質(zhì)子泵抑制劑的臨床應(yīng)用吳薇v

主要內(nèi)容質(zhì)子泵抑制劑簡介質(zhì)子泵抑制劑的臨床應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑的用藥監(jiān)護(hù)目前一頁\總數(shù)九十頁\編于點(diǎn)什么是質(zhì)子泵抑制劑

質(zhì)子泵抑制劑（proton-pumpinhibitons,PPIs）能夠特異性和非競爭性的作用于H+/K+-ATP酶，是目前治療酸相關(guān)消化系統(tǒng)疾病的主要藥物。目前二頁\總數(shù)九十頁\編于點(diǎn)壁細(xì)胞：鹽酸主細(xì)胞：胃蛋白酶原頸粘液細(xì)胞：粘液粘液細(xì)胞：粘液，HCO3-,胃蛋白酶原G細(xì)胞：促胃泌素目前三頁\總數(shù)九十頁\編于點(diǎn)目前四頁\總數(shù)九十頁\編于點(diǎn)

質(zhì)子泵抑制劑為“前體藥”,需要在酸性環(huán)境中活化，這類制劑由血進(jìn)入壁細(xì)胞，由于它們的弱堿性而在壁細(xì)胞的分泌小管中聚積，活化后特異性作用于胃壁細(xì)胞質(zhì)子泵（K+-H+-ATP酶），使其失去活性，阻斷胃酸分泌的最后步驟，對基礎(chǔ)胃酸和刺激后的胃酸分泌均有很強(qiáng)的抑制作用目前五頁\總數(shù)九十頁\編于點(diǎn)常用的幾種質(zhì)子泵抑制劑

第一代奧美拉唑蘭索拉唑泮托拉唑

第二代雷貝拉唑埃索美拉唑目前六頁\總數(shù)九十頁\編于點(diǎn)質(zhì)子泵抑制劑的藥理作用

1.抑制胃酸奧美拉唑20-40mg/d蘭索拉唑30mg/d泮托拉唑40mg/d雷貝拉唑10mg/d埃索美拉唑20-40mg/d服藥一周均可抑制24小時(shí)胃酸量的90%目前七頁\總數(shù)九十頁\編于點(diǎn)不同藥物的抑酸能力抗酸藥胃內(nèi)PH大于4時(shí)間僅為4小時(shí)H2受體拮抗劑胃內(nèi)PH大于4時(shí)間為8小時(shí)質(zhì)子泵抑制劑胃內(nèi)PH大于4時(shí)間為18小時(shí)目前八頁\總數(shù)九十頁\編于點(diǎn)2.抗幽門螺桿菌（HP）作用直接殺菌作用通過提高胃內(nèi)PH而抑制HP的尿素酶分泌，破壞了細(xì)菌的生長環(huán)境提高胃內(nèi)抗生素濃度目前九頁\總數(shù)九十頁\編于點(diǎn)3.保護(hù)胃黏膜逆轉(zhuǎn)HP抑制細(xì)胞生長的作用直接和中性粒細(xì)胞結(jié)合，抑制其釋放氧自由基產(chǎn)物蘭索拉唑可以增加胃粘膜二氧化碳的排泌作用目前十頁\總數(shù)九十頁\編于點(diǎn)質(zhì)子泵抑制劑的藥動(dòng)學(xué)奧美拉唑蘭索拉唑泮托拉唑雷貝拉唑埃索美拉唑血漿半衰期（h）0.5-1.01.3-1.71.01-21.3達(dá)峰時(shí)間（h）0.5-722.53.11-2生物利用度（%）35/6085775264/89食物與生物利用度延遲吸收總量無影響延遲吸收總量無影響無影響無影響減小蛋白結(jié)合率（%）95979894.8-97.597主要代謝途徑CYP2C19CYP3A4CYP2C19CYP3A4(N/A)CYP3A4（代謝比率）(R87%,S40%)(R56.6%,S81%)(N/A)CYP2C19(N/A)(57%)次要代謝途徑CYP3A4CYP2C19CYP3A4非酶CYP2C19（代謝比率）(R12.5%,S57%)(R40.4%,S13%)(N/A)(N/A)（40%）腎清除（%）72-8013-14809080目前十一頁\總數(shù)九十頁\編于點(diǎn)CYP2C19基因多態(tài)性對代謝的影響參數(shù)奧美拉唑(EMS:PMS)蘭索拉唑(EMS:PMS)泮托拉唑(EMS:PMS)雷貝拉唑(EMS:PMS)埃索美拉唑(EMS:PMS)T1/21.0:3.51.0:2.51.0:4.91.0:1.8N/ACL15.3:1.06.1:1.06.2:1.02.2:1.0N/AAUC1.0:6.31.0:4.71.0:6.01.0:1.81.0:1.4Cmax1.0:3.11.0:2.41.0:1.71.0:0.971.0:1.2目前十二頁\總數(shù)九十頁\編于點(diǎn)奧美拉唑蘭索拉唑泮托拉唑雷貝拉唑埃索美拉唑妊娠期用藥CBBBB乳汁排泄有有有有不明/停止哺乳兒童無臨床資料，嬰幼兒禁用不推薦使用無臨床資料不推薦使用無臨床資料老年人慎用慎用無需調(diào)整無需調(diào)整無需調(diào)整腎功能異常嚴(yán)重者禁用無需調(diào)整15mg/日無需調(diào)整40mg/日無需調(diào)整嚴(yán)重者慎用肝功能異常嚴(yán)重者慎用，必要時(shí)劑量減半嚴(yán)重者慎用15mg/日嚴(yán)重者慎用40mg/隔日嚴(yán)重者慎用慎用，嚴(yán)重者日劑量20mg目前十三頁\總數(shù)九十頁\編于點(diǎn)第一代PPI的不足之處起效慢藥動(dòng)學(xué)的個(gè)體差異明顯的藥物相互作用目前十四頁\總數(shù)九十頁\編于點(diǎn)第二代PPI的優(yōu)勢

雷貝拉唑PKa值高，起效快，作用持久較少依賴細(xì)胞色素P4502C19酶代謝目前十五頁\總數(shù)九十頁\編于點(diǎn)埃索美拉唑是奧美拉唑的S異構(gòu)體代謝由CYP3A4介導(dǎo)首過代謝率更低抑酸強(qiáng)，持久個(gè)體差異小目前十六頁\總數(shù)九十頁\編于點(diǎn)質(zhì)子泵抑制劑的不良反應(yīng)頭痛腹瀉、惡心、嘔吐、肌痛、皮疹等目前十七頁\總數(shù)九十頁\編于點(diǎn)質(zhì)子泵抑制劑的藥物相互作用1.抑制胃酸分泌，胃內(nèi)PH值發(fā)生改變，影響其他藥物吸收2.主要通過肝藥酶P450代謝，影響其他藥物的代謝目前十八頁\總數(shù)九十頁\編于點(diǎn)質(zhì)子泵抑制劑的臨床應(yīng)用胃食管返流病消化性潰瘍根除幽門螺桿菌治療上消化道出血其他

均與胃酸相關(guān)目前十九頁\總數(shù)九十頁\編于點(diǎn)胃食管反流病

胃食管反流病（GERD）是指胃十二指腸內(nèi)容物反流入食管而產(chǎn)生的燒心、反酸等癥狀，可引起反流性食管炎，以及咽喉、氣道等食管以外的組織損害。目前二十頁\總數(shù)九十頁\編于點(diǎn)胃食管反流病胃酸大量異位目前二十一頁\總數(shù)九十頁\編于點(diǎn)胃食管反流病的診斷1.有明顯的反酸、燒心反流癥狀，內(nèi)鏡下有反流性食管炎的表現(xiàn)，并排除其他病因的食管炎。2.有明顯的反酸、燒心反流癥狀，雖無反流性食管炎的內(nèi)鏡診斷依據(jù)，但24小時(shí)食管PH監(jiān)測提示胃食管反流或用質(zhì)子泵抑制劑試驗(yàn)性治療（標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI，每天2次，連服7天）療效顯著者。對于癥狀不典型患者應(yīng)需結(jié)合內(nèi)鏡檢查、24小時(shí)食管PH監(jiān)測和質(zhì)子泵抑制劑試驗(yàn)性治療結(jié)果進(jìn)行綜合分析做出診斷。目前二十二頁\總數(shù)九十頁\編于點(diǎn)非糜爛性反流病(non-erosiverefluxdisease,NERD)、糜爛性食管炎(erosiveesophagitis,EE)Barrett食管(Barrett’sesophagus,BE)目前二十三頁\總數(shù)九十頁\編于點(diǎn)目前二十四頁\總數(shù)九十頁\編于點(diǎn)胃食管反流病的治療目標(biāo)減輕或消除胃食管反流的癥狀預(yù)防和治療重要并發(fā)癥防止胃食管反流的復(fù)發(fā)目前二十五頁\總數(shù)九十頁\編于點(diǎn)胃食管反流病的治療1.生活方式改變2.藥物治療抑制胃酸分泌是目前治療GERD的基本方法。抑制胃酸的藥物包括H2受體拮抗劑(H2RA)和PPI等。促動(dòng)力藥物治療:在GERD的治療中,促動(dòng)力藥可作為抑酸藥物治療的輔助用藥。3.手術(shù)和內(nèi)鏡治療中國胃食管反流病共識意見（2007，7,西安）目前二十六頁\總數(shù)九十頁\編于點(diǎn)初始治療

PPI在療效和癥狀緩解速度上的優(yōu)勢,治療EE應(yīng)首選標(biāo)準(zhǔn)劑量的PPI。部分患者癥狀控制不滿意時(shí)可加大劑量。對于NERD患者,應(yīng)用PPI治療的時(shí)限尚未明確,但已有研究資料顯示其療程應(yīng)大于4周。GERD的食管外癥狀,如反流性咽喉炎等,應(yīng)用PPI治療對大部分患者有一定療效。維持治療中國胃食管反流病共識意見（2007，7，西安）目前二十七頁\總數(shù)九十頁\編于點(diǎn)病例一患者，女性，45歲，工人。間斷反酸，胃灼熱半年，伴吞咽疼痛。體格檢查：一般情況尚可。胃鏡診斷：反流性食管炎。B超檢查無異常。既往身體健康。診斷：反流性食管炎治療：奧美拉唑20mgbidpo治療一周后癥狀沒有緩解目前二十八頁\總數(shù)九十頁\編于點(diǎn)患者療效不佳的原因是什么？醫(yī)生的想法①抑酸不充分②存在酸以外因素誘發(fā)的癥狀;③癥狀不是反流引起的藥師①用藥方法②用藥時(shí)間③藥物代謝目前二十九頁\總數(shù)九十頁\編于點(diǎn)病例二患者，男性，45歲，公司經(jīng)理?；颊叻此幔瑹?個(gè)月，通常在餐后躺在床上時(shí)發(fā)生，并常伴有異味液體流入口中。晚餐后很快上床睡覺，也會(huì)出現(xiàn)上述癥狀。服用奧美拉唑20mg，早晚各1次，治療一周，效果不佳，主要表現(xiàn)為反酸癥狀白天控制較好，但夜間仍有發(fā)生，尤其是在凌晨，夜間睡眠差。吸煙1包/天，每天晚餐時(shí)喝啤酒1瓶。既往體健。無藥物過敏史。輔助檢查：胃鏡檢查提示輕度食管炎診斷：反流性食管炎目前三十頁\總數(shù)九十頁\編于點(diǎn)治療方案：奧美拉唑腸溶片40mgbidpo法莫替丁20mgpoqn目前三十一頁\總數(shù)九十頁\編于點(diǎn)夜間酸突破（NAB）指應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑（PPIs,一般指標(biāo)準(zhǔn)劑量）的患者在夜間（22∶00pm～06∶00am）胃內(nèi)pH值低于4且持續(xù)超過60分鐘的現(xiàn)象目前三十二頁\總數(shù)九十頁\編于點(diǎn)NAB的可能機(jī)制（1）PPIs僅對壁細(xì)胞上激活的質(zhì)子泵產(chǎn)生抑制，對未激活的質(zhì)子泵則無抑制作用。夜晚質(zhì)子泵處于更新階段，激活的質(zhì)子泵數(shù)量較白天少，故夜間的抑酸作用較白天弱。（2）由于飲食原因，夜間睡眠時(shí)缺少相應(yīng)的食物刺激，激活的質(zhì)子泵數(shù)量少，故PPI的抑酸作用降低。（3）組胺在夜間酸突破發(fā)生中起重要作用（4）夜間迷走神經(jīng)興奮性高，胃酸分泌增多。目前三十三頁\總數(shù)九十頁\編于點(diǎn)NAB的影響因素1.CYP2C19酶的基因多態(tài)性是NAB發(fā)生的一個(gè)重要原因，直接影響PPIs的代謝，導(dǎo)致血藥濃度的變化2.PPIs服用方式引起NAB出現(xiàn)的時(shí)間不同3.與幽門螺桿菌感染負(fù)相關(guān)夜間酸突破對胃食管反流病的影響機(jī)制和治療.中國消化內(nèi)鏡雜志,2008,2(9-10)目前三十四頁\總數(shù)九十頁\編于點(diǎn)

調(diào)整給藥方式是減少NAB的方法之一。PPIs只有作用于食物，刺激胃壁細(xì)胞處于活性狀態(tài)時(shí)，才能獲得最大的抑酸效應(yīng)。因此PPIs必須在餐前15～60min服用才能理想控制胃酸。若需要大劑量PPIs時(shí)，應(yīng)每日2次服用，服用時(shí)間在早餐和晚餐前目前三十五頁\總數(shù)九十頁\編于點(diǎn)

睡前加用H2RA。胃內(nèi)pH＞4的時(shí)間、時(shí)間百分比是決定質(zhì)子泵抑制劑抑酸效應(yīng)的關(guān)鍵因素。PPIs的給藥方式根據(jù)其抑酸效果，由弱至強(qiáng)可分為以下四種：PPI每日1次；PPI晨起1次，睡前加用H2RA；PPI每日2次；PPI每日2次，睡前加用H2RA。。目前三十六頁\總數(shù)九十頁\編于點(diǎn)消化性潰瘍消化性潰瘍（pepticulcer,PU）泛指胃腸道粘膜在某種情況下被胃酸/胃蛋白酶的消化而造成的潰瘍，可發(fā)生于食管，胃及十二指腸，也可發(fā)生于胃-空腸吻合口附近，以及含有胃粘膜的Meckel憩室內(nèi)。因?yàn)槲笣儯╣astriculcer,GU）和十二指腸潰瘍（duodenalulcer，DU）最常見，故一般所謂的消化性潰瘍是指GU和DU。目前三十七頁\總數(shù)九十頁\編于點(diǎn)目前三十八頁\總數(shù)九十頁\編于點(diǎn)本病在全世界均常見，一般認(rèn)為人群中約有10％在其一生中患過消化性潰瘍病。但在不同國家、不同地區(qū)，其發(fā)病率有較大差異。本病可見于任何年齡，以20～50歲居多，男性多于女性(2～5：1)，臨床上十二指腸潰瘍多于胃潰瘍，兩者之比約為3：1。目前三十九頁\總數(shù)九十頁\編于點(diǎn)消化性潰瘍上腹痛是消化性潰瘍的主要癥狀，但部分患者可無癥狀，而以出血，穿孔等并發(fā)癥為首發(fā)癥狀。典型的周期性和節(jié)律性上腹疼痛是診斷消化性潰瘍的重要線索。確診需要依靠X線鋇餐檢查和（或）內(nèi)鏡檢查。內(nèi)鏡檢查對于診斷消化性潰瘍具有重要作用，尤其是還可以用于活檢及幽門螺桿菌檢查。目前四十頁\總數(shù)九十頁\編于點(diǎn)目前四十一頁\總數(shù)九十頁\編于點(diǎn)AO無潰瘍潰瘍aa’bb’消化性潰瘍病因攻擊性因子防御性因子酸和蛋白酶分泌

壁細(xì)胞聚集黏膜外傷幽門螺桿菌、NSAIDs自由基炎癥黏膜屏障黏液黏膜血流前列腺素（PG)酸分泌過多或相對過多目前四十二頁\總數(shù)九十頁\編于點(diǎn)消化性潰瘍的治療目標(biāo)消除病因解除癥狀促進(jìn)愈合預(yù)防復(fù)發(fā)及防治并發(fā)癥目前四十三頁\總數(shù)九十頁\編于點(diǎn)消化性潰瘍的治療一般治療抑酸治療

抑酸治療是緩解消化性潰瘍病癥狀、愈合潰瘍的最主要措施。PPI是首選藥物。抗幽門螺桿菌治療其他藥物治療-胃黏膜保護(hù)劑消化性潰瘍病診斷與治療規(guī)范建議(2008，黃山)目前四十四頁\總數(shù)九十頁\編于點(diǎn)

胃內(nèi)酸度降低與潰瘍愈合有直接的關(guān)系。如果抑制胃酸分泌，使胃內(nèi)pH值升高≥3，每天維持18～20h，則可使幾乎所有十二指腸潰瘍在4周內(nèi)愈合。消化性潰瘍病治療通常采用標(biāo)準(zhǔn)劑量的PPI，每日1次，早餐前半小時(shí)服藥。治療十二指腸潰瘍療程為4周，胃潰瘍?yōu)?～8周，通常內(nèi)鏡下潰瘍愈合率均在90％以上。新一代的PPI抑酸作用更強(qiáng)，緩解腹痛等癥狀更為迅速。

消化性潰瘍病診斷與治療規(guī)范建議(2008，黃山)目前四十五頁\總數(shù)九十頁\編于點(diǎn)十二指腸球部潰瘍胃潰瘍H.pyloriNSAIDCancer

Other92%70%5%1%2%25%3%2%目前四十六頁\總數(shù)九十頁\編于點(diǎn)目前四十七頁\總數(shù)九十頁\編于點(diǎn)幽門螺桿菌依靠毒力因子的作用，在胃黏膜上皮定植，誘發(fā)局部炎性反應(yīng)和免疫反應(yīng)，損害黏膜的防御修復(fù)機(jī)制，同時(shí)也可通過侵襲因素的增強(qiáng)而致病。定植因子尿素酶、鞭毛與螺旋形、黏附與粘附素致病因子尿素酶、空泡毒素、細(xì)胞毒素相關(guān)蛋白、熱休克蛋白、脂多糖目前四十八頁\總數(shù)九十頁\編于點(diǎn)H.Pylori根除適應(yīng)癥消化性潰瘍早期胃癌術(shù)后胃MALT淋巴瘤慢性胃炎伴胃黏膜萎縮，糜爛第三次全國幽門螺桿菌感染若干問題共識報(bào)告（2007）目前四十九頁\總數(shù)九十頁\編于點(diǎn)根除幽門螺桿菌的一線方案1.PPI/RBC(標(biāo)準(zhǔn)劑量)+A(1.0g)+C(0.5g)2.PPI/RBC(標(biāo)準(zhǔn)劑量)+M(0.4g)+C(0.5g)3.PPI(標(biāo)準(zhǔn)劑量)+B（標(biāo)準(zhǔn)劑量）+A(1.0g)+C(0.5g)4.PPI(標(biāo)準(zhǔn)劑量)+B（標(biāo)準(zhǔn)劑量）+M(0.4g)+C(0.5g)PPI:質(zhì)子泵抑制劑,包括埃索美拉唑20mg、雷貝拉唑10mg、蘭索拉唑30mg奧美拉唑20mg，泮托拉唑40mgRBC:枸櫞酸鉍雷尼替丁350mg;B:鉍劑,包括枸椽酸鉍鉀220mg或240mg、果膠鉍240mg

A:阿莫西林;C:克拉霉素;M:甲硝唑;第三次全國幽門螺桿菌感染若干問題共識報(bào)告（2007）目前五十頁\總數(shù)九十頁\編于點(diǎn)PPI三聯(lián)7d療法仍為首選(PPI+兩種抗生素)各方案均為1日2次。療程7d或10d服藥方法：PPI早晚餐前服用?？股夭秃蠓谩Ｄ壳拔迨豁揬總數(shù)九十頁\編于點(diǎn)根除幽門螺桿菌的補(bǔ)救治療PPl(標(biāo)準(zhǔn)劑量)+B(標(biāo)準(zhǔn)劑量)+M(0．4tid)+T(0．75bid)／T(O．5tid)PPl(標(biāo)準(zhǔn)劑量)+B(標(biāo)準(zhǔn)劑量)+F(0．1)+T(O．75bid)／T(0．5tid)PPl(標(biāo)準(zhǔn)劑量）+B(標(biāo)準(zhǔn)劑量)+F(0．1)+A(1．0)PPl(標(biāo)準(zhǔn)劑量)+L(O．5qd)+A(1．0)第三次全國幽門螺桿菌感染若干問題共識報(bào)告（2007）F：呋喃唑酮；T：四環(huán)素；L：左氧氟沙星；目前五十二頁\總數(shù)九十頁\編于點(diǎn)四聯(lián)療法(PPI+鉍劑+兩種抗生素)仍為首選盡量避免重復(fù)初次治療時(shí)的抗生素。各方案均為1日2次(除表中特別標(biāo)明者)。療程7d或10d在治療過程中必須密切觀察藥物的不良反應(yīng)。目前五十三頁\總數(shù)九十頁\編于點(diǎn)病例三患者，女性，35歲。3個(gè)月內(nèi)反復(fù)出現(xiàn)上腹部隱痛、脹痛，疼痛較有規(guī)律，一般為饑餓痛，進(jìn)食后可緩解，偶伴有夜間痛，可放射至右側(cè)后背。自服鋁碳酸鎂咀嚼片（達(dá)喜）治療，稍有好轉(zhuǎn)。2008年7月28日因感冒服用酚氨咖敏片（克感敏）2片。7月31日晚8點(diǎn)，患者進(jìn)食咖啡后自覺胃脹氣，右上腹部隱痛，伴有反酸、惡心，解柏油樣糊狀便2次，量不多。8月1日早來我院就診。起病以來，患者精神睡眠可，無明顯體重減輕?；颊呒韧w健。無煙酒嗜好，青霉素過敏。

家族史無特殊。既往用藥史：每日服用鈣爾奇D一粒。用藥2年。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC10.9×109/L，其余正常，糞常規(guī)：柏油樣便糞隱血++++胃鏡顯示：十二指腸球部潰瘍(A1期)，HP（+）目前五十四頁\總數(shù)九十頁\編于點(diǎn)治療方案：1.抑酸止血2..冷流質(zhì)飲食2007年8月4日患者腹痛，腹脹緩解，大便轉(zhuǎn)黃，隱血（+）治療方案改為1.克拉霉素片0.5gbidpo2.乳酸左氧氟沙星片0.5gqdpo3.埃索美拉唑鎂腸溶片20mgbidpo目前五十五頁\總數(shù)九十頁\編于點(diǎn)PPI的選擇抗生素的選擇藥物相互作用目前五十六頁\總數(shù)九十頁\編于點(diǎn)NSAID相關(guān)性潰瘍

流行病學(xué)調(diào)查顯示，在服用NSAID的人群中，15％～30％可患消化性潰瘍病，其中胃潰瘍發(fā)生率為12％～30％，十二指腸潰瘍發(fā)生率為2％～19％。NSAID使?jié)兂鲅?、穿孔等并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)性增加4～6倍，而老年人中，消化性潰瘍病及并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率均與NSAID有關(guān)。NSAID潰瘍發(fā)生的危險(xiǎn)性除與所服的NSAID種類、劑量大小、療程長短有關(guān)外，還與患者年齡(大于60歲)、HP感染、吸煙及合并使用糖皮質(zhì)激素藥物或抗凝劑、伴心血管疾病或腎病等因素有關(guān)。目前五十七頁\總數(shù)九十頁\編于點(diǎn)NSAID異常炎性介質(zhì)生成PGs減少，TNF-alpha增加ICAM-1增加

CD11/CD8表達(dá)中性粒細(xì)胞-內(nèi)皮粘附增加黏膜血流量減少氧自由基和蛋白酶釋放胃黏膜損傷

NSAIDs誘發(fā)胃十二指腸黏膜損傷的機(jī)制

目前五十八頁\總數(shù)九十頁\編于點(diǎn)對NSAID所致潰瘍，如有可能，建議停用NSAID藥物。不能停用NSAID藥物者，長期使用PPI預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)的效果顯著優(yōu)于H2RA。有1％～3％的高危人群使用COX-2抑制劑發(fā)生潰瘍，因此對此類患者仍建議同時(shí)使用PPI維持治療。對有心臟病危險(xiǎn)者不建議使用COX-2抑制劑。消化性潰瘍病診斷與治療規(guī)范建議(2008，黃山)目前五十九頁\總數(shù)九十頁\編于點(diǎn)病例四患者男性，36歲，自由職業(yè)。2周前因先心病，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉于我院心內(nèi)科行動(dòng)脈導(dǎo)管未閉封堵術(shù)，術(shù)后一直服用阿司匹林腸溶片0.2qd至今，共10天。患者3天前開始出現(xiàn)黑便，每天1至2次，故來我院消化科就診,收入消化科病房?；颊邿o腹痛，嘔吐，不伴有胸悶氣短。平時(shí)偶有進(jìn)食后中上腹不適，否認(rèn)返酸噯氣。平素?zé)o煙酒嗜好，無藥物過敏史。胃鏡診斷：胃潰瘍伴出血，幽門螺桿菌陰性診斷：1.胃潰瘍伴出血，HP陰性2.先天性心臟?。簞?dòng)脈導(dǎo)管未閉PDA封堵術(shù)后目前六十頁\總數(shù)九十頁\編于點(diǎn)治療方案1.停藥阿司匹林2.奧美拉唑抑酸止血入院第三天患者大便轉(zhuǎn)黃，心臟科的醫(yī)生會(huì)診認(rèn)為該患者需要3到6個(gè)月的抗凝治療預(yù)防血栓的發(fā)生，鑒于該患者使用阿司匹林引起了胃潰瘍，心臟科的醫(yī)生考慮換用氯吡咯雷。目前六十一頁\總數(shù)九十頁\編于點(diǎn)關(guān)于氯吡咯雷與PPI的相互作用氯吡格雷需經(jīng)過肝臟氧化、水解后才能發(fā)揮抗血小板作用,只有不到15%給藥劑量的氯吡咯雷由CYP3A4、CYP3A5、CYP2C19基因編碼的CYP450酶介導(dǎo)的代謝途徑轉(zhuǎn)化為有效的活性代謝物,奧美拉唑在肝臟中主要通過CYP2C19代謝,會(huì)與氯吡格雷的代謝產(chǎn)生競爭,從而減弱其抗血小板作用打破了長期以來認(rèn)為PPI是安全的觀點(diǎn)目前六十二頁\總數(shù)九十頁\編于點(diǎn)

美國FDA于2009年1月26日與2009年11月27日曾兩次發(fā)出警戒，其觀點(diǎn)鮮明，即氯吡格雷與PPI不僅存在相互作用，而且除PPI外，還要高度警惕其他也可抑制或誘導(dǎo)CYP2C19的藥物，或經(jīng)CYP2C19代謝的藥物對氯吡格雷抗血小板作用的影響2010年3月12日，美國FDA再次向醫(yī)師、患者以及企業(yè)發(fā)出警告，要求在藥品說明書中添加新的黑框警告:抗凝血藥氯吡格雷(波立維)具有潛在的因減效而增加心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)目前六十三頁\總數(shù)九十頁\編于點(diǎn)心臟科醫(yī)師專家共識

發(fā)生消化道損傷后是否停藥需平衡患者的血栓和出血的風(fēng)險(xiǎn)對于阿司匹林導(dǎo)致的消化道潰瘍、出血患者，不建議氯吡格雷替代阿司匹林治療，建議阿司匹林聯(lián)合PPI最近有研究提示，氯吡格雷長期聯(lián)合PPI治療會(huì)增加心臟事件發(fā)生率，因此應(yīng)用時(shí)需全面評估受益和風(fēng)險(xiǎn)，個(gè)體化決定氯吡格雷聯(lián)合PPI治療的使用抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療中國專家共識目前六十四頁\總數(shù)九十頁\編于點(diǎn)CYP2C19抑制劑中，PPI效果由強(qiáng)至弱排序依次為:奧美拉唑>蘭索拉唑>埃索拉唑>潘托拉唑>雷貝拉唑(最弱)。目前六十五頁\總數(shù)九十頁\編于點(diǎn)

消化科醫(yī)師專家共識-氯吡格雷/PPI相互作用的對策

(1)增加氯吡格雷劑量;(2)改用對CYP2C19影響小的PPI，如雷貝拉唑或泮托拉唑，消除不良的藥物相互作用;(3)改用H2受體阻滯劑雷尼替丁、法莫替丁，但不能選用西咪替丁;(4)加用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體阻滯劑，如依替非巴肽等;(5)適當(dāng)調(diào)整治療方案;(6)更換新藥，如普拉格雷;(7)盡快修改藥品說明書，尤其是OTC的奧美拉唑說明書;(8)有條件者盡可能先查CYP2C19*2/*3。幽門螺桿菌耐藥和根治的進(jìn)展與合理用藥———消化系統(tǒng)合理用藥專家圓桌會(huì)議紀(jì)要目前六十六頁\總數(shù)九十頁\編于點(diǎn)1.繼續(xù)使用阿司匹林2.如使用氯吡咯雷改用泮托拉唑目前六十七頁\總數(shù)九十頁\編于點(diǎn)上消化道出血急性非靜脈曲張性上消化道出血系指屈氏韌帶以上消化道非靜脈曲張性疾患引起的出血。目前六十八頁\總數(shù)九十頁\編于點(diǎn)以消化性潰瘍、上消化道腫瘤、應(yīng)激性潰瘍、急慢性上消化道黏膜炎癥最為常見。服用非甾體消炎藥(NSAID)、阿司匹林或其他抗血小板聚集藥物也是引起上消化道出血的重要病因。內(nèi)鏡檢查是病因診斷中的關(guān)鍵目前六十九頁\總數(shù)九十頁\編于點(diǎn)上消化道出血的治療出血征象監(jiān)測液體復(fù)蘇止血措施內(nèi)鏡下止血抑酸藥物：靜脈使用PPI急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(2009，杭州)目前七十頁\總數(shù)九十頁\編于點(diǎn)止血凝血與PH相關(guān)

PH大于7.0血小板凝聚正常PH小于5.4血小板不能聚集PH小于4.0胃蛋白酶激活可消化血凝塊

抑酸藥能提高胃內(nèi)pH值，既可促進(jìn)血小板聚集和纖維蛋白凝塊的形成，避免血凝塊過早溶解，有利于止血和預(yù)防再出血，又可治療消化性潰瘍目前七十一頁\總數(shù)九十頁\編于點(diǎn)(1)PPI的止血效果顯著優(yōu)于H2RA，它起效快并可顯著降低再出血的發(fā)生率。(2)盡可能早期應(yīng)用PPI，內(nèi)鏡檢查前應(yīng)用PPI可以改善出血病灶的內(nèi)鏡表現(xiàn)，從而減少內(nèi)鏡下止血的需要。(3)內(nèi)鏡介入治療后，應(yīng)用大劑量PPI可以降低患者再出血的發(fā)生率，并降低病死率(4)靜脈注射PPI劑量的選擇：推薦大劑量PPI治療，如埃索美拉唑80mg靜脈推注后，以8mg／h速度持續(xù)輸注72h，適用于大量出血患者；常規(guī)劑量PPI治療．如埃索美拉唑40mg靜脈輸注，每12h一次急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(2009，杭州)目前七十二頁\總數(shù)九十頁\編于點(diǎn)急性上消化道大出血內(nèi)鏡檢查與治療液體復(fù)蘇，PPI早期應(yīng)用臨床評估不明原因靜脈曲張非靜脈曲張病情嚴(yán)重程度分級進(jìn)一步檢查相應(yīng)處理高?；颊叩臀；颊咧匕Y監(jiān)護(hù)其他綜合治療靜脈大劑量PPI重復(fù)內(nèi)鏡治療手術(shù)治療放射介入治療PPI或H2RA原發(fā)病治療及隨訪失敗成功目前七十三頁\總數(shù)九十頁\編于點(diǎn)急性上消化道出血患者的Rockall再出血和死亡危險(xiǎn)性評分變量評分0123年齡（歲）<6060-79≥80-休克狀況無休克心動(dòng)過速低血壓-伴發(fā)病無-心力衰竭，缺血性心臟病和其他重要伴發(fā)病肝功能衰竭，腎功能衰竭和腫瘤播散內(nèi)鏡診斷無病變潰瘍等其他病變上消化道惡性疾病-內(nèi)鏡下出血征象無或有黑斑-上消化道血液潴留，粘附血凝塊，血管顯露或噴血-≥5高危，3-4中危，0-2低危目前七十四頁\總數(shù)九十頁\編于點(diǎn)病例五患者，男性，35歲。黑便3天，每天3次左右，量少。無嘔血，惡心，嘔吐等，不伴有腹痛。查體：生命體征平穩(wěn)。大便潛血陽性。血常規(guī)：WBC10.9×109/L，中性粒細(xì)胞%67.7%，Hb105g/L。胃鏡提示：胃潰瘍（A1),HP(-)診斷：胃潰瘍伴出血目前七十五頁\總數(shù)九十頁\編于點(diǎn)1.生理鹽水100ml+奧美拉唑注射液40mgivgttbid2.5%葡萄糖注射液250ml+氨甲苯酸0.2+酚磺乙胺1.0ivgttbid3.左氧氟沙星0.4ivgttqd目前七十六頁\總數(shù)九十頁\編于點(diǎn)

止血藥物：止血藥物對ANVUGIB的療效尚未證實(shí)，不推薦作為一線藥物使用，對沒有凝血功能障礙的患者。應(yīng)避免濫用此類藥物?？咕幬铮荷舷来罅砍鲅颊?，白細(xì)胞計(jì)數(shù)?？缮?0～20×109/L，一般血止后2～3天即可恢復(fù)至正常?；颊甙准?xì)胞計(jì)數(shù)升高主要考慮是由潰瘍出血引起，不需使用抗菌藥物急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(2009，杭州)目前七十七頁\總數(shù)九十頁\編于點(diǎn)門脈高壓導(dǎo)致食管胃底靜脈曲張破裂出血治療上以降低門脈壓力的藥物為主，PPI使用有助于止血和預(yù)防再出血目前七十八頁\總數(shù)九十頁\編于點(diǎn)病例六患者，男性，67歲，因嘔咖啡色液體三次伴黑便一次入院。患者2010年6月5日早晨6點(diǎn)半左右開始嘔咖啡色液體兩次，量約400mL，當(dāng)時(shí)覺頭暈，出冷汗，乏力。上午約9點(diǎn)飲水后再次嘔咖啡色液體，色偏紅，量約100ml。期間解黑便一次，便稀，量少。休息后自覺癥狀有所好轉(zhuǎn)，下午來我院就診?；颊?年前我院診斷為酒精性肝硬化失代償期，給予保肝等支持治療后好轉(zhuǎn)出院，未定期隨訪。無食物藥物過敏史。飲酒15年，每天飲白酒250ml，戒酒2年。

目前七十九頁\總數(shù)九十頁\編于點(diǎn)胃鏡：食管胃底靜脈曲張（中度）。腹部B超：肝硬化。診斷酒精性肝硬化失代償期Child-PughB級，食管胃底靜脈曲張出血目前八十頁\總數(shù)九十頁\編于點(diǎn)1.禁食，臥床休息2.奧曲肽0.1mg+NS20mliv后NS500ml＋奧曲肽0.3mg以25μg/h靜脈持續(xù)滴注3.奧美拉唑40mgivbid4.5％GS100ml+頭孢他定2.0givgttbid5.5％GS250ml+多烯磷脂酰膽堿465mgivgttqd目前八十一頁\總數(shù)九十頁\編于點(diǎn)降低門脈壓力的藥物是藥物治療方案的基礎(chǔ)PPI提高胃內(nèi)PH，促進(jìn)血小板聚集和纖維蛋白凝塊的形成，避免血凝塊過早溶解，有利于止血和預(yù)防再出血?？梢宰鳛檩o助治療藥物肝硬化急性靜脈曲張破裂出血者應(yīng)短期應(yīng)用抗菌藥物減少早期再出血及預(yù)