高血壓患者社區(qū)健康管理

高血壓患者社區(qū)健康管理

2021/10/101一、高血壓管理原則與要求（一）高血壓管理原則在社區(qū)建立完善的高血壓健康管理體系通過篩查,及時發(fā)現高血壓患者為高血壓患者建立規(guī)范的健康檔案為患者提供系統(tǒng)、規(guī)范的個體化生活方式干預和藥物治療指導2021/10/102（二）高血壓管理要求1、動員加強社區(qū)動員，告知服務內容和意義，使更多的患者和居民愿意接受服務。2、篩查35歲以及上常住居民，每年在其第一次到社區(qū)衛(wèi)生服務機構就診時為其測量血壓，并做好登記。3、確診對已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。2021/10/103（二）高血壓管理要求4、隨訪每年至少隨訪4次，并且至少要有一次是面對面隨訪；入戶、門診、電話隨訪相結合。對未能按照管理要求接受隨訪的患者，社區(qū)衛(wèi)生服務機構醫(yī)務人員應主動與患者聯系，保證管理的連續(xù)性。5、記錄每次提供服務后及時將相關信息記入患者的健康檔案。6、歸檔（缺失表單、數據沒及時更新）《高血壓患者隨訪服務記錄表》《健康體檢表》按居民健康檔案要求交由專責人員整理歸檔。2021/10/104（二）高血壓管理要求7、利用定期整理分析反饋向上級部門報告重點問題與重要發(fā)現。及時向社區(qū)居民與管理對象反饋管理情況，爭取社區(qū)居民與管理對象的配合。調整根據分析結果及時調整管理方式與管理策略。2021/10/105二、高血壓管理內容與方法（一）服務對象常住居民35歲及以上原發(fā)性高血壓患者。2021/10/106（二）服務內容1、高血壓篩查和行為干預（1）首診測血壓（首診的概念不變）轄區(qū)內35歲及以上常住居民每年在其第一次到社區(qū)衛(wèi)生服務機構就診測量血壓，并做好記錄。2021/10/107（2）慢性病高風險人群為具有以下特征之一者：①血壓水平為130-139/85-89mmHg；②現在吸煙者；③空腹血糖水平為6.1≤FBG<7.0mmol/L；④血清總膽固醇水平為5.2≤TC<6.2mmol/L；⑤男性腰圍≥90cm，女性腰圍≥85cm指導其每半年至少測量1次血壓，并進行生活方式指導和行為干預。2021/10/108（3）篩查流程圖2021/10/109（4）分類處理①收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg去除可能引起血壓升高的因素后預約其復查，在一周內非同日3次血壓高于正常，建議轉診到上級醫(yī)院確診；2周內隨訪轉診結果，對已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時轉診。2021/10/1010②收縮壓介于130-139mmHg之間和/或舒張壓介于85-89mmHg之間每半年至少測量1次血壓生活方式指導和行為干預督促其進行自我保健管理③收縮壓＜130mmHg且舒張壓＜85mmHg指導其每年至少測量一次血壓2021/10/1011（5）登記門診日志：首診測壓登記欄目（如何避免重復？）首診血壓異常者登記篩查本（沒有追蹤測血壓）隨訪血壓異常者確診登記本高血壓病人管理登記本2021/10/10122、高血壓患者社區(qū)健康管理（1）建立健康檔案明確診斷的原發(fā)性高血壓患者建檔表單包括：封面?zhèn)€人基本信息表健康體檢表高血壓患者隨訪服務記錄表其他醫(yī)療衛(wèi)生服務記錄表。2021/10/1013（2）隨訪干預將高血壓患者納入規(guī)范管理建立隨訪登記表，每年至少(面對面)隨訪4次，監(jiān)測血壓變化根據病情變化情況增加隨訪次數填寫《高血壓患者隨訪服務記錄表》2021/10/1014①測量血壓并評估是否存在危急癥狀如出現：收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等危險情況之一存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉診。對于緊急轉診者，應在2周內主動隨訪轉診情況。2021/10/1015②若不需緊急轉診，則進行普通隨訪詢問上次隨訪到此次隨訪期間的情況。測量身高、體重、心率，計算體質指數（BMI）。正常范圍：18.5≤BMI＜24有針對性的健康教育。詢問患者疾病情況和生活方式，包括體育鍛煉、攝鹽情況、飲食、吸煙、飲酒、慢性疾病常見癥狀和既往所患疾病，了解患者治療及目前用藥情況。進行健康狀況和生活方式評估。與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展，告訴患者出現哪些異常時應立即就診。根據患者血壓控制情況和癥狀體征進行評估和分類干預。2021/10/1016

③隨訪分類—控制不滿意者處理

對第一次出現血壓控制不滿意，即收縮壓≥140和（或）舒張壓≥90mmHg，或藥物不良反應的患者，結合其服藥依從性，必要時增加現用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周時隨訪。對連續(xù)兩次出現血壓控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉診到上級醫(yī)院，2周內主動隨訪轉診情況。（轉診記錄單？）2021/10/1017③隨訪分類—控制滿意者處理預約。對血壓控制滿意、無藥物不良反應、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預約進行下一次隨訪時間。PS:降壓目標普通高血壓:<140/90mmHg老年人:收縮壓<150mmHg伴糖尿病或腎病:<130/80mmHg2021/10/1018（3）健康檢查每年至少進行1次較全面健康檢查（高血壓患者知情選擇的情況下）體格檢查：包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重、皮膚、淋巴結、心臟、肺部、腹部等檢查以及口腔、視力、聽力和活動能力的一般檢查。

（65歲以上老年人：自我評估、認知、情感；老年人女性：婦科檢查）輔助檢查：包括血尿常規(guī)、大便潛血、空腹血糖、血脂、眼底和心電圖檢查。鼓勵有條件的社區(qū)衛(wèi)生服務機構適當增加檢驗項目。體檢后填寫《健康體檢表》更新健康檔案。2021/10/1019(三)慢性病患者自我管理1、參加對象希望掌握控制高血壓（慢性?。┘记傻母哐獕海圆。┗颊呒芭阕o人員。2、課程形式遞進式、連續(xù)性由社區(qū)衛(wèi)生服務中心專責人員負責帶領；小組形式進行，每組人數10-15人，患者可與一位照顧者一同參加活動；共分6節(jié)，每周一節(jié)；患者需完成每周的活動計劃記錄以助認識引起個人