抗甲狀腺藥物的理性選擇

抗甲狀腺藥物的理性選擇

南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院

賴曉陽內(nèi)容概念病因臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷與鑒別診斷抗甲狀腺藥物的理性選擇概念

甲狀腺功能亢進(jìn)癥：甲狀腺組織增生、功能亢進(jìn)、產(chǎn)生和分泌甲狀激素過多所引起的一組臨床綜合征，簡稱甲亢甲狀腺毒癥（Thyrotoxicosis）：任何原因引起血循環(huán)中甲狀腺激素過多，引起甲亢表現(xiàn)

甲狀腺毒癥（Thyrotoxicosis）包括甲狀腺濾泡被炎癥破壞、濾泡內(nèi)儲(chǔ)存的甲狀腺激素過量進(jìn)入循環(huán)引起的甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)亞急性甲狀腺炎安靜型甲狀腺炎產(chǎn)后甲狀腺炎

概念

甲狀腺功能亢進(jìn)癥：

Graves病結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢(多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫)

自主高功能腺瘤（Plummerdisease）碘甲亢垂體性甲亢

HCG相關(guān)性甲亢

Graves甲亢最常見，占所有甲亢的85%病因及分類癥狀神經(jīng)過敏、煩躁失眠心悸，心動(dòng)過速、心律失常(甲亢心)乏力、怕熱、多汗、體重減輕食欲亢進(jìn)、大便次數(shù)增多或腹瀉周期性麻痹（男性）女性月經(jīng)稀少重癥肌無力（1%）

臨床表現(xiàn)癥狀淡漠型甲亢：老年患者乏力、厭食抑郁、嗜睡體重減輕

臨床表現(xiàn)體征

甲狀腺：

Graves甲亢：彌漫性腫大質(zhì)軟或韌無壓痛甲狀腺上下極可觸及震顫聞及血管雜音

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢---多結(jié)節(jié)

自主高功能腺瘤---單結(jié)節(jié)

臨床表現(xiàn)體征

心血管系統(tǒng)：心率增快心臟擴(kuò)大心律失常--早搏、心房纖顫脈壓增大少數(shù)病例下肢脛骨前皮膚可見粘液性水腫

臨床表現(xiàn)體征

眼部表現(xiàn)單純性眼征—甲狀腺激素增多所致的交感神經(jīng)興奮性增高、眼肌緊張性增高

浸潤性眼征—Graves眼?。℅O）眶后組織的自身免疫炎癥臨床表現(xiàn)體征

單純性突眼—無癥狀輕度突眼：突眼度不超過18毫米瞬目減少炯炯發(fā)亮上瞼攣縮眼裂增寬

臨床表現(xiàn)體征浸潤性眼征—癥狀：眼內(nèi)異物感、脹痛、畏光、流淚、復(fù)視、斜視、視力下降

—眼球顯著突出突眼度多超過18毫米二側(cè)多不對(duì)稱少數(shù)患者僅有單側(cè)突眼

—眼瞼腫脹，結(jié)膜充血水腫

—眼球活動(dòng)受限，嚴(yán)重者眼球固定

—眼瞼閉合不全臨床表現(xiàn)血清TSH和甲狀腺激素測(cè)定

sTSH或uTSH測(cè)定是診斷甲亢的首選檢查指標(biāo)，可作為單一指標(biāo)進(jìn)行甲亢篩查。

甲亢：TSH降低（＜0.1mU/L)

但垂體性甲亢不降低或升高

實(shí)驗(yàn)室檢查甲狀腺自身抗體

TRAb(TSH受體抗體）：有商業(yè)藥盒

TSAb（甲狀腺剌激抗體）：測(cè)定復(fù)雜臨床應(yīng)用：可作為病因診斷判斷預(yù)后停藥指標(biāo)預(yù)測(cè)新生兒甲亢

實(shí)驗(yàn)室檢查131I攝?。?/p>

一般情況下不需要與亞甲炎、產(chǎn)后甲狀腺炎、碘甲亢鑒別

Graves甲亢亞甲炎結(jié)節(jié)性甲腫伴甲亢產(chǎn)后甲狀腺炎高功能腺瘤碘甲亢實(shí)驗(yàn)室檢查同位素顯像—甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)判定高功能腺瘤、結(jié)節(jié)無功能者

熱結(jié)節(jié)冷結(jié)節(jié)實(shí)驗(yàn)室檢查Graves甲亢：臨床甲亢表現(xiàn)甲狀腺彌漫性腫大

T3、T4↑TSH↓

或伴有突眼、脛前粘液性水腫等

診斷結(jié)節(jié)性甲腫伴甲亢：有甲狀腺腫病史臨床甲亢表現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)性腫大

T3、T4↑，TSH↓

中老年病人多見掃描可見多發(fā)熱結(jié)節(jié)或冷熱結(jié)節(jié)診斷自主功能性腺瘤：甲狀腺單結(jié)節(jié)直徑一般在4cm以上臨床甲亢表現(xiàn)

T3、T4↑，TSH↓

甲掃：腺瘤部位熱結(jié)節(jié)其余部位顯影淡或不顯影

診斷亞甲炎：有發(fā)熱等全身癥狀甲狀腺腫大疼痛（放射）

T3、T4↑、TSH↓

131I攝取↓對(duì)激素治療有特殊效果鑒別診斷安靜型甲避狀腺炎：爐甲狀腺無崖痛性腫大病程呈甲嘗亢-甲減-正常過程甲亢階段減：T3、T4↑131I攝取↓甲減階信段：T3、T4↓131I攝取↑鑒別診唱斷橋本甲狀吊腺炎橋本氏印甲亢：卡兼有橋諒本和甲紹亢臨床表現(xiàn)淹與Gra魔ves甲亢似但甲狀凈腺質(zhì)地把較韌血清TgAb和TPOA欲b高滴度對(duì)抗甲狀段腺藥物治況療反應(yīng)感橋本假廊性甲亢(橋本一搖過性甲默亢）：繳破壞引轉(zhuǎn)起甲亢證一過性131I攝取降低鑒別診贈(zèng)斷針對(duì)甲亢五治療抗甲狀腺三藥物131I手術(shù)治療治療Gra拾ves病三種方戰(zhàn)法歷史悠克久手術(shù)治療Gra歡ves病:百年余抗甲狀繞腺藥物出治療Grav紐奉es?。航?0年131碘治療Gra暫ves?。?0年余Gra鉆ves病治療中軍藥物療法惜的地位日、韓、際中三國的偵碘-13床1治療GD方法中，患者選擇察和限制條霉件的差異Tomi艷naga宜et錢al.描1997老年患者年輕患者Tomi爭naga所et追al.疏1997腫大的簽甲狀腺無甲狀裂腺腫ATD治療后發(fā)復(fù)發(fā)手術(shù)后血復(fù)發(fā)沒有“階最佳”怎的治療偵方法三種方述法(AT強(qiáng)D,己RAI談,手術(shù))有著同樣攪的患者滿渣意度RAI和ATD的治療花離費(fèi)-效果比相謠似治療方右法的選活擇應(yīng)當(dāng)應(yīng)根據(jù)患卵者的具認(rèn)體情況貪個(gè)體化應(yīng)當(dāng)基于媽現(xiàn)實(shí)，但夏是常常情岡感決定了肺選擇今后，治嚷療花費(fèi)在鼠選擇治療吉方法時(shí)會(huì)孟起一定作確用所有三舊種方法歇都是有慘效并相洋對(duì)安全狗的Dav急id異S.還Coo贊per乏,首屆中逝國甲狀蜜腺論壇GD治療三壯種療法送比較結(jié)孕論治療甲亢其的藥物硫脲類——狹義：織抗甲狀盟腺藥物碘劑鋰劑次氯酸油鹽中藥其他thio幼cyan牲ate,perc嬌hlor鮮ate,IL-喊1,TNF腦-αPTU，MMIIL-1，INF籮-γ；Lith秘iumiodi生deIod鴿idePTU，TNF給-α治療甲亢染藥物的作巾用環(huán)節(jié)1碘轉(zhuǎn)運(yùn)；2碘有機(jī)身化；3碘氧化偵；4碘化Tg再攝取；5碘化Tg水解；6T灑4脫碘抗甲狀腺驚藥——硫脲類硫脲類藥櫻物——作用機(jī)暫制ATD’sTPOATD’sTPO抑制碘的場(chǎng)有機(jī)化(碘與Tg酪氨酸柱殘基相顆結(jié)合)抑制碘效化酪氨謹(jǐn)酸的“四偶聯(lián)”抗甲狀腺容藥物對(duì)免隔疫系統(tǒng)的勇作用可能機(jī)砌制：直接的魔免疫抑板制作用通過甲狀隨腺功能亢窯進(jìn)狀態(tài)的謝好轉(zhuǎn)（T4、T3降低）發(fā)腳揮免疫抑姿制作用，欲繼而改善幣免疫失調(diào)通過改騰變甲狀亂腺細(xì)胞候和T細(xì)胞之食間的信富號(hào)傳導(dǎo)橡而發(fā)揮者免疫抑鍬制作用抗甲狀蜓腺藥物啟的治療肅方法長期治怎療(1-珍2年)短期治求療(幾周到幾危個(gè)月)為131碘治療或眼手術(shù)治療“改善患鹿者病情”或“前期準(zhǔn)備”起始劑繪量PTU：100桐mg針ti涼d賽治：15-3賭0mg扭qd甲狀腺害功能在4-12周恢復(fù)漆正常取決于治渾療前的病拒情嚴(yán)重程追度甲狀腺離大小藥物劑量抗甲狀腺刃藥物的使趕用方法Coop班erD跡S.N裝Eng提lJ閱Med.太200否5;35舍2(9)提:905抵-17.抗甲狀腺老藥物不良漆反應(yīng)_輕度皮膚反應(yīng)4-6%關(guān)節(jié)痛1-5%胃腸道反應(yīng)1-5%脫發(fā)4%嗅覺/味覺異常0.3%唾液腺炎非常罕見多發(fā)性關(guān)節(jié)炎1-2%粒細(xì)胞缺乏0.1-0.5%再生障礙性貧血罕見ANCA相關(guān)血管炎罕見嚴(yán)重肝損害0.1-0.2%,膽汁淤積低凝血酶原血癥胰島素自身免疫綜合征胰腺炎罕見罕見罕見非常罕見Coop德erD略S.N冠Eng悲lJ桐Med.拼200慎5;35凡2(9)嚇:905煌-17.抗甲狀嘴腺藥物京不良反拖應(yīng)_嚴(yán)重MMI和PTU藥物選肆擇有效性安全性依從性費(fèi)用MMI和PTU藥物選擇國的決定因在素Endo演crin溉olM航etab驕Cli毛nN跟AM2凍009:致355資-371MMI和PTU初始療效簽的比較MMI和PTU初始療效影的比較396例GD，隨機(jī)、前瞻、對(duì)照比較研究為期12周的前瞻該性隨機(jī)對(duì)手照研究,12茂w不減量分為三組賽治每日15mg（15mg漆×1)賽治每喉日30m跑g（15m朵g×釘2)PTU每日300m愧g（100刪mg份×3奔)主要結(jié)局FT4正常率(4,研8,12周）副作用腔發(fā)生率MMI和PTU治療Gra信ves病療效的言比較Naka樸mura民et艇al.久JCEM錘200捧7不同F(xiàn)T4水平下MMI和PTU治療Grav樂es病療效惱的比較Naka筒mura錦et籍a(chǎn)l.何JCEM闖200寒7Nak箭amu長ra多et斑al.撕JC呀EM月200范7FT4糟>7血ng/d總lMMI和PTU治療Grav拜es病的比瘋較12周時(shí)嚴(yán)暑重甲亢急組FT3恢復(fù)正常蛋的比例FT3正常比例孔（%）賽治—更快達(dá)縮慧標(biāo)Reev繳alua罷tion窄of若the煌effe傭cts惑ofm槳ethy牛lmer挪capt睡oimi憲dazo烘lea游ndp腸ropy畫lthi芬oura著cil赴inp尼atie勺ntswit蘆hG慮rav黃es鑒hyp懸oth辭yro翼idi寇smJCl艘inE艷ndoc標(biāo)rino兩lMe瞧tab姑1987槍;65:鑰719賽治—良好的依竭從性使患忍者易于堅(jiān)賭持用藥摘自：Sout認(rèn)hern半Med夫ical悄Jou婚rnal籠Vol創(chuàng).88,感No.9從,199福5MMI組順應(yīng)性蜂達(dá)83.佛7%，而PTU組則為5碌3.3%趙。結(jié)論：闖本組病伏人MMI每日1次臉給藥與PTU每8小跳時(shí)1次架給藥同樂樣有效妙，而前攜者的順倚應(yīng)性顯則著優(yōu)于后樹者。所有副作用肝臟(AST/ALT>2x正常上限)皮疹白細(xì)胞減少(<1000)PTU30051.9%*26.9%*22.1%4.8%*MMI1513.9%*9.0%6.6%*0.7%MMI3030%6.6%22.3%0%Nak梨amu信ra珍et冶al.拘JC慣EM干200鼠7PTU和MMI毒性的汪比較抗甲狀腺刺藥物的肝妨毒性MMI和PTU比較美國，199坐0.0源1.0粘1－200煎2.1茶0.3床1，肝移植突受體：5174救1例，藥物所殃致急性彼肝壞死合：492例，死非對(duì)乙割酰氨基建酚所致基：137例。Jun鉗e3歸,2伐009FDA砍Wa兩rns較Ab介out殿Se嚷rio效us昌Liv吵er陰Inj歲ury州As襯soc奧iat綁ed艷Wit卡hA萍nti釣-Th臘yro酬id嚴(yán)Dru慎g196產(chǎn)9－2008凝.10FDA瓜Adve矛rse簡Even澆tsR繩epor旋ting勁Sys址tem收到PTU相關(guān)的嚴(yán)稅重肝損害贏報(bào)告：32例成人22例，兒童10例22例成人廳肝損害渴者中死亡：12例，肝移準(zhǔn)植：5例，10例兒童粗肝損害軋者中死亡：1例，肝移緩植：6例UNO臨S:控1/標(biāo)1/9檢0-1暮2/3掙0/0啊7期間美致國因PTU誘發(fā)肝壤衰竭而國接受肝庸臟移植膨的患者聯(lián)數(shù)量(N=蜻23)癥狀性陜肝損傷山定義：有不同丸程度的串肝炎癥狂狀或黃問疸；ALT贈(zèng)>3N伴或不年伴TBil水平的晨異常升撕高；或ALP悠>3N伴或不擺伴TTB量IL水平的異將常升高。PTU導(dǎo)致癥亦狀性肝笛損傷1.3％(12／914流)。前瞻性研企究，觀察籍時(shí)間6月，結(jié)貧果：丙嘧導(dǎo)致歌肝損傷的予發(fā)生率51.野6％（33/量64)--亞臨床性種肝損傷發(fā)菠生率34.4％--癥狀性薯肝損傷胖發(fā)生率9.2亮%--顯著性氣肝損傷丸發(fā)生率7.8％ANCA相關(guān)血秘管炎ANCA相關(guān)血威管炎ANC花A相關(guān)血管伶炎PTU引起ANC衡A相關(guān)血管萄炎——國內(nèi)文薯獻(xiàn)有關(guān)PTU引起ANCA相關(guān)血巧管炎的鏟病例報(bào)筆道相關(guān)疑文獻(xiàn)45篇；報(bào)道病腦例140例至今沒扒有MMI引起ANCA相關(guān)血炊管炎報(bào)瞎道。中國生虛物醫(yī)學(xué)嘆文獻(xiàn)數(shù)寨據(jù)庫197掏8-2鋸010水.3文獻(xiàn)總未結(jié)總結(jié)：前抗甲狀平腺藥物柳的選擇MMI:PTU證據(jù)初始療效MMI>PTUR