腹部損傷-自編新

學(xué)習(xí)目標(biāo)識(shí)記：指出腹部損傷的致傷因素描述腹部損傷的分類理解：比較腹部實(shí)質(zhì)性臟器和空腔臟器兩類損傷臨床表現(xiàn)的異同處概括并說明腹部損傷的早期診斷、急救和治療原則解釋腹腔穿刺和病情觀察的結(jié)果第1頁，共56頁。第一頁，共56頁。學(xué)習(xí)目標(biāo)運(yùn)用：運(yùn)用護(hù)理程序?qū)Ω共繐p傷病人實(shí)施整體護(hù)理針對(duì)腹部損傷病人的具體情況進(jìn)行健康教育第2頁，共56頁。第二頁，共56頁。主要內(nèi)容概述常見的臟器損傷第3頁，共56頁。第三頁，共56頁。第4頁，共56頁。第四頁，共56頁。概述第5頁，共56頁。第五頁，共56頁。腹部損傷(abdominalinjury)在外科急癥中常見腹部損傷常伴有內(nèi)臟損傷腹腔實(shí)質(zhì)性臟器或大血管損傷（大出血）空腔臟器受損破裂（嚴(yán)重的腹腔感染）降低腹部損傷病人死亡率的關(guān)鍵早期、正確的診斷及時(shí)、有效的處理第6頁，共56頁。第六頁，共56頁。分類開放性損傷穿透傷（腹膜穿破者，常有內(nèi)臟損傷）非穿透傷（無腹膜破損者，偶有內(nèi)臟損傷）貫通傷（有入口和出口者）非貫通傷（有入口無出口者）閉合性損傷體表無傷口可同時(shí)伴有內(nèi)臟損傷第7頁，共56頁。第七頁，共56頁。病因外力因素開放性損傷各種銳器或火器傷所致常見受損的腹腔臟器依次為肝、小腸、胃、結(jié)腸、大血管等閉合性損傷鈍性暴力所致常見受損腹腔臟器依次為脾、腎、小腸、肝、腸系膜等第8頁，共56頁。第八頁，共56頁。內(nèi)在因素肝、脾及腎的組織結(jié)構(gòu)脆弱、血供豐富、位置較固定，易破裂（有病理情況者更易破裂）上腹受傷時(shí)，胃竇、十二指腸水平部或胰腺可被壓在脊柱上而斷裂腸道的固定部分（上段空腸、末段回腸、粘連的腸管等）比活動(dòng)部分更易受損?？涨慌K器在充盈時(shí)（胃飽餐后、膀胱未排空等）比排空時(shí)更易破裂胰、十二指腸、膈、直腸等由于解剖位置較深，損傷發(fā)生率較低病因第9頁，共56頁。第九頁，共56頁。臨床表現(xiàn)輕微的腹部損傷，可無明顯癥狀和體征嚴(yán)重者則可出現(xiàn)休克甚至處于瀕死狀態(tài)實(shí)質(zhì)臟器和空腔臟器表現(xiàn)？第10頁，共56頁。第十頁，共56頁。實(shí)質(zhì)性臟器損傷：以內(nèi)出血為主（不聲不響、認(rèn)真二字）空腔臟器損傷：以腹膜炎為主兩類臟器同時(shí)破裂：出血性表現(xiàn)和腹膜炎可同時(shí)存在第11頁，共56頁。第十一頁，共56頁。（一）實(shí)質(zhì)性臟器損傷1.癥狀失血性表現(xiàn)腹痛：多呈持續(xù)性，一般不嚴(yán)重。腹膜刺激征并不劇烈。但若肝、脾受損導(dǎo)致膽管、胰管斷裂，膽汁或胰液漏入腹腔可出現(xiàn)劇烈的腹痛和明顯的腹膜刺激征。肩部放射痛常提示肝或脾損傷【臨床表現(xiàn)】第12頁，共56頁。第十二頁，共56頁?！九R床表現(xiàn)】2.體征移動(dòng)性濁音：內(nèi)出血晚期體征，對(duì)早期診斷幫助不大血尿：提示泌尿系統(tǒng)損傷腹部腫塊：肝、脾包膜下破裂或系膜、網(wǎng)膜內(nèi)出血時(shí)腹部觸診可捫及第13頁，共56頁。第十三頁，共56頁?！九R床表現(xiàn)】（二）空腔臟器損傷

1.癥狀主要表現(xiàn)為彌漫性腹膜炎：持續(xù)性的劇烈腹痛全身性感染癥狀：伴惡心、嘔吐，體溫升高、脈率增快、呼吸急促等嚴(yán)重者可發(fā)生感染性休克可有某種程度的出血：出血量一般不大，如嘔血、黑便等，直腸損傷時(shí)可出現(xiàn)鮮紅色血便第14頁，共56頁。第十四頁，共56頁?！九R床表現(xiàn)】2.體征典型腹膜刺激征氣腹征：肝濁音界縮小或消失腸麻痹：腹脹，腸鳴音減弱或消失直腸損傷時(shí)直腸指檢：直腸內(nèi)出血，可捫及直腸破裂口第15頁，共56頁。第十五頁，共56頁?！据o助檢查】1.實(shí)驗(yàn)室檢查腹腔內(nèi)實(shí)質(zhì)性臟器破裂出血時(shí)，血紅細(xì)胞、血紅蛋白、血細(xì)胞比容等數(shù)值下降，白細(xì)胞計(jì)數(shù)略有增高空腔臟器破裂時(shí)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比例明顯上升。胰腺、胃腸道或十二指腸損傷時(shí)，血、尿淀粉酶多見升高泌尿系統(tǒng)損傷時(shí)，尿常規(guī)檢查多發(fā)現(xiàn)血尿第16頁，共56頁。第十六頁，共56頁?！据o助檢查】2.影像學(xué)檢查B超檢查：主要用于診斷實(shí)質(zhì)性臟器的損傷，能提示臟器損傷的部位和程度。若發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)積液和積氣，則有助于空腔臟器破裂或穿孔的診斷X線檢查：腹腔游離氣體是胃腸道破裂的主要證據(jù)，立位腹部平片表現(xiàn)為膈下新月形陰影。腹膜后積氣（可有典型的花斑狀陰影）提示腹膜后十二指腸或結(jié)直腸穿孔CT檢查：能清晰地顯示肝、脾、腎等臟器的被膜是否完整、大小及形態(tài)結(jié)構(gòu)是否正常。比B超更準(zhǔn)確其他影像學(xué)檢查：選擇性血管造影、MRI、磁共振、胰膽管造影（MRCP）等第17頁，共56頁。第十七頁，共56頁。【輔助檢查】3.診斷性腹腔穿刺術(shù)和腹腔灌洗術(shù)陽性率可達(dá)90％以上禁忌證：嚴(yán)重腹內(nèi)脹氣；妊娠后期；既往手術(shù)或炎癥造成腹腔內(nèi)廣泛粘連；躁動(dòng)不能合作者診斷性腹腔穿刺術(shù)：穿刺液為不凝血，提示為實(shí)質(zhì)性臟器或大血管破裂所致的內(nèi)出血，胰腺損傷時(shí)，穿刺液中淀粉酶含量增高。診斷性腹腔灌洗術(shù)：灌洗后抽取液檢查與上相同第18頁，共56頁。第十八頁，共56頁。第19頁，共56頁。第十九頁，共56頁。【輔助檢查】4.診斷性腹腔鏡探查主要用于臨床難以確診時(shí)損傷比剖腹探查小應(yīng)選無氣腹腔鏡探查的方法：CO2氣腹可引起高碳酸血癥和因抬高膈肌而影響呼吸，大靜脈損傷時(shí)有發(fā)生CO2栓塞的危險(xiǎn)第20頁，共56頁。第二十頁，共56頁。【處理原則】1.急救處理首先處理對(duì)生命威脅最大的損傷。對(duì)最危急的病例，首先積極進(jìn)行心肺復(fù)蘇，解除氣道梗阻其次要控制明顯的外出血，處理開放性氣胸或張力性氣胸，控制休克和進(jìn)展迅速的顱腦損傷無上述情況，則立即處理腹部創(chuàng)傷。實(shí)質(zhì)性臟器損傷常發(fā)生威脅生命的大出血，比空腔臟器損傷處理應(yīng)更為緊急第21頁，共56頁。第二十一頁，共56頁?！咎幚碓瓌t】2.非手術(shù)治療適應(yīng)證暫時(shí)不能確定有無內(nèi)臟損傷者診斷明確，輕度的單純性實(shí)質(zhì)性臟器損傷，生命體征穩(wěn)定者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、收縮壓＞90mmHg、心率＜100次/分無腹膜炎體征未發(fā)現(xiàn)其他臟器的合并傷第22頁，共56頁。第二十二頁，共56頁。【處理原則】治療措施密切觀察病情變化，盡早明確診斷，抓住手術(shù)治療時(shí)機(jī)輸血、輸液，防治休克應(yīng)用廣譜抗生素，預(yù)防或治療可能存在的腹腔內(nèi)感染禁飲食，疑有空腔臟器破裂或明顯腹脹時(shí)行胃腸減壓對(duì)腹部損傷較嚴(yán)重的病人，在非手術(shù)治療的同時(shí)做好手術(shù)前準(zhǔn)備

第23頁，共56頁。第二十三頁，共56頁。【處理原則】3.手術(shù)治療適應(yīng)癥已確診為腹腔內(nèi)臟器破裂者應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療在非手術(shù)治療期間經(jīng)觀察仍不能排除腹內(nèi)臟器損傷在觀察期間出現(xiàn)以下情況時(shí)，應(yīng)及時(shí)行手術(shù)探查腹痛和腹膜刺激征進(jìn)行性加重或范圍擴(kuò)大腸鳴音逐漸減弱、消失或出現(xiàn)明顯腹脹第24頁，共56頁。第二十四頁，共56頁?！咎幚碓瓌t】在觀察期間出現(xiàn)以下情況時(shí)，應(yīng)及時(shí)行手術(shù)探查全身情況有惡化趨勢(shì)，出現(xiàn)口渴、煩躁、脈率增快，或體溫及白細(xì)胞計(jì)數(shù)上升腹部平片膈下見游離氣體紅細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)行性下降血壓由穩(wěn)定轉(zhuǎn)為不穩(wěn)定甚至下降經(jīng)積極抗休克治療情況不見好轉(zhuǎn)或繼續(xù)惡化腹腔穿刺抽得氣體、不凝血、膽汁或胃腸內(nèi)容物胃腸道出血不易控制熟人未留觀第25頁，共56頁。第二十五頁，共56頁。【處理原則】手術(shù)方式：剖腹探查全面探查、止血、修補(bǔ)、切除引流有關(guān)病灶及清除腹腔內(nèi)殘留液體膠管引流雙套管負(fù)壓吸引第26頁，共56頁。第二十六頁，共56頁?！咀o(hù)理評(píng)估】

（一）術(shù)前評(píng)估健康史一般情況、受傷史、既往史身體狀況腹部情況、全身情況、輔助檢查心理-社會(huì)狀況

（二）術(shù)后評(píng)估生命體征的變化，血常規(guī)、肌酐、血清電解質(zhì)等數(shù)值的變化手術(shù)過程、腹部損傷的具體情況、體腔引流管的留置情況、傷口和手術(shù)切口的愈合情況評(píng)估癥狀和體征的變化第27頁，共56頁。第二十七頁，共56頁?！境Ｒ娮o(hù)理診斷/問題】1.體液不足與損傷致腹腔內(nèi)出血，嚴(yán)重腹膜炎、嘔吐、禁食等有關(guān)

2.急性疼痛與腹部損傷有關(guān)

3.潛在并發(fā)癥損傷器官再出血、腹腔膿腫、休克第28頁，共56頁。第二十八頁，共56頁?！咀o(hù)理目標(biāo)】1.病人體液平衡能得到維持，生命體征平穩(wěn)

2.病人腹痛緩解

3.病人未發(fā)生并發(fā)癥或并發(fā)癥能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理第29頁，共56頁。第二十九頁，共56頁?！咀o(hù)理措施】（一）急救護(hù)理應(yīng)分清輕重緩急首先處理危及生命的情況。根據(jù)病人的具體情況，可行以下措施：心肺復(fù)蘇，保持呼吸道通暢合并有張力性氣胸者行胸腔穿刺排氣止血，檢查血型及交叉配血實(shí)驗(yàn)迅速建立2條以上有效的靜脈輸液通路密切觀察病情變化開放性腹部損傷者，妥善處理傷口第30頁，共56頁。第三十頁，共56頁?！咀o(hù)理措施】（二）非手術(shù)治療護(hù)理／術(shù)前護(hù)理

1.休息與體位絕對(duì)臥床休息，病情穩(wěn)定者取半臥位2.病情觀察生命體征、腹部體征、動(dòng)態(tài)了解紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白和血細(xì)胞壓積的變化、每小時(shí)尿量變化，監(jiān)測中心靜脈壓等3.禁食、禁灌腸4.胃腸減壓5.維持體液平衡和預(yù)防感染第31頁，共56頁。第三十一頁，共56頁。三不1.不能隨便搬動(dòng)病人：絕對(duì)臥床休息，平臥屈膝減輕疼痛。2.不能用止痛劑（診斷明確者除外）：以免掩蓋病情3.不能進(jìn)食和灌腸：可能有穿孔或腸麻痹第32頁，共56頁。第三十二頁，共56頁。三要1.要積極補(bǔ)充血容量：2~3條靜脈通路，并休克體位2.要用抗生素：尤其空腔臟器損傷3.要進(jìn)行胃腸減壓：對(duì)疑有空腔臟器損傷病人。第33頁，共56頁。第三十三頁，共56頁?！咀o(hù)理措施】

6.鎮(zhèn)靜、止痛全身損傷情況未明時(shí)，禁用鎮(zhèn)痛藥。診斷明確者，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜解痙藥或鎮(zhèn)痛藥7.心理護(hù)理8.完善術(shù)前準(zhǔn)備必要時(shí)導(dǎo)尿協(xié)助做好各項(xiàng)檢查、皮膚準(zhǔn)備、藥物過敏試驗(yàn)通知血庫備血給予術(shù)前用藥第34頁，共56頁。第三十四頁，共56頁?！咀o(hù)理措施】（三）術(shù)后護(hù)理

1.體位全麻未清醒者置平臥位，頭偏向一側(cè)，待全麻清醒或硬膜外麻醉平臥6小時(shí)后，血壓平穩(wěn)者改為半臥位

2.觀察病情變化嚴(yán)密監(jiān)測生命體征變化，注意腹部體征的變化

3.禁食、胃腸減壓4.靜脈輸液與用藥第35頁，共56頁。第三十五頁，共56頁?！咀o(hù)理措施】5.鼓勵(lì)病人早期活動(dòng)預(yù)防腸粘連6.腹腔引流護(hù)理正確連接引流裝置，引流管應(yīng)貼標(biāo)簽注明其名稱、引流部位，妥善固定，保持引流通暢7.并發(fā)癥的觀察與護(hù)理受損器官再出血腹腔膿腫第36頁，共56頁。第三十六頁，共56頁?！咀o(hù)理措施】（三）健康教育

1.社區(qū)宣傳2.急救知識(shí)普及

3.及時(shí)就診

4.出院指導(dǎo)第37頁，共56頁。第三十七頁，共56頁。常見的臟器損傷第38頁，共56頁。第三十八頁，共56頁。一、脾破裂

脾破裂的發(fā)生率在腹部閉合性損傷中占20%～40％，開放性損傷中約占10%有慢性病理改變(如血吸蟲病、瘧疾、淋巴瘤等)的脾更易破裂根據(jù)病理解剖脾破裂可分為三種中央型破裂(破裂處位于脾實(shí)質(zhì)深部)被膜下破裂(破裂處在脾實(shí)質(zhì)周邊部)真性破裂(破損累及被膜)哪種最危險(xiǎn)？第39頁，共56頁。第三十九頁，共56頁。【臨床表現(xiàn)】中央型破裂和被膜下破裂因被膜完整，臨床上并無明顯內(nèi)出血征象而不易被發(fā)現(xiàn)，可形成血腫而被吸收少數(shù)中央型血腫可因并發(fā)感染而形成膿腫有些血腫（尤其是被膜下血腫）在某些微弱外力的作用下，可突然轉(zhuǎn)變?yōu)檎嫘云屏训?0頁，共56頁。第四十頁，共56頁?！九R床表現(xiàn)】真性破裂臨床上約占85％破裂部位多見于脾上極及膈面破裂如發(fā)生在臟面，尤其鄰近脾門者，有撕裂脾蒂的可能真性破裂出血量較大，可迅速發(fā)展為出血性休克，甚至未及時(shí)搶救而死亡第41頁，共56頁。第四十一頁，共56頁?！据o助檢查】B超、CT檢查可明確脾破裂程度，后者更為精確。脾破裂切除標(biāo)本脾破裂CT檢查第42頁，共56頁。第四十二頁，共56頁?！咎幚碓瓌t】1.非手術(shù)治療無休克或容易糾正的一過性休克，脾裂傷比較局限、表淺，無合并傷者，可行非手術(shù)治療2.手術(shù)治療非手術(shù)治療觀察中發(fā)現(xiàn)繼續(xù)出血或發(fā)現(xiàn)有其他臟器損傷，應(yīng)立即中轉(zhuǎn)手術(shù)保留脾臟手術(shù)：生物膠粘合止血、物理凝固止血、單純縫合修補(bǔ)、脾破裂捆扎、脾動(dòng)脈結(jié)扎及部分脾切除術(shù)等脾切除術(shù)：在小兒，有脾切除后兇險(xiǎn)性感染的危險(xiǎn)第43頁，共56頁。第四十三頁，共56頁。二、肝破裂肝破裂在各種腹部損傷中約占15%～20％，右肝破裂較左肝多見肝破裂的致傷因素、病理類型和臨床表現(xiàn)都與脾破裂極為相似肝損傷可分為肝破裂肝被膜下破裂有轉(zhuǎn)為真性破裂的可能中央型肝破裂第44頁，共56頁。第四十四頁，共56頁。【臨床表現(xiàn)】

肝破裂的臨床表現(xiàn)類似于脾破裂者，可有腹腔內(nèi)出血的癥狀和體征，出血量較大者可出現(xiàn)出血性休克，肝被膜下破裂也可能轉(zhuǎn)為真性破裂而導(dǎo)致腹腔內(nèi)出血肝破裂可有膽汁溢入腹腔，故腹痛和腹膜刺激征較脾破裂更明顯肝破裂后的血液有時(shí)可能通過膽管進(jìn)入十二指腸而出現(xiàn)黑便或嘔血中央型肝破裂更易發(fā)展為繼發(fā)性肝膿腫第45頁，共56頁。第四十五頁，共56頁。肝脾破裂異同點(diǎn)？相同點(diǎn)：外傷史、病理類型、腹腔內(nèi)出血不同點(diǎn)：1.受傷部位不同2.腹痛腹膜刺激征更為明顯3.黑便嘔血：4.中央型易發(fā)展繼發(fā)性肝膿腫警惕脾臟三種類型轉(zhuǎn)化第46頁，共56頁。第四十六頁，共56頁?！据o助檢查】B超、CT檢查可明確肝破裂的程度，后者更有診斷意義。肝被膜下破裂第47頁，共56頁。第四十七頁，共56頁?！咎幚碓瓌t】1.非手術(shù)治療生命體征穩(wěn)定或經(jīng)補(bǔ)充血容量后保持穩(wěn)定的傷員，可在嚴(yán)密觀察下進(jìn)行非手術(shù)治療第48頁，共56頁。第四十八頁，共56頁。【處理原則】2.手術(shù)治療下例情況要立即手術(shù)治療：失血量超過全身血容量的40％非手術(shù)治療后又繼續(xù)出血，補(bǔ)充血容量后生命體征仍不穩(wěn)定肝臟火器傷和累及其他臟器的非火器傷需手術(shù)治療手術(shù)方法：肝單純縫合、肝動(dòng)脈結(jié)扎、肝部分切除術(shù)、紗布填塞法等第49頁，共56頁。第四十九頁，共56頁。三、胰腺損傷胰腺損傷約占腹腔臟器損傷的l%～2％損傷的原因主要是在上腹部強(qiáng)力擠壓胰腺直接作用于脊柱所致胰腺位于腹膜后，損傷早期不易發(fā)現(xiàn)損傷后常并發(fā)胰液漏或胰瘺，因胰液侵蝕性強(qiáng)，又影響消化功能胰腺損傷者的病死率高達(dá)20％左右第50頁，共56頁。第五十頁，共56頁。【臨床表現(xiàn)】胰腺損傷后，胰液經(jīng)網(wǎng)膜孔進(jìn)入腹腔，致彌漫性腹膜炎，出