針灸在康復(fù)的應(yīng)用

淺談針刺在腦卒中康復(fù)中的運(yùn)用2021/10/101什么是腦卒中？腦卒中是急性腦血管意外的簡(jiǎn)稱，是由于腦部血管突然破裂或因血管阻塞造成血液循環(huán)障礙而引起腦組織損傷的一組疾病。祖國(guó)醫(yī)學(xué)習(xí)慣上稱之為“中風(fēng)”。腦卒中簡(jiǎn)單按類型劃分可分為缺血性與出血性兩種，其中缺血性腦卒中的發(fā)病率明顯高于出血性腦卒中，占全部腦卒中的60%～80%。男性較女性多，年齡多在40歲以上，嚴(yán)重者可引起死亡。

作為危害人類健康的三大疾病之一，其發(fā)病率、死亡和致殘率均很高，存活者不僅嚴(yán)重影響了個(gè)人的生活質(zhì)量，也給社會(huì)和家庭帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)。2021/10/102致病因素：流行病學(xué)調(diào)查表明：一些因素對(duì)腦卒中的發(fā)生密切相關(guān)，被認(rèn)為是本病的致病因素，又稱危險(xiǎn)因素。它們分為兩類：一類是無(wú)法干預(yù)的如年齡、基因、遺傳等；另一類是可以干預(yù)的，主要有：高血壓、心臟病、糖尿病、心律失常、眼底動(dòng)脈硬化、高脂血癥、吸煙、酗酒、肥胖、口服避孕藥，飲食因素如高鹽、多肉、高動(dòng)物油飲食，飲濃咖啡濃茶、體力活動(dòng)過(guò)量等。其中高血壓是卒中最重要危險(xiǎn)因素。如能對(duì)這些因素予以有效的干預(yù)，則腦血管病的發(fā)病率和死亡率就能顯著降低。高血壓方面，必須通過(guò)降壓藥、低鹽飲食等將血壓逐漸降至140/90mmHg以下，特殊患者如糖尿病或腎功能不全的患者，血壓應(yīng)降低到130/80mmHg。2021/10/103康復(fù)在腦卒中治療中的意義循證醫(yī)學(xué)證實(shí)，腦卒中康復(fù)是降低致殘率最有效的方法，也是腦卒中組織化管理模式中不可或缺的關(guān)鍵環(huán)節(jié)?，F(xiàn)代康復(fù)理論和實(shí)踐證明，有效的康復(fù)訓(xùn)練能夠減輕患者功能上的殘疾，提高患者的滿意度，加速腦卒中的康復(fù)進(jìn)程，降低潛在的護(hù)理費(fèi)用，節(jié)約社會(huì)資源。國(guó)外有研究報(bào)告，腦卒中進(jìn)行積極的康復(fù)治療，可使90%的患者重新獲得步行和自理生活的能力，其中30%的患者還能恢復(fù)一些較輕的工作。相反，不進(jìn)行康復(fù)治療者，上述兩方面恢復(fù)的百分率相應(yīng)的只有60%和5%。在病死率方面，康復(fù)組比不康復(fù)組也低12%。因此，康復(fù)治療對(duì)腦卒中患者很重要。2010中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南中強(qiáng)調(diào)了發(fā)病后2周內(nèi)早期康復(fù)和早期預(yù)防再發(fā)的重要性。指出：經(jīng)急性期規(guī)范治療，生命體征平穩(wěn)，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再進(jìn)展48小時(shí)以后，可進(jìn)行初級(jí)康復(fù)評(píng)定，并認(rèn)為一級(jí)康復(fù)多在發(fā)病后14天以內(nèi)開始。2021/10/1042021/10/105從康復(fù)角度看腦卒中的針刺治療針刺治療中風(fēng)在我國(guó)有數(shù)千年的歷史，從傳統(tǒng)針灸經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)的角度形成了辨證取穴、循經(jīng)取穴及特定穴等經(jīng)典選穴原則，采用毫針刺法、刺血療法、灸法、拔罐法、水針?lè)?、電針?lè)ǖ确e累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。近幾十年來(lái)，在神經(jīng)解剖的基礎(chǔ)上發(fā)展出頭針、耳針等許多針刺方法。還有類似腹針、董氏奇穴的流派針?lè)?。雖然傳統(tǒng)針灸醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)產(chǎn)生的時(shí)代不同,起源的國(guó)度有異,但其之間的內(nèi)在聯(lián)系及互補(bǔ)性使其結(jié)合在腦卒中的臨床治療中,互通有無(wú)。2021/10/106針灸在腦卒中治療中的應(yīng)用根據(jù)歷代文獻(xiàn)記載,治療腦卒中的規(guī)范針灸方法是以辨證論治為前提,以經(jīng)絡(luò)辨證為依據(jù),主要采用循經(jīng)取穴、對(duì)癥取穴及動(dòng)態(tài)針刺法,如三部配穴法、陰陽(yáng)配穴法、經(jīng)驗(yàn)配穴法等,依照針灸準(zhǔn)則施以適宜的補(bǔ)瀉手法。近代針灸教材大多遵循傳統(tǒng)經(jīng)典的針灸治療方法,此法亦是國(guó)內(nèi)外針灸治療腦卒中的主流。中醫(yī)傳統(tǒng)理論“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”,臨床取穴多以手足陽(yáng)明經(jīng)為主,輔以太陽(yáng)、少陽(yáng)經(jīng)。2021/10/1072021/10/108體針石學(xué)敏等認(rèn)為,腦卒中的病機(jī)是“竅閉神匿、神不導(dǎo)氣”,以醒腦開竅針刺法治療3207例不同病理階段的腦卒中患者,主穴取內(nèi)關(guān)、人中、三陰交,輔穴取極泉、委中、尺澤;呑咽障礙加風(fēng)池、翳風(fēng)、完骨;手指握固加合谷;語(yǔ)言不利加金津、玉液放血。章薇等取上肢屈肌側(cè)極泉、尺澤、大陵,伸肌側(cè)取肩髃、天井、陽(yáng)池;下肢伸肌側(cè)取承扶、血海、照海,屈肌側(cè)取髀關(guān)、陽(yáng)陵泉、申脈,先刺痙攣優(yōu)勢(shì)側(cè),行較重提插手法,后刺痙攣劣勢(shì)側(cè),行較重捻轉(zhuǎn)手法,采用“平衡肌力”針?lè)ㄖ委熌X卒中后的肢體痙攣狀態(tài),取得較好療效。張維等采用針刺風(fēng)府、人迎、廉泉、百勞治療腦卒中慢性期中重度呑咽障礙。2021/10/109頭針：頭針多依據(jù)《中國(guó)頭皮針穴名國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化方案》取穴。1）取頂顳前斜線、頂顳后斜線、頂旁1線、頂旁2線,以補(bǔ)虛瀉實(shí)的原則施以徐疾補(bǔ)瀉或快速持續(xù)捻轉(zhuǎn)法結(jié)合運(yùn)動(dòng)療法。2）頭、體針并用:在頭體針并用中,體針仍多采用陽(yáng)明經(jīng)為主,少陽(yáng)、太陽(yáng)為輔的腧穴。多數(shù)則以國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化方案頭穴分區(qū)取穴,頭穴配以運(yùn)動(dòng)區(qū)、感覺(jué)區(qū)、足運(yùn)感區(qū)等。2021/10/1010靳三針治療中風(fēng)恢復(fù)期多選用顳三針。位置：耳尖直上發(fā)際上二寸為第一針，在第一針?biāo)较蚯昂蟾髋蚤_一寸為第二、第三針。

針?lè)ǎ横樇庀蛳卵仄は缕酱?.2—1.5寸。2021/10/1011顳三針原理“顳三針”治療中風(fēng)偏癱是根據(jù)傳統(tǒng)局部鄰近取穴及循經(jīng)取穴相結(jié)合的原則,頭為“諸陽(yáng)之會(huì)”,《靈樞·邪氣臟腑病形篇》記載:“十二經(jīng)脈三百六十五絡(luò),其血皆上于面而走空竅”,經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)里到頭部的有手足三陽(yáng)經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)、督脈、陽(yáng)維、陽(yáng)蹺脈等，可見取頭部穴位可以治療全身各系統(tǒng)的一些疾病?！帮D三針”位于頭部。第一針通過(guò)率谷穴及角孫穴,前者為足太陽(yáng)、少陽(yáng)之會(huì)而后者為手足少陽(yáng)之會(huì);第二針通過(guò)懸厘穴手足少陽(yáng)、陽(yáng)明之會(huì)及曲鬢穴足太陽(yáng)少陽(yáng)之會(huì);第三針通過(guò)浮白穴足太陽(yáng)、少陽(yáng)之會(huì),有利于疏通這些經(jīng)絡(luò)的氣血,平肝熄風(fēng),清肝膽火,鼓舞少陽(yáng)生發(fā)之氣機(jī)。此外可根據(jù)具體癥狀加減腕三針（陽(yáng)溪、陽(yáng)池、大陵）、踝三針（太溪、昆侖、解溪）。2021/10/1012其他療法眼針療法彭靜山眼針療法用“觀眼識(shí)病”之法觀察患者眼部形色絲絡(luò)顯現(xiàn)而驗(yàn)證多數(shù)腦卒中患者以肝腎受病為主。取眼部穴區(qū)上焦區(qū)、下焦區(qū),隨癥配心、肝、腎區(qū)。腕踝針療法葉曉翔取患側(cè)穴,進(jìn)針點(diǎn)為上2、上4、上5、下2、下4、下5,用1.5毫針平刺(10°～15°),進(jìn)針后不得有痛或其他不適感覺(jué),進(jìn)針完畢后用膠布固定在體外的針柄。2021/10/1013腹針療法腹針療法腹針以腹部穴為主,取中脘、下脘、氣海、關(guān)元、患側(cè)滑肉門、上風(fēng)濕點(diǎn)(滑肉門穴外上5分)、外陵、下風(fēng)濕點(diǎn)(滑肉門穴外下5分),及健側(cè)商丘、大橫、氣穴。2021/10/10142021/10/1015董氏奇穴取穴：以健側(cè)靈骨、大白、中九里，雙側(cè)腎關(guān)（天皇副穴）為主穴。舌強(qiáng)不語(yǔ)配商丘、正會(huì)；肩痛配對(duì)側(cè)側(cè)三里、六完；中風(fēng)手拘攣配對(duì)側(cè)重子、重仙。以上穴位可依據(jù)患者病情及體位酌情增減。操作：大白向同側(cè)靈骨齊刺寸；靈骨向同側(cè)重仙齊刺寸；中九里直刺寸后，左右各旁開寸向其齊刺；腎關(guān)向后腎經(jīng)方向刺寸。得氣后留針每行針次；同時(shí)囑患者主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)患肢。2021/10/10162021/10/1017石氏醒腦開竅法選穴內(nèi)關(guān)、人中、三陰交、極泉、尺澤、委中、風(fēng)池、上星透百會(huì),施用電刺激,配合推拿及功能恢復(fù)訓(xùn)練。在防止和減輕誤用、廢用綜合癥、肩手綜合征方面與對(duì)照組差異顯著。頭部矩陣針灸選穴四神聰、風(fēng)池(雙)、頰車(雙),并發(fā)現(xiàn),由于其針刺的良性刺激直接作用于腦部,對(duì)患者的智能康復(fù)有明顯的治療作用。2021/10/1018舌針采用毫針刺激舌體上的特定穴位治療相應(yīng)病癥的治療方法稱為舌針療法。針刺方法以管氏基礎(chǔ)舌穴為主,主穴為心、肝、腎、脾、舌柱、中矩;配穴為上肢、下肢、聚泉、金津、玉液、海泉,按辨證論治施以補(bǔ)瀉手法。2021/10/10192021/10/1020埋線法穴以督、任脈和病側(cè)夾脊、手足三陽(yáng)經(jīng)的穴位為主,穴位埋線穴位常規(guī)消毒后(不需局麻)盡可能進(jìn)行透穴埋線。針推并用針刺患側(cè)以手足陽(yáng)明經(jīng)穴為主,輔以太陽(yáng)、少陽(yáng)經(jīng)穴,推拿手法用滾法、拿捏法、點(diǎn)穴法、搓法、引伸法。放血療法手井穴、足井穴、十宣放血2021/10/1021不足《中國(guó)腦卒中康復(fù)治療指南》指出：針刺目前已發(fā)表較多關(guān)于針刺治療腦卒中療效的臨床試驗(yàn)，但研究質(zhì)量參差不齊，結(jié)果不一致。Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)共納入14項(xiàng)RCT(共1208例患者)，Meta分析顯示，與對(duì)照組相比，針刺組隨訪期末的死亡或殘疾人數(shù)降低，差異達(dá)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的臨界值(P=0.05)，神經(jīng)功能缺損評(píng)分顯著改善。但針刺與假針刺進(jìn)行比較的試驗(yàn)未能重復(fù)以上效果。推薦意見:中成藥和針刺治療急性腦梗死的療效尚需更多高質(zhì)量RCT進(jìn)一步證實(shí)。建議根據(jù)具體情況結(jié)合患者意愿決定是否選用針刺(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))2021/10/1022大量的臨床報(bào)道均顯示針刺加常規(guī)藥物治療能顯著改善急性缺血性腦卒中患者的神經(jīng)功能缺損或ADL,但這些研究大多沒(méi)有隨訪或隨訪時(shí)間很短。而且現(xiàn)實(shí)中有些針灸師在具體治療中會(huì)將中樞性癱瘓認(rèn)為是肌力的喪失，在康復(fù)過(guò)程中不對(duì)患者進(jìn)行正確的康復(fù)評(píng)價(jià)，只是一味進(jìn)行提升肌力的訓(xùn)練和治療（包括針刺），往往導(dǎo)致痙攣加重，誘發(fā)出聯(lián)合反應(yīng)和強(qiáng)化病理性共同運(yùn)動(dòng)，將治療引入誤區(qū)。且存在卒中恢復(fù)期，僅依靠針刺，未有康復(fù)訓(xùn)練的早期介入，導(dǎo)致病情延誤的現(xiàn)象。2021/10/1023結(jié)語(yǔ)《中國(guó)腦卒中康復(fù)治療指南》指出“中醫(yī)結(jié)合現(xiàn)代康復(fù)方法治療腦卒中是普遍接受的觀點(diǎn)，針灸在治療偏癱、吞咽障礙、失語(yǔ)癥等方面有一定治療效果”。針灸醫(yī)師應(yīng)該加強(qiáng)現(xiàn)代康復(fù)知識(shí)的學(xué)習(xí)，借鑒腦卒中康復(fù)評(píng)價(jià)、康復(fù)分期和障礙分析，針對(duì)具體問(wèn)題具