護理查房通用模板一

護理查房NURSINGROUNDSXXX醫(yī)院XX科室LOGO目錄Contents1526374基本信息病情摘要及輔助檢查診斷護理問題護理措施知識鏈接討論基本信息BASICINFORMATION1基本信息床號：XXXX姓名：XXXX性別：XXXX病情摘要及輔助檢查SUMMARYANDAUXILIARYEXAMINATIONS2病情摘要及輔助檢查2月14日查體溫38.7℃，查血象較前升高，即改用泰能針（1/6h）2月18日查體溫38.0℃,肌鈣蛋白明顯升高，抗感染不佳，痰培養(yǎng)及藥敏提示溶血性葡萄球菌，即停用泰能針，改用敏感抗生素（克林霉素）加強抗感染治療。患者肝腎功能明顯異常、血漿蛋白較低，全身情況差，囑患者加強營養(yǎng)，家屬拒絕使用白蛋白2月19日復查血氣分析提示二氧化碳較前明顯下降2型呼吸衰竭緩解，今停用呼吸興奮劑2月20日患者腎功能進一步惡化，今停用去甲萬古霉素2月21日患者顏面部及四肢水腫，考慮低蛋白血癥2月22日患者生命體征平穩(wěn)，神志好轉(zhuǎn)，嘗試脫機數(shù)分鐘，血氧持續(xù)下降至30%，心率降至50次/分，連接呼吸機后血氧升至99%2月24日復查血象較前好轉(zhuǎn)，血鉀偏低，予以補鉀利尿病情摘要患者近日神志清楚、呼之能應，無發(fā)熱，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射存在，球結(jié)膜水腫，顏面部及四肢水腫，經(jīng)查為低蛋白血癥，繼續(xù)予以呼吸機輔助呼吸、營養(yǎng)支持、抗感染等治療，并加強護理現(xiàn)狀診斷DIAGNOSE3診斷1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期2型呼吸衰竭2.慢性肺源性心臟病心功能4級3.陳舊性肺結(jié)核并左肺不張4.肺部感染護理問題NURSINGPROBLEMS4護理問題清理呼吸道無效：與呼吸道分泌物過多、痰液粘稠有關(guān)氣體交換受損：與呼吸衰竭有關(guān)體溫過高：與感染有關(guān)有感染的危險：與使用呼吸機有關(guān)01030402護理問題營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與攝入不足、消耗增加有關(guān)生活自理能力缺陷：與氣管插管、意識障礙有關(guān)皮膚完整性受損：與長期臥床、營養(yǎng)不良有關(guān)有潛在并發(fā)癥：水、電解質(zhì)紊亂，肺性腦病，多臟器功能衰竭05070806護理措施NURSINGMEASURES5護理措施一、病情監(jiān)測予以監(jiān)測患者生命體征及意識變化，觀察痰液的顏色、性狀及量，觀察皮膚的溫濕度、皮膚粘膜的完整性、有無發(fā)紺、有無水腫，詳細記錄液體出入量。護理措施二、機械通氣的護理*妥善連接和固定呼吸機管道，防止管道折疊、扭曲，正確調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)，使呼吸機維持正常使用狀態(tài)，保證有效通氣。*床旁備負壓吸引裝置，及時予以吸痰，吸痰時采取無菌操作，防止發(fā)生感染護理措施三、鼻飼管置管的護理*妥善固定鼻飼管，明確標識，定時檢查鼻飼管留置長度，如有脫出，及時發(fā)現(xiàn)及時處理。*定時以石蠟油予以潤滑，保持管道通暢，防止長期留置胃管致鼻咽喉粘膜損傷。*注食、注藥前先予以吸痰，并適當抬高床頭，檢查胃管是否在胃內(nèi)，防止嗆咳、反流引起的窒息。護理措施三、鼻飼管置管的護理*注藥、注食后注入少量清水保持胃管內(nèi)清潔，防止食物長時間滯留胃管內(nèi)發(fā)生變質(zhì)*注食時，保證食物溫度適宜，每次量約200ml，以免引起患者不適、嘔吐護理措施四、留置尿管的護理*遵醫(yī)囑隔日予以膀胱沖洗，每日消毒尿道口，預防泌尿系感染*密切觀察患者尿液的量、顏色、氣味、引流情況，確保引流管通暢*每周更換尿袋，防止發(fā)生逆行感染護理措施五、營養(yǎng)支持*每日予以鼻飼飲食，間斷注入高熱量、高蛋白、營養(yǎng)豐富、易消化的食物*靜脈輸入氨基酸等液體補充機體所需的水、電解質(zhì)、維生素等能量護理措施六、皮膚護理*每日于晨間護理時為患者整理床鋪，保持床單位整潔、干燥、無碎屑，避免損傷皮膚降低患者的舒適度*協(xié)助家屬為病人擦洗身體，保持個人衛(wèi)生護理措施7、靜脈輸液的護理*建立靜脈通路，并保持通暢，及時、準時為患者輸注藥物，以達到理想治療效果治療效果*妥善固定、保護留置針，防止針管脫出、反折、堵塞*適當調(diào)節(jié)輸液速度，緩慢滴注，避免增加心臟負荷*輸液過程中密切觀察有無不良反應及用藥效果，如有異常，及時告知醫(yī)生，予以處理護理措施八、高熱的護理*密切監(jiān)測體溫變化，觀察患者有無面部潮紅、出汗等癥狀，及時告知醫(yī)生，予以對癥處理。*遵醫(yī)囑予以冰枕、溫水擦浴等物理降溫或藥物降溫，并密切觀察降溫效果。*及時為患者擦拭身體，更換汗?jié)褚卤?，避免潮濕引起受涼或皮膚刺激、受損。*予以鼻飼高熱量、高蛋白的易消化飲食，滿足機體需求量。知識鏈接KNOWLEDGELINK6知識鏈接慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種以氣流受限為特征的肺部疾病，其氣流受限不完全可逆，呈進行性發(fā)展。COPD與慢性支氣管炎和阻塞性肺氣腫密切相關(guān)，當慢性支氣管炎或肺氣腫患者的病情嚴重到一定程度，肺功能檢查出現(xiàn)氣流受限，并不能完全可逆時，則診斷為COPD。1234其病因主要與吸煙、職業(yè)性粉塵和化學物質(zhì)、大氣污染、感染等有關(guān)。急性加重期是指在短期內(nèi)咳嗽