呼 吸 機(jī) 的 撤 離 及 困 難 脫 機(jī) 的 對 策

呼吸機(jī)的撤離及艱苦脫機(jī)的對策之羊若含玉創(chuàng)作廣州市第一人平易近醫(yī)院中心ICU一、呼吸機(jī)的撤離機(jī)械通氣的撤離是指行機(jī)械通氣患者在原發(fā)病得到掌吸的支持，使患者恢復(fù)完全自主呼吸的進(jìn)程(簡稱撤機(jī)).機(jī)械通氣的撤離進(jìn)程是一個(gè)重要的臨床問題.當(dāng)導(dǎo)致呼衰的病因好轉(zhuǎn)后，應(yīng)盡快開端撤機(jī).延遲撤機(jī)將增加醫(yī)療費(fèi)用和機(jī)械通氣并發(fā)癥的產(chǎn)生，過早撤機(jī)又可導(dǎo)致撤機(jī)失敗，增加再插管率和病死率.1、積極地為撤機(jī)創(chuàng)造條件一旦病人上機(jī)，除了有效改正引起呼吸衰竭的直接原因外，還應(yīng)從保持呼吸中樞驅(qū)動(dòng)力，改良外周呼吸肌肌力和耐力，下降呼吸前、后負(fù)荷等多個(gè)環(huán)節(jié)創(chuàng)造條件，積極地為撤機(jī)創(chuàng)造條件.的首要條件.只有在這一條件具備后，才可以斟酌撤機(jī)問題.促進(jìn)、改良患者呼吸泵的功效.a、保持患者呼吸中樞適宜的神經(jīng)驅(qū)動(dòng)力.撤機(jī)前應(yīng)使患者有優(yōu)越的睡眠，盡量防止使用鎮(zhèn)靜劑；改正代謝性堿中毒，以免反射性地引起肺泡通氣量下降；改正沾染中毒、電解質(zhì)紊亂等原因所致腦病.b、改正引起呼吸肌肌力下降或呼吸肌疲憊的因素.長期機(jī)械通氣患者常存在營養(yǎng)不良，使呼吸肌能量供給缺乏，肌力下降并會(huì)導(dǎo)致呼吸肌萎縮,使呼吸肌難于適應(yīng)撤機(jī)時(shí)的負(fù)荷增加.在機(jī)械通氣中積極、適量地填補(bǔ)營養(yǎng)，將對保持呼吸肌功效有極大幫忙.長期機(jī)械通氣的患者亦常歸并呼吸肌的廢用性萎縮.在病情允許并注意防止呼吸肌疲憊的前提下,及早改用部分通氣支持,加一部分呼吸負(fù)荷于患者呼吸肌,有助于防止呼吸肌的廢用性萎縮.低鉀、低鎂、低磷、低鈣血癥會(huì)影響呼吸肌的收縮功效,需積極改正.維持優(yōu)越的循環(huán)功效和氧輸送才能是撤機(jī)的重要前提條件一般認(rèn)為撤機(jī)前患者的血壓、心率、心輸出量宜根本在正常規(guī)模并保持穩(wěn)定,無心律失常,外周灌注優(yōu)越,低于100g/L.低氧、高碳酸血癥、酸中毒將使呼吸肌肌力下降,需依據(jù)患者的布景疾病情況將其維持在一個(gè)可以耐受的規(guī)模內(nèi).（3）減小呼吸負(fù)荷和呼吸功耗a、減小呼吸阻力減小患者氣道阻力.增加氣流阻力，需盡可能采取大口徑導(dǎo)管；呼吸機(jī)管道細(xì)致或過長及某類型的濕化器對氣道阻力有較大影響，需盡量更換；呼吸機(jī)參數(shù)中吸氣流速設(shè)置過低將增加吸氣做功；有條件采取流量觸發(fā)型或有2功效的呼吸機(jī),有助于削減患者呼吸功耗.減小內(nèi)源性呼氣末正壓（PEEPi）.PEEPi的存在會(huì)引起吸氣功耗增加.減小PEEPi主要辦法是加用一個(gè)小于PEEPi的PEEP，可以起到下降吸氣做功和延緩呼吸肌疲憊的作用.另一種減小PEEPi的辦法為改良通氣后使呼吸頻率下降，呼氣時(shí)間延長而起到下降PEEPi的作用.b、削減呼吸前負(fù)荷發(fā)燒、沾染中毒、代謝性酸中毒會(huì)顯著增加氧耗和二氧化碳產(chǎn)生量,使通氣量增加，呼吸負(fù)荷加大，撤機(jī)前應(yīng)盡力改正防止熱量攝入過多,削減營養(yǎng)成分中碳水化合物比例,適當(dāng)增加脂肪產(chǎn)熱比例，以下降二氧化碳產(chǎn)生量，減小呼吸負(fù)荷.(4)幫忙患者做好撤機(jī)的心理準(zhǔn)備，取得患者的合營2撤離機(jī)械通氣時(shí)機(jī)的掌握(1)呼吸泵功效剖斷：下述指標(biāo)提示呼吸泵功效可根本知足自主呼吸需要，可以斟酌撤機(jī):最大吸氣負(fù)壓>20~30cmH2O；肺活量>10~15ml/kg；潮氣量>3~5ml/kg(幻想體重)；靜息分鐘通氣量<10L/min，呼吸頻率<25~35次/吸指數(shù)(f/VT)若/<80，提示易于撤機(jī)；若為80~105,需謹(jǐn)嚴(yán)撤機(jī)；大于105則提示難于撤機(jī).呼吸頻率和呼吸形式是撤機(jī)前、中、后均需親密不雅察的指標(biāo).呼吸頻率具有對撤機(jī)耐受性的綜合評(píng)價(jià)意義；淺快呼吸指數(shù)是近年來較受提倡的指標(biāo)；出現(xiàn)胸腹抵觸呼吸可較為靠得住地提示產(chǎn)生了呼吸肌疲憊,需延緩撤機(jī).撤機(jī)前PO2≥60mmHg(FiO2<40%),PO2/FiO2(氧合指數(shù))>200；撤機(jī)前PCO2達(dá)根本正常規(guī)模(30~50mmHg)或在患者達(dá)緩解期水平，撤機(jī)PCO2增高幅度<10mmHg.(3)撤機(jī)篩查試驗(yàn)：導(dǎo)致機(jī)械通氣的病因好轉(zhuǎn)或祛除后應(yīng)開端進(jìn)行撤機(jī)的篩查試驗(yàn)，篩查試驗(yàn)包含4項(xiàng)內(nèi)容：①導(dǎo)致機(jī)械通氣的病因好轉(zhuǎn)或被祛除.②氧合指標(biāo)：PaO2/FiO2≥150~300mmHg；PEEP≤5~8cmH2O；FiO2≤；PH≥；對于COPD患者：，，PaO2>50mmHg.③血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,無心肌缺血?jiǎng)討B(tài)變更，臨床上無顯著低血壓(不需要血管活性藥物治療或只需要小劑量藥物，如多巴胺或多巴酚丁胺<5~10ug·kg-1·min-1).④有自主呼吸的才能.、撤機(jī)的技巧辦法自主呼吸試(SBT)：是指運(yùn)用管或低水平支持的自主呼吸模式(或)于接收有創(chuàng)機(jī)械通氣的病人，通過短時(shí)間(30分鐘~2小時(shí))的動(dòng)態(tài)不雅察,斷定撤機(jī)成功的可能性.今朝較準(zhǔn)確的預(yù)測撤機(jī)辦法是3minSBT，包含3minT管試驗(yàn)和CPAP、5cmH2OPSV試驗(yàn).3min自主呼吸通事后，持續(xù)自主呼吸30~120min，如患者可以或許耐受則可以預(yù)測撤機(jī)成功.成功者多可耐受撤機(jī)，但亦有少部分患者在成功后撤機(jī)失敗，因此試驗(yàn)成果只能為預(yù)測撤機(jī)、拔管提供參考.SBT成功的客不雅指標(biāo)：動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo):(FiO2<0.40,SpO2≥；PaO2≥50~60mmHg；pH≥；PaCO2增加≤10mmHg)；血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定(HR<120~140次/min且HR轉(zhuǎn)變<20%,縮壓<180~200mmHg并>90mmHg、血壓轉(zhuǎn)變<20%,不需用血管活性藥)；呼吸(呼吸頻率≤30~35次/min,呼吸頻率轉(zhuǎn)變≤50%).SBT失敗的主不雅臨床評(píng)估指標(biāo)：精力狀態(tài)的轉(zhuǎn)變(例如:嗜睡、暈厥、興奮、焦炙)；出汗；呼吸做功增加(使用幫助呼吸肌,抵觸呼吸).建議：通過撤機(jī)篩查試驗(yàn)的患者,應(yīng)進(jìn)行SBT.當(dāng)SBT失敗的原因改正后，每日可進(jìn)行1次SBT，沒有需要1d內(nèi)多次重復(fù)的進(jìn)行SBT.呼吸系統(tǒng)異常很少在數(shù)小時(shí)內(nèi)恢復(fù)，1d的SBT對患者沒有幫忙.以逐漸削減通氣支持水平的方法撤機(jī)：主要有同步間歇指令通氣(SIMV)方法撤機(jī)；壓力支持通氣(PSV)方法撤機(jī)；SIMV+PSV方法撤機(jī).SIMV方法：撤機(jī)時(shí),隨著患者自主呼吸功效的恢復(fù)，漸減頻分逐漸增加，直至頻率達(dá)2~4次/分鐘后不再下調(diào)，維持2~4小時(shí)后若情況穩(wěn)定,可以脫離呼吸機(jī).PSV：可以依據(jù)需要,以一定的吸氣壓力來幫助患者吸氣，幫忙戰(zhàn)勝機(jī)械通氣管路阻力和增加潮氣量.撤機(jī)進(jìn)程中，通過逐漸下降吸氣幫助壓力的水平來逐漸加大每次呼吸中呼吸肌的負(fù)荷，直至最后完全依靠患者的呼吸肌自主呼吸，當(dāng)吸氣幫助壓力調(diào)至剛可戰(zhàn)勝通氣管路阻力的水平(一般為5~6cmH2O左右)，穩(wěn)定4~6小時(shí)后即可斟酌脫機(jī).SIMV與PSV的聯(lián)合方法：已成為臨床上較為經(jīng)常使用的撤機(jī)手段，它可以使撤機(jī)進(jìn)程加倍平穩(wěn)，尤其適合于撤機(jī)指標(biāo)處于邊沿狀態(tài)的病例.這種方法在強(qiáng)制通氣(SIMV)的間期仍向自主呼吸提供一定水平的吸氣幫助壓力(PSV)，撤機(jī)開端時(shí)將頻率調(diào)至可使方法提供80%分鐘通氣量的水平，幫助壓力調(diào)至可戰(zhàn)勝通氣管路阻力的水平以上(至少大于5cmH2O),然后先將的頻率下調(diào)，當(dāng)調(diào)至0~4次/分后,再將壓力水平逐漸下調(diào)，直至5~6cmH2O左右，穩(wěn)定4~6小時(shí)后可以脫機(jī).有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣：序貫通氣是指急性呼吸衰竭患者行有創(chuàng)通氣后，在未達(dá)到拔管-撤機(jī)尺度之前即撤離有創(chuàng)通氣，繼之以無創(chuàng)通氣，從而削減有創(chuàng)通氣時(shí)間，與有創(chuàng)通氣相關(guān)的并發(fā)癥也因之削減.嚴(yán)重呼吸衰竭患者的治療中運(yùn)用較為成功.實(shí)施序貫通氣的一個(gè)癥結(jié)是正確掌控有創(chuàng)通氣轉(zhuǎn)為無創(chuàng)通氣的切換點(diǎn).在國內(nèi)，80%~90%的急性加重是由支氣管-沾染引起，急性加重患者樹立有創(chuàng)人工氣道有效引流痰液并合理應(yīng)用抗生素后，在有創(chuàng)通氣6~7天時(shí)支氣管-肺部沾染多可得到掌握,臨床上表示為痰液量削減、黏度變稀、痰色轉(zhuǎn)白、體溫下降、白細(xì)胞計(jì)數(shù)下降、胸片上支氣管-肺部沾染影消退，這一肺部沾染得到掌握的階段稱為“肺部沾染掌握窗”，出現(xiàn)肺部沾染掌握窗時(shí)患者痰液引流問題已不突出，而呼吸肌疲憊仍較顯著，需要較高水平的通氣支持，此時(shí)撤離有創(chuàng)通氣，繼之無創(chuàng)通氣，既可進(jìn)一步緩解呼吸肌疲憊，改良通氣功效，又可有效地削減呼吸機(jī)相關(guān)肺炎等的產(chǎn)生，改良病人預(yù)后.鏟除氣管內(nèi)導(dǎo)管的時(shí)機(jī)與辦法脫離呼吸機(jī)其實(shí)不就意味著已經(jīng)具備了鏟除氣管內(nèi)導(dǎo)管(氣管插管和藹管切勸導(dǎo)管)的條件.拔管前應(yīng)確認(rèn)患者咳嗽、吞咽反射正常,顯著的產(chǎn)生舌后墜或喉水腫等可致氣道阻塞的臨床傾向后方可斟酌拔管，不然應(yīng)持續(xù)保存氣管內(nèi)導(dǎo)管一段時(shí)間，直至具備上述條件.5、對通過SBT或其它撤機(jī)技巧的患者在拔管前應(yīng)評(píng)估氣道通暢程度和呵護(hù)才能.氣道評(píng)估:拔管失敗的原因與撤機(jī)失敗的原因不合.撤機(jī)失敗常指不克不及中斷呼吸機(jī)支持,而拔管失敗的原因多見于上氣道梗阻或患者氣道呵護(hù)才能差、不克不及咳痰.氣管拔管后上氣道梗阻的風(fēng)險(xiǎn)增加與機(jī)械通氣的時(shí)間、女性、創(chuàng)傷和重復(fù)性創(chuàng)傷性插管有關(guān).氣道通暢程度的評(píng)價(jià):機(jī)械通氣時(shí),將氣管插管的氣囊放氣以檢討有無氣體泄漏,可以用來評(píng)估上氣道的開放程度(氣囊漏氣試驗(yàn)).出現(xiàn)拔管后喘鳴的患者可以使用類固醇和(或)腎上腺素〔也可用無創(chuàng)通氣和(或)氦氧混雜氣〕治療,而不需重新插管.如果患者漏氣量較低,也可在拔管前24h使用類固醇和(或)腎上腺素預(yù)防拔管后喘鳴.還應(yīng)注意,漏氣量變低可能是由于排泄物在氣管插管周圍結(jié)痂形成外皮所致,而非上氣道水腫狹窄.當(dāng)漏氣量低的患者拔管時(shí),應(yīng)將再插管的設(shè)備(包含氣管切開設(shè)備)準(zhǔn)備好.氣道呵護(hù)才能的評(píng)價(jià):患者的氣道呵護(hù)才能對拔管成功是至關(guān)重要的.對患者的氣道評(píng)估包含吸痰時(shí)咳嗽的力度、有無過多的排泄物和需要吸痰的頻率(吸痰頻率應(yīng)>2h次或更長).肌肉病變和脊髓損傷的患者中,有較好的咳嗽才能時(shí)預(yù)示可以拔管.6、撤機(jī)失敗的原因：機(jī)械通氣大于24h測驗(yàn)測驗(yàn)撤機(jī)失敗的患者，應(yīng)尋找所有可能引起撤機(jī)失敗的原因，尤其是那些潛在的、可逆的原因，罕有的原因包含：①神經(jīng)系統(tǒng)因素：位于腦干的呼吸中樞功效失常，可以是構(gòu)造上的(如腦干中風(fēng)或中樞性窒息)，也可以是代謝方面的(如電解質(zhì)紊亂或鎮(zhèn)靜麻醉狀態(tài))；代謝性或藥物性因素也可導(dǎo)致外周神經(jīng)功效失常.②呼吸系統(tǒng)因素：呼吸肌方面包含廢用性肌萎縮,嚴(yán)重的神經(jīng)性肌病或藥物(如神經(jīng)肌肉阻滯劑、氨基糖甙類藥物等)導(dǎo)致的肌病等；呼吸負(fù)荷增加罕有于機(jī)體對通氣的需求增加和呼吸力學(xué)的轉(zhuǎn)變，如嚴(yán)重沾染時(shí)通氣需求增加，肺水腫、炎癥、纖維化等導(dǎo)致肺順應(yīng)性下降，支氣管狹窄、炎癥及狹窄的氣管插管使氣道阻力增加.③代謝因素：營養(yǎng)、電解質(zhì)和激素都是影響呼吸肌功效的代謝因素.營養(yǎng)不良導(dǎo)致蛋白質(zhì)分化代謝和肌肉功效的減退，相反，攝食過度使CO2產(chǎn)生過多，進(jìn)一步增加了呼吸肌的通氣負(fù)荷，故適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持可以或許增加撤機(jī)成功率；電解質(zhì)缺乏也可損害呼吸肌功效，有研究標(biāo)明，正常血磷水平可增加跨膈壓.④心血管因素：對心功效儲(chǔ)備較差的患者，下降通氣支持可誘發(fā)心肌缺血或心力弱竭，其可能的機(jī)制包含：自主呼吸時(shí)代謝增加使循環(huán)的負(fù)荷增加：膈肌收縮使血液從腹腔轉(zhuǎn)移至胸腔，導(dǎo)致回心血量增加；胸膜腔負(fù)壓增加左心室后負(fù)荷.⑤心理因素：恐怖和焦炙是導(dǎo)致撤機(jī)失敗的非呼吸因素.二、呼吸機(jī)依賴原因及對策1、對呼吸機(jī)產(chǎn)生依賴原因――主要原因：呼吸肌疲憊.呼吸機(jī)依賴是病人已具備脫機(jī)指征,但脫離呼吸機(jī)后不克不及自行調(diào)節(jié),從而干擾并延長了脫機(jī)的進(jìn)程.機(jī)械通氣患者由于不克不及說話等原因普遍存在著一些不良心理，如重要、恐怖、孤單、浮躁、憂慮、抑郁、依賴、失望等情緒給脫機(jī)帶來晦氣影響，如引起呼吸衰竭原因長期得不到解決，會(huì)使病人對呼吸機(jī)產(chǎn)生依賴；如肺部嚴(yán)重病損、功效不全基本上并發(fā)嚴(yán)重肺部沾染時(shí),容易使患者產(chǎn)生呼吸機(jī)依賴.呼吸肌疲憊使呼吸肌做功效力減退，呼吸肌“泵”衰竭是呼吸機(jī)依賴產(chǎn)生的主要原因.呼吸肌疲憊是指肌肉在負(fù)荷下運(yùn)動(dòng)而導(dǎo)致其產(chǎn)生力氣和(或)速度的才能下降,這種才能的下降可通過休息而恢復(fù).與呼吸肌無力的區(qū)別在于，后者在充分休息后,肌肉產(chǎn)生力氣的才能不克不及恢復(fù).呼吸肌疲憊的發(fā)病機(jī)理：a、中樞疲憊：原發(fā)性呼吸中樞驅(qū)動(dòng)力缺乏、中樞驅(qū)動(dòng)下調(diào).b、外周疲憊：可以是神經(jīng)肌肉興奮傳導(dǎo)障礙，或由于肌肉自己的興奮收縮偶聯(lián)障礙所致.慢性阻塞性肺病(COPD)患者由于缺氧、酸中毒、營養(yǎng)不良及肺氣腫，普遍存在膈肌萎縮,興奮收縮偶聯(lián)障礙,疲憊.c、代謝因素及能量供給缺乏.缺氧、酸中毒(特別是乳酸聚積)、低鎂、低磷、低鈣血癥是罕有的代謝因素.缺氧、pH值下降、乳酸聚積、貧血、營養(yǎng)不良、糖原削減、ATP及磷酸肌酸濃度下降等都可導(dǎo)致能量供給缺乏.治療：a、增強(qiáng)中樞驅(qū)動(dòng)力：因中樞疲憊因素所致者,呼吸興奮劑是重要的治療辦法.b、減輕呼吸肌負(fù)荷：下降氣道阻力、增加肺順應(yīng)性；去除增加呼吸肌作功的因素,如發(fā)燒、低氧、酸中毒、運(yùn)動(dòng)等.c、改良呼吸肌的收縮性及耐力：包含營養(yǎng)支持、休息,重癥患者應(yīng)注意供給足夠的熱量,特別是蛋白質(zhì)、氨基酸的填補(bǔ).改正代謝紊亂因素,低鎂、低磷、低鈣血癥及高碳酸血癥等.防止：使用下降呼吸肌力的藥物.如異搏定、大環(huán)內(nèi)酯類等.d、藥物治療許多藥物具有增強(qiáng)呼吸肌收縮力的作用.如氨茶堿、參麥注射液(人參、麥冬)、β2受體興奮劑、咖啡因等.臨床上,以氨茶堿、參麥注射液較經(jīng)常使用.e、呼吸訓(xùn)練及休息.特殊的呼吸肌訓(xùn)練能增強(qiáng)呼吸肌的張力和耐力.辦法有:煉,如腹式呼吸、深慢呼吸、縮唇呼吸等;②體外膈肌起搏.2、對策：存在呼吸肌疲憊，通過撤機(jī)篩查試驗(yàn)而不克不及撤機(jī)患者，可采納：a、間斷撤機(jī):針對原有慢性肺功效不全，因某種原發(fā)病對肺功效損害嚴(yán)重或者是并發(fā)肺部沾染等并發(fā)癥的病人撤離機(jī)械通氣的指征和具體指標(biāo)，雖然已經(jīng)根本