從指南變遷看臨床實(shí)踐中的血脂管理

從指南變遷

看臨床實(shí)踐中的血脂管理作者醫(yī)院目前一頁\總數(shù)三十八頁\編于八點(diǎn)EuropeanHeartJournal2011;32:1769–18182011年6月28日，歐洲心臟病學(xué)會（ESC）和歐洲動脈粥樣硬化學(xué)會（EAS）首次攜手發(fā)布了歐洲首個血脂異常管理指南。2011ESC/EAS血脂異常管理指南發(fā)表目前二頁\總數(shù)三十八頁\編于八點(diǎn)新指南，新改變高危/極高危，特別是冠心病人群啟動他汀治療逐漸脫離基線LDL-C水平限制改變一：目前三頁\總數(shù)三十八頁\編于八點(diǎn)EuropeanHeartJournal2011;32:1769–1818患者類型LDL-C水平<70mg/dL<1.8mmol/L70-100mg/dL1.8-2.5mmol/L100-155mg/dL2.5-4.0mmol/L155-190mg/dL4.0-4.9mmol/L>190mg/dL>4.9mmol/LCHD人群生活方式干預(yù)，考慮藥物治療生活方式干預(yù)，立即啟動藥物治療證據(jù)等級Ⅱa/AⅡa/AⅠ/AⅠ/AⅠ/AMI患者，無論基線LDL-C水平，均應(yīng)啟動他汀治療2011ESC/EAS指南：

大多冠心病患者需要立即啟動他汀治療目前四頁\總數(shù)三十八頁\編于八點(diǎn)指南啟動值2004NCEPATPⅢ更新LDL-C<100mg/dl可考慮2007中國指南LDL-C≥80mg/dl2011ESC/EAS指南立即啟動ACS指南啟動值2004NCEPATPⅢ更新LDL-C≥100mg/dl(<100mg/dl可考慮)2007中國指南LDL-C≥100mg/dl2011ESC/EAS指南均可考慮藥物治療穩(wěn)定性冠心病指南變遷：

冠心病他汀治療逐漸脫離基線LDL-C限制3.中華心血管病雜志2007;35(5):390-4131.EuropeanHeartJournal2011;32:1769–18182.CanJCardiol2009;25(10):567–5794.Circulation2004;110:227–239目前五頁\總數(shù)三十八頁\編于八點(diǎn)新指南，新改變需要強(qiáng)化他汀治療的極高危人群更寬泛改變二：目前六頁\總數(shù)三十八頁\編于八點(diǎn)指南變遷：

需要強(qiáng)化他汀治療的極高危人群更寬泛中國成人血脂異常防治指南（2007）2011ESC/EAS指南極高危:1)急性冠脈綜合征

2)缺血性心血管疾病+糖尿病極高危:1)CVD：通過侵入或非侵入性檢查（如冠脈造影、核醫(yī)學(xué)成像、超聲心動圖負(fù)荷試驗(yàn)、超聲發(fā)現(xiàn)頸動脈斑塊）診斷的CVD、陳舊性心梗、ACS、冠脈血運(yùn)重建（PCI或CABG）、其他動脈血運(yùn)重建手術(shù)、缺血性卒中、外周動脈疾病（PAD）2)T2DM、T1DM合并靶器官損害(如微量白蛋白尿)3)中重度CKD(GFR<60mL/min/1.73m2)4)SCORE評分>10%高危:1)冠心病或其等危癥

2)10年危險性10-15%高危:1)單項危險因素顯著升高(如血脂異常和重度高血壓)2)5%≤SCORE評分<10%目前七頁\總數(shù)三十八頁\編于八點(diǎn)2011ESC/EAS指南：首次在血脂指南中

專門針對CKD患者提出明確管理建議EuropeanHeartJournal2011;32:1769–1818推薦意見證據(jù)等級CKD是冠心病等危癥，降LDL-C是主要目標(biāo)Ⅰ/A降低LDL-C可降低CKD患者的CVD風(fēng)險，因此應(yīng)當(dāng)被推薦Ⅱa/B他汀被推薦用于適度延緩腎功能減退，從而預(yù)防發(fā)展到需透析治療的終末期腎?、騛/C鑒于他汀對病理性蛋白尿(>300mg/d)的有益作用，對2-4期CKD患者應(yīng)考慮使用他?、騛/B對中重度CKD患者，他汀單獨(dú)使用或與其他藥物聯(lián)合治療應(yīng)使LDL-C<1.8mmol/L(70mg/dL)Ⅱa/C目前八頁\總數(shù)三十八頁\編于八點(diǎn)新指南，新改變強(qiáng)化他汀治療的目標(biāo)值更低改變?nèi)耗壳熬彭揬總數(shù)三十八頁\編于八點(diǎn)指南危險程度LDL-C目標(biāo)2004NCEPATPⅢ更新極高危<100mg/dL(可選70mg/dL)2007中國指南極高危<80mg/dL2011ESC/EAS指南極高危<70mg/dL和/或下降>50%3.中華心血管病雜志2007;35(5):390-4131.EuropeanHeartJournal2011;32:1769–18182.CanJCardiol2009;25(10):567–5794.Circulation2004;110:227–239指南變遷：

ACS人群的LDL-C目標(biāo)值越來越低目前十頁\總數(shù)三十八頁\編于八點(diǎn)指南危險程度LDL-C目標(biāo)2004NCEPATPⅢ更新高危<100mg/dL2007中國指南高危<100mg/dL2011ESC/EAS指南極高危<70mg/dL和/或下降>50%3.中華心血管病雜志2007;35(5):390-4131.EuropeanHeartJournal2011;32:1769–18182.CanJCardiol2009;25(10):567–5794.Circulation2004;110:227–239指南變遷：穩(wěn)定性冠心病人群

的LDL-C越來越低，與ACS人群一致目前十一頁\總數(shù)三十八頁\編于八點(diǎn)小結(jié)2011ESC/EAS血脂指南再次強(qiáng)調(diào)：極高危/高危人群要盡早啟動更加強(qiáng)化的他汀治療目前十二頁\總數(shù)三十八頁\編于八點(diǎn)回歸臨床實(shí)踐，如何實(shí)施膽固醇管理?

—從中國血脂指南尋找答案參照國際上血脂防治研究的進(jìn)展和經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合中國實(shí)情，制定中國血脂指南以循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)達(dá)成的共識，指導(dǎo)中國血脂異常防治工作目前十三頁\總數(shù)三十八頁\編于八點(diǎn)如何運(yùn)用中國血脂指南？以道御術(shù)指南精髓紛繁的臨床問題危險評估因人而異高危人群強(qiáng)化治療血脂達(dá)標(biāo)貴在堅持目前十四頁\總數(shù)三十八頁\編于八點(diǎn)危險評估因人而異目前十五頁\總數(shù)三十八頁\編于八點(diǎn)患心血管病的危險性不僅取決于個體具有某一危險因素的嚴(yán)重程度，而且更取決于個體同時具有危險因素的數(shù)目。是危險因素的數(shù)目和嚴(yán)重程度共同決定了個體發(fā)生心血管病的危險程度，稱之為多重危險因素的綜合危險。根據(jù)心血管病發(fā)病的綜合危險大小來決定干預(yù)的強(qiáng)度，是國內(nèi)外相關(guān)指南所共同采納的原則。因此，全面評價心血管病的綜合危險是預(yù)防和治療血脂異常的必要前提。指南指出：

危險評估是膽固醇管理的必要前提目前十六頁\總數(shù)三十八頁\編于八點(diǎn)基于危險評估，

關(guān)于膽固醇“正常值”的認(rèn)識理念發(fā)生轉(zhuǎn)變一刀切依據(jù)血脂化驗(yàn)單箭頭是否升高個體化診治評估心血管病綜合危險，不同人群的“正常值”不盡相同目前十七頁\總數(shù)三十八頁\編于八點(diǎn)*心血管危險因素包括吸煙、肥胖(BMI≥28kg/m2)、HDL-C<1.04mmol/L(40mg/dL)、早發(fā)缺血性心血管病家族史、年齡(男性>45歲，女性>55歲)TC200-239mg/dlLDL-C130-159mg/dlTC240mg/dlLDL-C160mg/dl無高血壓且其他危險因素數(shù)*<3低危低危高血壓或其他危險因素數(shù)3低危中危高血壓且其他危險因素數(shù)

1中危高危冠心病及其等危癥高危高危心血管病綜合危險評估目前十八頁\總數(shù)三十八頁\編于八點(diǎn)冠心病及其等危癥急性冠脈綜合征(包括不穩(wěn)定性心絞痛和急性心肌梗死)穩(wěn)定性心絞痛陳舊性心肌梗死有客觀證據(jù)的隱匿性心肌梗死或心肌缺血冠脈介入及冠脈手術(shù)后患者冠心病有臨床表現(xiàn)的冠脈以外的動脈粥樣硬化，包括缺血性腦卒中、周圍動脈疾病、腹主動脈瘤和TIA糖尿病有多種危險因素其發(fā)生主要冠脈事件的危險相當(dāng)于已確立的冠心病，或心肌梗死或冠心病死亡的10年危險>20%冠心病等危癥目前十九頁\總數(shù)三十八頁\編于八點(diǎn)依據(jù)危險評估，治療目標(biāo)值不盡相同中國心血管病雜志2007年5月第5期390-413頁危險等級治療目標(biāo)值mg/dl(mmol/L)低危:（10年危險性<5%）LDL-C<160(4.1)中危:（10年危險性5%-10%）LDL-C<130(3.4)高危:1)冠心病或其等危癥

2)10年危險性10-15%LDL-C<100(2.6)極高危:1)急性冠脈綜合征

2)缺血性心血管疾病+糖尿病LDL-C<80(2.1)目前二十頁\總數(shù)三十八頁\編于八點(diǎn)小結(jié)：血脂異常的治療原則心血管危險因素及伴隨疾病血脂水平危險評估決定治療確定目標(biāo)值達(dá)標(biāo)目前二十一頁\總數(shù)三十八頁\編于八點(diǎn)高危人群強(qiáng)化治療目前二十二頁\總數(shù)三十八頁\編于八點(diǎn)臨床常見的高危/極高?；颊哳愋蜆O高危急性冠脈綜合征冠心病+糖尿病高危穩(wěn)定型冠心病糖尿病穩(wěn)定性心絞痛陳舊性心梗PCI/CABG術(shù)后有客觀缺血證據(jù)目前二十三頁\總數(shù)三十八頁\編于八點(diǎn)極高危急性冠脈綜合征冠心病+糖尿病高危穩(wěn)定型冠心病糖尿病穩(wěn)定性心絞痛陳舊性心梗PCI/CABG術(shù)后有客觀缺血證據(jù)高危/極高?；颊咝枰獜?qiáng)化他汀治療2.1mmol/L(80mg/dL)LDL-CLDL-C2.6mmol/L(100mg/dL)目前二十四頁\總數(shù)三十八頁\編于八點(diǎn)Lancet2010;376(9753):1670–1681即使基線LDL-C<2mmol/L，也能從他汀治療中獲益積極vs.常規(guī)他汀vs.對照所有研究最新CTT(2010)匯總分析：

強(qiáng)化他汀獲益更多目前二十五頁\總數(shù)三十八頁\編于八點(diǎn)PROVEIT研究：ACS患者中，阿托伐他汀強(qiáng)化治療將LDL-C降至<80mg/dL，心血管獲益更多150103025520時間(月)039152161218242730死亡或主要心血管事件(%)普伐他汀40mg，將LDL-C降至95mg/dL阿托伐他汀80mg，將LDL-C降至62mg/dLP=0.00516%ChristopherP.Cannon,etal.NENGLJMED350;15.ACS患者(N=4,126)，基線LDL-C中位值為106mg/dL目前二十六頁\總數(shù)三十八頁\編于八點(diǎn)PROVEIT亞組：

LDL-C降得越低，主要終點(diǎn)事件降低趨勢更明顯AdaptedfromWiviottSDetal.JAmCollCardiol.2005;46:1411-1416.4個月時不同LDL-C水平患者主要終點(diǎn)事件發(fā)生率4個月時不同LDL-C水平患者的主要終點(diǎn)風(fēng)險比>80-100(n=256)>60-80(n=576)>40-60(n=631)40(n=193)治療4個月時的LDL-C(mg/dL)26.122.220.420.4治療后LDL-C(mg/dL)低些更好高些更好≤40(n=193)>40–60(n=631)>60–80(n=576)>80–100(n=256)HR參照組，設(shè)為10.80(0.59,1.07)0.67(0.50,0.92)0.61(0.40,0.91)012051015202530患者(%)*主要終點(diǎn)：全因死亡、MI、卒中、因UA再次住院、血運(yùn)重建（30天內(nèi)）目前二十七頁\總數(shù)三十八頁\編于八點(diǎn)*主要終點(diǎn)事件：CHD死亡，非致死性非手術(shù)相關(guān)性心梗，心臟驟停復(fù)蘇，致死或非致死性腦卒中LaRosaJC,etal.NEnglJMed.2005,352主要終點(diǎn)事件累積發(fā)生率%時間(年)阿托伐他汀10mgLDL-C降至101mg/dL(2.6mmol/L)阿托伐他汀80mgLDL-C降至77mg/dL(2.0mmol/L)P=0.0002012345600.020.040.080.100.120.14RR22％0.06TNT研究：阿托伐他汀積極治療將LDL-C

降至77mg/dL，進(jìn)一步降低主要終點(diǎn)事件穩(wěn)定性冠心病患者(N=10,001)目前二十八頁\總數(shù)三十八頁\編于八點(diǎn)LaRosaJC,etal.NEnglJMed.2005,352致死或非致死性卒中累積發(fā)生率00.020.01P=0.02阿托伐他汀10mgLDL-C降至101mg/dL(2.6mmol/L)阿托伐他汀80mgLDL-C降至77mg/dL(2.0mmol/L)RR25％0.030.04時間(年)0123456TNT研究：阿托伐他汀積極治療將LDL-C

降至77mg/dL，卒中風(fēng)險進(jìn)一步降低目前二十九頁\總數(shù)三十八頁\編于八點(diǎn)極高危急性冠脈綜合征冠心病+糖尿病高危穩(wěn)定型冠心病糖尿病穩(wěn)定性心絞痛陳舊性心梗PCI/CABG術(shù)后有客觀缺血證據(jù)2.1mmol/L(80mg/dL)LDL-CLDL-C2.6mmol/L(100mg/dL)小結(jié)：強(qiáng)化他汀治療，牢記兩個數(shù)值目前三十頁\總數(shù)三十八頁\編于八點(diǎn)血脂達(dá)標(biāo)貴在堅持目前三十一頁\總數(shù)三十八頁\編于八點(diǎn)LDL-C降低LDL-C達(dá)標(biāo)是前提最終目的：穩(wěn)定斑塊，降低事件充分發(fā)揮他汀的臨床獲益，冠心病患者積極強(qiáng)化他汀治療血脂達(dá)標(biāo)為何要堅持？膽固醇合成是一個持續(xù)的過程，減量或停藥，膽固醇水平會反彈目前三十二頁\總數(shù)三十八頁\編于八點(diǎn)FernieJ.A.etal.EuropeanHeartJournal2006;Deconline真實(shí)高?；颊呤褂萌巳海∟＝12762）：缺血性心臟病、腦血管事件、周圍血管疾病、PCI、糖尿病主要終點(diǎn)：因AMI住院、死亡或終止研究注：等效劑量每增加1,起效劑量加倍。普伐他汀、氟伐他汀和辛伐他汀的最大等效劑量分別為6、5、6。而阿托伐他汀和瑞舒伐他汀的最大等效劑量均為7。他汀治療時間和劑量決定了獲益程度治療時間更長，獲益更多治療劑量更大，獲益更多有利于短期治療0.51.01.5比值比（95%CI）有利于長期治療未堅持治療治療18個月治療2年0.51.01.5比值比（95%CI）