崗前培訓(xùn)心電圖講課課件

心電圖

(Electrocardiogram,ECG

Elektrokardiografie,EKG)

第1頁，共90頁。

ECG112year

1903年荷蘭萊頓大學(xué)Einthoven發(fā)明了弦線式心電圖描記器，首先記錄到人體心電圖electrocardiogram，標(biāo)志著心電學(xué)科的建立。弦線式電流計的設(shè)計原理是懸在磁鐵兩級間的鍍銀石英弦線、電流通過時，弦線會來回擺動。弦線擺動過程，用光源、顯微放大鏡，通過計時器，投影到描記的膠片上，膠片上顯不出心電圖，要經(jīng)過沖洗才能閱讀，顯得不大方便。1924年，Einthoven因發(fā)明心電圖而獲得諾貝爾生理學(xué)和醫(yī)學(xué)獎。第2頁，共90頁。第3頁，共90頁。第4頁，共90頁。第5頁，共90頁。第6頁，共90頁。ECG

第7頁，共90頁。第8頁，共90頁。一、電－機(jī)械耦聯(lián)1.概念心臟的基本活動是電活動及機(jī)械活動，在每個心動周期中都是電活動在前，機(jī)械活動在后，兩者相差40~60ms。心臟的電與機(jī)械耦聯(lián)第9頁，共90頁。心臟的電與機(jī)械耦聯(lián)第10頁，共90頁。心音心尖搏動心臟的電與機(jī)械耦聯(lián)第11頁，共90頁。一、電－機(jī)械耦聯(lián)4.用一個心電周期考慮電機(jī)械活動

P波與QRS波分別為心房和心室的電活動，其后的40~60ms則觸發(fā)機(jī)械活動本圖以RR為一個心電周期，T波結(jié)束的虛線與第二心音一致（S2）

QRS波起始后50ms心室機(jī)械活動（收縮），心腔變小，壓力變高，使房室瓣關(guān)閉，并沖開主動脈瓣，開始射血，進(jìn)入收縮期心臟的電與機(jī)械耦聯(lián)第12頁，共90頁。一、電－機(jī)械耦聯(lián)4.用一個心電周期考慮電機(jī)械活動

P波與QRS波分別為心房和心室的電活動，其后的40~60ms則觸發(fā)機(jī)械活動本圖以RR為一個心電周期，T波結(jié)束的虛線與第二心音一致（S2）

QRS波起始后50ms心室機(jī)械活動（收縮），心腔變小，壓力變高，使房室瓣關(guān)閉，并沖開主動脈瓣，開始射血，進(jìn)入收縮期心臟的電與機(jī)械耦聯(lián)第13頁，共90頁。一、電－機(jī)械耦聯(lián)（四）用一個心電周期考慮電機(jī)械活動P波與QRS波分別為心房和心室的電活動，其后的40~60ms則觸發(fā)機(jī)械活動本圖以RR為一個心電周期，T波結(jié)束的虛線與第二心音一致（S2）

QRS波起始后50ms心室機(jī)械活動（收縮），心腔變小，壓力變高，使房室瓣關(guān)閉，并沖開主動脈瓣，開始射血，進(jìn)入收縮期收縮期心臟的電與機(jī)械耦聯(lián)第14頁，共90頁。一、電－機(jī)械耦聯(lián)（四）用一個心電周期考慮電機(jī)械活動P波與QRS波分別為心房和心室的電活動，其后的40~60ms則觸發(fā)機(jī)械活動本圖以RR為一個心電周期，T波結(jié)束的虛線與第二心音一致（S2）

QRS波起始后50ms心室機(jī)械活動（收縮），心腔變小，壓力變高，使房室瓣關(guān)閉，并沖開主動脈瓣，開始射血，進(jìn)入收縮期心臟的電與機(jī)械耦聯(lián)收縮期第15頁，共90頁。一、電－機(jī)械耦聯(lián)（四）用一個心電周期考慮電機(jī)械活動收縮后心室開始舒張，心室腔變大，壓力下降，當(dāng)室內(nèi)壓力降至低于心房平均壓時，血流從壓力高的心房沖開二尖瓣，充盈左室，整個舒張期均如此。心臟的電與機(jī)械耦聯(lián)收縮期舒張期第16頁，共90頁。一、電－機(jī)械耦聯(lián)（四）用一個心電周期考慮電機(jī)械活動舒張期用超聲探頭對準(zhǔn)二尖瓣觀察二尖瓣血流時，可以看到兩個左室充盈的波峰（E、A峰）

E峰與A峰是二尖瓣開放，血流從左房流向左室形成的，是有效的舒張期因此，QT間期是心室的不應(yīng)期，相當(dāng)于機(jī)械活動的收縮期收縮期舒張期QT間期心臟的電與機(jī)械耦聯(lián)第17頁，共90頁。一、電－機(jī)械耦聯(lián)（四）用一個心電周期考慮電機(jī)械活動收縮期舒張期通過右圖將電與機(jī)械活動緊密聯(lián)系一起時，可解決很多臨床問題，例如：比較聯(lián)律間期長的室早與聯(lián)律間期短的室早的血流動力學(xué)的不同，則一目了然。收縮期舒張期心臟的電與機(jī)械耦聯(lián)第18頁，共90頁。一、電－機(jī)械耦聯(lián)（四）用一個心電周期考慮電機(jī)械活動收縮期舒張期AA室早：聯(lián)律間期長，落入舒張期，稱為舒張期室早，其觸發(fā)的收縮時已有舒張期的回流血，可向主動脈有效射血。心臟的電與機(jī)械耦聯(lián)舒張期室早第19頁，共90頁。一、電－機(jī)械耦聯(lián)（四）用一個心電周期考慮電機(jī)械活動收縮期舒張期BB室早：收縮期室早，心室剛收縮完，尚無充盈，故不能向主動脈有效射血，主動脈壓下降，有激活交感的作用。因此，室早的期前指數(shù)不同，對于血流動力學(xué)的影響不同心臟的電與機(jī)械耦聯(lián)收縮期室早第20頁，共90頁。一、電－機(jī)械耦聯(lián)（四）用一個心電周期考慮電機(jī)械活動收縮期舒張期AB心臟的電與機(jī)械耦聯(lián)第21頁，共90頁。一、電－機(jī)械耦聯(lián)（四）用一個心電周期考慮電機(jī)械活動收縮期舒張期BB室早：收縮期室早，心室剛收縮完，尚無充盈，故不能向主動脈有效射血，主動脈壓下降，有激活交感的作用。因此，室早的期前指數(shù)不同，對于血流動力學(xué)的影響不同心臟的電與機(jī)械耦聯(lián)收縮期室早第22頁，共90頁。心臟的電與機(jī)械耦聯(lián)心電圖動脈壓力圖室早第23頁，共90頁。心臟的電與機(jī)械耦聯(lián)心電圖動脈壓力圖室早第24頁，共90頁。心臟的電與機(jī)械耦聯(lián)心電圖動脈壓力圖室早？第25頁，共90頁。

心電圖的導(dǎo)聯(lián)常規(guī)使用的心電圖導(dǎo)聯(lián)方法有12種標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)：Ⅰ導(dǎo)聯(lián)（右臂－，左臂＋）；Ⅱ?qū)?lián)（右臂－，左足＋）；Ⅲ導(dǎo)聯(lián)（左臂－，左足＋）。

加壓單極肢導(dǎo)聯(lián)：aVR導(dǎo)聯(lián)（右臂）；aVL導(dǎo)聯(lián)（左臂）；aVF導(dǎo)聯(lián)（左足）。

單極胸導(dǎo)聯(lián)：V1：胸骨右緣第4肋間；V2：胸骨左緣第4肋間；V3：在V2與V4連線的中點(diǎn)；V4：左鎖骨中線第5肋間；V5：左腋前線與V4同一水平；V6：在腋中線與V4同一水平。

第26頁，共90頁。典型心電圖心電圖是由一系列相同的組波構(gòu)成，包括P波、P-R段、

QRS波群、ST段、T波和U波。第27頁，共90頁。心律失常1.識別竇性心律失常（竇速、竇緩、竇不齊）；2.識別典型室性期前收縮（室性早搏，房性早搏）；3.識別異位性心動過速（室速、室上速、扭轉(zhuǎn)性室速）；4.區(qū)別撲動與顫動（房撲與房顫；室撲與室顫）；5.識別心臟傳導(dǎo)阻滯（竇房阻滯、房室阻滯、束支阻滯）。第28頁，共90頁。（一）基本概念

正常心臟激動起源于竇房結(jié)，按一定順序和時間依次下傳至心房、房室結(jié)、左右束支及心室，激發(fā)相應(yīng)部位產(chǎn)生激動。若激動的產(chǎn)生和傳導(dǎo)異常，則可引起心臟頻率和節(jié)律的改變，此即為心律失常。第29頁，共90頁。（三）常見心律失常1竇性心律及竇性心律失常正常竇性心律和呼吸性竇性心律不齊

竇性心動過緩

竇性心動過速

竇性停搏

竇房傳導(dǎo)阻滯竇性心律失常第30頁，共90頁。1）正常竇性心律

（1）P波規(guī)則出現(xiàn)，形態(tài)示激動來自竇房結(jié)（P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V3V6直立，aVR倒置）；（2）P-R間期≥0.12s；但小于0.2s（3）頻率為成人60100次/min；（4）同一導(dǎo)聯(lián)中，P-P間期差值應(yīng)＜0.16s。

第31頁，共90頁。竇性心律頻率加快，成人＞100次/min；P-R、QRS及Q-T間期相應(yīng)縮短。2）竇性心動過速常見于運(yùn)動、精神緊張、發(fā)熱、甲狀腺功能亢進(jìn)、貧血、急性失血、心肌炎、藥物(阿托品、麻黃素、腎上腺素等)等。第32頁，共90頁。心電圖表現(xiàn)為竇性心律＜60次/min。3）竇性心動過緩多見于運(yùn)動員、老年人，也可見于顱內(nèi)壓增高，甲狀腺功能低下、冠心病等。或由于應(yīng)用受體阻滯劑、維拉帕米（異搏停）等藥物引起。第33頁，共90頁。同一導(dǎo)聯(lián)上P-P間期差異≥0.16s；4）竇性心律不齊常見于呼吸性竇性心律不齊。第34頁，共90頁。規(guī)則的P-P間隔中突然沒有P波，出現(xiàn)逸搏心律；在失去P波之前或之后的P-P間隔與正常P-P間隔不成倍數(shù)關(guān)系。5）竇性停博第35頁，共90頁。

病態(tài)竇房結(jié)綜合征心電圖表現(xiàn)顯著的心動過緩（<50bpm)竇性停搏或竇房阻滯竇房阻滯與房室阻滯并存（雙結(jié)病變）慢快綜合征交界區(qū)逸搏心律第36頁，共90頁。

2.期前收縮（早搏）

早搏就是提前發(fā)生的一次短暫的心跳常常干擾竇性心律。早搏本身不產(chǎn)生癥狀，早搏后正常搏動泵出過多的血液可以令人感到一次心悸。

第37頁，共90頁。室上性室性第38頁，共90頁。1）房性期前收縮（房性早搏）

（1）提前出現(xiàn)的異常P波；（2）早搏與竇性下傳的QRS波群相似；（3）由于竇房結(jié)逆?zhèn)鞔鷥旈g歇不完全。代償間歇：指房早之前和之后的正常竇性P波之間的間隔等于正常P-P間隔的倍數(shù)。第39頁，共90頁。房性早搏房性早搏：ECG診斷P波提前發(fā)生與竇性P波形態(tài)不一樣QRS<0.12S代償間期大多不完全第40頁，共90頁。房性三聯(lián)律房性二聯(lián)律第41頁，共90頁。室性早搏心電圖診斷QRS時限＞0.12s；T波方向多與主波相反；代償間隙完全；二聯(lián)律、三聯(lián)律、成對、短陣室速、單形型，多形型第42頁，共90頁。正常竇性心律陣發(fā)性室性心動過速室速室性早搏室性早搏第43頁，共90頁。

1）陣發(fā)性室上性心動過速

P波難以辨認(rèn)，QRS波與竇性者相同；頻率范圍每分鐘為150240次，節(jié)律勻齊。第44頁，共90頁。

2）陣發(fā)性室性心動過速

≥3次室性早搏連續(xù)發(fā)生；QRS增寬＞0.12s；繼發(fā)性ST段、T波變化；心室律基本勻齊，頻率140200次/min。第45頁，共90頁。第46頁，共90頁。第47頁，共90頁。第48頁，共90頁。

4.撲動與顫動

當(dāng)心房或心室起搏點(diǎn)的自律性增高，超過異位性心動過速的頻率時，便形成撲動或顫動（纖維顫動），可發(fā)生于心房和心室。

第49頁，共90頁。1）心房撲動

各導(dǎo)聯(lián)P波消失，而代之以F波；

F波呈波浪形或鋸齒狀，形態(tài)大小一致，

FF間隔規(guī)整；

F波的頻率一般為250350次/min。第50頁，共90頁。第51頁，共90頁。第52頁，共90頁。2）心房顫動

各導(dǎo)聯(lián)P波消失，而代之以纖細(xì)f波；

f波大小不一，形態(tài)不同、間隔不整，

f波的頻率350600次/min；

RR間期絕對不齊；

QRS波群時間、形態(tài)一般正常。第53頁，共90頁。第54頁，共90頁。纖細(xì)顫動時，一些基線波動可見于V1、V2、V3導(dǎo)聯(lián)。第55頁，共90頁。

4）心室撲動與顫動

心室撲動：最嚴(yán)重的致死性心律失常。各導(dǎo)聯(lián)無P波，QRS-T波群無法分辨，代之以正弦型的大撲動波；頻率200250次/min。心室撲動時心臟失去排血的功能，若不很快恢復(fù)則會轉(zhuǎn)為心室顫動而死亡。心室顫動：心跳停搏前的短暫征象。心臟完全失去排血的功能。QRS-T波群完全消失，代之以大小不等、形狀不同、極不勻齊的低小波（顫動波）；頻率200500次/min。第56頁，共90頁。心房心室第57頁，共90頁。5．心臟傳導(dǎo)阻滯

心臟任一部位的不應(yīng)期延長引起的沖動傳導(dǎo)遲延或阻斷按發(fā)生部位分為：竇房傳導(dǎo)阻滯、房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯；按嚴(yán)重程度分為：Ⅰ度（傳導(dǎo)延緩）、Ⅱ度（部分激動發(fā)生漏搏）、Ⅲ度傳導(dǎo)阻滯（傳導(dǎo)完全中斷）；按變化過程分為：永久性、暫時性、交替性、漸進(jìn)性傳導(dǎo)阻滯。

第58頁，共90頁。心臟特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)示意圖第59頁，共90頁。2）房室傳導(dǎo)阻滯

①Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯：P-R間期≥0.21s。第60頁，共90頁。Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯：

P波規(guī)則出現(xiàn)，P-R間期逐漸延長，直至發(fā)生心室漏搏，之后P-R間期又由短逐漸延長，周而復(fù)始（文氏現(xiàn)象）；QRS波群時間、形態(tài)一般正常。Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯：在心室漏搏之前，P-R間期恒定；部分P波后無QRS波群。

②Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯第61頁，共90頁。正常竇性心律房性早搏房室交界性早搏I(xiàn)度房室傳導(dǎo)阻滯II度房室傳導(dǎo)阻滯第62頁，共90頁。正常竇性心律房性早搏房室交界性早搏I(xiàn)I度房室傳導(dǎo)阻滯（I型）II度房室傳導(dǎo)阻滯（II型）第63頁，共90頁。正常竇性心律II

I度房室傳導(dǎo)阻滯II

I度房室傳導(dǎo)阻滯第64頁，共90頁。P波與QRS波各不相關(guān)，各保持自身節(jié)律；房率高于室率；P-P間隔與R-R間隔各有其固定規(guī)律；P-R間期無固定關(guān)系。Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯（完全性房室傳導(dǎo)阻滯）第65頁，共90頁。

第66頁，共90頁。3）束支傳導(dǎo)阻滯

右束支傳導(dǎo)阻滯（RBBB）：

V1導(dǎo)聯(lián)呈rsR‘型的“M”形波；

V1、V2導(dǎo)聯(lián)ST段輕度壓低，T波倒置。完全性（QRS波群≥0.12s）；不完全性（QRS波群＜0.12s）。第67頁，共90頁。第68頁，共90頁。第69頁，共90頁。左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）

V5或V6導(dǎo)聯(lián)的R波呈“M”型或平頂型；R波上升支或下降支挫折、頓挫；繼發(fā)ST、T改變。完全性：（QRS波群≥0.12s）；不完全性：（QRS波群＜0.12s）。

第70頁，共90頁。第71頁，共90頁。第72頁，共90頁。

心肌缺血和心肌梗死第73頁，共90頁。心肌缺血ST段壓低;ST段抬高(冠脈痙攣);T波倒置、雙向或低平。第74頁，共90頁。心肌梗死

(1)基本改變高尖T波：常出現(xiàn)在急性心肌梗死早期。ST段抬高，與T波融合形成單向曲線。病理性Q波。T波改變：倒置對稱T波。對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)高而直立、對稱的T波。

第75頁，共90頁。(2)心肌梗死的ECG動態(tài)演變第76頁，共90頁。心肌梗死第77頁，共90頁。

心肌梗死的定位診斷

病理性Q波出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)心梗的定位

V1

V3前間壁V3

V5前壁I,aVL,V5

V6側(cè)壁V1

V6廣泛前壁II,III,aVF下壁第78頁，共90頁。

前降支近端阻塞可導(dǎo)致廣泛前壁心梗右冠狀動脈阻塞可導(dǎo)致下壁心梗第79頁，共