兒童常用機(jī)械通氣模式

關(guān)于兒童常用機(jī)械通氣模式第1頁(yè)，課件共233頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月呼吸支持方法呼吸支持換氣通氣ECMO體內(nèi)氧合膈肌起搏器機(jī)械通氣體內(nèi)體外膜式，鼓泡式靜脈內(nèi)氧合器桶式胸甲式肺內(nèi)正壓通氣高頻通氣液體通氣第2頁(yè)，課件共233頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月常用呼吸機(jī)常頻呼吸機(jī)高頻呼吸機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)第3頁(yè)，課件共233頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月常用呼吸機(jī)品牌Maquet（邁柯唯）:Simens900C、300、300A、300AwithNO、Servo-i、Servo-sDrager（德?tīng)柛瘢篍vita2Dura、Evita4、Savina、Babylog8000PlusHamilton（夏美頓）：Galileo、G5、Raphael-XTCPuritan-Bennett（萬(wàn)靈科，Tycon）：PB840、760Viasys：Bird鳥(niǎo)牌：VIPGold、AVEA、Vela Bear熊牌：Bear1000

Sensormedic：3100A、B第4頁(yè)，課件共233頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月常用呼吸機(jī)品牌Newport(紐邦)：E100、E150、E200，

e500、e360、HT50

Sechrist：Millennium?仟喜鷹牌：750、754、706法國(guó)AirLiquid：Taemaextend（天馬）美國(guó)eVentMedical：靈智呼吸機(jī)第5頁(yè)，課件共233頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月常用呼吸機(jī)品牌高頻呼吸機(jī)：Stephenie、SLE5000、Babylog8000Plus、Sensormedic轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)：J-III型、Oxylog、柏萊德無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)（BiPAP）：德國(guó)萬(wàn)曼、偉康、瑞斯邁CPAP：Infantflow（Si-CPAP）、阿拉丁宜安（北京）：宜安呼吸機(jī)第6頁(yè)，課件共233頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月嬰兒呼吸機(jī)

時(shí)間轉(zhuǎn)換、限壓、恒流轉(zhuǎn)變比例電磁閥、氧電池最小潮氣量達(dá)到3ml-5ml敏感的壓力、容量和工作狀態(tài)異常報(bào)警快速反應(yīng)時(shí)間和優(yōu)良觸發(fā)靈敏度（壓力/流量）PC/VC、CPAP/PEEP、PSV和SIMV等基本模式部分具有雙重通氣模式如PRVC、VSV或VAPS模式，少數(shù)具備ASV、MMV、PAV等先進(jìn)的閉環(huán)模式第7頁(yè)，課件共233頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月呼吸機(jī)基本概念反應(yīng)時(shí)間（響應(yīng)時(shí)間、延遲時(shí)間）靈敏度（吸氣、呼氣，壓力、流量）時(shí)間常數(shù)=R*CSIMV與P-SIMV第8頁(yè)，課件共233頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月常用通氣模式完全機(jī)械通氣部分機(jī)械通氣其他附加模式特殊通氣模式A－CMV,PRVC、VAPSVVCV,PCVIMV,SIMV,PSV,SPONT,CPAPPEEP,PAUSE,SIGHHFV,HFV+CMV,IRVDLV,ASV、MMV，PAV第9頁(yè)，課件共233頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月常用通氣模式常規(guī)通氣模式：CV（PCV、VCV、ACV） 同步支持模式：IMV，SIMV自主通氣模式：PSV，CPAP，BiPAP/DuoPAP，APRV雙重通氣模式：VAPS、PRVC、VSV、Auto-Mode、Auto-flow高級(jí)通氣模式：CLV（ASV、MMV、PAV）特殊通氣：ASPID，DLV第10頁(yè)，課件共233頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月各種通氣模式的定義及其特點(diǎn)四類(lèi)：指令（控制）、輔助、支持和自主呼吸分類(lèi)依據(jù)：由什么觸發(fā)通氣，由什么限制吸氣流速，由什么進(jìn)行通氣切換“觸發(fā)”機(jī)器定時(shí)（控制通氣）或患者用力啟動(dòng)（輔助、支持或自主通氣）。“限制”通過(guò)設(shè)置流量（壓力可變）或設(shè)置壓力（流量可變）進(jìn)行?！扒袚Q”通過(guò)設(shè)置容量、時(shí)間或流量進(jìn)行第11頁(yè)，課件共233頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月由機(jī)器和患者控制時(shí)相的變化特殊結(jié)合來(lái)定義呼吸類(lèi)型

通氣方式

觸發(fā)限制切換

指令（控制）

機(jī)器機(jī)器機(jī)器

輔助

患者機(jī)器機(jī)器

支持

患者機(jī)器患者

自主

患者患者患者第12頁(yè)，課件共233頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月主要依據(jù)：呼吸能力和通氣需要所采用的機(jī)械通氣支持水平對(duì)其它生理學(xué)參數(shù)的各種影響完全或部分通氣支持的選擇部分通氣支持：具備部分自主呼吸能力有些病人在開(kāi)始就應(yīng)用也常應(yīng)用于撤機(jī)過(guò)程完全通氣支持：嚴(yán)重呼吸衰竭初始階段呼吸肌疲勞或衰竭病人的中樞通氣驅(qū)動(dòng)缺乏或不可靠時(shí)第13頁(yè)，課件共233頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第14頁(yè)，課件共233頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第15頁(yè)，課件共233頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第16頁(yè)，課件共233頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第一節(jié)常規(guī)通氣模式第17頁(yè)，課件共233頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月一、控制通氣,輔助通氣,輔助-控制通氣第18頁(yè)，課件共233頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月控制通氣

（ControlledVentilation，CV）指令通氣，呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)頻率定時(shí)觸發(fā)，并輸送預(yù)定潮氣量呼吸機(jī)完全代替患者的自主呼吸,患者的呼吸方式（RR、Vt、I:E和Flow）完全由呼吸機(jī)控制呼吸機(jī)提供全部呼吸功第19頁(yè)，課件共233頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月 無(wú)吸氣觸發(fā)，壓力上升前無(wú)負(fù)向波出現(xiàn)，各波形形態(tài)（包括壓力上升坡度，峰壓，下降坡度以及吸氣時(shí)間）一致，為時(shí)間指令性通氣第20頁(yè)，課件共233頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月VCV時(shí)壓力、流量變化ttPFPausePIPPEEPITVT＝F×IT第21頁(yè)，課件共233頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月CV

氣道峰壓、平臺(tái)壓與氣道阻力、順應(yīng)性的關(guān)系ttPF氣道峰壓氣道平臺(tái)壓吸氣相呼氣相用以克服氣道阻力（P1）用以克服彈性阻力（P2）反應(yīng)肺內(nèi)壓流速或氣道阻力對(duì)氣道峰壓產(chǎn)生影響，但對(duì)平臺(tái)壓無(wú)影響順應(yīng)性的變化對(duì)氣道峰壓和平臺(tái)壓都產(chǎn)生相同影響第22頁(yè)，課件共233頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月VCV時(shí)壓力、流量變化ttPFPplaPIPPEEPITVT＝F×IT第23頁(yè)，課件共233頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月VCV時(shí)壓力、流量變化第24頁(yè)，課件共233頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

傳統(tǒng)容量控制模式當(dāng)患者的吸氣努力增強(qiáng)的情況下，流量不能相應(yīng)增加，將導(dǎo)致明顯的人機(jī)不協(xié)調(diào)，即使有自主呼吸，呼吸機(jī)也無(wú)法快速反應(yīng)增加流量第25頁(yè)，課件共233頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月改進(jìn)的流量適應(yīng)容量控制模式（FAVC），在吸氣相患者出現(xiàn)增強(qiáng)的吸氣需要時(shí)，可提供額外的流量支持，滿足患者需要第26頁(yè)，課件共233頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月定壓通氣時(shí)壓力、流量變化ttPFVTPIPPEEP第27頁(yè)，課件共233頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月壓力控制通氣PFlowtimeAlveolarpressureSensorpressure第28頁(yè)，課件共233頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月123456SEC123456VT600cc-20120120SECV.LPM0450cc壓力控制通氣期望VT500，設(shè)置PIP20，結(jié)果VT450，如圖示，要達(dá)到500，應(yīng)調(diào)整哪個(gè)參數(shù)？第29頁(yè)，課件共233頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月123456SEC123456VT-20120120SECV.LPM0500cc450cc600ccLostVT壓力控制通氣第30頁(yè)，課件共233頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月12345630-10PawcmH20SecWhatifyourpressurecurveinPCVstartslookinglikethis.Whatdoyousupposeishappening?Pressurehigherthanset壓力控制通氣Inspiratorytimeistoolong第31頁(yè)，課件共233頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月123456SEC123456PawcmH2060-20120120SECV.LPMWhatdidwedotofixtheproblemwiththispatient?壓力控制通氣第32頁(yè)，課件共233頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月壓力控制通氣的優(yōu)點(diǎn)能夠滿足病兒需要的可變流速減少病兒呼吸功肺泡快速充盈改善氣體分布，改善通氣血流比值，改善氧合可控制氣道壓第33頁(yè)，課件共233頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月壓力控制通氣缺點(diǎn)潮氣量不穩(wěn)，有賴于病兒肺順應(yīng)性 若氣道阻力及肺順應(yīng)性發(fā)生變化，可致潮氣量不穩(wěn)定及導(dǎo)致通氣不足或過(guò)度通氣。第34頁(yè)，課件共233頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第35頁(yè)，課件共233頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（1）嚴(yán)重呼吸抑制或呼吸暫停，如麻醉、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、或藥物過(guò)量等（2）最大限度減輕呼吸肌負(fù)荷，降低呼吸氧耗，有利于呼吸肌休息和恢復(fù)疲勞（3）為心肺功能儲(chǔ)備差的患者提供最大呼吸支持，以減少呼吸用力，緩解急性冠狀動(dòng)脈缺血CV主要用于第36頁(yè)，課件共233頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（4）實(shí)施“非生理性”特殊通氣方式，如反比通氣、分側(cè)肺通氣、低頻通氣以及閉合性顱腦損傷時(shí)為減少腦血流和降低顱內(nèi)壓采用的過(guò)度通氣等（5）呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)，如呼吸阻力、順應(yīng)性、PEEPi、呼氣末CO2濃度、呼吸功等，只有在CV控制通氣時(shí)測(cè)定才準(zhǔn)確可靠CV主要用于第37頁(yè)，課件共233頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月模式選擇原則剛上機(jī)時(shí)均選用輔助控制通氣模式順應(yīng)性低時(shí)應(yīng)用壓力控制通氣阻力高時(shí)選用容量控制通氣第38頁(yè)，課件共233頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月壓力預(yù)設(shè)通氣和容量預(yù)設(shè)通氣

正壓通氣可分為“定壓”和“定容”兩大類(lèi)，定壓型通氣以氣道壓來(lái)管理通氣，當(dāng)吸氣達(dá)預(yù)設(shè)壓力時(shí)，吸氣停止，轉(zhuǎn)為呼氣。故定壓型通氣時(shí)，氣道壓是獨(dú)立參數(shù)，而通氣容量是從屬變化的，與肺順應(yīng)性和氣道阻力相關(guān)。實(shí)際上，許多通氣模式如PCV、PA-CV、PC-IRV、APRV、P-SIMV、PSV、P-SIMV+PSV等，都是在定壓通氣基礎(chǔ)上改進(jìn)的。故統(tǒng)稱為壓力預(yù)設(shè)通氣（PressurePresetVentilation，PPV）。第39頁(yè)，課件共233頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

定容通氣預(yù)設(shè)通氣量和流速限制（正弦波、減速或恒速波型），呼吸機(jī)送氣達(dá)預(yù)設(shè)容量后停止送氣，依靠肺胸的彈性回縮力被動(dòng)呼氣。定容通氣時(shí)，氣道壓和肺泡內(nèi)壓是從屬變化的，故應(yīng)監(jiān)測(cè)氣道壓并設(shè)置報(bào)警限。定容通氣構(gòu)成了VCV，VA-CV、IMV和SIMV的基礎(chǔ)，故可將它們統(tǒng)稱為容量預(yù)設(shè)通氣(VolumePresetVentilation，VPV)。第40頁(yè)，課件共233頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月非均質(zhì)肺疾病單位，在正壓呼吸時(shí)發(fā)生肺泡過(guò)度擴(kuò)張的增意圖中圖表示肺順應(yīng)性異常；右圖表示氣道阻力異常。PPV比VPV更有利于非均質(zhì)的病變肺區(qū)帶較好充張（右下圖）第41頁(yè)，課件共233頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月容量控制與壓力控制比較第42頁(yè)，課件共233頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（1）VCV：潮氣量設(shè)定，壓力根據(jù)呼吸力學(xué)改變適用于成人、大年齡兒童、氣道阻力增高（2）PCV：壓力設(shè)定，潮氣量根據(jù)呼吸力學(xué)改變適用于小嬰兒、肺順應(yīng)性改變

（3）部分成人型呼吸機(jī)使用于小兒童時(shí)可選用PCV，滿足小潮氣量的要求注意管道水凝結(jié)、漏氣、打折等間影響潮氣量/壓力CV應(yīng)用小結(jié)第43頁(yè)，課件共233頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月輔助通氣

（AssistedVentilation，AV）

患者吸氣用力時(shí)依靠氣道壓的降低（壓力觸發(fā)）或流量的改變（流量觸發(fā)）來(lái)觸發(fā)，觸發(fā)后呼吸機(jī)即按預(yù)設(shè)潮氣量（或吸氣壓力）、頻率、吸氣和呼氣時(shí)間將氣體傳送給患者。應(yīng)用關(guān)鍵是預(yù)設(shè)觸發(fā)靈敏度和潮氣量要恰當(dāng)?shù)?4頁(yè)，課件共233頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

壓力-時(shí)間曲線上升前出現(xiàn)負(fù)向波，說(shuō)明機(jī)械通氣由患者吸氣用力觸發(fā)。負(fù)向波大小反映觸發(fā)用功的大??；若應(yīng)用流量觸發(fā)（flow-by)，負(fù)向波減小（流量觸發(fā)可減小患者的觸發(fā)功）第45頁(yè)，課件共233頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月預(yù)設(shè)潮氣量過(guò)大或自主呼吸過(guò)快可導(dǎo)致通氣過(guò)度壓力觸發(fā)敏感度一般設(shè)置于-0.5至～1.5cmH2O水平，流量觸發(fā)敏感度一般設(shè)置于1～3L/min。觸發(fā)靈敏度過(guò)高可導(dǎo)致自動(dòng)切換（Self-Cycling）AV為不可調(diào)性部分通氣支持，患者吸氣用功約占通常呼吸功的20%～30%AV靠患者吸氣來(lái)啟動(dòng)，無(wú)觸發(fā)就不提供通氣輔助。常與控制模式聯(lián)用第46頁(yè)，課件共233頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月壓力觸發(fā)管道內(nèi)存水，管道漏氣影響觸發(fā)需關(guān)閉吸氣和呼氣閥，額外做功觸發(fā)后按需閥的開(kāi)放及其反應(yīng)時(shí)間影響人-機(jī)協(xié)調(diào)呼吸機(jī)的觸發(fā)功能第47頁(yè)，課件共233頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月壓力觸發(fā)第48頁(yè)，課件共233頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月流量觸發(fā)觸發(fā)流量可調(diào)觸發(fā)流量（可調(diào)）＋持續(xù)流量flow-by（不可調(diào)）觸發(fā)流量（可調(diào)）＋flow-by（可調(diào)）流量觸發(fā)時(shí)吸氣和呼氣閥均保持開(kāi)放好處節(jié)約觸發(fā)功縮短反應(yīng)時(shí)間可迅速發(fā)現(xiàn)管路內(nèi)的流量改變呼吸機(jī)的觸發(fā)功能第49頁(yè)，課件共233頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月壓力觸發(fā)和持續(xù)流量（flow-by）

持續(xù)流量主要是為了減少觸發(fā)后的反應(yīng)時(shí)間flow-by的流量增大，觸發(fā)敏感度減低有的呼吸機(jī)壓力和流量觸發(fā)同時(shí)應(yīng)用，哪種敏感就自動(dòng)選擇哪種呼吸機(jī)的觸發(fā)功能第50頁(yè)，課件共233頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月流量觸發(fā)第51頁(yè)，課件共233頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月無(wú)效觸發(fā)壓力、流量波形的廣泛應(yīng)用，經(jīng)?？砂l(fā)現(xiàn)“無(wú)效觸發(fā)”現(xiàn)象，尤其是應(yīng)用高水平PSV或A-CV時(shí)，有1/4~1/3患者出現(xiàn)無(wú)效觸發(fā)（觸發(fā)波后沒(méi)有壓力和流量波）原因是由于PEEPi較高，與彈性回縮壓增加或呼氣肌收縮有關(guān)，加用適當(dāng)?shù)腜EEP可能有用呼吸機(jī)的觸發(fā)功能第52頁(yè)，課件共233頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月無(wú)效觸發(fā)第53頁(yè)，課件共233頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月重復(fù)觸發(fā)同一吸氣用力觸發(fā)2次或2次以上呼吸機(jī)送氣延長(zhǎng)呼吸機(jī)吸氣時(shí)間可避免此現(xiàn)象發(fā)生吸氣用力很強(qiáng)且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，而呼吸機(jī)設(shè)置的吸氣時(shí)間很短，呼吸機(jī)完成送氣后，遇患者強(qiáng)有力吸氣產(chǎn)生的氣道壓達(dá)觸發(fā)閾值，又產(chǎn)生一次觸發(fā)呼吸機(jī)送氣，導(dǎo)致輸送于患者的VT和通氣頻率分別是預(yù)置VT和患者自主呼吸頻率的2倍呼吸機(jī)的觸發(fā)功能第54頁(yè)，課件共233頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月容積觸發(fā)（RespironicsViston，DragerBabylog等）氣管壓力觸發(fā)（氣道近端觸發(fā)）食管壓力觸發(fā)呼吸阻抗觸發(fā)（新生兒，胸壁貼ECG電極感知擴(kuò)張時(shí)的阻抗改變運(yùn)動(dòng)觸發(fā)（如NPBinfrasonics）應(yīng)用運(yùn)動(dòng)傳感器感知腹壁的運(yùn)動(dòng)膈肌電圖觸發(fā)其他觸發(fā)方式呼吸機(jī)的觸發(fā)功能任何與呼吸有關(guān)的信號(hào)均可用作觸發(fā)方式第55頁(yè)，課件共233頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月56EsophagusNAVA呼吸機(jī)的觸發(fā)功能edi，收集膈肌電活動(dòng)：?jiǎn)?dòng)、終止、頻率、強(qiáng)弱第56頁(yè)，課件共233頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月輔助—控制通氣

（Assist-controlVentilation,A-CV）

結(jié)合AV和CV的特點(diǎn)，通氣靠患者觸發(fā)，CV的預(yù)設(shè)頻率為備用A-CV模式大多以容量切換型通氣來(lái)實(shí)行，應(yīng)用容量切換A-CV時(shí)，需預(yù)設(shè)觸發(fā)敏感度、潮氣量（VT）、頻率（備用頻率）、吸氣流速和流速波型近年來(lái)已有呼吸機(jī)以壓力切換型通氣來(lái)實(shí)現(xiàn)A-CV第57頁(yè)，課件共233頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月Control:Onlymachineinitiatedmandatorybreaths:Assist:Onlypatientinitiatedmandatorybreaths:Assist/Control:machineandpatientinitiatedbreaths:A/C-VCVPawPawPaw第58頁(yè)，課件共233頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月A/C-VCV

容量控制通氣第59頁(yè)，課件共233頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

有些呼吸機(jī)寫(xiě)的是控制模式，實(shí)際上是A-CV模式。應(yīng)用A-CV模式時(shí)，預(yù)設(shè)頻率應(yīng)與實(shí)際頻率相近；預(yù)設(shè)頻率比實(shí)際頻率慢太多，可導(dǎo)致反比通氣和氣體陷閉。應(yīng)用A-CV時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)實(shí)際I:E比第60頁(yè)，課件共233頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月A-CV參數(shù)設(shè)置PCV調(diào)節(jié)參數(shù)：觸發(fā)靈敏度（Trigger）壓力控制水平（P）通氣頻率（F）吸呼比（I/ERatio）VCV調(diào)節(jié)參數(shù)：觸發(fā)靈敏度（Trigger）潮氣量（VT）通氣頻率（F）吸呼比（I/ERatio）第61頁(yè)，課件共233頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月A/C-VCV

容量控制通氣時(shí)間及患兒觸發(fā),容量限制，恒定流速(大多數(shù)），容量或時(shí)間切換有些呼吸機(jī)稱之為CMV是目前使用最廣，研究得最透的模式第62頁(yè)，課件共233頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月A/C-VCV優(yōu)點(diǎn):穩(wěn)定，潮氣量有保障穩(wěn)定，分鐘通氣有保障醫(yī)師很容易操作用于：

手術(shù)后藥物過(guò)量嚴(yán)重肺疾患，如：ARDS第63頁(yè)，課件共233頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月A/C-VCV設(shè)置：通氣頻率潮氣量流速、IT、IT%任選一流量波形觸發(fā)靈敏度第64頁(yè)，課件共233頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月A/C-VCV

容量控制通氣缺點(diǎn)若肺力學(xué)惡化，峰壓及肺泡壓上升，可致危險(xiǎn)。恒定流速可能難以滿足病人需求。導(dǎo)致不同步且增加呼吸功（WOB）若過(guò)度觸發(fā)，可致呼吸性堿中毒第65頁(yè)，課件共233頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月V123456SEC.LPM120120Changingflowwaveforminvolumeventilationeffectoninspiratorytimeeffectonflowrate第66頁(yè)，課件共233頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月120123456SECV.LPM120IncreasingPeakFlowSettingcanreturnyoutoashortinsptime第67頁(yè)，課件共233頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月流量不足50l/min75l/min第68頁(yè)，課件共233頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月PressureFlow流量不足第69頁(yè)，課件共233頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第70頁(yè)，課件共233頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月A/C-PCV

壓力控制通氣患兒及時(shí)間觸發(fā)，壓力限制，時(shí)間切換。流速波形為指數(shù)式減速波形，吸氣末降為零保證壓力，不保證容量目前歐美PCV用得越來(lái)越多，原先僅限于小兒用，現(xiàn)成人亦非常推崇。第71頁(yè)，課件共233頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第72頁(yè)，課件共233頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月PCV/VCV波形對(duì)比VCVPCVPressureFlowtimePressureFlowtime第73頁(yè)，課件共233頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月A/C-PCV設(shè)置:呼吸頻率吸氣峰壓ITorIT%觸發(fā)靈敏度第74頁(yè)，課件共233頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二、間歇指令通氣，

同步間歇指令通氣第75頁(yè)，課件共233頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月間歇指令通氣

（IntermittentMandatoryVentilationIMV）定義：呼吸機(jī)以預(yù)定的頻率輸送固定的潮氣量（或壓力），在兩次指令通氣間歇期，允許患者自主呼吸。

以容量切換方式實(shí)施指令通氣，需預(yù)設(shè)：潮氣量（VT）、流速或（和）吸氣時(shí)間（Ti）、指令通氣頻率和觸發(fā)敏感度以壓力切換方式實(shí)行指令通氣。需預(yù)設(shè)：壓力水平、Ti、指令通氣頻率及觸發(fā)敏感度第76頁(yè)，課件共233頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月指令通氣的輸送不管患者的吸氣用力情況，故在指令通氣壓力上升前常無(wú)負(fù)向拐彎波，兩次指令通氣間可見(jiàn)低幅波動(dòng)的自主呼吸波形，負(fù)壓表示吸氣，正壓代表呼氣。第77頁(yè)，課件共233頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月IMV的缺點(diǎn)

指令通氣之外的自主呼吸也通過(guò)呼吸機(jī)進(jìn)行，并沒(méi)有得到機(jī)械輔助，需克服按需閥開(kāi)放和呼吸機(jī)回路阻力做功。功能不佳的按需閥持久應(yīng)用可能加重呼吸肌疲勞，增加氧耗，甚至使循環(huán)功能惡化。為克服呼吸機(jī)回路的阻力，可加用5cmH20的吸氣壓力支持。第78頁(yè)，課件共233頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月同步間歇指令通氣（SyncronicIntermittentMandatoryVentilation,SIMV）第79頁(yè)，課件共233頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月混合模式SIMV保證患者最低通氣要求的同時(shí)允許患者自主呼吸合理使用可以鍛煉患者呼吸能力，促進(jìn)脫機(jī)人機(jī)不協(xié)調(diào)的問(wèn)題仍然存在適用于有一定自主呼吸能力或準(zhǔn)備過(guò)渡脫機(jī)的患者第80頁(yè)，課件共233頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月SIMV結(jié)合控制及支持通氣的混合模式完全控制通氣

控制＋支持

自主呼吸

第81頁(yè)，課件共233頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

SIMV時(shí)，指令通氣的輸送與患者的吸氣用力同步，在壓力上升前常有患者吸氣用力引起的負(fù)向波第82頁(yè)，課件共233頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月SIMV的工作方式壓力、流量或時(shí)間觸發(fā)容量、壓力控制時(shí)間切換+自主呼吸觸發(fā)窗（TriggerWindow）“工作-休息”兩不誤triggerwindow第83頁(yè)，課件共233頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月SIMV的觸發(fā)窗病人沒(méi)有自主呼吸：

SIMV與CV、A/C和IMV一樣，病人獲得的都是VIMB病人有自主呼吸：SIMV相當(dāng)于PIMB＋自主呼吸第84頁(yè)，課件共233頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第85頁(yè)，課件共233頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月SIMV的觸發(fā)窗位于下一呼吸周期之前，長(zhǎng)度為呼吸周期25%強(qiáng)制通氣呼吸時(shí)間與SIMV呼吸周期分開(kāi)設(shè)定。Servoi設(shè)定強(qiáng)制通氣吸氣時(shí)間（強(qiáng)制通氣吸呼比缺省為1：2，觸發(fā)窗位于SIMV呼吸周期起始部分，長(zhǎng)度是強(qiáng)制通氣吸氣時(shí)間3倍），或設(shè)定強(qiáng)制通氣的吸呼比按SIMV呼吸周期一定比例設(shè)定，如PB840整個(gè)呼吸周期前60%

第86頁(yè)，課件共233頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月A/C與SIMV區(qū)別A/C和SIMV病人在有自主呼吸時(shí)只要病人呼吸頻率超過(guò)設(shè)定最低呼吸頻率，在A/C時(shí)就都會(huì)是PIMB，而在SIMV就都是PIMB+SPONT呼吸機(jī)上顯示都是20次/分，設(shè)定的最低頻率都是10次/分。A/C模式這20次都是PIMB，即A（Assisted)，沒(méi)有C(Controlled)。20次/分時(shí)呼吸周期是3秒，最低頻率10次/分的周期是6秒，病人每次觸發(fā)都在VIMB之前發(fā)生，因此就都是A

第87頁(yè)，課件共233頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月SIMV與A/C的區(qū)別設(shè)定呼吸機(jī)頻率10次/分

呼吸機(jī)的實(shí)際工作頻率患者呼吸頻率A-CMVSIMV05201010101010-1520第88頁(yè)，課件共233頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月SIMV的觸發(fā)窗是否“較高頻率下A/C和SIMV差不多”？無(wú)論A/C還是SIMV，由于設(shè)定頻率較高，其強(qiáng)制通氣的設(shè)定周期都比較短，有時(shí)甚至可能和病人自主觸發(fā)的周期十分接近，那么病人獲得的基本上就是PIMB，而在SIMV時(shí)就根本沒(méi)什么時(shí)間再完成自主呼吸了。從表現(xiàn)上看，呼吸頻率設(shè)定較高的A/C和SIMV是差不太多

第89頁(yè)，課件共233頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月SIMV還是A/C臨床應(yīng)用時(shí)，選擇A/C還是SIMV是經(jīng)常爭(zhēng)論話題機(jī)械通氣是為呼吸衰竭病人提供通氣支持，即便換氣功能衰竭最終也會(huì)合并通氣功能衰竭（呼吸肌無(wú)力），機(jī)械通氣作用之一讓呼吸衰竭病人的呼吸肌得到充分休息故剛上機(jī)病人選擇A/C完全正確。只要參數(shù)設(shè)置合理，A/C模式與病人同步完全沒(méi)有問(wèn)題，并不存在什么“只要病人有自主呼吸就要用SIMV，用A/C就會(huì)發(fā)生人機(jī)對(duì)抗”的說(shuō)法。要是參數(shù)設(shè)置不對(duì)，SIMV模式下也會(huì)發(fā)生人機(jī)對(duì)抗

第90頁(yè)，課件共233頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月SIMVwithauto-flow定容模式下以最低的吸氣壓力輸送設(shè)定的潮氣量定容模式下以最低的吸氣壓力輸送設(shè)定的潮氣量第91頁(yè)，課件共233頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月SIMVwithPSV第92頁(yè)，課件共233頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月SIMV的優(yōu)點(diǎn)⑴降低平均氣道壓⑵呼吸肌的連續(xù)應(yīng)用，使呼吸肌功能得到維持和鍛煉，避免呼吸肌萎縮，有利于適時(shí)脫機(jī)⑶改善V/Q比例⑷應(yīng)用SIMV，自主呼吸易與呼吸機(jī)協(xié)調(diào)，減少對(duì)鎮(zhèn)靜劑的需要··第93頁(yè)，課件共233頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月⑸增加患者的舒適感⑹能較好維持酸堿平衡，減少呼吸性堿中毒的發(fā)生⑺根據(jù)患者需要，可提供不同的通氣輔助功，并具有預(yù)設(shè)指令通氣水平的安全性SIMV的優(yōu)點(diǎn)第94頁(yè)，課件共233頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

IMV和SIMV主要是在撤機(jī)時(shí)作為控制通氣到完全自主呼吸之間的過(guò)渡。很多情況下，IMV和SIMV也已作為長(zhǎng)期通氣支持的標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)

注意：人機(jī)協(xié)調(diào)好？有利于撤機(jī)？第95頁(yè)，課件共233頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月壓力支持通氣（PSV）

DragerEvita4輔助自主呼吸(Assistedspontaneousbreathing，ASB)第96頁(yè)，課件共233頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月壓力支持通氣（PSV）

患者吸氣觸發(fā)后，呼吸機(jī)提供一恒定的氣道正壓以克服吸氣阻力和擴(kuò)張肺臟

提供的氣流方式可與患者的吸氣流速需要相協(xié)調(diào)，可根據(jù)患者的病理生理及自主呼吸能力改變調(diào)整PS水平，提供恰當(dāng)?shù)暮粑o助功。 同步性能良好，PIP和Pmean較低，可減少氣壓傷等機(jī)械通氣的并發(fā)癥。第97頁(yè)，課件共233頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

每次通氣由患者觸發(fā)，觸發(fā)后呼吸機(jī)馬上輸送預(yù)定的正壓，通氣頻率由患者自己決定，潮氣量取決于壓力支持水平和患者的吸氣用力。每次通氣前有觸發(fā)波，觸發(fā)后壓力迅速升至平臺(tái)并維持一定時(shí)間的平臺(tái)壓以后，成指數(shù)減至基線。第98頁(yè)，課件共233頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月人-機(jī)協(xié)調(diào)性好許多智能化通氣模式，均以PSV來(lái)實(shí)施對(duì)PSV的最新改進(jìn)，是壓力上升時(shí)間和呼氣觸發(fā)敏感度（ETS）可調(diào)第99頁(yè)，課件共233頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月吸氣上升時(shí)間流量的增加如果與患者的需要不相稱，壓力可以超過(guò)設(shè)置的水平（流量增加太快），或增加患者的吸氣用力（流量增加太慢），導(dǎo)致人-機(jī)不協(xié)調(diào)。現(xiàn)在有許多新一代呼吸機(jī)在壓力通氣時(shí)可讓醫(yī)生選擇壓力上升時(shí)間以適應(yīng)患者的吸氣需要調(diào)節(jié)吸氣上升時(shí)間第100頁(yè)，課件共233頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

Pramp—壓力上升時(shí)間概念:達(dá)到呼吸機(jī)設(shè)定的供氣壓力值所需的時(shí)間。治療ARDS患者使用PCV時(shí)設(shè)置較低的Pramp值可快速升高壓力而產(chǎn)生較高的流速，與病人較強(qiáng)的通氣需求相協(xié)調(diào)。有時(shí)設(shè)置較高的Pramp值可令氣道壓緩慢上升,而不至于使大多數(shù)順應(yīng)性好的肺組織快速膨脹而與順應(yīng)性差的組織產(chǎn)生應(yīng)力。Pramp壓力上升時(shí)間50200低Pramp高Pramp第101頁(yè)，課件共233頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月Flow原吸氣時(shí)間ETS=25%吸氣提前結(jié)束ETS=40%Time概念：PSV時(shí),ETS決定病人吸氣與呼氣間的切換。

臨床：

降低ETS值將延長(zhǎng)吸氣時(shí)間,獲得較大的潮氣量,例如某病人需要更多的供氣或較長(zhǎng)的吸氣時(shí)間,常規(guī)ETS設(shè)在25%可能會(huì)造成吸氣時(shí)間提前結(jié)束,在這種情形下,較低的ETS如15%能使病人更舒適些；COPD病人則相反,其ETS設(shè)定值可能要大于25%,讓病人較早開(kāi)始呼氣。ETS設(shè)置值(10%,15%,20%,25%,30%,40%)ETS—呼氣觸發(fā)靈敏度

ExpiratoryTriggerSensitivity第102頁(yè)，課件共233頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月患者的呼氣時(shí)間常數(shù)長(zhǎng)的（如COPD），ETS應(yīng)選較高值；呼氣時(shí)間常數(shù)短的（如ARDS，肺纖維化），ETS應(yīng)選較低值。選擇ETS的原則ETS第103頁(yè)，課件共233頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月吸氣時(shí)間人－機(jī)不同步PflowToolateswitchoverProperswitchoverTooearlyswitchoverETScanimprovesynchronyandchangeTiofspontaneousbreaths第104頁(yè)，課件共233頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

研究表明：PSV時(shí)呼氣的不協(xié)調(diào)受許多因素影響，如設(shè)置的PSV水平，設(shè)置的壓力上升時(shí)間，患者用力的大小，患者的呼氣時(shí)間常數(shù)，患者的神經(jīng)吸氣時(shí)間等。ETS第105頁(yè)，課件共233頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月PSV主要缺點(diǎn)當(dāng)患者氣道阻力增加或肺順應(yīng)性降低時(shí)，如不及時(shí)增加PS水平，就不能保證足夠潮氣量，故呼吸力學(xué)不穩(wěn)定或病情在短期內(nèi)可能迅速變化者應(yīng)慎用PSV。呼吸中樞驅(qū)動(dòng)受抑制或不穩(wěn)定的患者也應(yīng)避免應(yīng)用PSV為保證PSV時(shí)的安全，必須設(shè)置“窒息通氣”作后備。第106頁(yè)，課件共233頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

SIMV和PSV同為最常用的部分通氣支持，但前者是間歇性地為患者提供通氣輔助功，而后者每次呼吸均提供通氣輔助功，而且輔助功是在患者吸氣用力的基礎(chǔ)上提供的，因此更適合患者的吸氣需要，人-機(jī)協(xié)調(diào)性也更好。SIMV和PSV的區(qū)別第107頁(yè)，課件共233頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月Esteban等(AmJRespirCritCareMed2000;161:1450~1458)412ICU,用機(jī)1638例,所用通氣模式平時(shí)撤機(jī)時(shí)A-CV47%93%

PSV36%SIMV6%SIMV+PSV28%PSV15%SIMV5%SIMV+PSV25%間歇自主呼吸17%其他7%每天自主呼吸4%其他(BIPAP,2種以上方法)9%第108頁(yè)，課件共233頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2226位醫(yī)生的問(wèn)卷調(diào)查日常最喜歡應(yīng)用模式A-CV62%撤機(jī)方法PSV34%SIMV或+PSV35%第109頁(yè)，課件共233頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第二節(jié)自主呼吸模式第110頁(yè)，課件共233頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月降低胸內(nèi)壓，使血流動(dòng)力學(xué)較少受正壓通氣的影響，增加各重要臟器的灌注改善和促使萎陷的肺泡復(fù)張，自主呼吸效率較高有較好的V/Q比值便于病人活動(dòng)，主動(dòng)咳嗽來(lái)改善氣道分泌物廓清便于撤機(jī)保留自主呼吸的好處第111頁(yè)，課件共233頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月VA/QVA/QVA/QVA/Q自主呼吸（左）和控制通氣（右）對(duì)潮氣量分布的影響第112頁(yè)，課件共233頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月一、持續(xù)氣道正壓（CPAP）第113頁(yè)，課件共233頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月自主呼吸條件下，維持整個(gè)呼吸周期均氣道正壓低幅波動(dòng)為自主呼吸波形，向上的壓力代表呼氣所有呼吸周期均在正壓范圍內(nèi)第114頁(yè)，課件共233頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月CPAP為一種非指令通氣的呼吸支持能有效防止肺萎陷，提高平均氣道壓分有創(chuàng)和無(wú)創(chuàng)（經(jīng)鼻，面罩）兩種方法對(duì)循環(huán)系統(tǒng)和自主呼吸影響較小缺點(diǎn)：缺乏通氣支持，僅有改善氧合作用 僅適用于輕度低氧性呼衰患兒第115頁(yè)，課件共233頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月CPAP治療適應(yīng)癥輕度低氧性呼吸衰竭ARDS,肺泡萎陷性疾病新生兒HMD，MAS上呼吸道梗阻：肥胖窒息綜合癥睡眠呼吸暫停綜合癥第116頁(yè)，課件共233頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月PEEP/CPAPtPawtPawPIPCPAPPEEPPEEP流量不夠第117頁(yè)，課件共233頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二、雙相氣道正壓

（BiphasicPositiveAirwayPressureBIPAP）

有人將其視為兩個(gè)不同壓力水平的CPAP交替應(yīng)用，稱其為DuoPAP。在SiemensServo300呼吸機(jī)中稱為BiVent，在PB840呼吸機(jī)中稱為BiLevel，也許還有其他名稱第118頁(yè)，課件共233頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第119頁(yè)，課件共233頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第120頁(yè)，課件共233頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月BIPAP參數(shù)的選擇：

4個(gè)參數(shù)：Phigh、Plow、Thigh、Tlow；

頻率＝可將Phigh視為IMV選擇原則：根據(jù)不同的疾病和患者的具體情況60Thigh＋Tlow第121頁(yè)，課件共233頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月靜態(tài)PV環(huán)上、下部折返點(diǎn)與壓力的關(guān)系第122頁(yè)，課件共233頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月手術(shù)后無(wú)并發(fā)癥的設(shè)置：Thigh

2～4秒，Tlow4～8秒(相當(dāng)于IMV5～10/min)Plow

5cmH2O，

Phigh在Plow以上15～25cmH2O，取決于產(chǎn)生的VT撤機(jī)階段：隨自主呼吸的增加，Phigh減至10～20cmH2O，Plow仍5cmH2O；然后減少I(mǎi)MV頻率4～6/min，若患者仍呼吸平穩(wěn)，再將Phigh減至10cmH2O，若患者仍平穩(wěn)，通?？梢园喂艿?23頁(yè)，課件共233頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月ARDS：增加平均氣道壓，讓萎陷肺泡復(fù)張，可設(shè)置APRV-BIPAP：方法一：Thigh

2～5秒，Tlow

0.5～1.5秒(相當(dāng)于

APRV頻率9～24/min)，Plow

5cmH2O,

Phigh在Plow之上15～35cmH2O,取決于

VT和平均氣道壓方法二：Plow低拐點(diǎn)以上1～2cmH2O，Phigh在高拐點(diǎn)以下，Thigh2～4秒，Tlow

2～4秒第124頁(yè)，課件共233頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月慢性肺病：避免動(dòng)態(tài)過(guò)度充氣和PEEPiThigh

短，Tlow長(zhǎng),相時(shí)比1:2Plow

1～5cm,Phigh在Plow

以上15～25cmH2O，取決于VT，應(yīng)觀察流量在呼氣末是否回到基線（零位）第125頁(yè)，課件共233頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月應(yīng)用BIPAP時(shí)，采用高壓力相的時(shí)間（TPhi）和低壓力相的時(shí)間（TPlo）是可以根據(jù)需要選擇的，雙壓力相的時(shí)間比可稱為相時(shí)比（Phase-timeRatio，PhTR），即

PhTR=TPhi/TPlo通常采用PhTR=1:2；如果采用PhTR=2:1，即類(lèi)似于反比通氣的概念應(yīng)用于BIPAP模式，可稱為反比BIPAP（IR-BIPAP）第126頁(yè)，課件共233頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

如果采用相時(shí)比（PhTR）≥2:1，即IR-BIPAP，且低壓（Plo）相的時(shí)間很短，自主呼吸僅在高壓力（Phi）水平階段進(jìn)行，即相當(dāng)于氣道壓力釋放通氣（APRV）。IR-BIPAP方式所提供的通氣輔助和改善氧合的作用機(jī)理與APRV相同。與PSV比較，IR-BIPAP能顯著降低氣道峰壓。第127頁(yè)，課件共233頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

應(yīng)用BIPAP模式比應(yīng)用CPAP對(duì)增加患者的氧合具有更明顯作用。近年臨床應(yīng)用的經(jīng)驗(yàn)表明：在疾病的各個(gè)階段，均可用BIPAP模式作為患者自主呼吸的通氣輔助、操作簡(jiǎn)單方便且無(wú)創(chuàng)傷性。曾認(rèn)為BIPAP和APRV僅適應(yīng)用輕中度呼吸衰竭，因?yàn)樗峁┑臋C(jī)械輔助功并不是很高的。但近年已用于中重度ARDS患者第128頁(yè)，課件共233頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

“重名”現(xiàn)象，名稱相似，而實(shí)際是完全不同的通氣模式，如：雙相氣道正壓(BIPAP)(德國(guó)1989年注冊(cè))和無(wú)創(chuàng)雙水平正壓[Bilevelpositiveairwaypressure,BiPAP(美國(guó)偉康,1989年注冊(cè))]。前者是雙水平交替出現(xiàn)的CPAP，無(wú)論高壓相或低壓相，患者可無(wú)妨礙地進(jìn)行自主呼吸；后者的通氣模式實(shí)際上是PSV＋PEEP，呼吸機(jī)在吸氣時(shí)呼氣閥是關(guān)閉的，呼氣時(shí)吸氣閥是關(guān)閉的。第129頁(yè)，課件共233頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

無(wú)創(chuàng)BiPAP

BIPAP壓力壓力時(shí)間時(shí)間第130頁(yè)，課件共233頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月DuoPAP(雙水平正壓通氣)APRV(氣道壓力釋放通氣)可適用于成人/兒童/嬰兒.設(shè)定適當(dāng)?shù)膬蓚€(gè)水平壓力(PAP)進(jìn)行通氣.病人在兩個(gè)水平壓力(PAP)下,均可自由自在地呼吸.在兩個(gè)水平壓力(PAP)下,均可獲得壓力支持.在兩個(gè)水平壓力(PAP)下,均可觸發(fā)自主呼吸.DuoPAP&APRV第131頁(yè)，課件共233頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1.DuoPAP/APRVPT-lowT-highP-highP-lowtttP-supportP-supportSpont.breathissupportedatP-highlevel.Spont.breathissupportedatP-lowlevel.Spont.breathisNOTsupportedatP-highlevel.Spont.breathissupportedatP-lowlevel.Passivepatient(controlbreathsonly)Activepatient(highP-support)Inactivepatient(lowP-support)Timetriggering/cyclingpatienttriggeringPatient’sinhalationactivityFlow(ETS)cycling第132頁(yè)，課件共233頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月三、壓力釋放通氣（APRV)第133頁(yè)，課件共233頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

患者接受恒定水平的正壓和進(jìn)行自主呼吸，正壓按醫(yī)生設(shè)置的頻率周期性釋放和立即重建第134頁(yè)，課件共233頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月APRV的初始設(shè)置

設(shè)置恰當(dāng)?shù)腇iO2以維持PaO2≥60mmHg；設(shè)置CPAP初始為20cmH2O；PEEP（FRC）：0～10cmH2O；TE固定于1.5”～3(＝R×dyn)以避免PEEPi的產(chǎn)生。APRV頻率4～8次/分，取決于鎮(zhèn)靜的情況。第135頁(yè)，課件共233頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月APRV的優(yōu)點(diǎn)

允許自主呼吸，減少肺泡過(guò)度擴(kuò)張和醫(yī)源性肺損傷的潛在危險(xiǎn)。而且在低氣道峰壓和PEEP的情況下，使通氣/血流灌注（V/Q）比例改善，血流動(dòng)力學(xué)的損害較小第136頁(yè)，課件共233頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月APRV缺點(diǎn)

對(duì)于順應(yīng)性差的患者，應(yīng)用APRV的效果尚未評(píng)價(jià)。嚴(yán)重氣流阻塞患者不能應(yīng)用APRV

。必須仔細(xì)監(jiān)測(cè)每分通氣量。如果呼吸頻率增至30次/分，可產(chǎn)生過(guò)高的PEEPi第137頁(yè)，課件共233頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第138頁(yè)，課件共233頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第三節(jié)雙重控制模式

(Dualcontrolmodes)第139頁(yè)，課件共233頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月目前控制通氣模式下的問(wèn)題容量控制模式VC氣道壓力可變，在氣道阻力增加或肺順應(yīng)性降低的情況下容易導(dǎo)致氣道壓力過(guò)高流速波形為方波或遞增波，病人感覺(jué)不適壓力控制模式PC氣道峰壓固定，在氣道阻力或肺順應(yīng)性改變的情況下不能保證潮氣量為達(dá)到目標(biāo)潮氣量，需要經(jīng)常調(diào)整壓力水平，增加工作量第140頁(yè)，課件共233頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月優(yōu)勢(shì)整合容量控制VC預(yù)設(shè)潮氣量，保證通氣效率壓力控制VC控制氣道峰壓，減少肺損傷PRVC模式集合了兩種通氣模式的優(yōu)點(diǎn)第141頁(yè)，課件共233頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月雙重控制模式定壓型通氣的優(yōu)點(diǎn)是人-機(jī)協(xié)調(diào)性好，易限制氣道峰壓和有利于氣體交換。缺點(diǎn)是不能保證恒定潮氣量。定容型通氣的優(yōu)點(diǎn)是能保證恒定潮氣量雙重控制模式讓呼吸機(jī)建立自動(dòng)反饋功能，在病人的呼吸阻力和呼吸用力不斷變化的情況下，對(duì)通氣壓力和容量進(jìn)行雙重控制來(lái)達(dá)到預(yù)定的目標(biāo)潮氣量對(duì)壓力和容量同時(shí)進(jìn)行雙重控制是不可能的

第142頁(yè)，課件共233頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

能將定壓型通氣和定容型通氣這兩大類(lèi)的優(yōu)點(diǎn)保留，同時(shí)避免它們的缺點(diǎn)。以定壓型通氣的方式工作，不足氣量以定容型通氣來(lái)補(bǔ)充，或通過(guò)持續(xù)監(jiān)測(cè)肺順應(yīng)性，自動(dòng)調(diào)節(jié)吸氣壓力來(lái)達(dá)到預(yù)定的潮氣量

容量保障壓力支持通氣（VAPSV）壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣（PRVCV）容量支持通氣（VSV）自動(dòng)調(diào)節(jié)雙重控制模式(DualControls)第143頁(yè)，課件共233頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月雙重控制模式可分為兩類(lèi)

一、對(duì)每次呼吸均進(jìn)行雙重控制

屬此類(lèi)模式的有：鳥(niǎo)牌（Bird8400Sti和Tbird）呼吸機(jī)的容量保障壓力支持（volumeassuredpressuresupport，VAPS）和熊牌（Bear1000）呼吸機(jī)的壓力擴(kuò)增（pressureaugmentation，PA）第144頁(yè)，課件共233頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月容量保障壓力支持通氣

（Volume-AssuredPressureSupportVentilation

VAPSV）

將PSV和容量輔助通氣（VAV）結(jié)合，以便提供比VAV更好的吸氣流速，減少患者的呼吸負(fù)荷。同時(shí)為患者提供恒定潮氣量第145頁(yè)，課件共233頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第146頁(yè)，課件共233頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月容量保障壓力支持通氣的壓力、流量曲線第147頁(yè)，課件共233頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月工作原理

PSV與VA-CV有機(jī)結(jié)合

通氣由患者或呼吸機(jī)觸發(fā)，觸發(fā)后的吸氣由PSV的按需流速與定容型的恒定流速同時(shí)輸送，呼吸機(jī)以盡快速度達(dá)到預(yù)定PS水平，呼吸機(jī)快速測(cè)算出已輸入氣量，與預(yù)設(shè)VT比較，如輸入氣量已達(dá)預(yù)設(shè)VT，即轉(zhuǎn)為呼氣，此時(shí)實(shí)際上是PSV。若達(dá)預(yù)定壓力水平后輸入氣量少于預(yù)設(shè)VT，隨著PSV流量減速，呼吸將從PSV轉(zhuǎn)換到定容型通氣，此時(shí)流量仍保持恒定，但增加吸氣時(shí)間直至達(dá)預(yù)設(shè)VT第148頁(yè)，課件共233頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月VAPS的通氣過(guò)程

主要以PSV來(lái)實(shí)施，VT不足時(shí)以定容型通氣來(lái)補(bǔ)充和保障。為成功應(yīng)用VAPS，選擇適當(dāng)?shù)膲毫χС炙?、定容通氣的流量和預(yù)定VT十分重要，如果設(shè)置的壓力太高或VT太小，所有呼吸都將是PSV，容量保障不起作用，并可能發(fā)生實(shí)際輸入VT大于預(yù)設(shè)VT的情況第149頁(yè)，課件共233頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

如果恒定流量設(shè)置太高，所有呼吸都將從PSV轉(zhuǎn)換為定容型通氣。如果壓力設(shè)置太低，峰流量就過(guò)低，PSV轉(zhuǎn)換到定容通氣將發(fā)生于呼吸的晚期，吸氣時(shí)間可能延長(zhǎng)。但若吸氣時(shí)間超過(guò)3秒，呼吸機(jī)會(huì)自動(dòng)切換為呼氣。較常用的一種方法是設(shè)置的PS水平等于容量控制通氣VT理想時(shí)的平臺(tái)壓，吸氣流量的設(shè)置和調(diào)整應(yīng)使患者的吸氣時(shí)間恰當(dāng)?shù)?50頁(yè)，課件共233頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

研究顯示：與VAV比較，VAPSV時(shí)不僅可保障預(yù)設(shè)潮氣量，而且患者的通氣負(fù)荷、呼吸驅(qū)動(dòng)顯著降低，呼吸窘迫者降低更明顯，說(shuō)明VAPSV可改善自主呼吸和機(jī)械通氣間的協(xié)調(diào)性，降低呼吸功的隱性消耗，提高通氣效率第151頁(yè)，課件共233頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二、通過(guò)連續(xù)多次呼吸進(jìn)行雙重控制

應(yīng)用微電腦處理系統(tǒng)和現(xiàn)代監(jiān)測(cè)技術(shù)（尤其是精確的微型傳感器），持續(xù)監(jiān)測(cè)病人的肺功能參數(shù)(如順應(yīng)性)，根據(jù)反饋信息自動(dòng)調(diào)節(jié)吸氣壓以維持呼吸機(jī)某一變量(如潮氣量)于預(yù)定范圍。第152頁(yè)，課件共233頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月(一)壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣

(PressureRegulatedVolumeControlVentilation

PRVC)（西門(mén)子300/300A）；又稱適應(yīng)性壓力通氣（AdaptivePressureVentilation，APV）（伽俐略）；自動(dòng)流量（Auto-Flow）（Evita4）；容量控制+（VolumeControl+，VCV+）（PB840）；可變型壓力控制（VariablePressureControl，VPC）（Venturi）第153頁(yè)，課件共233頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月PRVC兼具定壓型通氣和定容型通氣兩種模式的特點(diǎn)。以PCV模式來(lái)實(shí)施，通過(guò)不斷調(diào)整PC水平達(dá)預(yù)定潮氣量。第154頁(yè)，課件共233頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第一次呼吸為目標(biāo)潮氣量的容量控制呼吸，暫停時(shí)間為10%，以暫停期的壓力為下次呼吸的壓力值，每次呼吸間調(diào)節(jié)壓力值以保證以最低的氣道壓力輸送目標(biāo)潮氣量，最大壓力值為預(yù)設(shè)壓力報(bào)警下5cmH2O第155頁(yè)，課件共233頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第156頁(yè)，課件共233頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月PRVC主要優(yōu)點(diǎn)①人-機(jī)協(xié)調(diào)好，可減少或避免應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或肌肉松弛劑②潮氣量恒定，可保障自主呼吸力學(xué)不穩(wěn)定患者的通氣安全，避免應(yīng)用PCV時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)潮氣量和頻繁調(diào)整吸氣壓力的需要③吸氣流速波型為減速波，氣道阻塞時(shí)可減少渦流，從而減少壓力消耗，降低吸氣峰壓。但預(yù)設(shè)吸氣壓力水平不能太低，否則可因微電腦自動(dòng)調(diào)整吸氣壓力的范圍太小而難以達(dá)到預(yù)設(shè)潮氣量第157頁(yè)，課件共233頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月PRVC模式的臨床應(yīng)用◆需要嚴(yán)格控制氣道壓，同時(shí)又要保證通氣效率時(shí)，如支氣管哮喘、急性肺損傷等◆血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者◆氣道阻力及順應(yīng)性變化較大時(shí)◆肺保護(hù)性通氣策略第158頁(yè)，課件共233頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月Auto-Flow1.本身不是一種獨(dú)立工作模式2.對(duì)VC模式功能擴(kuò)展的輔助通氣技術(shù)3.定容模式下以最低吸氣壓力輸送設(shè)定潮氣量4.VC輔用auto-flow吸氣流速隨患者病情(順應(yīng)性、阻力)變化而變化，吸氣峰流速、吸氣平均流速與系統(tǒng)順應(yīng)性、阻力負(fù)相關(guān)，有可能進(jìn)一步改善人機(jī)協(xié)調(diào)性第159頁(yè)，課件共233頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月Auto-Flow VC輔用auto-flow后送氣壓力波形由漸升變?yōu)楹銐翰ㄐ?，吸氣流速由恒流方波變?yōu)闈u降波形，變成類(lèi)似壓力控制通氣(PCV)模式波形，理論上更有利于氣體在肺內(nèi)的分布和通氣血流比值的提高，從而改善氣體分布，改善通氣血流比值第160頁(yè)，課件共233頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月(二)容量支持通氣

（VolumeSupportVentilation

VSV）

如果將PRVCV與PSV聯(lián)合應(yīng)用，即為VSV。換言之，其基本通氣模式是PSV，但為了保證PSV時(shí)潮氣量的穩(wěn)定，微電腦根據(jù)每次呼吸測(cè)定的肺胸順應(yīng)性的壓力—容量關(guān)系，自動(dòng)調(diào)節(jié)PS水平。以保證潮氣量達(dá)預(yù)設(shè)值第161頁(yè)，課件共233頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月VSV

如果實(shí)際通氣頻率低于預(yù)設(shè)頻率，呼吸機(jī)會(huì)自動(dòng)增加VT以維持預(yù)設(shè)VE，但VT最大不超過(guò)預(yù)設(shè)VT的150%。例如，理想VT是500ml，設(shè)置的呼吸頻率是15/min，那么設(shè)置的VE為7.5L/min。若患者的呼吸頻率低于15/min，VT目標(biāo)值將自動(dòng)增加，但最大VT不會(huì)超過(guò)750ml，以維持VE不低于預(yù)定水平第162頁(yè)，課件共233頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月VSV

隨著患者呼吸能力的增加，可自動(dòng)降低PS水平，直至自動(dòng)轉(zhuǎn)換為自主呼吸。如兩次呼吸間隔時(shí)間過(guò)長(zhǎng)（成人20秒，兒童15秒，新生兒10秒），呼吸機(jī)將自動(dòng)從VSV模式轉(zhuǎn)換為PRVC模式第163頁(yè)，課件共233頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月容量支持通氣的壓力、流量曲線第164頁(yè)，課件共233頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月VSV適用于下列臨床情況①自主呼吸能力不健全、呼吸力學(xué)（阻力、順應(yīng)性等）不穩(wěn)定者；如大手術(shù)后恢復(fù)期、麻醉蘇醒期等②應(yīng)用VCV模式，氣道壓很高，而應(yīng)用PSV又不能保證潮氣量或需頻繁調(diào)整PSV水平者，如重癥哮喘③臨床病情復(fù)雜，呼吸病理生理多變，如急性肺損傷，ARDS，多臟器功能不全等④撤機(jī)過(guò)程中應(yīng)用第165頁(yè)，課件共233頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月PRVC和VSV共同優(yōu)點(diǎn)①減少鎮(zhèn)靜劑和肌肉松弛劑的用量②患者感覺(jué)舒適③保持較低的氣道峰壓④改善機(jī)械通氣對(duì)循環(huán)的不良影響⑤以輔助通氣取代控制通氣⑥縮短撤機(jī)過(guò)程，減少住ICU時(shí)間⑦減少肺氣壓傷等機(jī)械通氣并發(fā)癥第166頁(yè)，課件共233頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

VAV和VSV均屬部分通氣支持，吸氣靠患者觸發(fā)，通氣均能保證潮氣量，但VAV在吸氣觸發(fā)后，呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)條件來(lái)提供潮氣量、吸氣流速和控制吸呼時(shí)比；而VSV在吸氣觸發(fā)后，通氣以PSV方式來(lái)進(jìn)行，即提供一恒定吸氣壓力輔助外，吸氣流速，吸氣深度和吸呼時(shí)比由患者自己控制。潮氣量的保證是依靠自動(dòng)調(diào)整PS水平來(lái)實(shí)現(xiàn)的。VAV和VSV的區(qū)別第167頁(yè)，課件共233頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第168頁(yè)，課件共233頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月雙重控制通氣模式具有以下特點(diǎn)

(1)努力保留定壓型和定容型兩大類(lèi)模式的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)避免它們的缺點(diǎn)；(2)能按照肺功能的監(jiān)測(cè)指標(biāo)自動(dòng)設(shè)置和調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，便于限制過(guò)高的肺泡壓和過(guò)大潮氣量，改善人-機(jī)協(xié)調(diào)性，能以最低的氣道壓來(lái)滿足適當(dāng)?shù)某睔饬?，有利于預(yù)防機(jī)械通氣并發(fā)癥；(3)縮短撤機(jī)過(guò)程，減少住ICU時(shí)間第169頁(yè)，課件共233頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月主要缺點(diǎn)

(1)容量的補(bǔ)充或壓力的調(diào)整都取決于潮氣量(VT)的測(cè)定，VT測(cè)定的任何誤差均會(huì)導(dǎo)致呼吸機(jī)自動(dòng)調(diào)控上的失誤

(2)如果患者因呼吸困難加重而增加吸氣用力，在患者非常需要增加通氣支持水平時(shí)，呼吸機(jī)提供的壓力卻可能減低；

(3)當(dāng)呼吸機(jī)降低壓力水平時(shí)，患者的平均氣道壓下降，潛在降低氧合的可能性第170頁(yè)，課件共233頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月雙重控制通氣的概念總結(jié)通氣模式實(shí)際工作模式調(diào)控的參數(shù)目的VAPSPRVCVSVAutoModePSV（或PCV）PCVPSVVSV或PSVVCV補(bǔ)充PCPSVCV、PCV或PRVC備用保證VT保證VT和VE保證VT和VE盡量多用支持模式，以控制模式保安全第171頁(yè)，課件共233頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月(三)自動(dòng)模式

在西門(mén)子300A呼吸機(jī)上稱為自動(dòng)模式（AutoMode）、在Venturi呼吸機(jī)上稱為可變式壓力支持/可變式壓力控制（VariablePressureSupport/VariablePressureControl）第172頁(yè)，課件共233頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

自動(dòng)模式是將VSV和PRVC結(jié)合成單個(gè)模式，如果患者無(wú)力觸發(fā)，呼吸機(jī)提供PRVC，所有呼吸都是PCV通氣，并通過(guò)自動(dòng)增加或減少壓力來(lái)維持醫(yī)生設(shè)置的理想潮氣量，如果患者連續(xù)2次觸發(fā)，呼吸機(jī)即轉(zhuǎn)換成VSV。若患者呼吸暫停12秒（兒童8秒，新生兒5秒），呼吸機(jī)將自動(dòng)轉(zhuǎn)換為PRVC。第173頁(yè)，課件共233頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月支持模式控制模式VSVPSVVSVPRVCPCVVCV連續(xù)2次觸發(fā)成人12S兒童8S新生兒5S第174頁(yè)，課件共233頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

兩個(gè)模式互相轉(zhuǎn)換時(shí)，峰壓相同。自動(dòng)模式也可將PCV與PSV、VCV與VSV之間互相轉(zhuǎn)換，在VCV轉(zhuǎn)至VSV時(shí)，VSV的壓力等于VCV時(shí)的平臺(tái)壓。如果沒(méi)有吸氣平臺(tái)壓可以應(yīng)用，那么初始?jí)毫Φ挠?jì)算為：（峰壓－PEEP）×50%＋PEEP

自動(dòng)模式的作用：盡量多用支持通氣模式，以控制通氣模式作后備以保證安全

第175頁(yè)，課件共233頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第四節(jié)閉合環(huán)通氣第176頁(yè)，課件共233頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月閉合環(huán)路通氣

(Closedloopventiation，CLV)

所謂“CLV”，通俗地說(shuō)，可稱為“全自動(dòng)控制”“智能化通氣”。呼吸機(jī)模擬醫(yī)生實(shí)施機(jī)械通氣的全過(guò)程，獲取患者的通氣需要和各相關(guān)資料，自動(dòng)監(jiān)測(cè)各項(xiàng)指標(biāo)，分析監(jiān)測(cè)結(jié)果并及時(shí)自動(dòng)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。第177頁(yè)，課件共233頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

“閉合環(huán)系統(tǒng)”一個(gè)簡(jiǎn)單的例子是家里的恒溫器，房主預(yù)設(shè)一理想溫度，溫度計(jì)監(jiān)測(cè)實(shí)際溫度并與預(yù)設(shè)溫度相比較，若兩者存在差異，恒溫器即增加或降低溫度使實(shí)際溫度與預(yù)設(shè)溫度相符合。顯然，機(jī)械通氣患者的處理比居室溫度的自動(dòng)調(diào)整要復(fù)雜和困難得多。第178頁(yè)，課件共233頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月其關(guān)鍵問(wèn)題：哪些輸入指標(biāo)是重要的？對(duì)某指標(biāo)的改變是否有一種或多種解釋?zhuān)咳缬卸喾N，哪種解釋是正確的？根據(jù)這種解釋?zhuān)绾握{(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)？要回答和處理這些問(wèn)題，對(duì)于有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生尚且不易，何況我們要將此任務(wù)交給CLV來(lái)完成。第179頁(yè)，課件共233頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月與氣體交換有關(guān)的指標(biāo)：PaCO2，pH，PaO2，SaO2，CO2產(chǎn)量肺力學(xué)指標(biāo)：順應(yīng)性，阻力，PEEPi患者的呼吸驅(qū)動(dòng)：P0.1其他因素：如血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)可能輸入CLV系統(tǒng)的指標(biāo)第180頁(yè)，課件共233頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

由于動(dòng)脈插管連續(xù)自動(dòng)監(jiān)測(cè)血?dú)庠诩夹g(shù)上沒(méi)有解決，至今尚沒(méi)有哪一種CLV系統(tǒng)能以氣體交換指標(biāo)為標(biāo)志。曾有學(xué)者以潮氣末CO2作為通氣標(biāo)志研制了CLV系統(tǒng)，但該系統(tǒng)在潮氣末CO2濃度降低時(shí)，不能鑒別是肺泡通氣過(guò)度還是生理死腔增加第181頁(yè)，課件共233頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月常用輸出指標(biāo)

FiO2，每分通氣量(VE)，對(duì)既定VE的理想頻率(f)和理想潮氣量(VT)，I:E比，以及有利于撤機(jī)的通氣支持的調(diào)整。大多數(shù)輸出指標(biāo)都需要利用輸入指標(biāo)，由于目前的呼吸機(jī)還不能測(cè)定和輸入有關(guān)氧合或通氣的信息，因此也就難以自動(dòng)改變FiO2和PEEP水平或自動(dòng)調(diào)整VE

。目前的呼吸機(jī)，只能根據(jù)患者的理想體重，計(jì)算出所需VE

，然后醫(yī)生根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果，增加或減少VE的設(shè)置。第182頁(yè)，課件共233頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月一、指令每分鐘通氣

(MandatoryMinuteVentilationMMV）定義：呼吸機(jī)按預(yù)定每分通氣量給患者通氣，存在自主呼吸時(shí)，呼吸機(jī)僅補(bǔ)充不足的每分通氣量。臨床上應(yīng)用MMV主要是為了保證患者在撤機(jī)時(shí)從控制通氣到自主呼吸的平穩(wěn)過(guò)渡，避免通氣不足的發(fā)生第183頁(yè)，課件共233頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月MMV示意圖第184頁(yè)，課件共233頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

應(yīng)用MMV的主要危險(xiǎn)

有些呼吸淺快的患者，自主呼吸雖然能夠達(dá)到預(yù)定每分通氣量，呼吸機(jī)也不再給予通氣支持，但每分鐘有效通氣量不足，從而導(dǎo)致缺氧和二氧化碳潴留。因此，自主呼吸頻快患者不宜應(yīng)用MMV第185頁(yè)，課件共233頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二、適應(yīng)性支持通氣

（adaptivesupportventilationASV）第186頁(yè)，課件共233頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月工作原理

根據(jù)體重和臨床情況，設(shè)置每分通氣量(MMV)，呼吸機(jī)先提供5次試驗(yàn)通氣，自動(dòng)測(cè)出患者的動(dòng)態(tài)順應(yīng)性(Cdyn)和呼氣時(shí)間常數(shù)(Rcexp)，然后根據(jù)計(jì)算“最小呼吸功”的Otis公式，算出理想頻率(f)和理想潮氣量(VT)，再用P-SIMV(無(wú)自主呼吸時(shí))或PSV(自主呼吸時(shí))來(lái)實(shí)施。ASV也可理解為：MMV＋P-SIMV＋PSV的理想組合第187頁(yè)，課件共233頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月ASV優(yōu)點(diǎn)(1)適應(yīng)各種患者和不同臨床情況(2)盡量簡(jiǎn)化參數(shù)的設(shè)置和通氣過(guò)程中的調(diào)試(3)避免過(guò)高氣道壓和過(guò)大潮氣量,增加人-機(jī)協(xié)調(diào)性以減少機(jī)械通氣并發(fā)癥(4)有利于盡早撤機(jī)第188頁(yè)，課件共233頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

(1)每分鐘通氣百分?jǐn)?shù)(%MV)，若設(shè)置%MV為100%，即呼吸機(jī)提供的每分通氣量為0.1L/kg(成人)或0.2L/kg(兒童)

(2)氣道壓報(bào)警上限(3)體重(kg)ASV只需設(shè)置3個(gè)參數(shù)第189頁(yè)，課件共233頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月(三)成比例輔助通氣（ProportionalAssistVentilation，PAV）偉康呼吸機(jī)

在DragerEvita4呼吸機(jī)中稱之為成比例壓力支持（Proportionalpressuresupport，PPS）。第190頁(yè)，課件共233頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

所謂PAV，是指吸氣時(shí)，呼吸機(jī)給患者提供與吸氣氣道壓成比例的輔助壓力，而不控制患者的呼吸方式（如潮氣量、吸呼時(shí)比及流速方式）?；颊咄ㄟ^(guò)改變自己的呼吸用力，也可相應(yīng)改變呼吸機(jī)提供呼吸功的大小，而呼吸功比例維持不變（圖）。第191頁(yè)，課件共233頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月PSV和PAV的PMUS、FLOW、PVENT曲線第192頁(yè)，課件共233頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月PAV的原理

讓呼吸機(jī)所輸送的壓力支持程度始終與患者所做的呼吸功成比例

呼吸衰竭患者由于基礎(chǔ)肺疾病，其呼吸力學(xué)已發(fā)生改變，表現(xiàn)為肺順應(yīng)性減低和氣道阻力增加，這增加了患者的呼吸負(fù)荷，因此也增加了患者的呼吸功第193頁(yè)，課件共233頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

為了克服彈性和阻力的增加，可用PSV來(lái)代償，即進(jìn)行彈性減負(fù)荷和阻力減負(fù)荷。要解決彈性減負(fù)荷，只有PS水平隨容量的增加而成比例的增加，這種容量-成比例壓力支持稱之為容量輔助（volumeassist，VA）。要用PSV來(lái)適當(dāng)代償阻力負(fù)荷，也只有PS水平隨流量的增加而成比例的增加，這種流量-成比例壓力支持稱之為流量輔助（flowassist，F(xiàn)A）。根據(jù)公式Pmus＝V×（Ers－VA）＋V′×（Rrs－FA）＋ATC………………第194頁(yè)，課件共233頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

公式中：Pmus為呼吸肌產(chǎn)生的壓力，Ers和Rrs為呼吸系統(tǒng)的彈性和阻力；V為容量，V′為流量；VA

和FA為容量輔助和流量輔助，ATC為自動(dòng)導(dǎo)管補(bǔ)償（automatictubecompensation，ATC）”，啟用此功能，能準(zhǔn)確代償人工氣道（氣管插管或氣管切開(kāi)套管）的阻力，讓患者宛如沒(méi)有人工氣道一樣自由呼吸。為減輕患者的呼吸負(fù)荷，即減小Pmus值，除啟用ATC功能外，還應(yīng)給予適當(dāng)?shù)娜萘枯o助（VA）和流量輔助（FA）?，F(xiàn)代高性能的呼吸機(jī)能自動(dòng)監(jiān)測(cè)V、V′、Ers和Rrs。因此也就能決定PAV時(shí)的VA和FA值第195頁(yè)，課件共233頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

實(shí)施PAV時(shí)，可根據(jù)患者的基礎(chǔ)病理情況，分別選擇VA和FA的大小。例如，氣道阻力增加的患者（如哮喘，COPD），主要給予流量輔助，而順應(yīng)性顯著減低的患者（如ARDS），可主要給予容量輔助。但VA和FA均不能過(guò)高，過(guò)高的VA或FA，可導(dǎo)致壓力輔助過(guò)度，即所謂“脫逸”（runaway）現(xiàn)象。第196頁(yè)，課件共233頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月PAV的操作方法

關(guān)鍵參數(shù)：VA、FA。設(shè)置VA，F(xiàn)A的方法有：(1)在容量控制通氣，沒(méi)有自主呼吸情況下測(cè)出肺的阻力和彈性（保證測(cè)定時(shí)沒(méi)有PEEPi）。推薦設(shè)置的VA和FA為所測(cè)阻力和順應(yīng)性的80%。第197頁(yè)，課件共233頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

VA過(guò)大發(fā)生“脫逸”的表現(xiàn)：“容量高限”連續(xù)報(bào)警、患者呼吸困難。流量曲線快速升高到高水平，然后突然降低。此時(shí)應(yīng)減低VA直至“脫逸”消失

FA過(guò)大常表現(xiàn)為“自動(dòng)觸發(fā)”，改變?cè)O(shè)置流量觸發(fā)不能糾正。顯著的過(guò)度FA也可引起“脫逸”，此時(shí)應(yīng)減低FA第198頁(yè)，課件共233頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（2）采用“脫逸”法設(shè)置參數(shù)。先將FA設(shè)為最小，逐漸增加VA直至發(fā)生“脫逸”，此時(shí)的閾值等于肺胸的實(shí)際彈性，然后將設(shè)置的VA減低至此閾值的80%。反之，將VA設(shè)為最小，調(diào)節(jié)FA直至出現(xiàn)“自動(dòng)觸發(fā)”，改變流量觸發(fā)不能糾正，或出現(xiàn)壓力“脫逸”，然后將FA調(diào)低至閾值的8