圍術期多模式鎮(zhèn)痛新理念

圍術期多模式鎮(zhèn)痛

匯報人：歐陽浩亮指導老師：劉金玉2021/10/101CONTENTS1術后疼痛控制現(xiàn)狀2圍術期多模式鎮(zhèn)痛的新理念3多模式鎮(zhèn)痛常用藥物和方法4小結2021/10/102

術后疼痛術后疼痛（postsurgicalpain，PP）：

是手術后即刻發(fā)生的急性疼痛（通常持續(xù)不超過3-7d），是臨床最常見和最需緊急處理的急性疼痛，其性質為傷害性疼痛，但一些手術由于累積神經或創(chuàng)傷性炎性反應反復刺激神經而過敏，則很容易合并神經病理性疼痛。2021/10/103術后疼痛對機體的不利影響長期不利影響短期不利影響2017版中國麻醉學指南與專家共識/中華醫(yī)學會麻醉學分會編.北京：人民衛(wèi)生出版社.2017年12月2021/10/104術后疼痛控制現(xiàn)狀2021/10/105術后鎮(zhèn)痛不足現(xiàn)象普遍存在在美國77%患者經歷術后疼痛；80%的患者為中-重度疼痛；超過50%的患者報告術后鎮(zhèn)痛不足；Lovich-SapolaJ1,SmithCE1,BrandtCP.Postoperativepaincontrol[J].SurgClinNorthAm,2015,95(2):301-3182021/10/106術后急性疼痛的傳導途徑外周神經元脊髓背角背根神經節(jié)疼痛外周傷害感受器損傷脊髓丘腦束1.轉化有害刺激在疼痛受體被轉換成神經沖動2.傳導神經沖動被傳導至中樞神經系統(tǒng)3.調節(jié)來自腦的神經沖動下行途徑調節(jié)疼痛感覺

4.感知

感覺到疼痛2021/10/107外周組織損傷通過外周敏化和中樞敏化機制調節(jié)神經系統(tǒng)的反應性組織損傷使損傷細胞釋放炎癥介質，如H+，K+，組胺，緩激肽，5-HT，ATP和NO等；炎癥介質直接激活外周傷害性感受器，并導致自發(fā)性疼痛；炎癥介質或物質作用外周神經末梢，使高閾值傷害感受器初級感覺神經元傳導的敏感性增加；外周敏化組織損傷后，傷害性刺激經Aδ纖維和C纖維傳入，并釋放谷氨酸、P物質、神經生長因子、降鈣素基因相關肽等神經遞質或調質；作用于相關受體，AMPA、神經激肽(NK)1受體、阿片受體、α腎上腺素能受體、GABA受體、NMDA和非NMDA受體、5-羥色胺受體、腺苷受體等，致使脊髓背角神經元興奮性呈活性依賴性升高中樞敏化2021/10/108正常疼痛感受曲線疼痛反應的敏感性增強

傷害刺激強度異常痛敏刺激導致的疼痛強度×疼痛反應的敏感性增強刺激導致的疼痛強度×正常疼痛反應×痛覺過敏0.99.2疼痛強度1068420外周敏感化和中樞敏感化促使了術后痛覺過敏狀態(tài)的形成

萬琴,薛慶,于布為.慢性術后疼痛的機制和圍術期防治[J].中國疼痛醫(yī)學雜志,2018,24(5):367-372RoseroEB,JoshiGP.Preemptive,preventive,multimodalanalgesia:whatdotheyreallymean?[J].PlastReconstrSurg,2014,134(4):85-93抑制超敏，才能根本鎮(zhèn)痛！2021/10/109圍術期鎮(zhèn)痛新理念

超前鎮(zhèn)痛定義是指切皮或組織損傷之前給予干預措施、防止中樞或外周敏感,減輕術后疼痛強度。

覆蓋術前、術中、術后，采取有效的鎮(zhèn)痛手段，防止外周或中樞敏化，減輕術后疼痛。強調治療持續(xù)的時間和鎮(zhèn)痛治療的強度，是超前鎮(zhèn)痛的擴展和延伸。

超前鎮(zhèn)痛（PreemptiveAnalgesia）預防性鎮(zhèn)痛（PreventiveAnalgesia）RoseroEB,JoshiGP.Preemptive,preventive,multimodalanalgesia:whatdotheyreallymean?[J].PlastReconstrSurg,2014,134(4):85-932021/10/1010多模式鎮(zhèn)痛（Multimodalanalgesia）BrJAnaesth.1989Aug;63(2):189-95.多模式鎮(zhèn)痛：聯(lián)合使用作用機制不同的鎮(zhèn)痛藥物或鎮(zhèn)痛方法。由于作用機制不同而互補，鎮(zhèn)痛作用相加或協(xié)同，同時每種藥物的劑量減小。不良反應相應降低，從而達到最大的效應／副作用比。1989年，丹麥Hvidovre大學醫(yī)院的HenrikKehlet，首次提出了“多模式鎮(zhèn)痛”或“平衡鎮(zhèn)痛”的概念。成人術后疼痛處理專家共識.2017.KehletH.Surgicalstress:theroleofpainandanalgesia[J].BrJAnaesth.1989Aug;63(2):189-95.2021/10/1011鎮(zhèn)痛藥物的聯(lián)合應用阿片類藥物NSAIDs曲馬多局部麻醉藥AmSurg.2014Mar;80(3):219-28.激動阿片受體激動阿片受體抑制5-HT/NE再攝取抑制COX酶阻斷膜Na+電壓門控通道多模式鎮(zhèn)痛

多模式鎮(zhèn)痛是通過聯(lián)合應用能減弱中樞系統(tǒng)疼痛信號的阿片類藥物和區(qū)域阻滯及主要作用于外周以抑制疼痛信號觸發(fā)為目的的NSAIDs來實現(xiàn)的。2021/10/1012鎮(zhèn)痛藥物的聯(lián)合應用阿片類（或曲馬多）與對乙酰氨基酚聯(lián)合：對乙酰氨基酚的每日量1.5-2.0g，在大手術可節(jié)儉阿片類藥20-40%；阿片類（或曲馬多）與NSAIDs聯(lián)合，在大手術后使用常規(guī)劑量的NSAIDs可節(jié)儉阿片類藥20-50%，尤其是可能達到患者清醒狀態(tài)下的良好鎮(zhèn)痛。對乙酰氨基酚和NSAIDs聯(lián)合：兩者各使用常規(guī)劑量的1/2，可發(fā)揮鎮(zhèn)痛協(xié)同作用；阿片類(尤其是高脂溶性的芬太尼或舒芬太尼）與局麻藥聯(lián)合用于PCEA；氯胺酮（尤其右旋氯胺酮）、加巴噴丁、普瑞巴林、可樂定、右美托咪定等術前應用，也可減低手術后疼痛和減少阿片類藥物的用量。成人手術后疼痛處理專家共識2017.2021/10/1013鎮(zhèn)痛方法的聯(lián)合應用椎管內阻滯（硬膜外、鞘內）外周神經阻滯（區(qū)域阻滯、神經干阻滯）局部浸潤（關節(jié)內,切口）全身性鎮(zhèn)痛（NSAIDs,曲馬多,阿片類）多模式鎮(zhèn)痛ChouR,GordonDB,deLeon-CasasolaOA,etal.ManagementofPostoperativePain:AClinicalPracticeGuidelineFromtheAmericanPainSociety,theAmericanSocietyofRegionalAnesthesiaandPainMedicine,andtheAmericanSocietyofAnesthesiologists'CommitteeonRegionalAnesthesia,ExecutiveCommittee,andAdministrativeCouncil[J].TheJournalofPain,2016,17(2):131~157.TheJournalofPain,2016,17(2):131-157.2021/10/1014阿片類藥物作用機制作用大腦和腦干阿片受體，發(fā)揮下行性疼痛抑制；作用于脊髓阿片受體，抑制P物質的釋放，從而阻斷疼痛信號傳入腦內；作用于外周阿片受體，防止因炎性介質(如前列腺素E2)釋放而導致的外周敏化；因此阿片類藥物可通過脊髓上、脊髓以及外周作用而產生強大的鎮(zhèn)痛作用。徐建國.成人術后疼痛治療進展[J].臨床麻醉學雜志,2011,3(27):299-3022021/10/1015阿片類藥物是副反應日益引發(fā)關注阿片類藥物副反應有：惡心嘔吐、便秘、瘙癢、呼吸抑制（RD)、肌僵直、耐受和成癮等其中胃腸道功能抑制是影響外科康復進程的主要因素之一,阿片類藥物濫用還可能出現(xiàn)意識障礙、RD等嚴重不良事件，導致腦損傷或死亡；基因多樣性導致個體對阿片類藥物反應差異大的重要原因；郭云觀,馮藝.亦敵亦友——術后阿片類藥物鎮(zhèn)痛研究進展[J].中國疼痛醫(yī)學雜志2017,23(10):721-7272021/10/1016阿片類藥物是多模式鎮(zhèn)痛中最重要的組成部分阿片類藥物一直以來是術后中重度疼痛控制的主要藥物；強效純激動阿片類藥物鎮(zhèn)痛作用強，無器官毒性，無封頂效應，鎮(zhèn)痛作用和不良反應為劑量依賴和受體依賴，故國內外指南提倡多模式鎮(zhèn)痛，以期不同作用機制的藥物或鎮(zhèn)痛方法，達到阿片節(jié)儉和減少阿片類藥物不良反應的目的；阿片類藥物使用時應遵循在不產生嚴重不良反應前提下充分鎮(zhèn)痛的原則；2017版中國麻醉學指南與專家共識/中華醫(yī)學會麻醉學分會編.北京：人民衛(wèi)生出版社.2017年12月ChouR,GordonDB,deLeon-CasasolaOA,etal.ManagementofPostoperativePain:AClinicalPracticeGuidelineFromtheAmericanPainSociety,theAmericanSocietyofRegionalAnesthesiaandPainMedicine,andtheAmericanSocietyofAnesthesiologists'CommitteeonRegionalAnesthesia,ExecutiveCommittee,andAdministrativeCouncil[J].TheJournalofPainn,2016,17(2):131~157.2021/10/1017NSAIDs藥物作用機制2017版中國麻醉學指南與專家共識/中華醫(yī)學會麻醉學分會編.北京：人民衛(wèi)生出版社.2017年12月

NSAIDs主要是通過抑制COX酶的活性，從而減少脊髓和外周前列腺素的合成，以抑制外周和中樞敏化，從而發(fā)揮抗炎、鎮(zhèn)痛作用；2021/10/1018

應用NSAIDs的不良反應和高危因素不良反應NSAIDs會引起胃腸道出血、肝腎損害、增加心血管不良事件、過敏反應、神經毒性、水鈉潴留、傷口愈合延遲等；選擇性COX-2抑制藥不影響血小板功能，引起出血的風險小，但心血管不良反應發(fā)生率增加；高危因素年齡>65歲原有易損臟器疾病疾?。ㄈ缟舷?、潰瘍、冠心病、腎臟能功能障礙）、凝血功能障礙和使用抗凝藥（COX-2抑制劑不禁忌）同時服用皮質激素、ACEI、利尿劑、氨基糖苷類長時間、大劑量服用；高血壓、高血糖、高血脂、吸煙、酗酒等；2021/10/1019

應用NSAIDs的主要指征1.術前給藥，發(fā)揮術前抗炎和抑制超敏作用;主要指征2.中小手術術后鎮(zhèn)痛;3.大手術與阿片藥物或曲馬多聯(lián)合多模式鎮(zhèn)痛，有顯著的阿片節(jié)儉作用;4.大手術后PCA停用后，殘留痛的鎮(zhèn)痛;Thepanelrecommendsthatcliniciansprovideadultsandchildrenwithacetaminophenand/ornonsteroidalanti-inflammatorydrugs(NSAIDs)aspartofmultimodalanalgesiaformanagementofpostoperativepaininpatientswithoutcontraindications(strongrecommendation,high-qualityevidence).2016美國三學會（美國疼痛協(xié)會、美國區(qū)域麻醉和疼痛醫(yī)學學會和美國麻醉醫(yī)師協(xié)會）共同推出的指南中,只要沒有禁忌癥，都強烈推薦NSAIDs和對乙酰氨基酚用于多模式鎮(zhèn)痛；2017版中國麻醉學指南與專家共識/中華醫(yī)學會麻醉學分會編.北京：人民衛(wèi)生出版社.2017年12月ChouR,GordonDB,deLeon-CasasolaOA,etal.ManagementofPostoperativePain:AClinicalPracticeGuidelineFromtheAmericanPainSociety,theAmericanSocietyofRegionalAnesthesiaandPainMedicine,andtheAmericanSocietyofAnesthesiologists'CommitteeonRegionalAnesthesia,ExecutiveCommittee,andAdministrativeCouncil[J].TheJournalofPainn,2016,17(2):131~157.2021/10/1020PCA聯(lián)合NSAIDs多模式降低阿片類藥物不良反應

一項納入60RCT，術后接受PCA的患者，分為四組，NSAIDs+阿片組、選擇性COX-2抑制劑組+阿片組、對乙酰氨基酚+阿片組、安慰劑+阿片組的meta分析，NSAIDs組、選擇性COX-2抑制劑組、對乙酰氨基酚組都能顯著減少阿片類藥物的消耗，減少術后惡心、嘔吐發(fā)生率，NSAIDs和選擇性COX-2抑制劑比對乙酰氨基酚嗎啡節(jié)儉效果明顯，但是NSAIDs手術相關的出血增加，差異具有統(tǒng)計學意義。E.Maund,Rice,K.Wright,B.JenkinsN.Paracetamolandselectiveandnon-selectivenon-steroidalanti-inflammatorydrugsforthereductioninmorphine-relatedside-effectsaftermajorsurgery:asystematicreview[J].BritishJournalofAnaesthesia,2011,106(3):292–297.2021/10/1021局麻藥以非選擇性方式抑制鈉離子通道，中止神經傳導，減弱中樞神經系統(tǒng)疼痛信號，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用；局部麻醉藥用于術后鎮(zhèn)痛給藥方式主要有：椎管內給藥、外周神經阻滯以及局部浸潤等三大類型；2017版中國麻醉學指南與專家共識/中華醫(yī)學會麻醉學分會編.北京：人民衛(wèi)生出版社.2017年12月2021/10/1022

局麻藥的不良反應和應用不良反應神經毒性、心臟毒性、低血壓和運動阻滯局部浸潤簡單易行，適用于淺表或小切口手術；Cliniciansshouldconsideruseofsurgicalsite–specificperipheralregionalanalgesictechniquesinadultsandchildrenaspartofmultimodalanalgesia,particularlyinpatientswhoundergolowerextremityandupperextremitysurgicalprocedures.復合硬膜外鎮(zhèn)痛的效果均優(yōu)于靜脈PCA（硬膜外單用嗎啡除外），且可以減少心肌梗塞、深靜脈血栓、腸梗阻和肺部并發(fā)癥的發(fā)生率；局麻藥中加入阿片類藥物不僅可達到協(xié)同作用，還可減少這兩類藥物的副作用，是目前最常用和配伍；DanielM.P,etal.impactofEpiduralAnalgesiaonMortalityandMorbidityAfterSurgery:SystematicReviewandMeta-analysisofRandomizedControlledTrials.AnnalsofSurgery,2014,259(6):1056-1067WuCL1,CohenSR,RichmanJM,RowlingsonAJ,CourpasGE,CheungK,LinEE,LiuSS.Efficacyofpostoperativepatient-controlledandcontinuousinfusionepiduralanalgesiaversusintravenouspatient-controlledanalgesiawithopioids:ameta-analysis.Anesthesiology.2005Nov;103(5):1079-882021/10/1023JohnsN,O'NeillS,VenthamNT,BarronF,BradyRR,DanielT.Clinicaleffectivenessoftransversusabdominisplane(TAP)blockinabdominalsurgery:asystematicreviewandmeta-analysis.[J]Colorectaldisease:theofficialjournaloftheAssociationofColoproctologyofGreatBritainandIreland2012;14(10):e635-42

一項納入9個RCT（n=413)，以外周神經阻滯+嗎啡為實驗組，嗎啡+安慰劑為對照組的meta分析發(fā)現(xiàn)，實驗組和對照組疼痛評分無統(tǒng)計學差異，但實驗組術后24h和48h嗎啡消耗量顯著減低，惡心、嘔吐等不良反應減少，差異具有統(tǒng)計學意義；2021/10/1024

普瑞巴林（pregabalin）給藥途徑：PO作用機制：與α2δ亞基結合抑制Ca2+內流；副作用：頭暈嗜睡、視物模糊、外周水腫等副作用；Bothmedications（加巴噴丁和普瑞巴林）areassociatedwithreducedopioidrequirementsaftermajororminorsurgicalprocedures,andsomestudiesreportedlowerpostoperativepainscores.指南推薦加巴噴丁和普瑞巴林用于多模式鎮(zhèn)痛。(strongrecommendation,moderate-qualityevidence)ChouR,GordonDB,deLeon-CasasolaOA,etal.ManagementofPostoperativePain:AClinicalPracticeGuidelineFromtheAmericanPainSociety,theAmericanSocietyofRegionalAnesthesiaandPainMedicine,andtheAmericanSocietyofAnesthesiologists'CommitteeonRegionalAnesthesia,ExecutiveCommittee,andAdministrativeCouncil.JPain,2016,17(2):131~157.2021/10/1025

一項納入11個RCT（n=899)，以普瑞巴林+阿片類藥物為實驗組，阿片類藥物+安慰劑為對照組的meta分析發(fā)現(xiàn)，普瑞巴林和阿片類藥物組減少了術后24h嗎啡消耗，差異具有統(tǒng)計學意義；2021/10/1026

普瑞巴林組+阿片組惡心、嘔吐發(fā)生率減少，但頭暈、嗜睡、視覺模糊的發(fā)生率增加；ZHANGJ，HOKY，WANGY．Efficacyofpregabalininacutepostoperativepain:ameta-analysis［J].BrJAnaesth，2011，106(4):454－462．2021/10/1027

右美托咪定(dexmedetomidine)給藥途徑：IV作用機制:主要與α2受體結合,產生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及抗交感作用副作用：過度鎮(zhèn)靜、低血壓和心動過緩;臨床應用:圍術期的應用，發(fā)揮鎮(zhèn)靜，減少有害刺激引起的交感興奮，減少麻醉和鎮(zhèn)痛藥物用量的作用；EngelmanE,MarsalaC:Efficacyofaddingclonidinetointrathecalmorphineinacutepostoperativepain:Metaanalysis.BrJAnaesth110:21-27,2013PoppingD,EliaN,MarretE,WenkM,TramerMR:Clonidineasanadjuvanttolocalanestheticsforperipheralnerveandplexusblocks:Ameta-analysisofrandomizedtri-als.Anesthesiology111:4006-4415,20092021/10/1028

右美托咪定能延長局麻藥鎮(zhèn)痛效果減少不良反應SixteenRCTsinvolving1092participantswereincluded.NeuraxialDEXsignificantlydecreasedpostoperativepainintensity(SMD,21.29;95%confidenceinterval(CI),21.70to20.89;P,0.00001),prolongedanalgesicduration(WMD,6.93hours;95%CI,5.23to8.62;P,0.00001)andincreasedtheriskofbradycardia(OR,2.68;95%CI,1.18to6.10;P=0.02).NoevidenceshowedthatneuraxialDEXincreasedtheriskofotheradverseevents,suchashypotension(OR,1.54;95%CI,0.83to2.85;P=0.17).Additionally,neuraxialDEXwasassociatedwithbeneficialalterationsinpostoperativesedationscoresandnumberofanalgesicrequirements,sensoryandmotorblockcharacteristics,andintro-operativehemodynamics.WuHH,WangHT,JinJJ,CuiGB,ZhouKC,ChenY,ChenGZ,DongYL,WangW.Doesdexmedetomidineasaneuraxialadjuvantfacilitatebetteranesthesiaandanalgesia?Asystematicreviewandmeta-analysis[J].PLoSOne.2014Mar26;9(3):e93114meta分析發(fā)現(xiàn)，右美托咪定和局麻藥聯(lián)用時，鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜效果更好，延長了作用時間，減少了鎮(zhèn)痛藥物的需求；同時減少了局麻藥運動和感覺阻滯，更加穩(wěn)定的血流動力學，但心動過緩的發(fā)生率增加；2021/10/1029

氯胺酮給藥途徑：IV作用機制:

NMDA受體拮抗劑,產生麻醉、鎮(zhèn)痛及擬交感作用；副作用：幻覺、躁動不安、惡夢;臨床應用：用于全身誘導、復合麻醉及小兒基礎麻醉低劑量的氯胺酮副作用不明顯。雖然氯胺酮能減少阿片類藥物的用量，但是并不會減少阿片類藥物的不良反應；指南推薦氯胺酮用于多模式鎮(zhèn)痛，特別適合對阿片類藥物引起的耐受和痛覺過敏的患者；（weakrecommendation,moderate-qualityevidence)Lovich-SapolaJ1,SmithCE1,BrandtCP.Postoperativepaincontrol[J].SurgClinNorthAm,2015,95(2):301-318ChouR,GordonDB,deLeon-CasasolaOA,etal.ManagementofPostoperativePain:AClinicalPracticeGuidelineFromtheAmericanPainSociety,theAmericanSocietyofRegionalAnesthesiaandPainMedicine,andtheAmericanSocietyofAnesthesiologists'CommitteeonRegionalAnesthesia,ExecutiveCommittee,andAdministrativeCouncil.JPain,20