重癥社區(qū)性獲得性肺炎診治進展

重癥社區(qū)性獲得性肺炎診治進展社區(qū)獲得性肺炎是臨床常見感染性疾病，年發(fā)病率為4818％～36％為重癥社區(qū)獲得性肺炎severecommunity-acquiredpneumoniSCASCAP8％患者，死亡率超過30但SCAP的發(fā)病率與死亡率仍在不斷升高。因此，深入了解SCAP的病原學、危險因素和診斷標準，給予及時、正確的治療，對提高治愈率，降低死亡率至關(guān)重要。重癥社區(qū)獲得性肺炎ICU內(nèi)常見危重癥，病情進展迅速，具有高發(fā)病率和病死率，是目前臨床關(guān)注的熱點。如何降低SCAP的病死率，改善預(yù)后，始終是臨床醫(yī)生面臨的嚴峻挑戰(zhàn)。本專題就SCAP進展情作一介紹。SCAP病原學SCAP主要致病菌 SCAP的細菌譜比普通CAP廣，肺炎鏈球菌排在首位，隨后是流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、軍團菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌及腸桿菌，特別是腸埃希菌2013年，在對北京地區(qū)急診科217例SCAP患者進行診治現(xiàn)況和病原體調(diào)查結(jié)果顯示流感嗜血桿菌和肺炎鏈球菌為最常見致病菌檢出率分別為24.2％和肺炎克雷伯菌13.6％，金黃色葡萄球菌9.1％，大腸桿菌6.1％，銅綠假單胞菌僅占4.5％。隨著醫(yī)學界對非典型病原體的深入研究及檢測技術(shù)的進步，非典型病原體在CAP中的作用逐漸受到重視，并被認為是引起CAP的重要病原體2014年，一項國外前瞻性SCAP流調(diào)研究顯示，肺炎鏈球菌是SCAP的主要病原體（26％，嗜肺軍團菌（8.6％）僅次于肺炎鏈球菌。多重耐藥菌感染（multipledrugresistance，MDR）MDR感染是CAP目前面臨的嚴峻問題在急診科需要使用呼吸機的患者中檢出率在33％左右特別是在已經(jīng)使用抗生素或有合并癥的老年患者中檢出率偏高，近期住院、居住在療養(yǎng)院、血液透析和入住ICU等均是感染MDR的危險因素。多重耐藥肺炎鏈球菌是SCAP重要病原體之一自1977 年以來，南非首次發(fā)現(xiàn)青霉素不敏感肺炎鏈球菌（penicillinnonsusceptiblestreptococcuspneumoniaPNSS，世界范圍內(nèi)陸續(xù)報道了肺炎鏈球菌對內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類等抗生素的多重耐藥性2012年，我國11家醫(yī)院PNSSP檢出率為36.1％，占所有肺炎鏈球菌的56.7％；相比2011年，肺炎鏈球菌對口服青霉素的耐藥率從24.5％上升到36.％P＜0.0；對大環(huán)內(nèi)酯類藥物的耐藥性達9％，呈高水平耐藥。社區(qū)獲得性耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌（community-acquiredmethicillin-resistantstaphylococcus引起的SCAP可導致肺部出現(xiàn)進行性空洞和多器官功能CAP的致命性要遠遠高于院內(nèi)獲得的MRSA發(fā)病率為。其中，％患者需要入住ICU19ｄ，死亡率高達45％。我國CA-MRSA流行情況尚不清楚，少量研究報道發(fā)病率不高，多為SCCmeｃⅣａ型，多數(shù)可產(chǎn)生殺白細胞毒素。流感及其他病毒感染研究顯示，30％以上的SCAP合并病毒感染。季節(jié)性流感具有310040萬人需住院治療，給社會帶來嚴重健康威脅和經(jīng)濟負擔。加拿大曾爆發(fā)的的禽流感A（H7N9）H1N1／0980％患者需要呼吸機輔助治療，繼發(fā)細菌性肺炎患者達29ｄ的死亡率高達17其他呼吸道病毒的流行傳播也不容忽視SARS冠狀病毒爆發(fā)，其嚴重性和高死亡率都得到了證實。SCAP的危險因素2347CAPSCAPSCAP危險因素中具有較高優(yōu)勢。SCAP的診斷診斷標準到目前為止，SCAP的診斷標準尚存爭議，定義仍未達成共識，通常需要借助CAP嚴重程度評分系統(tǒng)預(yù)測患者病情，幫助醫(yī)生為患者選擇最佳治療場所。評估CAP嚴重程度的標準很多，臨床常用的有CURB－65指數(shù)、肺炎嚴重程度指數(shù)severityPSI）評分、評分、美國感染性疾病協(xié)會／美國胸科協(xié)會（theinfectiousDiseasesSocietyofAmericanandtheAmericanthoracic指南推薦SCAP診斷標準等。2007指南是目前臨床應(yīng)用最廣泛的SCAPSCAP次／minPaO2／TiO225、多肺葉浸潤、意識模糊／定向障礙、尿毒癥BU≥200m／、白細胞減少（＜4109／、血小板減少（100×109／）及低體溫（＜36℃）及低血壓需積極的液體復蘇，符合主要標準任意１項或３項及３項以上次要標準則診斷成立；類似2011年中國醫(yī)師CAP診治專家共識中提出SCAP的診斷標準；2013年文獻對787例CAPpH＜7.30125次／min；次要標準中增加了動脈血pH7.30～7.34、血鈉＜130mmol／L、血細胞比容＜301065IDSA／ATS的標準。各種評估方法均有其局限性，如特異性過高，降低了敏感性，延誤患者進入ICU時間，增加死亡率。生物標記物 生物標記物檢查具有方便、快捷、經(jīng)濟的等特點，CAP病情評估應(yīng)中越來越受到關(guān)注。C－反應(yīng)蛋白是CAP啟動機體免疫吞噬作用，血清CRP水平升高可以反CAP與CURB－65評分聯(lián)合CRP監(jiān)測可以提高對SCAP30ｄ要意義。降鈣素原（procalcitonin，PCT）是一種能準確反映細菌性感染的特殊生物標記物，不受腎功能狀態(tài)和激素的影響，其濃度與炎癥反應(yīng)的嚴重程度有良好的相關(guān)性。研究證實，PCT水平與PSI評分和CURB－65CAT度和預(yù)測死亡風險的生物學標記物。近期的系統(tǒng)性回顧和Meta分析顯示，利用PCT水平指導抗生素使用也可以減少抗生素的用量，不影響死亡率及治療失敗率。N－末端前B型尿鈉肽（N－terminalpro－Btypenatriureticpeptide，NT－proBNP）是少數(shù)對CAP的診斷和預(yù)后都有效的一種生物標記物，NT－proBNP對需要機械通氣及28ｄ死亡率的預(yù)測敏感度達90％和98％。此外，Ｄ-二聚體、腎上腺髓質(zhì)素前體及肽素等也是臨床常用生物標記物。SCAP的治療抗生素治療目前，對于SCAPTarragona（4ｈ的細菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果，及時換用針對性的窄譜抗生素。IDSAATS及歐洲呼吸病學會／歐洲臨床微生物感染疾病學會（EuropeanRespiratorySocietyanduropeanSocietyanduropeanRespiratorySocietyofclinicalmicrobiologyandinfenctiousDisease,ERS/ESCMID）在指南中強調(diào)，進入ICU的SCAP患者，給予早SCAP1ｈ內(nèi)使用抗感染治療能夠提高患者出院的生存率，每延遲1ｈ患者生存率平均下降7.6％。根據(jù)疾病的嚴SCAPSCAPSCAP分為無銅綠假單胞菌感染風險和有銅綠假單胞菌感染風險進行區(qū)別化用藥。由于不明原因引起的SCAP難以明確致病菌，因此建議，盡量使用覆蓋非典型病原體的抗感染藥治療方案。最新研究表明，初始經(jīng)驗性抗生素治療覆蓋非典型病原體優(yōu)于不覆蓋，可顯著降低患者死亡率0.VS4.P0.0、縮短住院時間10.VS11.ｄP0.01）和減少醫(yī)療支出（1172V1510P0.0。呼吸喹諾酮類藥物莫西沙星具有廣譜的抗菌活性，能夠覆蓋SCAP常見致病菌，且呼吸道組織穿透力CAPCA－MRSA感指南推薦首選利奈唑胺或萬古霉素，備選藥物包括特拉萬星和頭孢洛林，克林霉素和復方磺胺甲惡唑也可以用在輕癥或易感人群。對于懷疑感染流感病毒的CAP48ｈ內(nèi)使用奧塞米韋或扎那米韋及早治療。對于重癥懷疑流感的患者，則無需考慮癥狀開始時間，延遲性抗病毒治譜的藥物預(yù)防抗生素耐藥的發(fā)生。當患者血液動力學穩(wěn)定、臨床癥狀改善（72ｈ、呼吸道癥狀減輕β－內(nèi)酰（１次SCAP伴隨SCAP患者生存率仍指南推薦重癥患者全身使用糖皮質(zhì)激素治療，而ERS／ESCMID指南不建議使用。器官功能支持治療SCAPSCAP患者，可采用連續(xù)性腎臟替代治療，清除內(nèi)毒呼吸功能。此外，依據(jù)患者特征，給予循環(huán)支持治療、營養(yǎng)支持、血液凈化治療、控制血糖、預(yù)防靜脈血