內(nèi)科護(hù)理學(xué)課件-炎性腸病

第四章消化系統(tǒng)疾病病人護(hù)理第五節(jié)炎癥性腸病病人的護(hù)理一、疾病概述炎癥性腸病（IBD）是一組病因不十分清楚的慢性非特異性腸道炎性疾病，主要包括潰瘍性結(jié)腸炎（UC）和克羅恩病（CD）。一般認(rèn)為UC和CD是同一疾病的不同亞類，組織損傷的基本病理過程相似，但可能由于致病因素不同，發(fā)病的具體環(huán)節(jié)不同，最終導(dǎo)致組織損害的表現(xiàn)不同。病因與發(fā)病機(jī)制IBD病因和發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，已知與腸道黏膜免疫系統(tǒng)異常反應(yīng)所致的炎癥反應(yīng)有關(guān)，還與下列因素有關(guān)：1、環(huán)境因素：飲食、吸煙或其他不明因素；2、遺傳因素：病人一級(jí)親屬發(fā)病率顯著高于普通人;3、感染因素：IBD是針對(duì)自身正常腸道菌叢的異常免疫反應(yīng)引起；4、免疫因素：腸道黏膜免疫系統(tǒng)在IBD發(fā)生發(fā)展轉(zhuǎn)歸中發(fā)揮重要作用。概括：環(huán)境因素作用于遺傳易感者，在腸道菌叢參與下，啟動(dòng)免疫，導(dǎo)致免疫反應(yīng)和炎癥過程?！緷冃越Y(jié)腸炎】潰瘍性結(jié)腸炎是一種慢性非特異性結(jié)腸炎癥，任何年齡均可發(fā)病，多見于20-40歲。（一）病理病變位于直腸和乙狀結(jié)腸，可延伸到降結(jié)腸，甚至整個(gè)結(jié)腸。主要累及結(jié)腸黏膜和黏膜下層。特征：彌漫性炎癥——隱窩膿腫多發(fā)性潰瘍——淺小潰瘍——大片潰瘍 結(jié)腸炎性息肉——炎性息肉腸腔狹窄

（二）臨床表現(xiàn)起病多數(shù)緩慢，病程呈慢性過程，多數(shù)表現(xiàn)為發(fā)作與緩解交替。臨床表現(xiàn)與病變范圍、類型及分期有關(guān)。1、消化系統(tǒng)表現(xiàn)腹瀉和黏液膿血便腹痛其他癥狀（4）體征：輕、中型病人僅有左下腹部壓痛，有時(shí)可觸及痙攣的降結(jié)腸或乙狀結(jié)腸。重型和爆發(fā)性病人有明顯壓痛和鼓腸。若有腹肌緊張、反跳痛、腸鳴音減弱，注意中毒性巨結(jié)腸、腸穿孔等并發(fā)癥。2、全身表現(xiàn)：發(fā)熱及營(yíng)養(yǎng)障礙（貧血、消瘦）等。3、腸外表現(xiàn)：外周關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮病、鞏膜外層炎、前葡萄膜炎、口腔復(fù)發(fā)性潰瘍等。4、臨床分型（1）臨床類型

（2）臨床嚴(yán)重程度：輕度中度重度

腹瀉<4次/日便血輕或無無發(fā)熱無脈搏加快無貧血

ESR正常

介于輕度和重度之間

腹瀉>6次/日明顯粘液血便，T>37.5。C

脈速，血紅蛋白下降，ESR>30mm/h

（3）病變范圍：可分為直腸炎、直腸乙狀結(jié)腸炎、左半結(jié)腸炎、廣泛性或全結(jié)腸炎。病變呈區(qū)域分布稱區(qū)域性結(jié)腸炎（罕見）。（4）病情分期：分為活動(dòng)期、緩解期。

5.并發(fā)癥：①中毒性巨結(jié)腸：由于結(jié)腸蠕動(dòng)減弱、腸內(nèi)容物和氣體大量聚集，引起急性結(jié)腸擴(kuò)張，橫結(jié)腸最嚴(yán)重，常因低鉀、鋇劑灌腸誘發(fā)。病情急劇惡化，毒血癥狀明顯，脫水和電解質(zhì)紊亂，出現(xiàn)鼓腸、腹部壓痛、腸鳴音失,WBC↑。易引起急性腸穿孔。②直腸、結(jié)腸癌變:癌變率分別為7.2%和16.5%③其他并發(fā)癥：腸道大出血約3%、腸穿孔與巨結(jié)腸有關(guān)，腸梗阻少見

。6、實(shí)驗(yàn)室檢查：（1）血常規(guī)：Hb下降，WBC增高，ESR加快和C反應(yīng)蛋白增高是活動(dòng)期標(biāo)志。（2）大便檢查：肉眼常見黏液膿血便；鏡檢：RBC和膿細(xì)胞，連續(xù)糞便病原學(xué)檢查陰性有助于排除感染性結(jié)腸炎。（3）結(jié)腸鏡檢查：病變多從直腸開始，呈連續(xù)性、彌漫性分布。

表現(xiàn)為：①粘膜血管紋理模糊、紊亂，充血、水腫、質(zhì)脆、出血及膿性分泌物附著，常見粘膜粗糙，呈細(xì)顆粒狀；②病變明顯處可見彌漫性多發(fā)糜爛或潰瘍；③慢性病變者可見結(jié)腸袋變淺、變鈍或消失，假息肉及橋形粘膜等。

女，42歲。循腔進(jìn)鏡至結(jié)腸脾曲，可見直腸、乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸彌漫性充血水腫，糜爛潰瘍。表面覆白苔膿液病理結(jié)果：1.潰瘍性結(jié)腸炎；2.腺瘤型息肉，伴慢性炎。女，48歲。直腸和橫結(jié)腸粘膜分別可見彌漫性充血水腫、點(diǎn)、片狀糜爛潰瘍，覆污苔和膿性分泌物，滲血，脆性增加。（4）X線鋇劑灌腸檢查主要改變?yōu)椋孩僬衬ご謥y及（或）顆粒樣改變；②腸管邊緣呈鋸齒狀或毛刺樣，腸壁多發(fā)小充盈缺損；③腸管短縮，結(jié)腸袋消失呈鉛管樣。（5）粘膜病理學(xué)檢查：①活動(dòng)期：粘膜表層糜爛，潰瘍形成，隱窩炎，甚至形成隱窩膿腫。

②緩解期：隱窩大小形態(tài)不規(guī)則，排列紊亂；杯狀細(xì)胞減少。

（三）治療要點(diǎn)治療原則：盡早控制炎癥，緩解癥狀，預(yù)防復(fù)發(fā)。

1、內(nèi)科治療（1）一般治療：休息、飲食和營(yíng)養(yǎng)①活動(dòng)期充分休息，營(yíng)養(yǎng)豐富的流質(zhì)飲食。②嚴(yán)重者應(yīng)禁食，給予胃腸外營(yíng)養(yǎng)。

2、藥物治療①氨基水楊酸制劑：柳氮磺胺吡啶為常用藥物，用于輕型、中型或經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療已有緩解的重型患者。②糖皮質(zhì)激素：作用機(jī)制為非特異性抗炎和抑制免疫反應(yīng)，適用于氨基水楊酸制劑療效不佳的輕、中型患者及重型活動(dòng)期、暴發(fā)型病人，常用潑尼松。③免疫抑制劑：可試用于激素治療效果不佳或?qū)に匾蕾嚨穆猿掷m(xù)型病人。常用硫唑嘌呤。2、外科手術(shù)：

一般采用全結(jié)腸切除加回腸造瘺術(shù)?！究肆_恩病】克羅思病是一種病因未名的腸道慢性肉芽腫性炎癥，多見于15-30歲，首次發(fā)作可出現(xiàn)在任何年齡。（一）病理病變主要累及回腸末段及其鄰近結(jié)腸。病變多呈節(jié)段性或跳躍式分布?？v行黏膜潰瘍呈鋪路石樣外觀。病變累及腸壁全層，腸壁增厚變硬，腸腔狹窄導(dǎo)致腸梗阻。潰瘍穿孔致局部膿腫，形成瘺。（二）臨床表現(xiàn)起病多隱匿、緩慢，補(bǔ)充呈慢性，活動(dòng)期和緩解期交替，有終身復(fù)發(fā)傾向。5、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

（1）實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)檢查常見血紅蛋白水平下降、白細(xì)胞增高；紅細(xì)胞沉降率增快；低蛋白血癥；糞便隱血試驗(yàn)常呈陽(yáng)性。

（2）影像學(xué)檢查

根據(jù)臨床表現(xiàn)作鋇劑小腸造影或鋇劑灌腸，可見多發(fā)性、節(jié)段性炎癥伴僵硬、狹窄、裂隙狀潰瘍、瘺管、假息肉形成及鵝卵石樣改變等。B超、CT、MRI檢查可顯示腸壁增厚、腹腔或盆腔膿腫等。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查（3）內(nèi)鏡檢查

全結(jié)腸鏡檢查見節(jié)段性、非對(duì)稱性黏膜炎癥、縱行潰瘍、鵝卵石樣改變，可有腸腔狹窄和腸壁僵硬等，病變呈跳躍式分布。（4）黏膜病理學(xué)檢查

可見裂隙狀潰瘍、結(jié)節(jié)病樣肉芽腫、固有膜底部和黏膜下層淋巴細(xì)胞聚集，而隱窩結(jié)構(gòu)正常，杯狀細(xì)胞不減少，固有膜中量炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)及黏膜下層增寬。（三）治療要點(diǎn)（2）藥物治療維持時(shí)間多需2年以上甚至終生：①氨基水楊酸制劑：為結(jié)腸型、回結(jié)腸型克羅恩病的第一線藥物，對(duì)控制輕、中型病人的活動(dòng)性有一定療效，但僅適用于病變局限于結(jié)腸者；②糖皮質(zhì)激素：系小腸型克羅恩病的第一線藥物，是目前控制病情活動(dòng)性的最有效藥物，適用于活動(dòng)期病人，一般主張使用時(shí)初量足、療程長(zhǎng)；③免疫抑制劑：適用于激素治療效果不佳或?qū)に匾蕾嚨穆曰顒?dòng)性病人；④有瘺管與化膿性并發(fā)癥時(shí)，應(yīng)及時(shí)使用甲硝唑、環(huán)丙沙星和克拉霉素等抗生素；⑤新的生物制品，如抗腫瘤壞死因子（TNF）-α單克隆抗體主要用于頑固性克羅恩病、瘺管形成及免疫抑制劑治療無效者。治療要點(diǎn)3、外科手術(shù)治療主要用于致命性并發(fā)癥，如解除腸梗阻、治療腹腔內(nèi)化膿性并發(fā)癥、難治性瘺或竇道形成以及頑固性克羅恩病和生活質(zhì)量極差者。一般采用病變腸段切除術(shù)。應(yīng)盡量推遲手術(shù)時(shí)間、縮小切除范圍。手術(shù)后需維持治療，以防復(fù)發(fā)和并發(fā)癥。【護(hù)理評(píng)估】

1．健康史

了解患病、診治過程及病人的飲食型態(tài)，排泄型態(tài)。發(fā)病時(shí)有無精神刺激、勞累、飲食失調(diào)等誘因；吸煙、飲酒對(duì)排便次數(shù)的影響；詢問生活史，生活事件與病情惡化的關(guān)系，疼痛及腹瀉對(duì)睡眠的影響，工作壓力造成的不適癥狀。評(píng)估家族史、既往史及目前的治療情況。2、身體評(píng)估評(píng)估病人的生命體征、神志、營(yíng)養(yǎng)狀況、皮膚和黏膜等。腹部是否脹滿。3、實(shí)驗(yàn)室檢查的結(jié)果判斷。4、心理和社會(huì)支持狀況：評(píng)估病人對(duì)疾病的認(rèn)知和疾病對(duì)病人生活方式和家庭人員關(guān)系的影響；家庭和社會(huì)支持系統(tǒng)的狀況。（二）護(hù)理診斷疼痛：與炎癥性腸病活動(dòng)有關(guān)腹瀉：與炎癥性腸病活動(dòng)有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量焦慮：與炎癥性腸病反復(fù)發(fā)作有關(guān)潛在并發(fā)癥：腸道出血或穿孔（三）護(hù)理目標(biāo)1、疼痛減輕或緩解2、腹瀉減輕或消失3、營(yíng)養(yǎng)狀況獲改善4、焦慮減輕或緩解5、潛在并發(fā)癥：腸瘺、癌變等（四）護(hù)理措施1、休息與活動(dòng)：急性發(fā)作期和重型患者需臥床休息，輕型患者要求生活有規(guī)律，注意勞逸結(jié)合，減輕心理壓力。2、飲食：給予清淡、少油膩、易消化、低渣、高營(yíng)養(yǎng)飲食，避免食用生冷、辛辣的食物。病情嚴(yán)重者，給予禁食，從靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)及電解質(zhì)。3、病情觀察觀察糞便的量、性狀、排便次數(shù)，做好記錄。觀察腹痛的部位、性質(zhì)、程度及生命體征的變化。有無皮膚干燥、彈性差等脫水征象。監(jiān)測(cè)有無水及電解質(zhì)失衡的現(xiàn)象。及時(shí)發(fā)現(xiàn)大出血、腸穿孔等并發(fā)癥。4、用藥護(hù)理:遵醫(yī)囑給藥，并且注意藥物的療效及不良反應(yīng)，如阿托品大劑量時(shí)會(huì)誘發(fā)中毒性巨結(jié)腸，如應(yīng)用柳氮磺吡啶時(shí)應(yīng)注意有無惡心、嘔吐、皮疹及白細(xì)胞減少、關(guān)節(jié)痛等。糖皮質(zhì)激素應(yīng)注意逐漸減量，直至停藥，防止反跳等。5、對(duì)癥護(hù)理：疼痛明顯者，解釋疼痛的原因，告訴患者緩解疼痛的方法，腹瀉患者注意保持肛周皮膚衛(wèi)生，發(fā)現(xiàn)有脫水、電解質(zhì)紊亂應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。腸瘺的預(yù)防和護(hù)理：病人術(shù)后易并發(fā)腸瘺，注意觀察病人有無發(fā)熱、腹痛、腹膜炎癥狀和體征。若有外瘺，應(yīng)保護(hù)瘺口周圍皮膚，用生理鹽水清潔并保持干燥，避免皮膚破潰和繼發(fā)感染。6、心理護(hù)理：該病病程長(zhǎng)，大多數(shù)患者有神經(jīng)過敏、焦慮或抑郁