成人still病三級(jí)查房2

（優(yōu)選）成人still病三級(jí)查房目前一頁\總數(shù)二十九頁\編于十五點(diǎn)入院查體脈搏：102次/分，呼吸：20次/分，血壓：162/81mmHg，體溫：39.1

℃，神清，精神軟，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對(duì)光反射靈敏，球結(jié)膜充血水腫，言語稍含糊，急性病容，時(shí)有對(duì)答不切題，皮膚未見皮疹、破潰，雙側(cè)頸部、鎖骨上、腋窩淺表淋巴結(jié)未及明顯腫大。雙肺呼吸音低，未聞及明顯干濕羅音。心律齊，未聞及病理性雜音，腹平軟無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及。腸鳴音3次/分。雙下肢可及凹陷性浮腫，雙下肢肌力II級(jí)，雙上肢肌力IV級(jí)，感覺無殊目前二頁\總數(shù)二十九頁\編于十五點(diǎn)目前三頁\總數(shù)二十九頁\編于十五點(diǎn)目前四頁\總數(shù)二十九頁\編于十五點(diǎn)輔助檢查10.1810.2210.2410.2610.2911.111.4WBC(*10^9/L)11.09.88.315.812.17.210.1N%90.993.692.395.893.788.191.1HB(g/l)12512412412812410195CRP(mg/l)95.4147.182.2141.811390.8103.4CK(u/l)5362616444781727913181CK-MB(u/l)129150127382317ALT(u/l)1054701972021199174AST(u/l)1943632691228153ALB(g/l)31.124.131.72726.126PCT(ng/ml)0.200.17尿蛋白1-2+，CA12562.1U/mL，PSA5.0370ng/mL，F(xiàn)/TPSA0.14，

T-SPOT、抗結(jié)核抗體陰性，抗核抗體全套、ANCA、類風(fēng)濕因子、ASO陰性，甲狀腺功能正常，血找瘧原蟲、流出抗體、肥達(dá)氏反應(yīng)、肝炎標(biāo)志物、血培養(yǎng)、骨髓培養(yǎng)陰性，CMV-IgG陽性、CMV-IgM陰性。目前五頁\總數(shù)二十九頁\編于十五點(diǎn)輔助檢查：

蕭山四院肺CT：兩下肺少許感染。胸膜改變。本院肺CT：兩側(cè)胸腔內(nèi)見水樣密度影，鄰近肺組織部分膨脹不全。余肺實(shí)質(zhì)未見滲出或占位性病變。腹部CT：肝右葉小鈣化灶；肝左葉小囊腫；腹腔少量積液；膽囊壁稍厚；腹壁輕度水腫。B超：肝囊腫，右肝內(nèi)鈣化灶，膽囊、胰腺、脾臟未見明顯異常，雙側(cè)胸腔少量積液；前列腺增生伴鈣化；雙腎、雙側(cè)輸尿管、膀胱未見明顯異常；雙側(cè)頸部、腋下、腹股溝淋巴結(jié)探及；雙側(cè)鎖骨上未見腫大淋巴結(jié)；雙側(cè)下肢深靜脈紅細(xì)胞疊加。心超：1、左房增大2、升主動(dòng)脈增寬3、左室舒張功能減低。頭顱磁共振平掃+DWI未見異常。骨穿：骨髓稀釋，造血細(xì)胞顯著減少，NAP積分200。活檢：造血細(xì)胞輕度增多，未見血液系統(tǒng)疾病骨髓象。肌電圖：右腓總神經(jīng)、左正中淺支、尺淺支感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢、感覺誘發(fā)電位波幅降低。右脛神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)遠(yuǎn)端潛伏期延長。右股內(nèi)側(cè)肌有部分神經(jīng)源性損害表現(xiàn)。腦電圖：腦電圖中度異常，慢波增多。全身PET/CT顯像示：1.雙肺門多個(gè)淋巴結(jié)葡萄糖代謝輕度增高，考慮炎性反應(yīng)。左側(cè)少量胸腔積液。右側(cè)胸膜肥厚。2.全身骨髓彌漫性輕度葡萄糖代謝增高，首先考慮為發(fā)熱繼發(fā)性改變。3.肝右葉鈣化灶；肝左葉囊腫。4.左腎結(jié)石。5.L1-5椎體前緣骨質(zhì)增生。PET結(jié)果未見明顯惡性腫瘤征象。目前六頁\總數(shù)二十九頁\編于十五點(diǎn)胸部CT示雙側(cè)胸腔積液目前七頁\總數(shù)二十九頁\編于十五點(diǎn)特治星

阿奇霉素特治星阿奇霉素穩(wěn)可信特治星穩(wěn)可信

體溫變化：呈稽留熱，持續(xù)高熱消炎痛栓1日2次塞肛體溫變化情況

結(jié)締組織病目前八頁\總數(shù)二十九頁\編于十五點(diǎn)病史回顧：1.老年男性，急性起病，農(nóng)民，平時(shí)撿垃圾廢品增加收入；

2.以持續(xù)高熱、肢體酸痛為主要臨床表現(xiàn)；

3.查體：淺表淋巴結(jié)未及腫大，心肺腹未見明顯異常，肌力減退，腦膜刺激征陰性；

4.輔助檢查：白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞升高，肝功能異常，肌酸激酶升高，血沉升高，CA125、PSA輕度升高；結(jié)核、自身免疫系列、肝炎、肥達(dá)氏反應(yīng)、血找瘧原蟲、流出抗體、血培養(yǎng)、骨髓培養(yǎng)陰性，真菌G試驗(yàn)陰性；腹部、泌尿系、淺表淋巴結(jié)、心臟B超無殊；胸部CT示雙側(cè)胸腔積液；骨穿未見特殊骨髓象；腦電圖中度異常。PET結(jié)果未見明顯惡性腫瘤征象。目前九頁\總數(shù)二十九頁\編于十五點(diǎn)最終確診

目前十頁\總數(shù)二十九頁\編于十五點(diǎn)護(hù)理評(píng)估結(jié)果

T:38.1℃,P:89次，BP：

131/82mmHg,R:18次/分，壓瘡評(píng)分：21分，跌倒評(píng)分：4分

患者精神可，活動(dòng)自如，無不適主訴，對(duì)答切題，全身皮膚未見皮疹及破潰，雙側(cè)頸部、鎖骨上、腋窩淺表淋巴結(jié)未及明顯腫大。雙肺呼吸音低，未聞及明顯干濕羅音。心律齊，未聞及病理性雜音，腹平軟無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及。腸鳴音3次/分。雙下肢無浮腫。四肢肌力V級(jí)，淺感覺無殊。左側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)稍弱目前十一頁\總數(shù)二十九頁\編于十五點(diǎn)現(xiàn)階段主要護(hù)理問題及相關(guān)因素

體溫過高：與疾病、感染等相關(guān)因素有關(guān)有受傷的危險(xiǎn)：跌倒評(píng)分4分，患者活動(dòng)耐力不足等因素有關(guān)有感染的危險(xiǎn)：與長期臥床、營養(yǎng)不良、疾病所致各種防御能力下降有關(guān)生活自理能力下降：ADL等級(jí)評(píng)估，病理因素有關(guān)焦慮：與病情反復(fù)發(fā)作，慢性病程有關(guān)知識(shí)缺乏：與文化程度，缺乏疾病的治療和自我護(hù)理知識(shí)有關(guān)目前十二頁\總數(shù)二十九頁\編于十五點(diǎn)現(xiàn)階段主要護(hù)理措施目前十三頁\總數(shù)二十九頁\編于十五點(diǎn)高熱護(hù)理嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和觀察體溫變化，觀察有無寒戰(zhàn)發(fā)冷等不適現(xiàn)象，正確記錄，體溫超過38.5攝氏度，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，遵醫(yī)囑予物理降溫或藥物降溫，出汗后及時(shí)更換衣服，注意保暖，鼓勵(lì)患者多飲水，病房保持理想的溫室度，必要時(shí)使用冷空調(diào)。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，按規(guī)范要求執(zhí)行兩前三后的洗手，防止患者進(jìn)一步感染目前十四頁\總數(shù)二十九頁\編于十五點(diǎn)護(hù)理發(fā)熱患者簡易流程圖目前十五頁\總數(shù)二十九頁\編于十五點(diǎn)

給藥護(hù)理目前十六頁\總數(shù)二十九頁\編于十五點(diǎn)安全護(hù)理

目前十七頁\總數(shù)二十九頁\編于十五點(diǎn)目前十八頁\總數(shù)二十九頁\編于十五點(diǎn)斯蒂爾病是一種血清陰性的多關(guān)節(jié)炎，為幼年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的一種。其臨床特征有長期不規(guī)則發(fā)熱，伴有肝、脾、淋巴結(jié)腫大，貧血，白細(xì)胞增多，多發(fā)性大、中、小關(guān)節(jié)炎，肌肉病變等為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的一個(gè)特殊類型，成人發(fā)病即為成人斯蒂爾病，約12%由兒童發(fā)病遷延而來成人斯蒂爾病定義目前十九頁\總數(shù)二十九頁\編于十五點(diǎn)癥狀和體征目前二十頁\總數(shù)二十九頁\編于十五點(diǎn)發(fā)熱是本病最常見、最早出現(xiàn)的癥狀，其他表現(xiàn)如皮疹、關(guān)節(jié)肌肉癥狀、外周血白細(xì)胞增高等可能在出現(xiàn)發(fā)熱數(shù)周，甚至數(shù)月后才陸續(xù)表現(xiàn)出來，以上的患者呈典型的峰熱通常于傍晚體溫驟然升高，達(dá)39°C以上伴或不伴寒戰(zhàn),但未經(jīng)退熱處理次日清晨體溫可自行降至正常,通常體溫高峰每日1次或每日2次者少見目前二十一頁\總數(shù)二十九頁\編于十五點(diǎn)關(guān)節(jié)及肌肉：幾乎100%患者有關(guān)節(jié)疼痛,關(guān)節(jié)炎在90%以上，

膝、腕關(guān)節(jié)最常累及，其次為踝、肩、肘關(guān)節(jié)近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)及遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)亦可受累發(fā)病早期受累關(guān)節(jié)少，以后可增多呈多關(guān)節(jié)炎,不少患者受累關(guān)節(jié)的軟骨及骨組織可出現(xiàn)侵蝕破壞，故晚期有可能出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵直、畸形、肌肉疼痛常，約見占50%以上,多數(shù)患者發(fā)熱時(shí)出現(xiàn)不同程度肌肉酸痛，部分患者出現(xiàn)肌無力及肌酶輕度增高目前二十二頁\總數(shù)二十九頁\編于十五點(diǎn)

皮疹是本病的另一主要表現(xiàn)，約見于85%以上患者，典型皮疹為橘紅色斑疹或斑丘疹，有時(shí)皮疹形態(tài)多變，可呈蕁麻疹樣皮疹,皮疹主要分布于軀干、四肢，也可見于面部目前二十三頁\總數(shù)二十九頁\編于十五點(diǎn)多數(shù)患者在疾病早期有咽痛，有時(shí)存在于整個(gè)病程中，發(fā)熱時(shí)咽痛出現(xiàn)或加重退熱后緩解，可有咽部充血，咽后壁淋巴濾泡增生及扁桃體腫大，咽拭子培養(yǎng)陰性，抗生素治療無效咽痛目前二十四頁\總數(shù)二十九頁\編于十五點(diǎn)病因尚不清楚根據(jù)從許多患者的齒槽中培養(yǎng)出溶血性鏈球菌，某些患者的發(fā)生與預(yù)防接種，花粉，塵?；蚴澄镞^敏有關(guān)目前二十五頁\總數(shù)二十九頁\編于十五點(diǎn)病理皮膚活檢顯示血管周圍單核細(xì)胞浸潤角脘細(xì)胞壞死中性粒細(xì)胞浸潤目前二十六頁\總數(shù)二十九頁\編于十五點(diǎn)診斷要點(diǎn)如出現(xiàn)下列臨床表現(xiàn)及陽性的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果應(yīng)疑及本病,發(fā)熱是本病最突出的癥狀，出現(xiàn)也最早典型的熱型呈峰熱，一般每日1次皮疹于軀干及四肢多見也可見于面部，呈橘紅色斑疹或斑丘疹，通常與發(fā)熱伴行，呈一過性通常有關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)炎，早期呈少關(guān)節(jié)炎也可發(fā)展為多關(guān)節(jié)炎、肌痛癥狀也很常見外周血白細(xì)胞顯著增高，主要為中性粒細(xì)胞增高，血培養(yǎng)陰性；血清學(xué)檢查：多數(shù)患者類風(fēng)濕因子和抗核抗體均陰性多種抗生素治療無效，而糖皮質(zhì)激素有效目前