陜中醫(yī)大西醫(yī)外科學(xué)教案11外科感染

PAGEPAGE8授課教案（首頁(yè)）課程名稱：西醫(yī)外科學(xué)任課教師：職稱：所在系部：第一臨床醫(yī)學(xué)院教研室：外科學(xué)教研室授課對(duì)象：中醫(yī)專業(yè)本科授課時(shí)間2013-2014學(xué)年第二學(xué)期課程類型：限定選修課授課章節(jié)：第十一章外科感染基本教材：《西醫(yī)外科學(xué)》普通高等教育“十一五”國(guó)家級(jí)規(guī)劃教材自學(xué)資源：1、《外科學(xué)》第八版陳孝平主編，人民衛(wèi)生出版社2、/JPKC2010/CSU/waikexue.3、.教學(xué)目標(biāo)：（一）知識(shí)目標(biāo)：1.掌握：全身性外科感染的臨床表現(xiàn)，抗菌藥物在外科感染中的應(yīng)用原則。2.熟悉：熟悉外科感染的概念、特點(diǎn)、發(fā)生、發(fā)展。3.了解：常見(jiàn)的化膿性致病菌（二）能力目標(biāo)：通過(guò)本節(jié)學(xué)習(xí)，使學(xué)生對(duì)外科感染有初步的了解，掌握全身性外科感染的臨床表現(xiàn)，抗菌藥物在外科感染中的應(yīng)用原則。為學(xué)生進(jìn)入臨床后對(duì)外科感染的治療打好理論基礎(chǔ)。（三）情感目標(biāo)外科感染是外科學(xué)的主要范疇之一，是臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病，是曾經(jīng)制約外科學(xué)發(fā)展的主要問(wèn)題之一。19世紀(jì)中葉左右，術(shù)后感染率很高，導(dǎo)致死亡率居高不下；目前，又面臨因抗生素濫用而導(dǎo)致的二重感染、院內(nèi)感染等新問(wèn)題。通過(guò)本節(jié)學(xué)習(xí)，要讓學(xué)生理解無(wú)菌術(shù)、臨床合理應(yīng)用抗生素的重要性，這是我們的先輩通過(guò)大量的臨床實(shí)踐而得出的，也是許許多多的患者用生命換來(lái)的。學(xué)生特點(diǎn)分析：中醫(yī)專業(yè)學(xué)生在學(xué)習(xí)《西醫(yī)外科學(xué)》時(shí)，同時(shí)開(kāi)設(shè)《中醫(yī)外科學(xué)》，鑒于外科感染中的表淺感染（癤、癰等），破傷風(fēng)等在中醫(yī)外科學(xué)已經(jīng)進(jìn)行了學(xué)習(xí)，為了避免重復(fù)講課，西醫(yī)外科重點(diǎn)講解外科感染的概論，全身性的外科感染和外科應(yīng)用抗生素的原則。本節(jié)內(nèi)容比較簡(jiǎn)單，容易理解。通過(guò)大量圖片和自己的臨床實(shí)踐，結(jié)合講解，學(xué)生容易理解。教學(xué)重點(diǎn)：1.外科感染的概念、特點(diǎn)、發(fā)生、發(fā)展。2.抗菌藥物在外科感染中的應(yīng)用原則。教學(xué)難點(diǎn)：敗血癥、膿血癥和毒血癥的不同點(diǎn)解決方法和處理措施：結(jié)合PPT圖片及臨床病例，采用啟發(fā)式及病案教學(xué)。教學(xué)內(nèi)容與教學(xué)活動(dòng)：1、外科感染的分類2、外科感染的病理生理3、外科感染的臨床表現(xiàn)4、全身性外科感染5、抗生素在外科臨床中的應(yīng)用教學(xué)媒體的選擇和使用方法：采用課堂講授，使用多媒體教學(xué)。教學(xué)反思與評(píng)價(jià)：本節(jié)內(nèi)容是外科學(xué)總論中的重點(diǎn)，本節(jié)內(nèi)容相對(duì)簡(jiǎn)單，主要使學(xué)生對(duì)外科外科感染的概念、特點(diǎn)、發(fā)生、發(fā)展，抗菌藥物在外科感染中的應(yīng)用原則等重點(diǎn)內(nèi)容掌握。此次教學(xué)采用多媒體，運(yùn)用大量的圖片，形象生動(dòng)，結(jié)合自己的臨床實(shí)踐和感悟，提高學(xué)生的感性認(rèn)識(shí)，提高教學(xué)效果。板書(shū)設(shè)計(jì)和課件：將黑板分左右兩部分，以左側(cè)為先，依次列出標(biāo)題，幻燈片給出圖片和視頻。教學(xué)改革：1.改進(jìn)多媒體課件，增加圖片和視頻。2.加強(qiáng)臨床實(shí)踐和見(jiàn)習(xí)，讓學(xué)生觀摩膿腫切開(kāi)術(shù)，并參與換藥等臨床操作，增強(qiáng)學(xué)生的臨床操作能力。授課教案（續(xù)頁(yè)）時(shí)間分配教學(xué)重點(diǎn)、內(nèi)容和步驟板書(shū)提要、課堂提問(wèn)、舉例要點(diǎn)教學(xué)方法與手段10min10min10min10min10min10min5min10min20min

5min第十一章外科感染第一節(jié)概述外科感染：需外科治療的感染，包括創(chuàng)傷、燒傷、手術(shù)、器械檢查等并發(fā)的感染手術(shù)。一、分類：（一）按病菌種類和病變性質(zhì)分：1、非特異性感染（化膿性/一般性）：癤、癰等。致病菌：金葡菌、溶血鏈球菌、大腸桿菌等。2、特異性感染：結(jié)核、破傷風(fēng)等。致病菌：結(jié)核桿菌、破傷風(fēng)梭菌等。（二）按感染范圍分：局限性、彌漫性（三）按病程分：＜3w急性，＞2m慢性，介于之間亞急性（四）按發(fā)生條件分：1、原發(fā)性感染2、繼發(fā)性感染3、外源性感染4、內(nèi)源性感染5、條件性感染/機(jī)會(huì)性感染6、二重感染/菌群交替癥7、院內(nèi)感染二、病因病理1、常見(jiàn)的化膿性致病菌葡萄球菌、鏈球菌、大腸桿菌、綠膿桿菌變形桿菌、厭氧菌（有芽孢、無(wú)芽孢）病菌的致病因素：數(shù)量、毒力病菌數(shù)量及增殖速率：＞105粘附因子：粘附、莢膜微莢膜抗吞噬病菌毒素：內(nèi)、外毒素及胞外酶2、感染發(fā)生的因素致病菌侵入人體，能否發(fā)生感染，其發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸，取決于機(jī)體的抵抗力與致病菌毒力間的斗爭(zhēng)過(guò)程，一旦人體三大屏障（體表屏障、細(xì)胞屏障、免疫屏障）遭破壞，就可能發(fā)生外科感染。局部因素：1、局部缺血、組織壞死、死腔、血腫形成、異物殘留；2、受累組織的特點(diǎn)(例如關(guān)節(jié)、蜂窩組織感染易擴(kuò)散）全身因素：1、年老體弱、嬰幼兒為易感人群2、接受化療、放療的患者易于感染3、慢性病、營(yíng)養(yǎng)不良病人易受感染4、接受皮質(zhì)激素治療者易受感染5、嚴(yán)重創(chuàng)傷時(shí)機(jī)體抗感染能力降低外科感染的特點(diǎn)：①常為混合感染②局部癥狀明顯③多為器質(zhì)性病變④常有組織化膿壞死，愈后多留有瘢痕。外科感染病程演變1、感染局限化或吸收2、轉(zhuǎn)為慢性3、炎癥擴(kuò)散三、臨床表現(xiàn)局部癥狀：紅（充血-鮮紅；淤血-暗紅）腫（滲出、膿腫）熱（充血、淤血）痛（壓迫、介質(zhì)刺激）功能障礙（痛、腫、限制；組織破壞）為典型表現(xiàn)，還可有腫塊、硬結(jié)、波動(dòng)感。深部感染-局部壓痛、凹陷性水腫全身癥狀：輕者無(wú)全身癥狀，重時(shí)發(fā)熱、呼吸心跳快、頭痛、乏力、全身不適、食欲減退、休克、多臟器衰竭。四、診斷初步診斷：局部+全身癥狀+白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高定位：深部組織間及臟器內(nèi)的膿腫，常需超聲波檢查及CT等影像學(xué)檢查；骨、關(guān)節(jié)的感染常需進(jìn)行X線檢查；必要時(shí)作診斷性穿刺。病原診斷：細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏五、治療1、處理局部病灶：患肢制動(dòng)、休息；濕熱敷；外用藥；手術(shù)療法2、合理使用抗生素3、全身支持療法4、對(duì)癥處理：發(fā)熱、疼痛、低血壓、高血糖等。六、預(yù)防1、講究衛(wèi)生、保持皮膚清潔；2、做好勞動(dòng)保護(hù)；3、合理使用預(yù)防性抗生素；4、定期進(jìn)行各種抗感染的預(yù)防注射，增強(qiáng)免疫；5、強(qiáng)化醫(yī)院感染的管理和預(yù)防。第二節(jié)全身性外科感染

膿毒癥（SEPSIS）：伴有體溫、循環(huán)、呼吸等明顯改變的外科感染的統(tǒng)稱。

菌血癥（BACTEREMIA）：有明顯感染癥狀、血中培養(yǎng)出病原菌的外科感染。病原菌+其產(chǎn)生的毒素+炎性介質(zhì)→全身外科感染一病因原因：致病菌數(shù)量多，毒力強(qiáng)，機(jī)體抵抗力低下。感染途徑包括：1、嚴(yán)重創(chuàng)傷后的感染和各種化膿感染（大面積燒傷、彌漫性腹膜炎、AOSC等）2、靜脈導(dǎo)管感染3、腸源性感染原有抗感染能力降低的病人，如糖尿病、尿毒癥、長(zhǎng)期或大量應(yīng)用皮質(zhì)激素或抗癌藥等的病人，患化膿性感染后較易導(dǎo)致全身性感染。二、常見(jiàn)致病菌

1、G－桿菌：大腸、擬桿菌、綠膿桿菌、變形桿菌等，消化道感染的主要致病菌，內(nèi)毒素是其致病的主要機(jī)制，感染一般較重，易出現(xiàn)休克（三低現(xiàn)象:TBPWBC）。2、G+球菌：金黃色葡萄球菌，皮膚軟組織感染的常見(jiàn)致病菌，可出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性膿腫、“高排低阻型休克”。表皮葡萄球菌，腸球菌。3、無(wú)芽胞厭氧菌：梭狀桿菌、厭氧葡萄球菌、鏈球菌。多見(jiàn)于腹腔膿腫、闌尾膿腫、膿胸等。常合并需氧菌感染、組織破壞力多強(qiáng)。4、真菌：白色念珠菌、曲霉菌、毛霉菌。多見(jiàn)于①大劑量使用抗生素（廣譜），“二重感染”②免疫抑制劑應(yīng)用器官移植術(shù)后③長(zhǎng)期留置靜脈導(dǎo)管血行播散時(shí)血培養(yǎng)不易發(fā)現(xiàn)、易漏診?？梢饍?nèi)臟的壞死、肉芽腫。三、臨床表現(xiàn)膿毒癥主要表現(xiàn)為:①驟起寒戰(zhàn)，繼以高熱可達(dá)40-41℃，或低溫，起病急，病情重，發(fā)展迅速②頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、腹脹，面色蒼白或潮紅、出冷汗。神志淡漠或煩躁、澹妄和昏迷;③心率加快、脈搏細(xì)速，呼吸急促或困難④肝脾可腫大，嚴(yán)重者出現(xiàn)黃疽或皮下出血瘀斑等。實(shí)驗(yàn)室檢查:①白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高，一般?？蛇_(dá)(20-30)X109/L以上，或降低、左移、幼稚型增多，出現(xiàn)毒性顆粒②可有不同程度的酸中毒、氮質(zhì)血癥、溶血、尿中出現(xiàn)蛋白、血細(xì)胞、酮體等，代謝失衡和肝、腎受損征象;③寒戰(zhàn)發(fā)熱時(shí)抽血進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，較易發(fā)現(xiàn)細(xì)菌。如病情發(fā)展，感染未能控制，可出現(xiàn)膿毒性休克及急劇發(fā)展為多器官功能不全乃至衰竭。四、診斷

原發(fā)感染灶+典型膿毒癥的臨床表現(xiàn)

尤其是局部與血細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果相一致時(shí)，即可確診。血培養(yǎng)陰性時(shí)，要反復(fù)抽血或考慮厭氧菌、真菌感染。五、治療

1、原發(fā)病處理：清創(chuàng)、引流2、抗菌素應(yīng)用3、支持4、對(duì)癥治療第三節(jié)抗生素在外科臨床中的應(yīng)用抗菌藥物的合理應(yīng)用：熟悉抗菌藥物的藥理性能、適應(yīng)證、選藥與給藥的合理方案，才能發(fā)揮抗感染的良好作用，預(yù)防不良反應(yīng)?？咕幬锊荒芴娲饪浦委煹幕驹瓌t。嚴(yán)格的無(wú)菌術(shù)、徹底的清創(chuàng)、感染灶的清除及膿腫引流，以及增加機(jī)體抵抗力仍是抗感染的必要措施。不合理使用抗菌藥物，增加了致病菌的耐藥性，可導(dǎo)致二重感染（superinfection），還會(huì)引起過(guò)敏反應(yīng)或毒性反應(yīng)。預(yù)防用藥的主要適應(yīng)證：1、嚴(yán)重創(chuàng)傷，有嚴(yán)重污染及軟組織破壞的損傷2、結(jié)腸手術(shù)前腸道準(zhǔn)備3、大面積燒傷，防止全身性感染發(fā)生4、急癥患者身體其他部位有化膿性感染本節(jié)總結(jié)課堂講授通過(guò)緒論中外科學(xué)的范疇、制約現(xiàn)代外科學(xué)發(fā)展的四大問(wèn)題導(dǎo)入本節(jié)內(nèi)容。配合