2022年慢性鼻炎相關(guān)知識(shí)

慢性鼻炎相關(guān)知識(shí)

概述

慢性鼻炎是由病毒、細(xì)菌、變應(yīng)原、各種理化因子以及某些全身性疾

病引起的鼻腔黏膜慢性炎癥性疾病。

主要病理改變是鼻腔黏膜充血、腫脹、滲出、增生、萎縮或壞死等。

分類：由于各種病因的重疊、交替、序貫，臨床上難以簡單劃分鼻炎

的類型。目前缺乏全球統(tǒng)一的分型方法，但針對(duì)鼻炎主要類型基本特

征的認(rèn)識(shí)，依據(jù)病因的不同可將鼻炎分為4種類型：過敏性鼻炎、非

過敏性鼻炎、職業(yè)性鼻炎和其他鼻炎綜合征。

一、過敏性鼻炎（allergicrhinitis,AR）

（一）概念及分類

過敏性鼻炎是過敏原作用于特應(yīng)性個(gè)體導(dǎo)致的IgE介導(dǎo)的免疫

反應(yīng)，造成Thl和Th2免疫失衡而引發(fā)的，以鼻腔黏膜Th2免疫反應(yīng)

為主的炎癥反應(yīng)。臨床表現(xiàn)為陣發(fā)性噴嚏、水樣涕、鼻癢及鼻塞癥狀

為主，患者常伴眼癢、結(jié)膜充血和/或流淚。

分類：根據(jù)病程和程度進(jìn)一步分為輕度間歇性、中重度間歇性、

輕度持續(xù)性和中重度持續(xù)性。也可以分為季節(jié)性過敏性鼻炎、常年性

過敏性鼻炎和常年性過敏性鼻炎急性發(fā)作（混合性）。

（二）病理改變

過敏性鼻炎的基本病理改變是：以組胺為主的多種介質(zhì)的釋放,

引起鼻黏膜明顯的組織反應(yīng)，表現(xiàn)為阻力血管收縮（鼻黏膜蒼白），或

容量血管擴(kuò)張（鼻黏膜呈淺藍(lán)色）、毛細(xì)血管通透性增高（黏膜水腫），

多種免疫細(xì)胞浸潤，尤以嗜酸性粒細(xì)胞浸潤明顯。副交感神經(jīng)活性增

高，腺體增生、分泌旺盛（鼻涕增多），感覺神經(jīng)敏感性增強(qiáng)（噴嚏連續(xù)

性發(fā)作）。

這些病理變化常使鼻黏膜處于超敏感狀態(tài)，使某些非特異性刺

激（冷、熱等）易于誘發(fā)過敏性鼻炎的臨床癥狀。

（三）過敏原

中國幅員遼闊，不同城市和地區(qū)的經(jīng)濟(jì)條件、環(huán)境、氣候等因

素各不相同，過敏原譜亦不相同。綜合國內(nèi)大量文獻(xiàn)顯示，塵蜻是引

起我國過敏性鼻炎最常見的吸入性過敏原。主要有屋塵蜻及粉塵蜻，

屋塵蜻主要滋生于臥室內(nèi)的枕頭、褥被、軟墊和家具中，以人體脫落

的皮屑為食餌，粉塵螭主要來源于各種谷物、米、面等的糧塵中。

常年性過敏性鼻炎與季節(jié)性過敏性鼻炎的過敏原不同。

（四）臨床表現(xiàn)

本病以鼻癢、陣發(fā)性連續(xù)噴嚏、大量水樣鼻涕和鼻塞為主要特

征。

1.鼻癢：是鼻黏膜感覺神經(jīng)末梢受到刺激后發(fā)生于局部的特殊感覺。

合并變應(yīng)性結(jié)膜炎時(shí)也可有眼癢和結(jié)膜充血，有時(shí)可伴有外耳道、軟

腭及咽部發(fā)癢。

2.噴嚏：為反射性動(dòng)作。呈陣發(fā)性發(fā)作，從幾個(gè)、十幾個(gè)或數(shù)十個(gè)

不等，多在晨起或夜晚發(fā)作或接觸變應(yīng)原后即刻發(fā)作。

3.鼻涕：大量清水樣鼻涕，是鼻分泌亢進(jìn)的特征性表現(xiàn)。

4.鼻塞：程度輕重不一，可表現(xiàn)為間歇性或持續(xù)性，單側(cè)、雙側(cè)或兩

側(cè)交替性鼻塞。

5.嗅覺障礙：由于鼻黏膜水腫明顯，部分患者尚有嗅覺減退。

（五）檢查

1.前鼻鏡或鼻內(nèi)鏡檢查

鼻黏膜特征性表現(xiàn)為蒼白、水腫，亦可表現(xiàn)為充血或淺藍(lán)

色，下鼻甲尤為明顯。鼻腔常見水樣分泌物。

（六）診斷與鑒別診斷

診斷：根據(jù)常見的臨床癥狀如陣發(fā)性連續(xù)噴嚏、清水樣涕、鼻塞、

鼻癢等，結(jié)合鼻腔檢查發(fā)現(xiàn)鼻黏膜蒼白、水腫，鼻腔水樣分泌物等體征,

以及過敏原檢查的結(jié)果，即可獲得正確的診斷。

鑒別：與非過敏性鼻炎，如嗜酸性粒細(xì)胞增多性非過敏性鼻炎和血管

運(yùn)動(dòng)性鼻炎相鑒別。

（七）臨床癥狀評(píng)估

過敏性鼻炎的臨床癥狀包括鼻塞、流涕、鼻癢、噴嚏、眼癢、

溢淚等，但臨床癥狀的評(píng)估缺乏可量化的指標(biāo)，一些量表調(diào)查項(xiàng)目繁

多，個(gè)別詞類比較抽象，有時(shí)患者難以理解準(zhǔn)確含義。于是，簡便易

行的視覺模擬量表（visualanaloguescale,VAS）應(yīng)運(yùn)而生。

VAS是在一條長10cm的直線兩端，分別標(biāo)注“無癥狀”和“難

以忍受”。受試者根據(jù)自己所感受的不適程度或生活質(zhì)量受影響程

度，在直線上某一點(diǎn)作一記號(hào)，以表示強(qiáng)度，從起點(diǎn)至記號(hào)處的距離

長度為測量值。使用前需要對(duì)受試者做詳細(xì)的解釋工作，讓其理解該

方法的概念以及此法測量值與真正不適的關(guān)系，然后讓受試者在直線

上標(biāo)出自己相應(yīng)的位置。

“變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南（2009年，武夷山）”建議應(yīng)根據(jù)

患者病情嚴(yán)重程度制定個(gè)性化治療方案，同時(shí)提出采用VAS對(duì)總體癥

狀和鼻部分類癥狀進(jìn)行病情分度及治療前后的臨床療效評(píng)定。

目前在我國的過敏性鼻炎臨床診療過程中，大約有70%的臨床

癥狀評(píng)估仍停留于主觀診斷。大多數(shù)患者認(rèn)為VAS易填寫，需要較少

思考時(shí)間，具備簡潔、敏感而且直觀的優(yōu)點(diǎn)。VAS適用于已接受或未

接受治療的患者，特別是免疫治療的療效評(píng)估，以實(shí)現(xiàn)過敏性鼻炎的

個(gè)體化治療。

（八）治療

目前過敏性鼻炎的主要防治方法包括：避免接觸過敏原、藥物

治療、免疫治療及健康教育。避免接觸過敏原是預(yù)防過敏性鼻炎最有

效的方法；藥物治療是緩解癥狀的有效手段之一；而免疫治療是唯一

可能通過免疫調(diào)節(jié)機(jī)制改變過敏性鼻炎自然進(jìn)程的治療方式；必要時(shí)

可以選擇外科治療。

1.避免接觸過敏原

避免接觸過敏原是過敏性鼻炎治療最有效的方法。不論是對(duì)食

物還是環(huán)境中的動(dòng)、植物過敏引發(fā)的過敏性鼻炎，避免接觸都可以不

再過敏或癥狀消失。然而居住環(huán)境、動(dòng)植物種類、氣候、生活飲食習(xí)

慣等多種因素與過敏性鼻炎密切相關(guān)。即使在過敏性鼻炎發(fā)病率相似

的地區(qū)，如河北和天津，其主要過敏原也不盡相同。因此，單純依靠

避免接觸過敏原的方法常常難以達(dá)到臨床改善癥狀的目的。

2.藥物治療

(1)鼻用糖皮質(zhì)激素：

鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素是治療過敏性鼻炎最有效的藥物，對(duì)治療無效

的嚴(yán)重過敏性鼻炎可短期口服糖皮質(zhì)激素，但需注意不良反應(yīng)及用藥

禁忌。國內(nèi)有2項(xiàng)臨床研究證實(shí)糠酸氟替卡松和糠酸莫米松鼻噴劑對(duì)

間歇性、持續(xù)性成人以及青少年過敏性鼻炎患者的鼻部及眼部癥狀具

有良好療效及安全性。

⑵抗組胺藥：

口服或鼻用第二代抗組胺藥是治療過敏性鼻炎的一線藥物。

單獨(dú)應(yīng)用可治療輕度過敏性鼻炎，聯(lián)合鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素應(yīng)用可治療中

重度過敏性鼻炎。

口服第二代抗組胺藥治療兒童過敏性鼻炎是安全有效的。西替

利嗪能有效緩解過敏性鼻炎患者鼻部、眼部癥狀，改善生活質(zhì)量。

鹽酸氮卓斯汀鼻噴劑對(duì)過敏性鼻炎患者鼻部癥狀有良好的效

果。臨床研究顯示，氮卓斯汀和左卡巴斯汀鼻噴劑對(duì)中重度持續(xù)性過

敏性鼻炎患者能有效改善癥狀，具有良好安全性。

目前國外已有同時(shí)含有糖皮質(zhì)激素和抗組胺藥的鼻噴劑面世。

⑶抗白三烯藥物：

除成人持續(xù)性過敏性鼻炎外，適用于各種類型過敏性鼻炎患者。

但單獨(dú)口服白三烯受體拮抗劑效果有限，常與鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素或抗組

胺藥物聯(lián)合使用。特別是伴有哮喘的過敏性鼻炎患者。

薈萃分析證明孟魯司特在降低過敏性鼻炎患者的日間鼻部癥狀

評(píng)分、夜間癥狀評(píng)分、綜合癥狀評(píng)分、鼻-結(jié)膜炎生活質(zhì)量問卷評(píng)分

以及間歇性過敏性鼻炎患者的日間眼部癥狀評(píng)分中具有顯著作用。

(4)色酮類藥物：

鼻內(nèi)局部使用色酮類藥物，需每日給藥4次。眼內(nèi)局部使用色

酮類藥物可有效緩解過敏性鼻炎相關(guān)的眼部癥狀。(色昔酸鈉、奈多

羅米)

⑸減充血?jiǎng)?/p>

緩解鼻塞可短期(5d內(nèi))使用，但不建議學(xué)齡前兒童使用。

不宜使用口服減充血?jiǎng)┖虷1抗組胺藥組成的復(fù)方制劑。

(6)抗膽堿能藥物：

鼻內(nèi)使用可有效緩解鼻漏癥狀。

藥物之間的比較：

ARIA2010年版指南對(duì)藥物進(jìn)行比較，推薦強(qiáng)度為：

①鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素》第二代口服H1抗組胺藥＞口服白三烯受體

拮抗劑；

②鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素》第二代口服H1抗組胺藥〉鼻內(nèi)H1抗組胺藥》

鼻內(nèi)色酮類藥物。

這些藥物中，強(qiáng)推薦的只有鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素和第二代口服H1

抗組胺藥。

3.變應(yīng)原特異性免疫治療

免疫治療是通過免疫調(diào)節(jié)機(jī)制改變過敏性疾病自然進(jìn)程的治

療方式。通過治療，部分患者不但過敏性鼻炎癥狀明顯緩解或消失,

還可阻止過敏性鼻炎向哮喘發(fā)展，抑制新的過敏原出現(xiàn)，這是藥物治

療無法獲得的療效。早期進(jìn)行免疫治療對(duì)兒童過敏性鼻炎尤為重要。

免疫治療的途徑包括皮下、舌下、口服、鼻用和吸入等，其中

常用的是皮下免疫治療和舌下免疫治療。通過用反復(fù)和遞增變應(yīng)原劑

量的方法皮下注射或舌下含服特異性變應(yīng)原，提高患者對(duì)致敏變應(yīng)原

的耐受能力，達(dá)到再次暴露于致敏變應(yīng)原后不再發(fā)病或雖發(fā)病但其癥

狀卻明顯減輕的目的。

療程分為劑量累加階段和劑量維持階段，一般推薦總療程在2

年以上。

4.其他治療

(1)鼻腔沖洗：

鼻腔沖洗能改善過敏性鼻炎患者的鼻部癥狀，提高生活質(zhì)量，

降低下氣道炎癥。與鼻用激素聯(lián)合使用能取得更明顯的效果。采用

4(rc生理鹽水是鼻腔沖洗液的適宜溫度。

(2)花粉阻隔劑：

花粉阻隔劑屬于一種長鏈碳?xì)浠衔铮湮锢硇再|(zhì)較為穩(wěn)定，

能夠在鼻前庭形成一層保護(hù)膜，有效阻止花粉等過敏原進(jìn)入鼻腔。相

關(guān)研究證實(shí)較之安慰劑，花粉阻隔劑也可有效減輕常年性過敏性鼻炎

患者的鼻部癥狀，改善生活質(zhì)量。

(3)外科治療：

藥物或免疫治療無效或不愿接受藥物治療的過敏性鼻炎患者,

可考慮外科治療。其理論基礎(chǔ)是減少副交感神經(jīng)對(duì)鼻黏膜的支配范圍,

降低鼻黏膜敏感性；減輕鼻腔由于解剖異常導(dǎo)致的阻塞和過敏原沉積。

臨床可采用的手術(shù)方法包括翼管神經(jīng)切斷、巖淺大神經(jīng)切斷、

篩前神經(jīng)切斷、鼻后神經(jīng)切斷以及各種下鼻甲手術(shù)。目前更趨向于聯(lián)

合手術(shù)，即同時(shí)阻斷已知的參與過敏性鼻炎發(fā)病機(jī)制的2條或2條以

上徑路。

手術(shù)治療的近期療效是肯定的，而遠(yuǎn)期療效尚存在爭議。有

文獻(xiàn)報(bào)道采用雙側(cè)翼管神經(jīng)切斷術(shù)治療中重度持續(xù)性過敏性鼻炎患

者，術(shù)后6個(gè)月、1年、3年的隨訪研究證實(shí)治療的有效性及安全性。

采用鼻后神經(jīng)切斷術(shù)治療高反應(yīng)性鼻病(包括過敏性鼻炎)，能明顯

改善鼻部癥狀，并有利于哮喘控制，提高患者生活質(zhì)量。

非過敏性鼻炎

概念：即非I型變態(tài)反應(yīng)介導(dǎo)的鼻黏膜慢性炎癥性疾病。這類患者變

應(yīng)原皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)和體外變應(yīng)原特異性IgE檢測陰性。

分類：根據(jù)致病因素的不同又可分為血管運(yùn)動(dòng)性鼻炎、嗜酸性粒細(xì)胞

增多性非變應(yīng)性鼻炎、感染性鼻炎、藥物性鼻炎等。

在慢性鼻炎中，以鼻塞、流涕和噴嚏等鼻部癥狀為主的鼻黏膜慢性炎

癥，包括過敏性鼻炎、嗜酸性粒細(xì)胞增多性非過敏性鼻炎和血管運(yùn)動(dòng)

性鼻炎等，又稱為鼻黏膜高反應(yīng)性疾病，其癥狀和治療相似。

血管運(yùn)動(dòng)性鼻炎(vasomotorrhinitis)

血管運(yùn)動(dòng)性鼻炎又稱血管舒縮性鼻炎，是非特異性刺激誘導(dǎo)的

一種以神經(jīng)遞質(zhì)介導(dǎo)為主的鼻黏膜神經(jīng)源性炎癥。該病以中老年居多,

女性似較男性多見。

一般認(rèn)為血管運(yùn)動(dòng)性鼻炎主要系自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂所致，

如副交感神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)性增高。

一些物理性（如溫度變化、陽光照射）、化學(xué)性（如揮發(fā)性刺激

性氣體）和精神性（如情緒變化）等因素的作用下可導(dǎo)致非免疫性介導(dǎo)

的組胺釋放。

診斷：

缺乏特異性診斷方法。主要依靠排除方法診斷。應(yīng)詳細(xì)詢問病

史，了解發(fā)病時(shí)的精神狀態(tài)、環(huán)境因素和發(fā)病時(shí)間，并要考慮到內(nèi)分

泌和某些藥物的影響。

以下幾點(diǎn)可供參考：

①與常見過敏原無明顯關(guān)聯(lián)但卻與某種（些）刺激，主要是溫度、情

緒和刺激性氣體密切相關(guān)的噴嚏、流涕、鼻塞等；鼻充血（鼻塞）和/

或水樣鼻分泌物間歇性出現(xiàn)，以及對(duì)非特異性刺激物的反應(yīng)過度，如

空氣污染或溫度改變（尤其是暴露于寒冷、干燥的空氣。

②過敏原皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)和血清特異性IgE檢測結(jié)果為陰性；

③除外感染性、藥物性、結(jié)構(gòu)性鼻炎（如鼻中隔偏曲等）；

④鼻分泌物涂片及外周血中嗜酸性粒細(xì)胞不升高。

職業(yè)性鼻炎

是由于工作環(huán)境中致病因素導(dǎo)致鼻部出現(xiàn)間歇性或持續(xù)性鼻

部癥狀（鼻塞、鼻涕、鼻癢及噴嚏）。氣道反應(yīng)可以發(fā)生在工作場所

接觸的化學(xué)品及煙霧，往往脫離工作環(huán)境則不會(huì)被激發(fā)。通常情況下,

氣道反應(yīng)的發(fā)生是由于吸入刺激物超過閾值水平，如油漆氣體、甲醛、

NO、甲苯等。鼻激發(fā)試驗(yàn)是目前診斷職業(yè)性鼻炎的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

職業(yè)性鼻炎患者常常訴工作時(shí)癥狀更明顯，不上班時(shí)癥狀緩解。

其潛在發(fā)病機(jī)制可能是過敏性或刺激性。可致職業(yè)性鼻炎的常見物質(zhì)

包括：實(shí)驗(yàn)動(dòng)物尿液和皮毛中的蛋白、食品加工中的食物蛋白、去污

劑生產(chǎn)中的酶蛋白，以及木材加工中的有機(jī)粉塵。常情況下，氣道反

應(yīng)的發(fā)生是由于吸入刺激物超過閾值水平，如油漆氣體、甲醛、NO、

甲苯等。鼻激發(fā)試驗(yàn)是目前診斷職業(yè)性鼻炎的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

其他鼻炎綜合征

包括萎縮性鼻炎、激素誘發(fā)鼻炎（孕期鼻炎、經(jīng)期鼻炎、甲狀

腺功能減退性鼻炎和肢端肥大癥鼻炎）、藥物性鼻炎、炎癥及免疫性

疾病相關(guān)鼻炎（包括肉芽腫性感染、Wegener肉芽腫、結(jié)節(jié)病、中線

肉芽腫、Churg-Strauss綜合征、復(fù)發(fā)性多軟骨炎和淀粉樣變等）。

萎縮性鼻炎（atrophicrhinitis）

是以鼻黏膜萎縮或退行性變?yōu)槠浣M織病理學(xué)特征的一類特殊

的鼻炎。原發(fā)性萎縮性鼻炎發(fā)展緩慢，病程長。女性多見，體質(zhì)瘦弱者

較健壯者多見。

本病特征為鼻黏膜萎縮、嗅覺減退或消失和鼻腔大量結(jié)痂形成,

嚴(yán)重者鼻甲骨膜和骨質(zhì)亦發(fā)生萎縮。黏膜萎縮性改變可向下發(fā)展延伸

到鼻咽、口咽、喉咽等黏膜。

1.原發(fā)性：

病因目前仍不十分清楚，傳統(tǒng)的觀點(diǎn)認(rèn)為本病是某些全身性慢

性疾病的鼻部表現(xiàn)，如內(nèi)分泌紊亂、自主神經(jīng)功能失調(diào)、維生素缺乏

（如維生素A、B、D、E）、遺傳因素、血中膽固醇含量偏低等。

2.繼發(fā)性：

目前已明確本病可繼發(fā)于以下疾病和情況：

①慢性鼻炎、慢性鼻竇炎的膿性分泌物長期刺激鼻黏膜；

②高濃度有害粉塵、氣體對(duì)鼻腔的持續(xù)刺激；

③多次或不適當(dāng)鼻腔手術(shù)致鼻腔黏膜廣泛損傷（如下鼻甲過度

切除）；

④特殊傳染病，如結(jié)核、梅毒和麻風(fēng)對(duì)鼻腔黏膜的損害。

臨床表現(xiàn)：

1.鼻塞：為鼻腔內(nèi)膿痂阻塞所致?；蛞虮丘つじ杏X神經(jīng)萎縮、感覺遲

鈍，鼻腔雖然通氣，患者自我感到“鼻塞

2.鼻、咽干燥感：因鼻黏膜腺體萎縮、分泌減少或長期張口呼吸所致。

3.鼻出血：鼻黏膜萎縮變薄、干燥或挖鼻和用力摞鼻致毛細(xì)血管破裂

所致。

4.嗅覺減退或喪失：嗅區(qū)黏膜萎縮所致。

5.惡臭：嚴(yán)重者多有呼氣特殊腐爛臭味，是膿痂的蛋白質(zhì)腐敗分解產(chǎn)

生。又稱“臭鼻癥”。

6.頭痛、頭昏：鼻黏膜萎縮后，調(diào)溫保濕功能減退或缺失，吸人冷空氣

刺激或膿痂壓迫引起。多表現(xiàn)為前額、顆側(cè)或枕部頭痛。

檢查：

L外鼻：嚴(yán)重者鼻外形可有變化，表現(xiàn)為鼻梁寬平呈鞍鼻。若自幼發(fā)