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文檔簡介

編:___________________最新工傷私協(xié)議書范甲方：____________________乙方：____________________簽訂日期：____年____月____日

xxx年X月XX日XXX志在XXXXX樓施工完一道工藝后背著電線和電箱從XX層乘室外人貨電梯下來去XX北側(cè)水電庫房換工具為抄近路準(zhǔn)備從樓內(nèi)穿過，途經(jīng)XXX南側(cè)黃沙堆時(shí)，被樓上掉下的臨邊防護(hù)鋼筋網(wǎng)片砸中，XXX同志受傷后，公司及時(shí)派人將其送入XXXX進(jìn)行診治，現(xiàn)基本恢復(fù)XXX同志于XXX年X月中旬出院，現(xiàn)據(jù)XXXX本人愿意經(jīng)雙方協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：⑴公司承擔(dān)XXXX志XXX年X月XX日XXX年X月中旬在院間的全部藥費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、誤工費(fèi)和伙食營養(yǎng)費(fèi)共計(jì)XXXXXX元合計(jì)：大寫：XXXXXXX整。⑵公司另外補(bǔ)助XXX同志的日后誤工費(fèi)、后期手術(shù)費(fèi)及其它各項(xiàng)費(fèi)用共計(jì)XXXXXX大寫：XX元，XXXX同志同意一次性處理。⑶XXX同志領(lǐng)取一次性補(bǔ)助款后愿與公司勞務(wù)單位解除所有勞動(dòng)合約，離開施工現(xiàn)場回原籍自行進(jìn)行補(bǔ)養(yǎng)及二次手術(shù)后同公司及勞務(wù)用工單位不在發(fā)生任何的費(fèi)用糾纏。日后不在向任何部門和單位投訴再投訴相關(guān)單位與公司及勞務(wù)用工單位無任何責(zé)任關(guān)系，用工單位概不承擔(dān)任何經(jīng)濟(jì)責(zé)任和法律責(zé)任。本協(xié)議雙方簽字認(rèn)可后，具有法律效力。

本協(xié)議一式四份，勞務(wù)用工單位，傷者家屬，傷者及家屬代表各保留一份。報(bào)XXXXX份。單位負(fù)責(zé)人簽字：傷者簽字：傷者家屬代表簽字：年月日

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