”，并規(guī)章制度、工作流程及應(yīng)急預(yù)案健全，具有?？铺厣?。工作流程符合規(guī)范要求。定期（至少每季一次）征求臨床意見，改進(jìn)工作?！続】符合“B”，并規(guī)章制度及工作流程及時(shí)修訂、完善，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)?！綜】有清洗、消毒、滅菌效果監(jiān)測制度，有監(jiān)測記錄。專人負(fù)責(zé)質(zhì)量監(jiān)測工作?！綛】符合“C”，并有清