健康檔案填寫說明

健康檔案填寫說明健康檔案填寫說明健康檔案填寫說明填表基本要求（健康檔案）一、基本要求（一）檔案填寫一律用鋼筆或圓珠筆 ,不得用鉛筆或紅色筆書寫。筆跡要清楚,書寫要工整。數(shù)字或代碼一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。數(shù)字和編碼不要填出分外，假如數(shù)字填錯(cuò),用雙橫線將整筆數(shù)碼劃去，并在原數(shù)碼上方工整填寫正確的數(shù)碼，切勿在原數(shù)碼上涂改。（二）在居民健康檔案的各樣記錄表中，凡有備選答案的項(xiàng)目，應(yīng)在該項(xiàng)目欄的“□”內(nèi)填寫與相應(yīng)答案選項(xiàng)編號(hào)對(duì)應(yīng)的數(shù)字，如性別為男，應(yīng)在性別欄“□”內(nèi)填寫與“1男”對(duì)應(yīng)的數(shù)字1。關(guān)于選擇備選答案中“其余”或許是“異樣”這一選項(xiàng)者，應(yīng)在該選項(xiàng)留出的空白處用文字填寫相應(yīng)內(nèi)容，并在項(xiàng)目欄的“□”內(nèi)填寫與“其余”或許是“異樣”選項(xiàng)編號(hào)對(duì)應(yīng)的數(shù)字，如填寫“個(gè)人基本信息表”中的既往疾病史時(shí)，若該居民曾患有“腰椎間盤突出癥”，則在該項(xiàng)目中應(yīng)選擇“其余”，既要在“其余”選項(xiàng)后寫明“腰椎間盤突出癥”，同時(shí)在項(xiàng)目欄“□”內(nèi)填寫數(shù)字13。對(duì)各種表單中沒有備選答案的項(xiàng)目用文字或數(shù)據(jù)在相應(yīng)的橫線上或方框內(nèi)據(jù)情填寫。（三）在為居民供給診斷服務(wù)過程中，波及到疾病診斷名稱時(shí)，疾病名稱應(yīng)依照國(guó)際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)ICD-10填寫，波及到疾病中醫(yī)診斷病名及辨證分型時(shí)，應(yīng)依照《中醫(yī)病證分類與代碼》(GB/T15657－1995，TCD)。二、居民健康檔案編碼一致為居民健康檔案進(jìn)行編碼，采納17位編碼制，以國(guó)家一致的行政區(qū)劃編碼為基礎(chǔ)，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)為范圍，村（居）委會(huì)為單位，編制居民健康檔案獨(dú)一編碼。同時(shí)將建檔居民的身份證號(hào)作為一致的身份辨別碼，為在信息平臺(tái)下實(shí)現(xiàn)資源共享確立基礎(chǔ)。第一段為6位數(shù)字，表示縣及縣以上的行政區(qū)劃，一致使用《中華人民共和國(guó)行政區(qū)劃代碼》（GB2260）；第二段為3位數(shù)字，表示鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)級(jí)行政區(qū)劃，依照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《縣以下行政區(qū)劃代碼編碼規(guī)則》（GB/T10114-2003）編制；第三段為3位數(shù)字，表示村（居）民委員會(huì)等，詳細(xì)區(qū)分為：001-099表示居委會(huì)，101-199表示村委會(huì)，901-999表示其余組織；第四段為5位數(shù)字，表示居民個(gè)人序號(hào)，由建檔機(jī)構(gòu)依據(jù)建檔次序編制。在填寫健康檔案的其余表格時(shí)，一定填寫居民健康檔案編號(hào)，但只要填寫后位編碼。三、各種檢查報(bào)告票據(jù)及轉(zhuǎn)診記錄粘貼服務(wù)對(duì)象在健康體檢、就診、會(huì)診時(shí)所做的各樣化驗(yàn)及檢查的報(bào)告票據(jù)，都應(yīng)當(dāng)粘貼保存歸檔。能夠有序地粘貼在相應(yīng)健康體檢表、接診記錄表、 會(huì)診記錄表的后邊。雙向轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)出）單存根與雙向轉(zhuǎn)診（展轉(zhuǎn)）單可另頁粘貼，附在相應(yīng)地點(diǎn)上與自己健康檔案一并歸檔。四、其余各種表單中波及的日期類項(xiàng)目，如體檢日期、訪視日期、會(huì)診日期等，依照年（4位）、月（2位）、日（2位）次序填寫。填表說明1（個(gè)人基本信息表）1．本表用于居民初次成立健康檔案時(shí)填寫。假如居民的個(gè)人信息有所改動(dòng)，可在原條目處改正，并注明改正時(shí)間。2．性別：依照國(guó)標(biāo)分為未知的性別、男、女及未說明的性別。3．出誕辰期：依據(jù)居民身份證的出誕辰期，依照年（ 4位）、月（2位）、日（2位）次序填寫，如 19490101。4．工作單位：應(yīng)填寫當(dāng)前所在工作單位的全稱。離退休者填寫最后工作單位的全稱；下崗待業(yè)或無工作經(jīng)歷者須詳細(xì)注明。5．聯(lián)系人姓名：填寫與建檔對(duì)象關(guān)系密切的親朋姓名。6．民族：少量民族應(yīng)填寫全稱，如彝族、回族等。7．血型：在前一個(gè)“□”內(nèi)填寫與ABO血型對(duì)應(yīng)編號(hào)的數(shù)字；在后一個(gè)“□”內(nèi)填寫能否為RH“陰性”對(duì)應(yīng)編號(hào)的數(shù)字。8．文化程度：指截止建檔時(shí)間，自己接受國(guó)內(nèi)外教育所獲得的最高學(xué)歷或現(xiàn)有水平所相當(dāng)?shù)膶W(xué)歷。9．藥物過敏史：表中藥物過敏主要列出青霉素、磺胺或許鏈霉素過敏，若有其余藥物過敏，請(qǐng)?jiān)谄溆鄼谥袑懨髅Q，能夠多項(xiàng)選擇。．既往史：包含疾病史、手術(shù)史、外傷史和輸血史。1）疾病填寫此刻和過去以前患過的某種疾病，包含建檔時(shí)還未治愈的慢性病或某些頻頻發(fā)生的疾病，并寫明確診時(shí)間，若有惡性腫瘤，請(qǐng)寫明詳細(xì)的部位或疾病名稱，若有職業(yè)病，請(qǐng)?zhí)顚懺敿?xì)名稱。關(guān)于經(jīng)醫(yī)療單位明確診斷的疾病都應(yīng)以一級(jí)及以上醫(yī)院的正式診斷為依照，有病史卡的以卡上的疾病名稱為準(zhǔn)，沒有病史卡的應(yīng)有憑證證明是經(jīng)過醫(yī)院明確診斷的。能夠多項(xiàng)選擇。2）手術(shù)填寫以前接受過的手術(shù)治療。若有，應(yīng)填寫詳細(xì)手術(shù)名稱和手術(shù)時(shí)間。3）外傷填寫以前發(fā)生的結(jié)果比較嚴(yán)重的外傷經(jīng)歷。若有，應(yīng)填寫詳細(xì)外傷名稱和發(fā)生時(shí)間。4）輸血填寫以前接受過的輸血狀況。若有，應(yīng)填寫詳細(xì)輸血原由和發(fā)生時(shí)間。．家族史：指直系家屬（父親、母親、兄弟姐妹、兒女）中能否患過所列出的擁有遺傳性或遺傳偏向的疾病或癥狀。有則選擇詳細(xì)疾病名稱對(duì)應(yīng)編號(hào)的數(shù)字，沒有列出的請(qǐng)?jiān)凇啊鄙蠈懨?。能夠多?xiàng)選擇。生活環(huán)境：鄉(xiāng)村地域在成立居民健康檔案時(shí)需依據(jù)實(shí)質(zhì)狀況選擇填寫此項(xiàng)。填表說明2（健康體檢表）1．本表用于居民初次成立健康檔案以及老年人、 高血壓、2型糖尿病和重性精神疾病患者等的年度健康檢查2．表中帶有*號(hào)的項(xiàng)目，在為一般居民成立健康檔案時(shí)不作為免費(fèi)檢查項(xiàng)目，不一樣要點(diǎn)人群的免費(fèi)檢查項(xiàng)目依照各專項(xiàng)服務(wù)規(guī)范的要求履行。3．一般狀況體質(zhì)指數(shù)=體重（kg）/身高的平方（m2）。老年人生活自理能力評(píng)估：65歲及以上老年人需填寫此項(xiàng)，詳見老年人健康管理服務(wù)規(guī)范附表。老年人認(rèn)知功能粗篩方法：告訴被檢查者“我將要說三件物品的名稱（如鉛筆、卡車、書） ，請(qǐng)您馬上重復(fù)”。過1分鐘后請(qǐng)其再次重復(fù)。如被檢查者沒法馬上重復(fù)或 1分鐘后沒法完好回想三件物件名稱為粗篩陽性，需進(jìn)一步行“簡(jiǎn)略智力狀態(tài)檢查量表”檢查。老年人感情狀態(tài)粗篩方法：咨詢被檢查者“你常常感覺悲傷或抑郁嗎”或“你的情緒怎么樣。”如回答“是”或“我想不是十分好，”為粗篩陽性，需進(jìn)一步行“老年抑郁量表”檢查。4．生活方式體育鍛煉：指主動(dòng)鍛煉，即存心識(shí)地為強(qiáng)身健體而進(jìn)行的活動(dòng)。不包含因工作或其余需要而一定進(jìn)行的活動(dòng)，如為上班騎自行車、做強(qiáng)體力工作等。鍛煉方式填寫最常采納的詳細(xì)鍛煉方式。抽煙狀況：“從不抽煙者”不用填寫“日抽煙量”、“開始抽煙年紀(jì)”、“戒煙年紀(jì)”等。喝酒狀況：“從不喝酒者”不用填寫其余相關(guān)喝酒狀況項(xiàng)目?！叭蘸染屏俊睉?yīng)折合相當(dāng)于白酒“××。兩白”酒1兩折合葡萄酒4兩、黃酒半斤、啤酒1瓶、果酒4兩。職業(yè)裸露狀況：指因患者職業(yè)原由造成的化學(xué)品、毒物或射線接觸狀況。若有，需填寫詳細(xì)化學(xué)品、毒物、射線名或填不詳。職業(yè)病危險(xiǎn)要素接觸史：指因患者職業(yè)原由造成的粉塵、放射物質(zhì)、物理要素、化學(xué)物質(zhì)的接觸狀況。若有，需填寫詳細(xì)粉塵、放射物質(zhì)、物理要素、化學(xué)物質(zhì)的名稱或填不詳5．臟器功能視力：填寫采納對(duì)數(shù)視力表丈量后的詳細(xì)數(shù)值，對(duì)佩帶眼鏡者，可戴其平常所用眼鏡丈量改正視力。聽力：在被檢查者耳旁輕聲私語“你叫什么姓名”（注意檢查時(shí)檢查者的臉應(yīng)在被檢查者視野以外），判斷被檢查者聽力狀況。運(yùn)動(dòng)功能：請(qǐng)被檢查者達(dá)成以下動(dòng)作：“兩手觸枕后部、”“撿起這支筆”、“從椅子上站起，行走幾步，轉(zhuǎn)身，坐下?！迸袛啾粰z查者運(yùn)動(dòng)功能。6．查體若有異樣請(qǐng)?jiān)跈M線上詳細(xì)說明， 如可涉及的淋奉承部位、 個(gè)數(shù)；心臟雜音描繪；肝脾肋下觸診大小等。建議有條件的地域開展眼底檢查，特別是針對(duì)高血壓或糖尿病患者。眼底：假若有異樣，詳細(xì)描繪異樣結(jié)果。足背動(dòng)脈搏動(dòng)：糖尿病患者一定進(jìn)行此項(xiàng)檢查。乳腺：檢查外觀有無異樣，有無異樣泌乳及包塊。婦科：外陰 記錄發(fā)育狀況及婚產(chǎn)式（未婚、已婚未產(chǎn)或經(jīng)產(chǎn)式），若有異樣狀況請(qǐng)?jiān)敿?xì)描繪。陰道 記錄能否暢達(dá)，黏膜狀況，分泌物量、色、性狀以及有無異味等。宮頸 記錄大小、質(zhì)地、有無腐敗、扯破、息肉、腺囊腫；有無接觸性出血、舉痛等。宮體 記錄地點(diǎn)、大小、質(zhì)地、活動(dòng)度；有無壓痛等。附件 記錄有無塊物、增厚或壓痛；若捫及塊物，記錄其地點(diǎn)、大小、質(zhì)地；表面圓滑與否、活動(dòng)度、有無壓痛以及與子宮及盆壁關(guān)系。左右雙側(cè)分別記錄。7．輔助檢查該項(xiàng)目依據(jù)各地實(shí)質(zhì)狀況及不一樣人群狀況，有選擇地展開。老年人，高血壓、2型糖尿病和重性精神疾病患者的免費(fèi)輔助檢查項(xiàng)目依照各專項(xiàng)規(guī)范要求履行。尿慣例中的“尿蛋白、尿糖、尿酮體、尿潛血”能夠填寫定性檢查結(jié)果，陰性填“－”，陽性依據(jù)檢查結(jié)果填寫“＋”、“＋＋、”“＋＋＋”或“＋＋＋＋，”也能夠填寫定量檢查結(jié)果，定量結(jié)果需寫明計(jì)量單位。大便潛血、肝功能、腎功能、胸部X線片、B超檢查結(jié)果若有異樣，請(qǐng)?jiān)敿?xì)描繪異樣結(jié)果。此中B超寫明檢查的部位。其余：表中列出的檢查項(xiàng)目以外的輔助檢查結(jié)果填寫在“其余”一欄。8．中醫(yī)體質(zhì)辨別該項(xiàng)由有條件的地域基層醫(yī)療衛(wèi)活力構(gòu)中醫(yī)醫(yī)務(wù)人員或經(jīng)過培訓(xùn)的其余醫(yī)務(wù)人員填寫。依據(jù)不一樣的體質(zhì)辨別，供給相應(yīng)的健康指導(dǎo)。體質(zhì)辨別方法：采納量表的方法，依照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)公布的《中醫(yī)體質(zhì)分類與判斷標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行測(cè)評(píng)。9．現(xiàn)存主要健康問題：指以前出現(xiàn)或向來存在，并影響當(dāng)前身體健康狀況的疾病。能夠多項(xiàng)選擇。（本欄內(nèi)容老年人健康管理年度體檢時(shí)不需填寫）10．住院治療狀況：指近來1年內(nèi)的住院治療狀況。應(yīng)逐項(xiàng)填寫。日期填寫年代，年份一定寫4位。如因慢性病急性發(fā)生或加重而住院/家庭病床，請(qǐng)?zhí)貏e說明。醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱應(yīng)寫全稱。11．主要用藥狀況（老年人健康管理年度體檢時(shí)不需填寫“服藥允從性”一欄）：對(duì)長(zhǎng)久服藥的慢性病患者認(rèn)識(shí)其近來 1年內(nèi)的主要用藥狀況，西藥填寫化學(xué)名（通用名）而非商品名，中藥填寫藥品名稱或中藥湯劑，用法、用量按醫(yī)生醫(yī)囑填寫。用藥時(shí)間指在此時(shí)間段內(nèi)一共服用此藥的時(shí)間，單位為年、月或天。服藥允從性是指對(duì)此藥的允從狀況，“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“中斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻率或數(shù)目不足，“不服藥”即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。12．非免疫規(guī)劃預(yù)防接種史：填寫近來1年內(nèi)接種的疫苗的名稱、接種日期和接種機(jī)構(gòu)。疫苗名稱填寫應(yīng)完好正確。老年人生活自理能力評(píng)估表該表為自評(píng)表，依據(jù)下表中5個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估，將各方面判斷評(píng)分匯總后，0～3分者為可自理；4～8分者為輕度依靠；～分者為不可以自理。918分者為中度依靠；19程度等級(jí)評(píng)估事項(xiàng)、內(nèi)容與評(píng)分可自理輕度依靠中度依靠不可以自理判斷評(píng)分（1）進(jìn)餐：使用餐具將獨(dú)立達(dá)成—需要輔助，如完好需要幫飯菜送進(jìn)口、咀嚼、吞切碎、攪拌食助咽等活動(dòng)物等評(píng)分0035（2）梳妝：梳頭、洗臉、獨(dú)立達(dá)成能獨(dú)立地洗在輔助下和適完好需要幫刷牙、剃須沐浴等活動(dòng)頭、梳頭、洗當(dāng)?shù)臅r(shí)間內(nèi)，助臉、刷牙、剃能達(dá)成部分梳須等；沐浴需洗活動(dòng)要輔助評(píng)分0137（3）穿衣：穿衣褲、襪獨(dú)立達(dá)成—需要輔助，在完好需要幫子、鞋子等活動(dòng)適合的時(shí)間內(nèi)助達(dá)成部分穿衣評(píng)分0035（4）如廁：小便、大便不需協(xié)有時(shí)失禁，但常常失禁，在完好失禁，等活動(dòng)及自控助，可自基本上能如好多提示和協(xié)完好需要幫控廁或使用便助下尚能如廁助具或使用便具評(píng)分01510（5）活動(dòng)：站立、室內(nèi)獨(dú)立達(dá)成借助較小的借助較大的外臥床不起，行走、上下樓梯、戶外全部活動(dòng)外力或輔助力才能達(dá)成站活動(dòng)完好需活動(dòng)裝置能達(dá)成立、行走，不要幫助站立、行走、能上下樓梯上下樓梯等評(píng)分01510總評(píng)分姓名：隨訪日期隨訪方式無癥狀癥2頭痛頭暈惡心嘔吐狀4眼花耳鳴呼吸困難心悸胸悶鼻衄出血不只四肢發(fā)麻下肢水腫血壓（mmHg）體體重（kg)體質(zhì)指數(shù)征心率其他日抽煙量（支）生日喝酒量（兩）活運(yùn)動(dòng)方式攝鹽狀況（咸指淡）導(dǎo)心理調(diào)整遵醫(yī)行為輔助檢查*服藥允從性藥物不良反響此次隨訪分類藥物名稱1用法用量藥物名稱2用藥 用法用量情 藥物名稱3況用法用量其余藥物用法用量

高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表編號(hào)□□□-□□□□□年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日1門診 2家庭 3電話 □ 1門診 2家庭 3電話 □ 1門診2家庭 3電話 □ 1門診 2家庭 3電話 □□/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□其余： 其余： 其余： 其余：／ ／ ／ ／／ ／ ／ ／／／／／／／／／次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次輕/中/重／輕/中/重輕/中/重／輕/中/重輕/中/重／輕/中/重輕/中/重／輕/中/重1優(yōu)秀2一般3差□1優(yōu)秀2一般3差□1優(yōu)秀2一般3差□1優(yōu)秀2一般3差□1優(yōu)秀2一般3差□1優(yōu)秀2一般3差□1優(yōu)秀2一般3差□1優(yōu)秀2一般3差□1規(guī)律2中斷3不服藥□1規(guī)律2中斷3不服藥□1規(guī)律2中斷3不服藥□1規(guī)律2中斷3不服藥□1無2有□1無2有□1無2有□1無2有□1控制滿意2控制不滿意1控制滿意2控制不滿意1控制滿意2控制不滿1控制滿意2控制不滿意3不良反響4并發(fā)癥□3不良反響4并發(fā)癥□意3不良反響4并發(fā)癥3不良反響4并發(fā)癥□每天 次 每次 mg 每天 次 每次 mg 每天 次 每次 mg 每天 次 每次 mg每天 次 每次 mg 每天 次 每次 mg 每天 次 每次 mg 每天 次 每次 mg每天 次 每次 mg 每天 次 每次 mg 每天 次 每次 mg 每天 次 每次 mg每天 次 每次 mg 每天 次 每次 mg 每天 次 每次 mg 每天 次 每次 mg轉(zhuǎn) 原因診 機(jī)構(gòu)及科別下次隨訪日期隨訪醫(yī)生署名填表說明（高血壓隨訪表填寫說明）1．本表為高血壓患者在接受隨訪服務(wù)時(shí)由醫(yī)生填寫。每年的健康體檢后填寫城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范的健康體檢表。2．體征：體質(zhì)指數(shù) =體重（kg）/身高的平方（ m2），體重和體質(zhì)指數(shù)斜線前填寫當(dāng)前狀況，斜線后下填寫下次隨訪時(shí)應(yīng)調(diào)整到的目標(biāo)。 假如是超重或是肥胖的高血壓患者， 要求每次隨訪時(shí)丈量體重并指導(dǎo)患者控制體重；正常體重人群可每年丈量一次體重及體質(zhì)指數(shù)。若有其余陽性體征，請(qǐng)?zhí)顚懺凇捌溆唷币粰凇?．生活方式指導(dǎo)：在咨詢患者生活方式時(shí)，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行生活方式指導(dǎo)，與患者共同擬訂下次隨訪目標(biāo)。日抽煙量：斜線前填寫當(dāng)前抽煙量，不抽煙填“ 0，”抽煙者寫出每天的抽煙量“××支”，斜線后填寫抽煙者下次隨訪目標(biāo)抽煙量“××支”。日喝酒量：斜線前填寫當(dāng)前喝酒量，不喝酒填“ 0，”喝酒者寫出每天的喝酒量相當(dāng)于白酒“××，兩斜”線后填寫喝酒者下次隨訪目標(biāo)喝酒量相當(dāng)于白酒“××兩”。白酒1兩相當(dāng)于葡萄酒4兩，黃酒半斤，啤酒1瓶，果酒4兩。運(yùn)動(dòng)：填寫每周幾次，每次多少分鐘。即“××次／周，××分鐘／次”。橫線上填寫當(dāng)前狀況，橫線下填寫下次隨訪時(shí)應(yīng)達(dá)到的目標(biāo)。攝鹽狀況：斜線前填寫當(dāng)前攝鹽的咸淡狀況。 依據(jù)患者飲食的攝鹽狀況， 按咸淡程度在列出的“輕、中、重”之一上劃“√”分類，斜線后填寫患者下次隨訪目標(biāo)攝鹽狀況。心理調(diào)整：依據(jù)醫(yī)生印象選擇對(duì)應(yīng)的選項(xiàng)。遵醫(yī)行為：指患者能否依照醫(yī)生的指導(dǎo)去改良生活方式。4．輔助檢查：記錄患者在上一次隨訪到此次隨訪之間到各醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的輔助檢查結(jié)果。5．服藥允從性：“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“中斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻率或數(shù)目不足，“不服藥”即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。6．藥物不良反響：假如患者服用的降壓藥物有顯然的藥物不良反響，詳細(xì)描繪哪一種藥物，何種不良反響。7．此次隨訪分類：依據(jù)此次隨訪時(shí)的分類結(jié)果，由隨訪醫(yī)生在 4種分類結(jié)果中選擇一項(xiàng)在“□”中填上相應(yīng)的數(shù)字?！翱刂茲M意”意為血壓控制滿意，無其余異樣、“控制不滿意”意為血壓控制不滿意，無其余異樣、 “不良反響”意為存在藥物不良反響、“并發(fā)癥”意為出現(xiàn)新的并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異樣。 假如患者同時(shí)并存幾種狀況， 填寫最嚴(yán)重的一種狀況， 同時(shí)聯(lián)合上一次隨訪狀況確立患者下次隨訪時(shí)間，并見告患者。8．用藥狀況：依據(jù)患者整體狀況，為患者開具處方，并填寫在表格中，寫明用法、用量。9．轉(zhuǎn)診：假如轉(zhuǎn)診要寫明轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室類型，如××市人民醫(yī)院心內(nèi)科，并在原由一欄寫明轉(zhuǎn)診原由。下次隨訪日期：依據(jù)患者此次隨訪分類，確立下次隨訪日期，并見告患者。隨訪醫(yī)生署名：隨訪完成，核查無誤后隨訪醫(yī)生簽訂其姓名。型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表姓名：

編號(hào)□□□-□□□□□隨訪日期隨訪方式

1門診

2家庭

3電話

□ 1門診

2家庭

3電話

□ 1門診

2家庭

3電話

□ 1門診

2家庭

3電話

□癥 1無癥狀

□/□/□/□/□/□/□/□

□/□/□/□/□/□/□/□

□/□/□/□/□/□/□/□

□/□/□/□/□/□/□/□多飲狀3多食多尿視力模糊感染手腳麻痹下肢浮腫體重顯然下降血壓（mmHg）體 體重（kg）體質(zhì)指數(shù)征 足背動(dòng)脈搏動(dòng)其他日抽煙量生 日喝酒量活方 運(yùn) 動(dòng)式主食（克/天）指導(dǎo) 心理調(diào)整遵醫(yī)行為空肚血糖值輔助檢 其余檢查*查服藥允從性藥物不良反響低血糖反響此次隨訪分類藥物名稱1用 用法用量藥物名稱2藥用法用量情 藥物名稱3用法用量況胰島素轉(zhuǎn) 原 因診 機(jī)構(gòu)及科別下次隨訪日期隨訪醫(yī)生署名

其余 其余 其余 其余/ / / // / / /1未涉及2涉及 □ 1未涉及2涉及 □ 1未涉及2涉及 □ 1未涉及2涉及 □/ 支 / 支 / 支 / 支/ 兩 / 兩 / 兩 / 兩次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次/ / / /1優(yōu)秀2一般 3差 □ 1優(yōu)秀2一般 3差 □ 1優(yōu)秀2一般 3差 □ 1優(yōu)秀2一般 3差 □1優(yōu)秀2一般 3差 □ 1優(yōu)秀2一般 3差 □ 1優(yōu)秀2一般 3差 □ 1優(yōu)秀2一般 3差 □mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L糖化血紅蛋白 ％ 糖化血紅蛋白 ％ 糖化血紅蛋白 ％ 糖化血紅蛋白 ％檢查日期： 月 日 檢查日期： 月 日 檢查日期： 月 日 檢查日期： 月 日1規(guī)律2中斷3不服藥□1規(guī)律2中斷3不服藥□1規(guī)律2中斷3不服藥□1規(guī)律2中斷3不服藥□1無2有□1無2有□1無2有□1無2有□1無2有時(shí)3屢次□1無2有時(shí)3屢次□1無2有時(shí)3屢次□1無2有時(shí)3屢次□1控制滿意2控制不滿意1控制滿意2控制不滿意1控制滿意2控制不滿意1控制滿意2控制不滿意3不良反響4并發(fā)癥□3不良反響4并發(fā)癥□3不良反響4并發(fā)癥□3不良反響4并發(fā)癥□每天次每次mg每天次每次mg每天次每次mg每天次每次mg每天次每次mg每天次每次mg每天次每次mg每天次每次mg每天次每次mg每天次每次mg每天次每次mg每天次每次mg種類：種類：種類：種類：用法和用量：用法和用量：用法和用量：用法和用量：填表說明（2型糖尿病填表說明）1．本表為2型糖尿病患者在接受隨訪服務(wù)時(shí)由醫(yī)生填寫。每年的健康體檢填寫居民健康檔案的健康體檢表。2．體征：體質(zhì)指數(shù) =體重（kg）/身高的平方（ m2），體重和體質(zhì)指數(shù)斜線前填寫當(dāng)前狀況，斜線后填寫下次隨訪時(shí)應(yīng)調(diào)整到的目標(biāo)。 假如是超重或是肥胖的患者， 要求每次隨訪時(shí)丈量體重并指導(dǎo)患者控制體重； 正常體重人群可每年丈量一次體重及體質(zhì)指數(shù)。 若有其余陽性體征，請(qǐng)?zhí)顚懺凇捌溆唷币粰凇?．生活方式指導(dǎo)：在咨詢患者生活方式時(shí)，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行生活方式指導(dǎo)，與患者共同擬訂下次隨訪目標(biāo)。日抽煙量：斜線前填寫當(dāng)前抽煙量，不抽煙填“ 0，”抽煙者寫出每天的抽煙量“××支”，斜線后填寫抽煙者下次隨訪目標(biāo)抽煙量“××支”。日喝酒量：斜線前填寫當(dāng)前喝酒量， 不喝酒填“0”喝酒者寫出每天的喝酒量相當(dāng)于白酒，“××，兩斜”線后填寫喝酒者下次隨訪目標(biāo)喝酒量相當(dāng)于白酒“××兩”。白酒1兩相