寰樞椎半脫位的臨床診治

寰樞椎半脫位的診治

（介紹一種簡便、安全的復位手法）陳忠和研究員2021/10/101寰樞椎半脫位是臨床常見的頸椎疾患，可發(fā)生在各年齡段。多見于缺乏鍛煉且頭頸活動較頻繁的成年人，常因過度勞累或感受鳳寒而誘發(fā)。因其臨床多表現(xiàn)為頭面、五官及腦血管神經(jīng)癥狀，故常被認為是五官科或神經(jīng)科的疾病而忽視對頸椎的檢查。由于得不到及時合理的治療，嚴重影響病人的工作和生活。2021/10/1021

寰樞椎半脫位常見的臨床表現(xiàn)1.1五官癥狀：以視癥狀如視力疲勞、眼朦等多見。其他如耳、鼻等的不適癥狀；1.2腦血管、神經(jīng)癥狀：如頭昏、眩暈、頭痛、偏頭痛、睡眠障礙、神經(jīng)衰弱、血壓異常等；2021/10/1031.3

局部癥狀：枕頸部肌緊張、壓痛。伴有急性頸肌筋膜炎者，頭頸活動明顯受限。1.4

全身癥狀：如困乏無力、步態(tài)失穩(wěn)、猝倒等。2021/10/1042診斷方法2.1病史與臨床表現(xiàn)：（略）2.2寰樞椎觸診:重點檢查關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)（含枕寰關(guān)節(jié)）及寰椎橫突的炎癥反應(yīng)陽性點（壓痛、肌緊張）；2.3頸椎X線檢查：開口位X線片寰椎側(cè)塊偏移（即齒狀突不居中），樞椎棘突偏離中軸線，兩側(cè)寰樞關(guān)節(jié)不等寬等。并排除頸椎的骨折、脫位、結(jié)核、腫瘤和先天畸形。2021/10/105圖1:正常環(huán)樞關(guān)節(jié)。圖2：環(huán)樞關(guān)節(jié)半脫位，診斷依據(jù)①齒狀突不居中；②兩側(cè)環(huán)樞關(guān)節(jié)間隙不等寬且不平行。圖2示：齒突左移（＝C1側(cè)塊右移＝齒突側(cè)塊間距右>左），即C1偏右。R122021/10/1061.樞椎底線；122.齒狀突軸線（若齒狀突實際軸線不與樞椎底線垂直，需排除齒狀突基底骨折）3.環(huán)椎底線；344.環(huán)椎底線的等分線；在正常情況下，4、2兩線應(yīng)重疊。R圖示：齒狀突左移，兩側(cè)環(huán)齒間隙不等寬（A>B）。圖示：C1右移，C2左旋。AB55.樞椎棘突A、B:齒突側(cè)塊間距（環(huán)齒間隙）2021/10/107AB環(huán)樞關(guān)節(jié)半脫位（圖示C1右移、C2右旋）R(A>B：示環(huán)椎右側(cè)側(cè)塊往前旋)2021/10/108圖2示：B>A，即環(huán)椎左側(cè)側(cè)塊往前旋，或右側(cè)側(cè)塊后旋。圖1：正常(A=B)圖2：環(huán)椎旋轉(zhuǎn)(B

>A)R光源光源ABAB12注：需結(jié)合臨床癥狀和體檢，判斷是C1左側(cè)旋前或是右側(cè)旋后。2021/10/1093治療中西醫(yī)治療寰樞椎半脫位方法頗多，如手法（整脊）、按摩推拿、理療、牽引、局封以及藥物的鎮(zhèn)痛、消炎、解痙等，均有一定的療效。而手法復位治療從病因方面解除關(guān)節(jié)的移位和交鎖，重建頸椎的力平衡，緩解和消除由此而產(chǎn)生的一系列臨床癥狀，是首選的簡便、有效的治療方法。2021/10/10103.1手法復位因流派的不同，國內(nèi)外有關(guān)頸椎復位的手法繁多，各具特色?；阱緲嘘P(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)特點，頭頸部不宜作大幅度的沿縱軸旋轉(zhuǎn)，任何粗暴的旋轉(zhuǎn)外力，均可造成嚴重的后果。為此，作者總結(jié)了沿矢狀軸小幅度旋轉(zhuǎn)的寰樞椎半脫位的復位手法?，F(xiàn)介紹如下：2021/10/1011手法1（以左側(cè)C1橫突或C2關(guān)節(jié)壓痛為例）第一步：醫(yī)者左手中指第二指節(jié)按壓C1橫突或C2關(guān)節(jié)突壓痛點。

手法1第一步2021/10/1012第一步解剖示意圖2021/10/1013第二步：醫(yī)者右手拇指指腹輕按患者右側(cè)乳突下并往上托。手法1第二步2021/10/1014第二步解剖示意圖。2021/10/1015第三步：醫(yī)者托持患者下頜的右手沿矢軸左旋時，左手中指同時往右推按患處。手法畢。手法1第三步2021/10/1016手法2（以右側(cè)C1橫突或C2關(guān)節(jié)壓痛為例）第一步：醫(yī)者右手拇指指腹按壓C1橫突或C2關(guān)節(jié)突壓痛點，右手托持患者下頜。手法2第一步2021/10/1017第一步解剖示意圖。2021/10/1018第二步：醫(yī)者左手第2、3指按壓患者乳突下并往上托。手法2第二步2021/10/1019第二步解剖示意圖2021/10/1020第三步：醫(yī)者托持患者下頜的右手沿矢軸左旋時，按壓C1橫突（或C2關(guān)節(jié)突）壓痛點的左手拇指同時往左推按。手法畢。手法2第三步2021/10/1021手法3（以C2左側(cè)關(guān)節(jié)和C1右側(cè)橫突同時壓痛為例）第一步：醫(yī)者左手中指第2節(jié)按壓C2左側(cè)關(guān)節(jié)突壓痛處。手法3第一步2021/10/1022第二步：醫(yī)者左手拇指按壓C1橫突壓痛處。手法3第一步2021/10/1023第一、二步解剖示意圖。2021/10/1024第三步：醫(yī)者托持患者下頜的右手沿矢軸左旋時，左手拇指往左、中指往右同時對向推壓。手法畢。手法3第三步2021/10/1025

手法的特點是：①在牽引下沿矢狀軸旋轉(zhuǎn)，幅度小，安全系數(shù)高；②針對性強，極少連動到中、下段的頸椎，避免造成其他椎的繼發(fā)損傷；③可一次復位兩個相反方向移位的椎體，減少對頸椎的多次扳動，避免不良的手法反應(yīng)；④實用方便，一般不受環(huán)境和條件限制（甚至患者站立位時亦可施手法）。注：依據(jù)患者的具體情況，醫(yī)者推按患者C1橫突（或C2關(guān)節(jié)突）的左手，可以與托持患者下頜的右手互換。2021/10/10263.2頸肩部軟組織松解手法充分松解枕頸部及頸肩部軟組織，緩解和消除肌痙攣，促進局部血循環(huán)，重建頸椎力學平衡，減輕周圍組織對椎動脈的激壓，改善椎－基底動脈系統(tǒng)的血運。這是提高療效，減少復發(fā)必不可少的重要步驟。2021/10/10274討論4.1

寰樞椎運動節(jié)段提供了頸椎50%以上的軸向旋轉(zhuǎn)運動，而樞椎是上頸段旋轉(zhuǎn)應(yīng)力的中心。

正常寰樞關(guān)節(jié)具有相當穩(wěn)定的功能，同時潛在著旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)的趨勢。2021/10/1028環(huán)樞關(guān)節(jié)環(huán)椎右旋環(huán)椎左旋齒狀突環(huán)椎前節(jié)結(jié)環(huán)樞關(guān)節(jié)為一對互成突狀的關(guān)節(jié)面，前緣和后緣之間不能密接。當頸1-2作旋轉(zhuǎn)運動時，容許環(huán)椎側(cè)塊向前、后方向滑移。在前后位片上，向前移動的一側(cè)關(guān)節(jié)間隙增寬；反之，向后移動的一側(cè)變窄。2021/10/1029樞椎作為10塊肌肉（棘突6塊：左右頭后大直肌、頭下斜肌、頸半棘?。粰M突4塊：左右中斜角肌、肩胛提?。┑钠鹬裹c，這些肌肉都參與了頭頸部的運動，是寰樞椎旋轉(zhuǎn)的動力，也是影響寰樞椎正常運動的關(guān)鍵因素。

2021/10/1030齒狀突C2棘突C2橫突C1橫突枕下三角中斜角肌樞椎是上頸段旋轉(zhuǎn)的應(yīng)力中心。2021/10/1031頸枕部或頸肩部軟組織的急、慢性損傷（尤其是上述10塊肌肉的損傷），寰樞椎動力平衡失調(diào)，易導致寰樞椎旋轉(zhuǎn)動作的不協(xié)調(diào)而發(fā)生移位。因此，在長期伏案書寫、臥床閱讀、頭頸活動頻繁及頸項肌筋無力或肌力不對稱的人群中，寰樞關(guān)節(jié)半脫位發(fā)生率較高。2021/10/1032頸椎其他節(jié)段的退變、增生等頸椎靜力平衡失調(diào)，能間接影響寰樞關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。但臨床觀察表明，頸枕、頸肩部肌筋的病損，頸椎動力失衡，則是誘發(fā)和加重臨床癥狀以及導致復發(fā)率較高的主要原因。2021/10/10334.2病損段椎動脈受激壓，反射引起脊髓前動脈痙攣，導致頸髓一過性缺血而致患者“猝倒”；或因血管病變，頸髓供血障礙，神經(jīng)傳導阻滯，引起不全癱或截癱、共濟失調(diào)、步態(tài)失穩(wěn)、二便障礙、病理反射陽性等癥狀。

國外有學者認為，寰樞椎旋轉(zhuǎn)移位，頸髓齒狀韌帶遭受牽拉，導致脊髓外側(cè)長纖維神經(jīng)傳導受阻而出現(xiàn)下肢癥狀。2021/10/1034

寰樞兩椎的橫突孔相距較遠，此段椎動脈有“L”、”C”和“直柱”三個類型。寰樞椎發(fā)生位移，關(guān)節(jié)的創(chuàng)傷性炎癥刺激此段椎動脈。在此病理基礎(chǔ)上，當頭部旋轉(zhuǎn)時，“直柱”型的椎動脈易遭受牽拉，反射引起椎－基底動脈系統(tǒng)分支供血區(qū)血流障礙，出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀。寰、樞二椎之間缺少椎間盤，也沒有完整的椎間孔，第2頸脊神經(jīng)從寰椎后弓與樞椎弓板之間穿出，極易受到激壓。2021/10/10354.3

寰樞椎半脫位的診斷寰樞椎半脫位的診斷并不復雜，關(guān)鍵是醫(yī)者重視并熟悉其相關(guān)的各種臨床表現(xiàn)，檢查枕頸部是否有相應(yīng)的陽性壓痛點

，結(jié)合頸椎正側(cè)、開口位X線片的陽性征，排除頸椎骨折、脫位或先天畸形，便可確立診斷。2021/10/10364.4

頸椎X線開口片對診斷寰樞椎半脫位，具有重要的臨床意義。據(jù)作者觀察，寰椎側(cè)塊偏移（即齒突側(cè)塊間距不等寬或齒狀突不居中），患者多出現(xiàn)眼、鼻部癥狀；樞椎棘突偏移，出現(xiàn)顳枕部、耳、顳下頜關(guān)節(jié)紊亂等癥狀。上述癥狀一般發(fā)生在有壓痛和肌緊張的一側(cè)，與側(cè)塊、樞椎棘突偏移的方向相符。部分患者同時伴有程度不同的腦血管、神經(jīng)癥狀。2021/10/1037

寰樞椎半脫位手法復位治療后，大多數(shù)患者的臨床癥狀可獲緩解或消失。但有些病例，X線片復查顯示寰樞關(guān)節(jié)仍有偏移，復位并不十分理想。作者認為，局部炎癥的消退、損傷的修復有一個過程，只要患者能恢復代償，臨床癥狀有所改善，就不必刻意追求X線片的“解剖復位”。2021/10/10384.5

在機體的代償期，一些寰樞椎半脫位的患者可無明顯的臨床癥狀（或患者未意識到其病癥與頸椎有關(guān)），僅在體檢時發(fā)現(xiàn)相應(yīng)部位骨性標志偏移和肌緊張、壓痛（關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性炎癥反應(yīng)），或X線檢查發(fā)現(xiàn)錯縫的陽性X線征。作者認為，此時不宜手法復位治療，僅可適當作頸肩部軟組織的松解手法，并給予“預(yù)警”，以免日后發(fā)生不必要的醫(yī)療糾紛。2021/10/10394.6寰樞椎半脫位的復位手法，因醫(yī)者的師從、經(jīng)驗和習慣的不同而各具特點，又因患者的具體情況而有變通，不可能有一成不變的模式。作者認為，只要安全系數(shù)高，治療效果理想，無不良反應(yīng)或并發(fā)癥，均可酌情采用。2021/10/10404.7寰樞椎半脫位手法復位治療，見效快，近期療效好，但復發(fā)率較高。這與局部創(chuàng)傷性炎癥的消退、組織的修復和頸椎力平衡的重建過程有關(guān)。一般需經(jīng)一療程（約3～5次）的積極治療，方能鞏固療效。

2021/10/10414.8

頸圍固定雖然有利于炎癥的消退和緩解癥狀，可以暫緩復發(fā)，在急性期可酌情采用。但不利于頸椎力平衡的恢復和重建，因此，使用時間不宜過長。

手法復位后應(yīng)避免頭頸部的