偏頭痛的診斷治療

關(guān)于偏頭痛的診斷治療第1頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月要點提示特發(fā)性頭痛的概念特發(fā)性頭痛(如偏頭痛或緊張性頭痛)通?？梢蛴绊戭^頸部痛覺結(jié)構(gòu)的腦膜\血管&肌肉病變所致第2頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月頭痛病因頗多?功能性或精神性疾病,如緊張性頭痛?顱內(nèi)病變(腦腫瘤\腦出血\腦膜炎等)?全身性疾病發(fā)熱癲癇大發(fā)作后鼻竇炎弱視&屈光不正病因&發(fā)病機制第3頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月?顱內(nèi)痛敏結(jié)構(gòu)受刺激\壓迫&牽張?頭頸部肌肉持續(xù)收縮?顱內(nèi)外動脈擴張\收縮&移位?腦神經(jīng)&頸神經(jīng)受壓\損傷\化學刺激等頭痛發(fā)病機制復雜病因&發(fā)病機制第4頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月①顱內(nèi)痛敏結(jié)構(gòu)頭部痛敏結(jié)構(gòu)三叉神經(jīng)(V)\舌咽(IX)\迷走神經(jīng)(X)靜脈竇\腦膜前動脈&中動脈\顱底硬腦膜頸內(nèi)動脈近端部分及鄰近Willis環(huán)分支腦干中腦導水管周圍灰質(zhì)&丘腦感覺核等病因&發(fā)病機制第5頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月②顱外痛敏結(jié)構(gòu)頭部痛敏結(jié)構(gòu)顱骨骨膜&帽狀腱膜\頭皮&皮下組織頭頸部肌肉\顱外動脈&C2,3眼\耳\牙齒\鼻竇,口咽部&鼻腔粘膜等病因&發(fā)病機制第6頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月頭部痛敏結(jié)構(gòu)

?小腦幕上部:三叉神經(jīng)支配病變引起面部\額部\顳部&頂前部疼痛

?小腦幕下部(后顱窩):舌咽\迷走神經(jīng)&C1~3神經(jīng)支配病變引起枕部\耳后&耳咽部疼痛

?腦實質(zhì)本身\大部分軟腦膜\蛛網(wǎng)膜\腦凸面硬腦膜\腦室室管膜\脈絡(luò)叢\軟腦膜靜脈\顱內(nèi)小血管&顱骨等無感覺神經(jīng)纖維分布,對疼痛不敏感病因&發(fā)病機制第7頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月繼發(fā)性頭痛外傷\感染\腫瘤等所致①根據(jù)病因分為:頭痛的分類特發(fā)性頭痛偏頭痛叢集性頭痛緊張性頭痛第8頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月國際頭痛協(xié)會(2003)分類偏頭痛緊張性頭痛叢集性頭痛原發(fā)性三叉神經(jīng)痛等14類頭痛的分類第9頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月問診體檢輔助檢查CT&MRICSFEEG問診重點：①情緒\睡眠\職業(yè)狀況,服藥史\中毒史\家族史②發(fā)病急緩,發(fā)作時間\性質(zhì)\部位\頻度\嚴重程度\持續(xù)時間\緩解&加重原因③先兆癥狀\伴隨癥狀&共存的疾病④對日常生活\工作&社交的影響頭痛的診斷第10頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月頭痛發(fā)作時減輕&終止癥狀病因治療對癥治療預防性治療(慢性頭痛反復發(fā)作)去除病因

頭痛的治療第11頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月要點提示頭痛診斷&治療的思路如患者的頭痛已發(fā)生數(shù)年,通常為良性病因(如偏頭痛或緊張性頭痛),盡管急性發(fā)作時可伴明顯的功能障礙最重要的是,確定目前的頭痛與以往相似,還是代表新的疾病第12頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月偏頭痛Migraine第13頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月反復發(fā)作的一側(cè)&兩側(cè)搏動性頭痛臨床常見的特發(fā)性頭痛概念偏頭痛(Migraine)第14頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月(1)遺傳:約60%病人有家族史親屬偏頭痛風險是一般人群的3~6倍家族性偏頭痛患者未發(fā)現(xiàn)一致的遺傳模式病因&發(fā)病機制病因家族性偏癱型偏頭痛--高度遺傳外顯率常染色體顯性遺傳定位3個疾病基因位點:19p13,1q21,1q31第15頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月(2)內(nèi)分泌與代謝因素:

?女性易患,常始于青春期

?月經(jīng)期發(fā)作加頻,妊娠期&絕經(jīng)后發(fā)作減少\停止

?5-羥色胺(5-HT)\去甲腎上腺素\P物質(zhì)\花生四烯酸等代謝異常影響偏頭痛發(fā)生病因病因&發(fā)病機制第16頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月(3)某些食物可誘發(fā)?奶酪(含酪胺)?熱狗&熏肉(含亞硝酸鹽防腐劑)?巧克力(含苯乙胺)?谷氨酸鈉(味精)?紅酒&葡萄酒禁食\緊張\情緒\月經(jīng)\強光&藥物可誘發(fā)(如口服避孕藥,血管擴張劑如硝酸甘油)病因病因&發(fā)病機制第17頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月(1)傳統(tǒng)血管學說

?偏頭痛先兆癥狀--顱內(nèi)血管收縮

?頭痛--顱內(nèi)\外血管擴張發(fā)病機制病因&發(fā)病機制第18頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月(2)神經(jīng)血管假說：

?偏頭痛可能繼發(fā)于原發(fā)性腦干神經(jīng)元功能紊亂

?刺激導水管周圍灰質(zhì)&中縫背核可產(chǎn)生偏頭痛

?中縫背核是5-HT受體高聚集區(qū),可能是偏頭痛發(fā)生器發(fā)病機制病因&發(fā)病機制第19頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月(3)5-HT能神經(jīng)元異常學說:(是神經(jīng)血管假說的補充)

?許多抗偏頭痛藥是中樞性5-HT受體拮抗劑&激動劑

?急性發(fā)作期血小板中5-HT↓,尿中5-HT↑

?利血平耗竭5-HT可誘發(fā)偏頭痛

?睡眠可減少5-HT神經(jīng)元點燃,終止發(fā)作

?頭痛時降鈣素基因相關(guān)肽(CGRP)濃度↑,服用5-HT受體激動劑水平降低病因&發(fā)病機制發(fā)病機制第20頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月疼痛傳導的抑制機制(Inhibitionofpaintransmission)CGRP拮抗劑囊泡突觸CGPRCGPR受體突觸后神經(jīng)細胞三叉神經(jīng)病因&發(fā)病機制第21頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月1.有先兆的偏頭痛(migrainewithaura)

--典型偏頭痛(classicmigraine)國際頭痛協(xié)會(2003)分類2.無先兆的偏頭痛(migrainewithoutaura)

3.可能為偏頭痛前驅(qū)的兒童周期綜合征4.視網(wǎng)膜性偏頭痛5.偏頭痛的合并癥6.很可能的偏頭痛臨床表現(xiàn)第22頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月1.女性占2/3以上,10歲前\20歲前\40歲前發(fā)病分別25%,55%,90%2.大多數(shù)患者有偏頭痛家族史3.發(fā)作前數(shù)h至數(shù)d伴前驅(qū)癥狀(嘔吐\畏光\畏聲\抑郁\倦怠),10%的患者有視覺&其他先兆4.發(fā)作頻度不等,偶有持續(xù)性發(fā)作病例臨床表現(xiàn)第23頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月有先兆偏頭痛的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)第24頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月1.有先兆的偏頭痛(migrainewithaura)(1)先兆期:

?視覺先兆常見,視野缺損\暗點\閃光,逐漸增大向周圍擴散及視物變形&物體顏色改變

?軀體感覺先兆,如一側(cè)肢體&面部麻木\感覺異常,運動先兆少

?先兆持續(xù)數(shù)min~數(shù)h,復雜性偏頭痛持續(xù)時間較長臨床表現(xiàn)第25頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月1.有先兆的偏頭痛臨床表現(xiàn)第26頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月(2)頭痛期:

?先兆癥狀同時或隨后出現(xiàn)一側(cè)顳部&眶后搏動性頭痛,

全頭痛\單&雙側(cè)額部頭痛和不常見的枕部頭痛

?伴惡心\嘔吐\畏光&畏聲\易激惹\疲勞感等

?顳動脈突出,活動頭頸部頭痛加重,睡眠后減輕

?發(fā)作時間多為2h~1d,兒童持續(xù)2~8h

?頻率不定,50%以上不超過1次/week

?女性在妊娠第2周或第3季度&絕經(jīng)后發(fā)作常緩解臨床表現(xiàn)第27頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月(3)頭痛后期頭痛消退后常有疲勞\倦怠\無力&食欲差等,1~2d即可好轉(zhuǎn)

臨床表現(xiàn)第28頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月?臨床最常見類型,約占偏頭痛的80%?無典型先兆,常見雙顳部&眶周疼痛,可為搏動性?發(fā)作時常有頭皮觸痛,嘔吐偶可終止頭痛臨床表現(xiàn)臨床試驗:壓迫同側(cè)頸動脈或顳淺動脈頭痛可減輕2.無先兆的偏頭痛(migrainewithoutaura)

--普通偏頭痛(commonmigraine)第29頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月?臨床少見,多在兒童期發(fā)病?偏癱可為偏頭痛先兆,單獨發(fā)生&伴偏側(cè)麻木\失語?偏頭痛消退后偏癱持續(xù)10min~數(shù)周不等?分兩型家族型(多呈常染色體顯性遺傳)散發(fā)型(表現(xiàn)典型、普通型與偏癱型偏頭痛交替發(fā)作)臨床表現(xiàn)3.特殊類型偏頭痛偏頭痛發(fā)作期&頭痛消退后伴明顯的神經(jīng)功能缺損(1)偏癱型偏頭痛(hemiplegicmigraine):第30頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月或稱基底動脈偏頭痛(basilararterymigraine)?兒童&青春期女性較多見?頭重腳輕\眩暈\復視\眼震\耳鳴\構(gòu)音障礙\雙側(cè)肢體麻木&無力\共濟失調(diào)\意識改變\跌倒發(fā)作&黑矇等腦干&枕葉癥狀,提示椎-基底動脈缺血?多見閃光\暗點\視物模糊\黑矇\視野缺損等視覺先兆,持續(xù)20~30min,后出現(xiàn)枕部搏動性頭痛,常伴惡心\嘔吐臨床表現(xiàn)3.特殊類型偏頭痛(2)基底型偏頭痛(basilarmigraine)第31頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月指伴先兆延長的偏頭痛?癥狀與有先兆的偏頭痛相同?頭痛發(fā)作過程中先兆仍持續(xù)存在,延續(xù)1h~1w?神經(jīng)影像學檢查排除顱內(nèi)器質(zhì)性病變臨床表現(xiàn)(3)復雜型偏頭痛(complicatedmigraine)3.特殊類型偏頭痛第32頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月?老年人&兒童可出現(xiàn)反復發(fā)作癥狀如眩暈\嘔吐\腹痛\腹瀉\肢體&關(guān)節(jié)痛,不伴頭痛發(fā)作臨床表現(xiàn)3.特殊類型偏頭痛(4)偏頭痛等位癥(migraineequivalents)第33頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月?較少見,偏頭痛發(fā)作時&發(fā)作后頭痛消退之際,頭痛側(cè)出現(xiàn)眼肌癱瘓,動眼神經(jīng)最常見,可同時累及滑車&外展神經(jīng),持續(xù)數(shù)h~數(shù)w?多有無先兆偏頭痛病史?注意排除顱內(nèi)動脈瘤&糖尿病性眼肌麻痹臨床表現(xiàn)3.特殊類型偏頭痛(5)眼肌麻痹型偏頭痛(ophthalmoplegiamigraine)第34頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月?45歲后發(fā)病,發(fā)作性頭痛可伴反復發(fā)作的偏癱\麻木失語&構(gòu)音障礙等?每次發(fā)作神經(jīng)缺失癥狀基本相同,持續(xù)1min至72h臨床表現(xiàn)3.特殊類型偏頭痛(6)晚發(fā)型偏頭痛(late-lifemigraine)第35頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月?偏頭痛發(fā)作持續(xù)時間>72h,可有<4h的緩解期臨床表現(xiàn)4.偏頭痛持續(xù)狀態(tài)(statusmigrainosus)第36頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月要點提示頭痛的鑒別要點

大多數(shù)偏頭痛為單側(cè),叢集性頭痛亦然偏頭痛&叢集性頭痛常見眼部&眼后疼痛(須除外急性虹膜炎&青光眼的可能)顱內(nèi)占位性病變?yōu)榫衷钚灶^痛,顱內(nèi)壓增高可雙枕&雙額部疼痛緊張性頭痛多為雙側(cè),常伴頭部束帶感&枕部不適第37頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月各種頭痛的特點:

大多數(shù)偏頭痛為單側(cè),叢集性頭痛亦然偏頭痛&叢集性頭痛常見眼部&眼后疼痛(注意急性虹膜炎&青光眼可能)

顱內(nèi)占位性病變?yōu)榫衷钚灶^痛,顱內(nèi)壓增高可雙枕&雙額部疼痛

緊張性頭痛多為雙側(cè),常伴頭部束帶感&枕部不適診斷&鑒別診斷但單憑頭痛特點不能確定可靠的病因第38頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月1.診斷

?根據(jù)偏頭痛發(fā)作臨床表現(xiàn)\家族史&神經(jīng)系統(tǒng)檢查?不典型者可用麥角胺&曲普坦類試驗治療?腦部CT\MRI\MRA檢查正常?排除顱內(nèi)動脈瘤\占位性病變&痛性眼肌麻痹等可確診診斷&鑒別診斷第39頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷&鑒別診斷根據(jù)國際頭痛協(xié)會(2003)偏頭痛診斷標準

1)符合下述2~4項,發(fā)作至少5次以上2)每次發(fā)作持續(xù)4~72h(未經(jīng)治療&無效者)3)具有以下特征,至少2項：①單側(cè)性;②搏動性;③中至重度(影響日?；顒?;④上樓&其他類似日常活動使加重4)發(fā)作期間①惡心/嘔吐;②畏光&畏聲至少1項5)無器質(zhì)性&其他系統(tǒng)代謝性疾病證據(jù)或雖有某種器質(zhì)性疾病,但偏頭痛初次發(fā)作與該病無密切關(guān)系(1)無先兆的(普通型)偏頭痛診斷標準第40頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷&鑒別診斷1)至少有2次下述2)項發(fā)作2)先兆包括至少以下一條,但無運動障礙:

①完全可恢復的視覺癥狀②完全可恢復的感覺癥狀③完全可恢復的言語困難3)至少符合以下2條①雙側(cè)視覺癥狀和/或單側(cè)感覺癥狀②至少一個先兆癥狀逐漸發(fā)展,時間超過5min和/或不同的先兆癥狀接連出現(xiàn)超過5min③每個先兆超過5min并且少于60min4)在先兆期或先兆癥狀隨后60min內(nèi)出現(xiàn)符合無先兆性偏頭痛的第2-4項標準的頭痛5)不歸因于其他疾患(2)有先兆的(典型)偏頭痛診斷標準國際頭痛協(xié)會(2003)診斷標準

第41頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷&鑒別診斷偏頭痛\叢集性頭痛\緊張性頭痛的分布&特點第42頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月少見,一側(cè)眶周發(fā)作性劇烈頭痛,特點:反復密集發(fā)作?家族史罕見,發(fā)病較偏頭痛晚,平均25歲,男:女性4~5:1?在叢集發(fā)作(數(shù)周至數(shù)月)期內(nèi)一次接一次成串發(fā)作?極劇烈單側(cè)持續(xù)非搏動性頭痛,持續(xù)數(shù)min~2h?開始鼻旁燒灼感&眼球后壓迫感,伴同側(cè)結(jié)膜充血\流淚\流涕&Horner征等,可伴頭痛側(cè)眼瞼下垂?飲酒&血管擴張藥可誘發(fā)?幾乎每日同一時間(常在晚上)發(fā)作,從睡眠中痛醒?每年春\秋季發(fā)作一兩次,發(fā)作間期數(shù)月或數(shù)年無頭痛診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷

(1)叢集性頭痛(clusterheadache)第43頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月?吸氧(100%氧氣8~10L/mim,10~15min)?舒馬普坦(sumatriptan)\二氫麥角胺(dihydroergotamine)可迅速緩解頭痛?潑尼松40~60mg/d,p.o,1w,多可在2d內(nèi)消退,第2w逐漸減量停藥診斷&鑒別診斷發(fā)作期預防復發(fā)?美西麥角(methysergide)2~8mg口服,1次/d?鈣離子拮抗劑(異博定緩釋型)預防夜間發(fā)作?睡前用麥角胺直腸栓劑&二氫麥角胺皮下注射

(1)叢集性頭痛治療第44頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷&鑒別診斷(2)痛性眼肌麻痹(painfulophthalmoplegia)Tolosa-Hunt綜合征海綿竇特發(fā)性炎癥伴頭痛&眼肌麻痹?發(fā)生于任何年齡,壯年多見?頭痛發(fā)作常表現(xiàn)球后&眶周頑固性脹痛\刺痛&撕裂痛,伴惡心\嘔吐,數(shù)d后出現(xiàn)痛側(cè)動眼\滑車&外展神經(jīng)麻痹,表現(xiàn)上瞼下垂\眼球運動障礙&光反射消失等?持續(xù)數(shù)d至數(shù)w緩解,數(shù)月至數(shù)年后又可復發(fā)?皮質(zhì)類固醇口服有效第45頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月如高血壓&低血壓\未破裂顱內(nèi)動脈瘤&動靜脈畸形\慢性硬膜下血腫等均可有偏頭痛樣頭痛,部分病例有局限性神經(jīng)體征\癲癇發(fā)作&認知功能障礙腦CT\MRI\DSA可顯示病變

診斷&鑒別診斷(3)血管性頭痛第46頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月極個別情況,偏頭痛可繼發(fā)缺血性卒中偏頭痛漸進性病程&自發(fā)消退2個特點可與腦卒中區(qū)別

診斷&鑒別診斷(4)偏頭痛性梗死(migrainousinfarction)第47頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月要點提示把握偏頭痛的治療時機為取得最佳療效,通常應在出現(xiàn)癥狀時立即服藥第48頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月治療目的減輕&終止發(fā)作緩解伴發(fā)癥狀預防頭痛復發(fā)包括發(fā)作期治療&預防性治療

治療第49頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月1.發(fā)作期治療

急性偏頭痛發(fā)作單用止痛劑

對乙酰氨基酚(acetaminophen)

萘普生(naproxen)

布洛芬(ibuprophen)

無效時麥角制劑&5-HT激動劑舒馬普坦通常有效

治療第50頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月曲普坦類：?琥珀酸舒馬普坦(sumatriptan,尤舒)25~50mg,p.o&6mg皮下注射?佐米普坦(zolmitriptan)2.5~5.0mg,p.o治療副反應--惡心\嘔吐\心悸\煩躁\焦慮等1.發(fā)作期治療

第51頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月(2)鎮(zhèn)靜藥：苯二氮卓類可促使病人鎮(zhèn)靜&入睡麻醉止痛劑如哌替啶100mg,肌肉注射妊娠期偏頭痛只能用阿片類制劑,如哌替啶100~150mg,p.o治療1.發(fā)作期治療

第52頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月(3)麥角類?二氫麥角胺(dihydroergotamine,DHE)0.25~0.5mg肌肉&靜脈注射?麥角胺(ergotamine)0.5~1.0mg,p.o,&2.0mg舌下&栓劑直腸給藥治療副反應--惡心\嘔吐\周圍血管收縮大量常服可引起高血壓&肢體缺血性壞死1.發(fā)作期治療

第53頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月惡心是偏頭痛突出癥狀,也是藥物常見副作用?