社區(qū)獲得性肺炎及醫(yī)院獲得性肺炎

社區(qū)獲得性肺炎及醫(yī)院獲得性肺炎第一頁(yè)，共83頁(yè)。肺炎（pneumonia)：是指肺實(shí)質(zhì)的炎癥。美國(guó)

560萬(wàn)/年，110萬(wàn)人需要住院治療，死亡率12%;我國(guó)每年約有250萬(wàn)例肺炎，死亡12.5萬(wàn)人，為第五位死因

一、概述第二頁(yè)，共83頁(yè)。（一）病因分類

1．細(xì)菌性肺炎：最多見(jiàn)，占肺炎的80%

（1）需氧革蘭陽(yáng)性球菌：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌等

（2）需氧革蘭陰性菌：肺炎克雷白桿菌、流感嗜血桿菌、大腸桿菌、綠膿桿菌等

（3）厭氧桿菌：棒狀桿菌、梭形桿菌二、肺炎的分類第三頁(yè)，共83頁(yè)。

2．病毒性肺炎：冠狀病毒（SARS）、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、流感病毒等。

3．真菌性肺炎：白色念珠球菌、曲菌

4．其它病原體：支原體、衣原體、軍團(tuán)菌、寄生蟲(chóng)、卡氏肺包子蟲(chóng)

5．理化性病因包括類脂性、毒氣、毒物、藥物、放射線等第四頁(yè)，共83頁(yè)。社區(qū)獲得性肺炎醫(yī)院獲得性肺炎（二）根據(jù)肺炎發(fā)生的場(chǎng)所分為第五頁(yè)，共83頁(yè)。是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì))炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。社區(qū)獲得性肺炎(communityacquiredpneumonia,CAP)第六頁(yè)，共83頁(yè)。是指患者入院時(shí)不存在、也不處感染潛伏期，而于入院48h后在醫(yī)院(包括老年護(hù)理院、康復(fù)院)內(nèi)發(fā)生的肺炎。革蘭陰性桿菌為主，常為混合感染，綠膿桿菌、大腸桿菌、肺炎克雷白桿菌，金黃色葡萄球菌；醫(yī)院獲得性肺炎(hospitalacquiredpneumonia,HAP)醫(yī)院內(nèi)肺炎(nosocomicalpneumonia,NP)第七頁(yè)，共83頁(yè)。1、大葉性肺炎2、小葉性（支氣管）肺炎3、間質(zhì)性肺炎（三）解剖學(xué)分類第八頁(yè)，共83頁(yè)。重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)1.神志模糊2.呼吸頻率≥30次/分3.PaO2<8kPa或PaO2/FiO2≦40kPa（300mmHg），需行機(jī)械通氣治療；（四）按病情及病理、生理分：

普通型、重癥型、休克型第九頁(yè)，共83頁(yè)。4.動(dòng)脈收縮壓≦12kPa(90mmHg)和/或舒張壓≦8.0kPa;（心房纖顫）5.胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48小時(shí)內(nèi)病變擴(kuò)大50%6.少尿，尿量<20ml/h，或急性腎功能衰竭需要透析。（血BUN>7mmol/L,血漿白蛋白<25g/L）

休克型肺炎屬重癥肺炎，只是強(qiáng)調(diào)合并休克第十頁(yè)，共83頁(yè)。1、急性肺炎2、慢性肺炎:慢性肺炎是指呼吸道癥狀、X線胸片異常持續(xù)時(shí)間超過(guò)1個(gè)月（五）按病期分第十一頁(yè)，共83頁(yè)。（一）實(shí)驗(yàn)室檢查1、血或胸液培養(yǎng)到致病菌2、經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引的標(biāo)本培養(yǎng)到病原菌濃度≥105cfu/ml（半定量++）、支氣管肺泡灌洗液（BALF）標(biāo)本≥104cfu/ml（+～++），防污染毛刷樣本（PSB）或防污染BAL標(biāo)本≥103cfu/ml（+）3、呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)到肺炎支原體或血清抗體滴度呈4倍增高；4、血清肺炎衣原體抗體呈4倍或4倍以上增高；5、血清嗜肺軍團(tuán)菌直接熒光抗體陽(yáng)性且抗體滴度4倍升高；三、實(shí)驗(yàn)室診斷第十二頁(yè)，共83頁(yè)。(1)采集：須在抗生素治療前采集標(biāo)本。囑病人先行嗽口，并指導(dǎo)或輔助病人深咳嗽，留取膿性痰送檢。(2)送檢：盡快送檢，不得超過(guò)2ｈ。(3)實(shí)驗(yàn)室處理：挑取膿性部分涂片作革蘭染色，鏡檢篩選合格標(biāo)本（鱗狀上皮細(xì)胞<10個(gè)/低倍視野、多核白細(xì)胞>25個(gè)/低倍視野,或二者比例<1∶25）。（二）痰細(xì)菌學(xué)檢查標(biāo)本的采集、

送檢和實(shí)驗(yàn)室處理第十三頁(yè)，共83頁(yè)。四、CAP第十四頁(yè)，共83頁(yè)。在門(mén)診接受治療的患者：（IDSA/ATS2007）肺炎鏈球菌肺炎支原體流感嗜血桿菌肺炎衣原體病毒國(guó)外CAP病原學(xué)情況第十五頁(yè)，共83頁(yè)。（一）CAP病原學(xué)

—CAP住院患者的致病原051015202530肺炎鏈球菌肺炎衣原體病毒肺炎支原體軍團(tuán)菌屬流感嗜血桿菌革蘭陰性菌鸚鵡熱衣原體伯奈德衣原體金黃色葡萄球菌卡他莫拉菌其它WoodheadMA,1998資料來(lái)源于10個(gè)國(guó)家26個(gè)前瞻性研究(5961例)第十六頁(yè)，共83頁(yè)。住院患者：最常見(jiàn)的致病菌肺炎鏈球菌（20%-60%）非典型病原體（主要為肺炎支原體和肺炎衣原體）感染率達(dá)40%-60%，經(jīng)常作為混合感染的致病原之一革蘭陰性桿菌占10%國(guó)外CAP病原學(xué)情況GuidelinesfortheManagementofAdultswithCAPATS2001第十七頁(yè)，共83頁(yè)。ICU患者：最常見(jiàn)致病原為肺炎鏈球菌、軍團(tuán)菌、流感嗜血桿菌腸桿菌科細(xì)菌感染占22%銅綠假單胞菌占10%-15%國(guó)外CAP病原學(xué)情況GuidelinesfortheManagementofAdultswithCAPATS2001第十八頁(yè)，共83頁(yè)。中國(guó)城市成人CAP病原譜和預(yù)后的流行病學(xué)調(diào)查

——264株CAP分離菌株分布（2005年2月最新報(bào)告）

其他病原菌：軍團(tuán)菌、腦膜炎奈瑟菌、支氣管鮑特菌和克柔念珠菌各1株第十九頁(yè)，共83頁(yè)。264株CAP分離菌株分布構(gòu)成比第二十頁(yè)，共83頁(yè)。1、新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。2、發(fā)熱。3、肺實(shí)變體征和（或）濕性羅音。4、WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移5、胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。以上1～4項(xiàng)中任何一款加第5項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、腫瘤等，可建立臨床診斷。（二）CAP的診斷第二十一頁(yè)，共83頁(yè)。

體檢發(fā)現(xiàn)羅音或支氣管呼吸音對(duì)檢測(cè)肺炎既不敏感，也無(wú)特異性。胸片對(duì)確定病原診斷、預(yù)后有幫助。胸部X線表現(xiàn)是診斷肺炎的“金標(biāo)準(zhǔn)”。第二十二頁(yè)，共83頁(yè)。所有CAP患者均應(yīng)做胸部Ｘ線檢查，以明確診斷并確立有無(wú)并發(fā)癥（如胸腔積液或多葉病變）。所有門(mén)診患者應(yīng)進(jìn)行疾病嚴(yán)重程度的評(píng)估，但并不要求做痰培養(yǎng)和革蘭染色。所有入院的CAP患者應(yīng)行動(dòng)脈血?dú)夥治觥⒀瘷z查、血細(xì)胞計(jì)數(shù)和血培養(yǎng)。幾個(gè)注意點(diǎn)第二十三頁(yè)，共83頁(yè)。如懷疑是耐藥致病原或常用經(jīng)驗(yàn)性治療不能覆蓋的致病原，應(yīng)行痰培養(yǎng)，并通過(guò)革蘭染色來(lái)幫助評(píng)價(jià)痰培養(yǎng)的結(jié)果。通常痰的革蘭染色結(jié)果不能用于指導(dǎo)最初的經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療。血培養(yǎng)的陽(yáng)性率不高（陽(yáng)性率5%-14%），但重癥肺炎和免疫缺陷宿主宜行血培養(yǎng)；門(mén)診治療失敗、有慢性肝臟疾病、肺部疾病患者

常規(guī)的血清學(xué)檢查并不推薦用于CAP患者。對(duì)嚴(yán)重CAP患者，應(yīng)檢測(cè)尿軍團(tuán)菌抗原第二十四頁(yè)，共83頁(yè)。幾種評(píng)估病情和預(yù)后的量化評(píng)分系統(tǒng)APACHEII（acutephysiologicalandchronichealthevaluation)（急性生理和慢性健康評(píng)價(jià)）APS(acutephysiologicalscore)（急性生理分?jǐn)?shù)）SAPS(simplifiedacutephysiologicalscore)

（簡(jiǎn)化急性生理分?jǐn)?shù)）PORT(pneumoniapatientoutcomeresearchteam)

（肺炎病人預(yù)后研究小組）（三）CAP病情嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)第二十五頁(yè)，共83頁(yè)。病人特征設(shè)定分?jǐn)?shù)人口統(tǒng)計(jì)學(xué)因素年齡男年齡數(shù)女年齡數(shù)-10家庭病房居民+10合并疾病腫瘤疾病+30肝臟疾病+20充血性心衰+10腦血管疾病+10腎臟疾病+10PORT評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)第二十六頁(yè)，共83頁(yè)。體檢發(fā)現(xiàn)

精神狀態(tài)改變+20

呼吸頻率>30次/分+20

收縮壓<90mmHg+20

體溫<35°Cor>40°C+15

脈搏>125/分+10實(shí)驗(yàn)室和放射學(xué)檢查

動(dòng)脈血pH<7.35+30

血尿素氮>30mg/dl+20

血鈉<130mEq/L+20

血糖>250mg/dl+10

血球壓積<30%+10

動(dòng)脈血氧分壓<60mmHg+10

胸腔積液+10第二十七頁(yè)，共83頁(yè)。危險(xiǎn)分度分?jǐn)?shù)使用人數(shù)建議病人數(shù)死亡率（%）Ⅰ無(wú)30340.1門(mén)診Ⅱ≤7057780.6門(mén)診Ⅲ71～

9067902.8門(mén)診或簡(jiǎn)短住院Ⅳ91～

13013,1048.2住院Ⅴ>130933329.2住院根據(jù)PORT評(píng)分不同層次的死亡率

和建議治療地點(diǎn)第二十八頁(yè)，共83頁(yè)。CURB-65ConfusionUremia:BUN>7mmol/Lrespiratoryrate:≥30次/分lowbloodpressure：收縮壓<90mmHg,舒張壓≤60mmHgage65yearsorgreater0-1分，門(mén)診治療；2分，住院治療；≥3分入住ICU第二十九頁(yè)，共83頁(yè)。具備下列情形之一尤其是兩種情形并存時(shí)，建議住院治療

1、年齡>65歲。

2、存在基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素：①慢性阻塞性肺疾?。虎谔悄虿?；③慢性心、腎功能不全；④吸入或易致吸入因素；⑤近1年內(nèi)因CAP住院史；⑥精神狀態(tài)改變；⑦脾切除術(shù)后狀態(tài)；⑧慢性酗酒或營(yíng)養(yǎng)不良。

我國(guó)CAP指南建議住院治療的指標(biāo)第三十頁(yè)，共83頁(yè)。3體征異常

①呼吸頻率>30次/min；②脈搏≥120次/min；③血壓<90/60mmHg；④體溫≥40℃或<35℃；⑤意識(shí)障礙；⑥存在肺外感染病灶如敗血癥、腦膜炎第三十一頁(yè)，共83頁(yè)。4、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)異常

①WBC>20×109/Ｌ，或<4×109/Ｌ，或中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)<1×109/Ｌ；②呼吸空氣時(shí)PaO2<60mmHg、PaO2/FiO2<300或PaCO2>50mmHg；③血肌酐（Scr）>106μmol/Ｌ或血尿素氮（BUN）>7.1mmol/Ｌ；④Hb<90ｇ/Ｌ或紅細(xì)胞壓積（HCT）<30%；⑤血漿白蛋白<2.5ｇ/Ｌ；⑥敗血癥或彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）的證據(jù)，如血培養(yǎng)陽(yáng)性、代謝性酸中毒、凝血酶原時(shí)間（PT）和部分凝血活酶時(shí)間（PTT）延長(zhǎng)、血小板減少；⑦Ｘ線胸片病變累及一個(gè)肺葉以上、出現(xiàn)空洞、病灶迅速擴(kuò)散或出現(xiàn)胸腔積液第三十二頁(yè)，共83頁(yè)。重癥肺炎（1）意識(shí)障礙（2）呼吸頻率>30次/min（3）PaO2<60mmHg、PaO2/FiO2<300，需行機(jī)械通氣治療；（4）血壓<90/60mmHg；（5）胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累；或入院48ｈ內(nèi)病變擴(kuò)大≥50%；（6）少尿：尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或急性腎功能衰竭需要透析治療。第三十三頁(yè)，共83頁(yè)。2007IDSA/ATS重癥肺炎次要標(biāo)準(zhǔn)（Minorcriteria）：（1）呼吸頻率≥30次/分；（2）PaO2/FiO2≤250;（3）多葉肺浸潤(rùn)；（4）意識(shí)障礙；（5）尿毒癥，BUN≥20mg/dl；（6）白細(xì)胞減少癥，WBC<4000/mm3；（7）血小板減少癥，血小板<100,000/mm3；（8）低溫<36℃；（9）要求大量液體復(fù)蘇的低血壓；主要標(biāo)準(zhǔn)(Majorcriteria)（1）有創(chuàng)機(jī)械通氣；（2）需要升壓藥物的敗血癥休克。第三十四頁(yè)，共83頁(yè)。Ⅰ組青壯年，無(wú)基礎(chǔ)疾病患者Ⅱ組老年人或有基礎(chǔ)疾病患者Ⅲ組需要住院患者Ⅳ組需入住ICU重癥患者

A無(wú)銅綠假單孢菌感染危險(xiǎn)因素

B有銅綠假單孢菌感染危險(xiǎn)因素（五）我國(guó)對(duì)CAP診斷的分層第三十五頁(yè)，共83頁(yè)。（六）CAP治療早期、適當(dāng)、足夠抗生素的重要性第三十六頁(yè)，共83頁(yè)。早期應(yīng)用抗生素對(duì)預(yù)后的影響從國(guó)家醫(yī)保患者中隨機(jī)抽取65歲以上18,209例患者進(jìn)行回顧性研究所有患者胸片證實(shí)存在肺炎13,771(75.6%)例患者在入院前未用過(guò)抗生素根據(jù)抗生素應(yīng)用的時(shí)間判斷預(yù)后：住院病死率30天病死率住院天數(shù)超過(guò)中位數(shù)5天的患者比例30天內(nèi)再入院率HouckPMetal.ArchInternMed2004;164:637-44第三十七頁(yè)，共83頁(yè)。1、青壯年、無(wú)基礎(chǔ)疾病患者①青霉素類(青霉素、阿莫西林等)②多西環(huán)素(強(qiáng)力霉素)③大環(huán)內(nèi)酯類④第一代或第二代頭孢菌素⑤呼吸喹諾酮類(如左旋氧氟沙星、莫昔沙星等)。(易產(chǎn)生耐藥及交叉耐藥,增加MRSA以及萬(wàn)古霉素耐藥腸球菌等耐藥菌感染的機(jī)會(huì)。北美指南中，限用于有合并癥，3個(gè)月內(nèi)用過(guò)抗生素或大環(huán)內(nèi)酯類高水平耐藥的肺炎鏈球菌流行區(qū)患者)第三十八頁(yè)，共83頁(yè)。2、老年人或有基礎(chǔ)疾病患者①第二代頭孢菌素(頭孢呋辛、頭孢丙烯、頭孢克洛等)單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類②β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑(如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦)單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類③呼吸喹諾酮類。第三十九頁(yè)，共83頁(yè)。3、需入院治療、但不必收住ICU的患者①第二代頭孢菌素單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類②呼吸喹諾酮類③β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑(如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦)單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類④頭孢噻肟、頭孢曲松單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類第四十頁(yè)，共83頁(yè)。4、需入住ICU的重癥患者（1）A組:無(wú)銅綠假單孢菌感染危險(xiǎn)因素①頭孢曲松或頭孢噻肟聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類②呼吸喹諾酮類聯(lián)合氨基糖苷類③β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑(如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦)聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類;④厄他培南聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類第四十一頁(yè)，共83頁(yè)。（2）B組:有銅綠假單孢菌感染危險(xiǎn)因素①具有抗假單孢菌活性的β-內(nèi)酰胺類抗生素(如頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、美羅培南等)聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類，必要時(shí)還可同時(shí)聯(lián)用氨基糖苷類;②具有抗假單孢菌活性的β-內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合喹諾酮類;③環(huán)丙沙星或左旋氧氟沙星聯(lián)合氨基糖苷類第四十二頁(yè)，共83頁(yè)。2007年IDSA/ATS指南門(mén)診病人既往健康，無(wú)耐藥肺炎鏈球菌(DRSP)危險(xiǎn)因素：阿奇霉素(推薦度強(qiáng)；1級(jí)證據(jù))；或多西環(huán)素(推薦度弱；3級(jí)證據(jù))有基礎(chǔ)疾病或近3月用抗生素：呼吸氟喹諾酮類；或β一內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；第四十三頁(yè)，共83頁(yè)。住院病人（普通病房）呼吸氟喹諾酮類(推薦度強(qiáng)；1級(jí)證據(jù))；或β內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(推薦度強(qiáng)；1級(jí)證據(jù))（推薦β內(nèi)酰胺類：頭孢噻肟、頭孢曲松、氨芐西林；特定病人可用厄他培南)第四十四頁(yè)，共83頁(yè)。住院病人（ICU病房）有假單胞菌感染可能，應(yīng)當(dāng)選擇下述三個(gè)方案之一：β內(nèi)酰胺類聯(lián)合環(huán)丙或左氧；β內(nèi)酰胺類聯(lián)合氨基糖苷和阿奇霉素；β內(nèi)酰胺類聯(lián)合氨基糖苷和抗假單胞菌氟喹諾酮。β內(nèi)酰胺類：抗肺鏈和假單胞菌活性的哌拉西林／他唑巴坦、頭孢吡肟、亞胺培南或美羅培南第四十五頁(yè)，共83頁(yè)。無(wú)假單胞菌感染可能β內(nèi)酰胺類聯(lián)合阿奇霉素或氟喹諾酮(推薦度強(qiáng))。β內(nèi)酰胺類：頭孢噻肟、頭孢曲松或氨芐西林／舒巴坦如果考慮性社區(qū)獲得性耐甲氧西林葡萄球菌（CA—MRSA感染），加用萬(wàn)古霉素或利奈唑胺第四十六頁(yè)，共83頁(yè)。有效治療反應(yīng)首先表現(xiàn)為體溫下降呼吸道癥狀可有改善白細(xì)胞恢復(fù)和Ｘ線病灶吸收一般出現(xiàn)較遲凡癥狀改善，不一定考慮痰病原學(xué)檢查結(jié)果如何，仍維持原有治療大多數(shù)CAP患者在治療3ｄ內(nèi)應(yīng)有顯著的臨床狀況的改善初始治療后48～72h應(yīng)對(duì)病情和診斷進(jìn)行評(píng)價(jià)第四十七頁(yè)，共83頁(yè)。如患者達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)，可轉(zhuǎn)換為口服抗生素，執(zhí)行序貫治療

(1)咳嗽和呼吸困難改善；

(2)發(fā)熱減退(間隔8ｈ的2次體溫均<378℃)；

(3)白細(xì)胞計(jì)數(shù)下降；

(4)胃腸道功能正常，食欲正常。

第四十八頁(yè)，共83頁(yè)。初始治療72ｈ后癥狀無(wú)改善或一度改善復(fù)又惡化，視為治療無(wú)效，其原因和處理(1)藥物未能覆蓋致病菌或細(xì)菌耐藥(2)特殊病原體感染如結(jié)核分支桿菌、真菌、卡氏肺孢子蟲(chóng)、病毒或地方性感染性疾病(3)出現(xiàn)并發(fā)癥(如醫(yī)院獲得性肺炎、膿胸、遷徙性病灶)或存在影響療效的宿主因素(如免疫損害)。應(yīng)進(jìn)一步檢查和確認(rèn),進(jìn)行相應(yīng)的處理(4)非感染性疾病（肺栓塞、藥物熱）誤診為肺炎。應(yīng)認(rèn)真收集病史、仔細(xì)體檢和進(jìn)行有關(guān)檢查,以便確診

第四十九頁(yè)，共83頁(yè)。無(wú)反應(yīng)性肺炎的定義抗菌素治療后，臨床癥狀改善不充分。即癥狀惡化或癥狀無(wú)變化。發(fā)生的原因：感染、非感染因素和病因不明三類。無(wú)反應(yīng)性肺炎的對(duì)策概括如下：升級(jí)治療，診斷試驗(yàn)和治療轉(zhuǎn)變。第五十頁(yè)，共83頁(yè)。第五十一頁(yè)，共83頁(yè)。出院標(biāo)準(zhǔn)①體溫正常超過(guò)24h②平靜時(shí)心率≤100次/min③平靜時(shí)呼吸≤24次/min④收縮壓≥90mmHg⑤不吸氧情況下,動(dòng)脈血氧飽和度正常⑥可以接受口服藥物治療,無(wú)精神障礙等情況第五十二頁(yè)，共83頁(yè)。耐青霉素的肺炎鏈球菌世界分布圖巴西31%墨西哥53%美國(guó)

41%南非80%沙特阿拉伯

62%香港

80%以色列

54%日本64%新加坡

53%肯尼亞49%俄羅斯7%加拿大14%第五十三頁(yè)，共83頁(yè)。中國(guó)青霉素耐藥肺炎鏈球菌的發(fā)生率

23.9%,22.7%(410)

（02-03）IR26.9%,1.6%(186)上海汪復(fù)11%,8.4%(155)北京等4地區(qū)張秀珍6.5%,11.8%(93)

12.1%,1.7%(471)13.1%,2.3%(214)北京等7地區(qū)王輝（01）IR（00）IR地區(qū)作者第五十四頁(yè)，共83頁(yè)。大環(huán)內(nèi)酯耐藥的肺炎鏈球菌世界分布圖

巴西4.0%墨西哥22%美國(guó)

33%南非13%沙特阿拉伯

18%香港

82%以色列

23%日本

78%新加坡

55%肯尼亞0.5%俄羅斯

7%歐洲

20%紅霉素31mg/L為耐藥加拿大13%第五十五頁(yè)，共83頁(yè)。五、醫(yī)院獲得性肺炎第五十六頁(yè)，共83頁(yè)。醫(yī)院獲得性肺炎(Hospitalacquiredpneumonia，HAP)醫(yī)院內(nèi)肺炎（Nosocomialpneumonia，NP）

是指患者入院時(shí)不存在、也不處感染潛伏期，而于入院48ｈ后在醫(yī)院(包括老年護(hù)理院、康復(fù)院)內(nèi)發(fā)生的肺炎。呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（ventilator-associatedpneumonia,VAP):患者在氣管插管48～72小時(shí)后發(fā)生的肺炎，包括在HAP中。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎最常見(jiàn)第五十七頁(yè)，共83頁(yè)。2003年美國(guó)CDC和HICPAC(HealthcareInfectionControlPracticesAdvisoryCommittee)在新指南中擴(kuò)大為“健康護(hù)理相關(guān)肺炎”

(healthcare-associatedpneumonia)第五十八頁(yè)，共83頁(yè)。2005年ATS/IDSA有關(guān)HAP/VAP的分期早期HAP/VAP晚期HAP/VAP住院4d內(nèi)發(fā)生的肺炎

住院5d或5d以后發(fā)生的肺炎通常由敏感菌引起；近期用過(guò)抗生素或住過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的早發(fā)性HAP患者有被MDR病原菌定植和感染的風(fēng)險(xiǎn)

致病菌常是多藥耐藥菌

(MDR)總體預(yù)后好病死率高AmericanThoracicSocietyDocuments.GuidelinesfortheManagementofAdultswith

Hospital-acquired,Ventilator-associated,and

Healthcare-associatedPneumonia.AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine:2005,171(4):388-416第五十九頁(yè)，共83頁(yè)。（一）流行病學(xué)HAP發(fā)病率0.5%～1%HAP居醫(yī)院感染的第一、二位，占13%-18%。在西方國(guó)家居醫(yī)院感染的第2～4位,ICU內(nèi)發(fā)病率15%～20%,其中接受機(jī)械通氣患者發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilationassociatedpneumonia，VAP）高達(dá)18%～60%,病死率超過(guò)50%。我國(guó)HAP發(fā)病率2.33%

第六十頁(yè)，共83頁(yè)。多因素回歸分析表明，引起院內(nèi)肺炎的常見(jiàn)危險(xiǎn)因素有

1、老年人（大于60歲）；

2、慢性肺病；

3、意識(shí)障礙；

4、機(jī)械通氣，尤其是24小時(shí)內(nèi)頭部仰臥位者；氣管插管，特別是發(fā)生鼻竇炎者；

5、預(yù)防性應(yīng)用抗生素；

6、免疫功能低下或缺陷者；

7、頭頸、胸及上腹部大手術(shù)；

8、使用H2受體阻斷劑和（或）制酸劑；

9、多器官功能障礙；

10、秋冬季節(jié)第六十一頁(yè)，共83頁(yè)。引起院內(nèi)肺炎的病原體主要是細(xì)菌，約占80%-90%，其中以革蘭陰性桿菌（綠膿桿菌、克雷伯桿菌、大腸桿菌、腸桿菌屬等）和金黃色葡萄球菌常見(jiàn)。厭氧菌在院內(nèi)肺炎中的作用不明。國(guó)內(nèi)資料表明，革蘭陰性桿菌占50%～70%，革蘭陽(yáng)性球菌為28.5%，真菌占7.1%，厭氧菌占3.4%，未鑒定菌為3.5%。近年來(lái)，厭氧菌、真菌、嗜肺軍團(tuán)菌致院內(nèi)肺炎的報(bào)道增多。（二）病原學(xué)第六十二頁(yè)，共83頁(yè)。臨床分離菌主要為需氧革蘭陰性菌以及革蘭陽(yáng)性球菌，其中，銅綠假單胞菌、金葡菌以及腸道桿菌占主導(dǎo)地位DavidRPark..RespiratoryCare,2005,50(6):742-765HAP/VAP臨床分離菌特點(diǎn)第六十三頁(yè)，共83頁(yè)。隨著VAP發(fā)生時(shí)間病原菌有所變化DavidRPark.RespiratoryCare,2005,50(6):742-765發(fā)病時(shí)間對(duì)病原菌構(gòu)成的影響第六十四頁(yè)，共83頁(yè)。①銅綠假單胞菌：氣管插管或氣管切開(kāi)后應(yīng)用機(jī)械通氣的患者,長(zhǎng)期或大量使用抗菌藥物、糖皮質(zhì)激素、慢性肺部疾病和營(yíng)養(yǎng)不良者②流感桿菌：早發(fā)院內(nèi)獲得性肺炎與未用過(guò)抗菌藥物治療的患者③金葡菌：昏迷、糖尿病、頭部外傷、腎功能衰竭、近期流感、已使用過(guò)多種抗菌藥物者(多為MRSA感染)④軍團(tuán)菌:應(yīng)用大量糖皮質(zhì)激素、細(xì)胞毒化療藥物,但未應(yīng)用過(guò)抗菌藥物治療的患者⑤厭氧菌:大量誤吸胃內(nèi)容物、近期做過(guò)胸腹部手術(shù)的患者⑥曲霉菌：使用過(guò)多種抗菌藥物、慢性阻塞性肺疾病合并應(yīng)用糖皮質(zhì)激素者⑦混合性細(xì)菌感染:慢性阻塞性肺疾病、食道反流伴誤吸,反復(fù)應(yīng)用抗菌藥物。第六十五頁(yè)，共83頁(yè)。（三）發(fā)病機(jī)制①呼吸道局部與機(jī)體全身防御機(jī)制受損②口咽細(xì)菌定植：口咽部細(xì)菌定植與疾病嚴(yán)重程度、抗生素應(yīng)用、胃液反流、大手術(shù)、基礎(chǔ)疾病如慢性阻塞性肺疾病等相關(guān)。病情越重,定植率越高③氣管插管球囊上方滯留物的吸入④鼻旁竇、食管、胃內(nèi)細(xì)菌等的微量誤吸⑤病原菌通過(guò)污染的濕化瓶、吸痰管、濕化溶液、呼吸機(jī)管道內(nèi)冷凝水、氣管導(dǎo)管和侵襲性檢查(如纖維支氣管檢查)等直接進(jìn)入下呼吸道⑥HAP的發(fā)生與氣管導(dǎo)管內(nèi)表面細(xì)菌生物被膜(biofilm,BF)的形成有關(guān)；⑦通過(guò)醫(yī)務(wù)人員的手和病室空氣使患者之間交叉?zhèn)魅镜诹?yè)，共83頁(yè)。（四）診斷

第六十七頁(yè)，共83頁(yè)。2005年ATS/IDSA有關(guān)HAP/VAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)AmericanThoracicSocietyDocuments.GuidelinesfortheManagementofAdultswith

Hospital-acquired,Ventilator-associated,and

Healthcare-associatedPneumonia.AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine:2005,171(4):388-416臨床診斷

肺炎定義為出現(xiàn)新的肺部浸潤(rùn)加上證明浸潤(rùn)為感染來(lái)源的臨床證據(jù)。影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)新的或進(jìn)展性浸潤(rùn)加上3項(xiàng)臨床表現(xiàn)（發(fā)熱>38°C，白細(xì)胞增多或白細(xì)胞減少和膿性分泌物）中至少2項(xiàng)，是HAP的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)BAL:支氣管肺泡灌洗PSB:防污染標(biāo)本刷病原學(xué)診斷采用下呼吸道分泌物的定量培養(yǎng)（氣管內(nèi)吸出物、用或不用支氣管鏡采集的BAL或PSB標(biāo)本）來(lái)確定是否患有肺炎及致病菌。氣管內(nèi)吸出物培養(yǎng)診斷閾值為≥106cfu/mL，支氣管鏡BAL診斷閾值為104或105cfu/mL，PSB定量培養(yǎng)診斷閾值為≥103cfu/mL第六十八頁(yè)，共83頁(yè)。臨床診斷：符合下述兩條之一

1.患者出現(xiàn)咳嗽、痰粘稠，肺部出現(xiàn)濕啰音，并有下列情況之一：

(1)發(fā)熱

(2)白細(xì)胞總數(shù)和/或嗜中性粒細(xì)胞比例增高

(3)X線顯示肺部有炎性浸潤(rùn)性病變

2.慢性氣道疾患患者穩(wěn)定期(慢性支氣管炎伴或不伴阻塞性肺氣腫、哮喘、支氣管擴(kuò)張癥)繼發(fā)急性感染,并有病原學(xué)改變或X線胸片顯示與入院時(shí)比較有明顯改變或新病變。國(guó)內(nèi)下呼吸道醫(yī)院感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行).現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué).2003,15(7):460-465附：醫(yī)院感染指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染。第六十九頁(yè)，共83頁(yè)。病原學(xué)診斷：臨床診斷基礎(chǔ)上,符合下述六條之一經(jīng)篩選的痰液,連續(xù)兩次分離到相同病原體痰細(xì)菌定量培養(yǎng)分離病原菌數(shù)≥106cfu/mL血培養(yǎng)或并發(fā)胸腔積液者的胸液分離到病原體經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引采集的下呼吸道分泌物病原菌數(shù)≥106cfu/mL；經(jīng)BAL分離到病原菌≥104cfu/mL；或經(jīng)PSB、防污染支氣管肺泡灌洗(PBAL)采集的下呼吸道分泌物分離到病原菌，而原有慢性阻塞性肺病包括支氣管擴(kuò)張者病原菌數(shù)必須≥103cfu/mL痰或下呼吸道采樣標(biāo)本中分離到通常非呼吸道定植的細(xì)菌或其他特殊病原體免疫血清學(xué)、組織病理學(xué)的病原學(xué)診斷證據(jù)中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行).現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué).2003,15(7):460-465國(guó)內(nèi)下呼吸道醫(yī)院感染的診斷標(biāo)準(zhǔn):病原學(xué)診斷第七十頁(yè)，共83頁(yè)。病原學(xué)診斷注意點(diǎn)①準(zhǔn)確的病原學(xué)診斷對(duì)HAP處理的重要性甚過(guò)CAP。②HAP患者除呼吸道標(biāo)本外常規(guī)作血培養(yǎng)2次。③呼吸道分泌物細(xì)菌培養(yǎng)尤需重視半定量培養(yǎng)。④在免疫損害宿主應(yīng)重視特殊病原體(真菌、卡氏肺孢子蟲(chóng)、分支桿菌、病毒)的檢查。⑤在ICU內(nèi)HAP患者應(yīng)進(jìn)行連續(xù)性病原學(xué)和耐藥性監(jiān)測(cè)⑥為減少上呼吸道菌群污染,在選擇性病例應(yīng)采用侵襲性下呼吸道防污染采樣技術(shù)第七十一頁(yè)，共83頁(yè)。關(guān)于診斷(VAP)常用標(biāo)準(zhǔn)：X線新出現(xiàn)或進(jìn)展性炎性浸潤(rùn)＋發(fā)熱白細(xì)胞增高2/3項(xiàng) 氣道膿性分泌物敏感性高，但特異性<50%!第七十二頁(yè)，共83頁(yè)。（五）治療原則

①盡早進(jìn)行恰當(dāng)?shù)目股刂委煝诟鶕?jù)當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥的分布和變化選擇合理的抗生素③根據(jù)下呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行有針對(duì)性的治療，控制療程以防止過(guò)度使用抗生素；④應(yīng)用防止產(chǎn)生耐藥性的策略，如針對(duì)糾正危險(xiǎn)因素的防治措施。

第七十三頁(yè)，共83頁(yè)。目前主張?jiān)讷@得培養(yǎng)結(jié)果之前,應(yīng)當(dāng)早期給予廣譜抗生素聯(lián)合治療,要求覆蓋所有最可能的病原菌抗假單胞β－內(nèi)酰胺類(包括不典型β－內(nèi)酰胺類)聯(lián)合氨基糖苷或喹諾酮類作為推薦方案。

第七十四頁(yè)，共83頁(yè)。在免疫低下并發(fā)HAP、先期已接受抗生素治療或機(jī)械通氣超過(guò)1周的VAP、以及可能為產(chǎn)ESBL菌株感染者應(yīng)用碳青霉烯類具有極強(qiáng)指征。有研究認(rèn)為下呼吸道標(biāo)本涂片發(fā)現(xiàn)Ｇ+球菌與培養(yǎng)分離到MRSA之間存在高度一致,因而主張?zhí)热敉科l(fā)現(xiàn)Ｇ+球菌,最初經(jīng)驗(yàn)性治療方案即應(yīng)聯(lián)合萬(wàn)古霉素。Kollef提出最初經(jīng)驗(yàn)治療應(yīng)當(dāng)是“猛擊”（hittinghard）的治療策略,在重癥HAP和VAP要求覆蓋銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌、MRSA和腸桿菌科細(xì)菌如肺炎克雷白桿菌。而一旦獲得細(xì)菌學(xué)診斷后應(yīng)立即改用針對(duì)性的、相對(duì)窄譜的抗生素治療（降階梯治療策略）(De-escalationTherapyStrategy)第七十五頁(yè)，共83頁(yè)。早發(fā)、輕中癥HAP：以肺炎鏈球菌、腸桿菌科細(xì)菌、流感嗜血桿菌、MSSA等常見(jiàn)抗感染藥物可選擇第二、三代頭孢、β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑。青霉素過(guò)敏者，可選用氟喹諾酮（左氧、加替、莫西沙星）第七十六頁(yè)，共83頁(yè)。晚發(fā)、重癥HAP：銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌、腸桿菌科細(xì)菌、MRSA等多見(jiàn)。藥物選擇：氟喹諾酮或氨基糖苷類聯(lián)合下列藥物：①抗假單胞菌β內(nèi)酰胺類如頭孢吡肟、頭孢他定、頭孢哌酮或哌啦西林；②廣譜β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑如哌啦西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦；③亞胺培南或美羅培南；④金葡菌感染時(shí)，加用萬(wàn)古霉素或替考拉林。⑤當(dāng)估計(jì)真菌感染可能性大時(shí)應(yīng)選用有效抗真菌藥物。

第七十七頁(yè)，共83頁(yè)。GuidelinesfortheManagementofAdultswith

Hospital-acquired,Ventilator-associated,and