盆底功能障礙性疾病的治療

盆底功能障礙性疾病的治療第1頁/共55頁盆底功能障礙性疾病

的治療第2頁/共55頁盆底功能障礙性疾病的治療概述臨床表現(xiàn)及體征治療

現(xiàn)狀報告第3頁/共55頁概述－女性盆底骨盆底：

前方為恥骨聯(lián)合下緣，后方為尾骨尖，兩側(cè)為恥骨降支、坐骨升支及坐骨結(jié)節(jié)。兩側(cè)坐骨結(jié)節(jié)前緣的連線將骨盆底分為前、后兩部：前部為尿生殖三角，有尿道和陰道通過。后部為肛門三角，有肛管通過。第4頁/共55頁概述－女性盆底盆底軟組織由外向內(nèi)分為三層：外層為淺層筋膜與肌肉；中層即泌尿生殖膈，由上下兩層堅韌的筋膜及一層薄肌肉組成；內(nèi)層由肛提肌及筋膜組成，是最堅韌的一層。第5頁/共55頁第6頁/共55頁概述－女性盆底盆底功能：女性的盆底肌肉，象吊床一樣，承托和支持著膀胱、子宮、直腸等盆腔臟器；參與了控制排尿、控制排便；維持陰道的緊縮度；增加性快感等多項生理活動。第7頁/共55頁概述－女性盆底盆底功能障礙：盆底缺陷、盆底支持組織松弛；尿失禁、盆腔臟器脫垂、肛門失禁。性生活質(zhì)量差。第8頁/共55頁

尿失禁-臨床常見由膀胱和/或括約肌機能障礙導(dǎo)致尿液非自主的流出而引起日常生活混亂。按解剖分類按功能分類第9頁/共55頁壓力性尿失禁（SUI）-臨床多見腹壓增加甚至休息時，膀胱頸和尿道不能維持一定的壓力而有尿液溢出。第10頁/共55頁SUI--臨床表現(xiàn)咳嗽、打噴嚏、大笑、抬重物、跑步等活動時有尿液溢出。嚴重者休息時也有尿液溢出。第11頁/共55頁SUI--分度Ⅰ度：咳嗽、打噴嚏、大笑時漏尿；Ⅱ度：在行走，上樓梯時出現(xiàn)漏尿；Ⅲ度：站立時發(fā)生漏尿。第12頁/共55頁盆腔臟器脫垂(POP)-臨床常見盆腔臟器從其正常位置向前或向下移位，稱為盆腔臟器脫垂(POP)。傳統(tǒng)分類有子宮脫垂、膀胱脫垂和直腸脫垂。

第13頁/共55頁盆腔臟器脫垂-病因產(chǎn)科因素：產(chǎn)傷、助產(chǎn)、巨大胎兒、羊水過多、產(chǎn)程延長等婦科因素：會陰手術(shù)、雌激素缺乏肥胖、便秘、吸煙者（慢支）激烈運動反復(fù)尿路感染第14頁/共55頁盆腔臟器脫垂－臨床表現(xiàn)輕度患者一般無不適；中度以上患者可有腰骶部酸痛或下墜感，及陰道內(nèi)脫出“腫物”感，站立過久或勞累后癥狀明顯，臥床休息后“腫物”消失；重度患者可有排尿、排便困難，宮頸和(或)陰道壁長期與衣物摩擦，可出現(xiàn)潰瘍，伴感染，有膿性或血性分泌物。

第15頁/共55頁盆腔臟器脫垂－體征

子宮體下移，子宮頸口位于陰道內(nèi)坐骨棘水平以下，子宮部分或完全脫出陰道口外。伴有陰道前后壁脫垂者，可見陰道黏膜增厚角化，嚴重者宮頸口破潰，膿苔附著，并伴有宮頸延長。第16頁/共55頁盆腔臟器脫垂－臨床類型第17頁/共55頁子宮脫垂-臨床多見子宮從正常位置沿陰道下降，宮頸外口達坐骨棘水平以下，直至子宮全部脫出陰道外口。第18頁/共55頁子宮脫垂－臨床分度Ⅰ度輕型：宮頸外口距處女膜緣

＜4cm，未達處女膜緣；重型：宮頸已達處女膜緣，陰道口可見子宮頸。Ⅱ度輕型：宮頸脫出陰道口，宮體仍在陰道內(nèi)；重型：宮頸及部分宮體脫出陰道口。Ⅲ度宮頸及宮體全部脫出陰道口外。第19頁/共55頁陰道前壁脫垂-臨床多見多因膀胱和尿道脫垂所致，膀胱脫垂常見常伴不同程度子宮脫垂可單獨存在或合并陰道后壁脫垂第20頁/共55頁陰道前壁脫垂－分度Ⅰ度：陰道前壁形成球狀物，向下突出，達處女膜緣，但仍在陰道內(nèi)。Ⅱ度：陰道壁展平或消失，部分陰道前壁突出于陰道外口。Ⅲ度：陰道前壁全部突出于陰道外口。第21頁/共55頁陰道后壁脫垂-臨床多見直腸脫垂：直腸向陰道后壁中段脫垂，在陰道口能見到膨出的陰道后壁粘膜。腸脫垂：恥尾肌纖維損傷嚴重可形成直腸子宮陷凹疝，陰道后穹隆向陰道內(nèi)脫出，甚至脫出至陰道口外，內(nèi)有小腸。第22頁/共55頁盆底功能障礙性疾病非手術(shù)治療Ⅰ、Ⅱ類肌纖維藥物治療手術(shù)治療治療第23頁/共55頁非手術(shù)治療--盆底功能康復(fù)技術(shù)手法操練低頻電刺激電子生物反饋家庭功能康復(fù)器第24頁/共55頁適應(yīng)癥：急迫性尿失禁，壓力性尿失禁（Ⅰ至Ⅱ度），混合性尿失禁，膀胱不穩(wěn)定性尿失禁。禁忌癥：陰道出血，陰道炎，泌尿系統(tǒng)感染，體內(nèi)有電傳導(dǎo)器械。具體方法：非月經(jīng)期。治療哪些疾病—尿失禁第25頁/共55頁治療哪些疾病—臟器脫垂陰道前后壁、子宮脫垂。適應(yīng)癥:所有的Ⅰ度脫垂病例；年齡大、有內(nèi)科疾患不適宜手術(shù)者。禁忌癥：Ⅱ、Ⅲ度脫垂病例；炎癥的活動期；體內(nèi)有電傳導(dǎo)性器械。第26頁/共55頁治療哪些疾病—尿潴留適應(yīng)癥：產(chǎn)后、術(shù)后的尿潴留。禁忌癥：炎癥的活動期，惡性腫瘤沒有完全消除，體內(nèi)有電傳導(dǎo)器械。具體方法：一旦發(fā)現(xiàn)立刻行電刺激治療。第27頁/共55頁治療哪些疾病產(chǎn)后婦女；泌尿生殖修補術(shù)輔助治療；產(chǎn)褥期癥狀（腰背痛、恥骨聯(lián)合分離等）；全身運動系統(tǒng)肌肉功能障礙、疼痛、萎縮；術(shù)后疤痕疼痛。第28頁/共55頁手術(shù)治療-盆底功能障礙性疾病手術(shù)應(yīng)達到的目的：1、緩解癥狀2、治療盆腔支持組織的缺陷3、維持或改善內(nèi)臟及性功能4、防止盆腔支持缺陷5、防止再次的盆底重建6、手術(shù)效果應(yīng)持久第29頁/共55頁手術(shù)治療-盆底功能障礙性疾病手術(shù)適應(yīng)癥：Ⅱ、Ⅲ度尿失禁；Ⅱ、Ⅲ度子宮脫垂，陰道前后壁脫垂。第30頁/共55頁手術(shù)治療-盆底功能障礙性疾病手術(shù)的原則：恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)、修補缺陷組織、合理應(yīng)用替代材料手術(shù)途徑：經(jīng)陰道、經(jīng)腹、腹腔鏡下第31頁/共55頁手術(shù)治療-盆底功能障礙性疾病手術(shù)方式傳統(tǒng)術(shù)式：尿道修補、陰式子宮切除、陰道前后壁修補新式術(shù)式：TVT-O陰道前后壁補片加固術(shù)、經(jīng)陰道后路懸吊帶術(shù)、骶棘韌帶固定術(shù)、子宮（陰道穹?。竟菓业跣g(shù)、骶尾肌筋膜固定術(shù)等第32頁/共55頁手術(shù)治療-我院常用術(shù)式(SUI)無張力性尿道中段懸吊術(shù)：（改良TVT－O式）

穿刺錐從陰道尿道間隙進入，緊貼恥骨降支，穿入閉孔，于陰蒂水平向外下方2cm距陰蒂4cm處皮膚穿出，將一10×1cm的自制條形prolene網(wǎng)片疏松懸吊在尿道中段的下方第33頁/共55頁手術(shù)治療-我院常用術(shù)式(SUI)無張力性尿道中段懸吊術(shù)（TVT－0吊帶）

穿刺錐從陰道尿道間隙進入，緊貼恥骨降支，穿入閉孔，于陰蒂水平向外下方2cm距陰蒂4cm處皮膚穿出，將TVT-O吊帶平鋪于尿道下方第34頁/共55頁手術(shù)治療-我院常用術(shù)式(POP)（一）保留子宮全盆底懸吊術(shù)（同濟術(shù)式）陰道前壁：1：穿刺錐從兩側(cè)尿道外口水平距尿道外口4cm入皮膚，沿恥骨降支，穿入閉孔，從坐骨棘方向穿出陰道粘膜間隙2：穿刺錐自上一皮膚切口下2cm處進入，穿過閉孔并經(jīng)其下緣穿刺于坐骨棘下方穿出陰道粘膜間隙3：將自制的10×4cm蝶形prolene網(wǎng)片平鋪于陰道前壁粘膜下第35頁/共55頁手術(shù)治療-我院常用術(shù)式(POP)(一）保留子宮全盆底懸吊術(shù)（同濟術(shù)式）陰道后壁：1：穿刺錐自兩側(cè)肛門外下3cm處皮膚穿入，避開直腸，通過閉孔并于坐骨棘下方穿過骶棘韌帶，距陰道口5－6cm處穿出直腸陰道間隙2：自原皮膚切口進入，向內(nèi)穿刺距陰道口2cm的直腸陰道間隙穿出3：將自制的10×4cm蝶形prolene網(wǎng)片平鋪于陰道后壁第36頁/共55頁手術(shù)治療－我院常用術(shù)式(POP)

（二)ProliftTM全盆底修復(fù)陰道前壁：1.穿刺錐于平尿道外口兩側(cè)4cm處皮膚切口進入閉孔，再從坐骨棘方向穿過，貼兩側(cè)恥骨降支內(nèi)側(cè)，經(jīng)陰道膀胱間隙穿出。2.穿刺錐于上皮膚切口下方2cm處進入，于閉孔下緣穿刺于坐骨棘下方穿出陰道膀胱間隙。3.將prolift網(wǎng)帶平鋪于陰道前壁膀胱下方。

第37頁/共55頁手術(shù)治療－我院常用術(shù)式(POP)(二)ProliftTM全盆底修復(fù)陰道后壁：1.穿刺錐自肛門兩側(cè)外下方3cm處皮膚切口進入，避開直腸，于坐骨棘下方經(jīng)骶棘韌帶穿出直腸陰道間隙距陰道口5-6cm處。2.將Prolift網(wǎng)帶平鋪于陰道后壁直腸上方。如切除子宮，則Prolift網(wǎng)帶無需中區(qū)剪斷而只需整片貼于陰道前后壁。第38頁/共55頁手術(shù)治療－我院常用術(shù)式(POP)陰道殘端-骶骨岬固定術(shù)：治療子宮切除后陰道頂端脫垂的最有效方式經(jīng)后腹膜將Prolene網(wǎng)片一端固定于骶骨岬，另一端Y型固定于陰道前后壁。第39頁/共55頁手術(shù)治療－國際上流行且臨床證實有效的還有1、骶棘韌帶固定術(shù)（SacrospinousLigamentFixation、SSLF）適用于子宮脫垂同時伴有主、骶韌帶松弛者因創(chuàng)傷小尤其適合年老體弱者（骶棘韌帶縫合器圖）（骶棘韌帶縫合器械）第40頁/共55頁手術(shù)治療－國際上流行且臨床證實有效的還有2、骶尾肌筋膜固定術(shù)類似SSLF術(shù)，僅陰道殘端懸吊的位置在于骶尾肌筋膜上操作易、器械要求不高、并發(fā)癥少3、骶韌帶懸吊術(shù)是腹腔鏡下修補陰道穹隆脫垂的常用方式第41頁/共55頁手術(shù)治療－國際上流行且臨床證實有效的還有4、后穹隆成形術(shù)Culdeplasty又稱子宮陷凹成形術(shù)、子宮直腸窩疝修補術(shù)、或陰道后疝修補術(shù)5、加用修復(fù)材料的骶部陰道固定術(shù)InfracoccygealSacropexy、ICS

優(yōu)點：創(chuàng)傷小，損傷陰部血管、神經(jīng)機會少，尤其適宜于不能耐受大手術(shù)者。6、陰道完全閉鎖術(shù)LeFortOperation，TotalColpocleisis

優(yōu)點：見效快，安全，復(fù)發(fā)率低

適于術(shù)后復(fù)發(fā)者，子宮或陰道完全脫垂的老年無性活動者

第42頁/共55頁手術(shù)治療－國際上流行且臨床證實有效的還有7、經(jīng)陰道后路懸吊帶術(shù)（PosteriorIVS）

優(yōu)點：方法簡單，微創(chuàng)，避免損傷直腸8、子宮骶骨懸吊術(shù)（Sacrakcolpopexy）

適于宮體無病變，宮頸細胞學(xué)正常，尤其未婚、未育有生育要求者第43頁/共55頁手術(shù)治療－網(wǎng)片（mesh）的應(yīng)用理想的網(wǎng)片材料：最小的異物反應(yīng)有彈性可彎曲容易縫合有較好的組織相容性允許膠原生長啟動永久的組織修復(fù)好的張力耐受感染的環(huán)境傷口并發(fā)癥較小第44頁/共55頁手術(shù)治療－網(wǎng)片（mesh）的應(yīng)用目前的重建材料有：1、自體或異體移植物：自體闊筋膜、豬真皮移植物等2、合成的不可吸收網(wǎng)片：Marlex聚乙烯網(wǎng)片；

Mersilene聚乙烯對苯二酸酯網(wǎng)片；Gore-Tex聚四氯乙烯網(wǎng)片等3、合成的可吸收網(wǎng)片：Vicyl聚多醣910網(wǎng)片；聚交酯網(wǎng)片；混合纖維網(wǎng)片等第45頁/共55頁手術(shù)治療－網(wǎng)片（mesh）的應(yīng)用術(shù)中應(yīng)用：

1、尿道中段加固術(shù)2、陰道殘端-骶骨岬固定術(shù)3、全盆底修復(fù)術(shù)第46頁/共55頁手術(shù)治療－網(wǎng)片（mesh）的應(yīng)用網(wǎng)片并發(fā)癥：最常見為網(wǎng)片磨損和感染，發(fā)生率約為1.7％處理：磨損－將網(wǎng)片置于無張力狀態(tài)可降低其發(fā)生率感染－術(shù)前后抗生素的應(yīng)用、仔細的無菌操作、術(shù)中避免任何永久性的縫線穿