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文檔簡介

----------------------------精品word文檔值得下載值得擁有--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------醫(yī)院護(hù)理工作制度護(hù)理部工作制度一、護(hù)理工作有明確的管理目標(biāo)、年工作計劃、月工作重點(diǎn)、周工作安排,并有具體落實(shí)檢查措施。二、建立健全護(hù)理管理制度:1、實(shí)行三級管理制,有各級護(hù)理人員職責(zé)及各班護(hù)理人員工作程序。2、全院有統(tǒng)一的《疾病護(hù)理常規(guī)》及各項(xiàng)工作制度。3、對各級護(hù)理人員有定期考核制度。(1)護(hù)理部主任每月接受大小科室負(fù)責(zé)人、分管院長、院長考核。(2)護(hù)士長每月接受護(hù)理部和科主任的考核。(3)護(hù)士長每月按20%比例考核護(hù)士,有記錄。(4)根據(jù)《護(hù)士定期考核辦法》組織對全院各級護(hù)理人員的考核,有記錄。三、加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理,建立護(hù)理質(zhì)量三級質(zhì)控組織,實(shí)行每周科室自查、每月護(hù)理部組織抽樣檢查、每季度總檢查一次的質(zhì)控方式,有記錄,量化評分,獎懲兌現(xiàn)。四、每周有重點(diǎn)地到各科室進(jìn)行業(yè)務(wù)和管理查房,不定期參加病區(qū)護(hù)理查房、質(zhì)量檢查、護(hù)理病歷討論、會診,危重病人搶救等,有記錄,并組織指導(dǎo)急、危重病人的搶救和護(hù)理工作。五、組織全院性活動:1、每季度進(jìn)行一次信息交流,包括護(hù)理質(zhì)控、查房、參加學(xué)術(shù)活動情況等。2、每月組織全院護(hù)士進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí),或參加全院業(yè)務(wù)活動一次。六、對各級護(hù)理人員有培訓(xùn)計劃:1、新護(hù)士上崗前培訓(xùn)計劃。2、進(jìn)院十年內(nèi)的護(hù)士輪科培訓(xùn)計劃。3、有計劃地培養(yǎng)儲備護(hù)理人才。4、護(hù)士長管理知識和能力的培養(yǎng)。七、護(hù)理教學(xué):1、對實(shí)習(xí)、進(jìn)修、新聘護(hù)理人員上崗前進(jìn)行培訓(xùn),學(xué)習(xí)醫(yī)院規(guī)章制度及各項(xiàng)工作要求。2、有專人負(fù)責(zé)制訂計劃,組織實(shí)施,并進(jìn)行檢查考核。3、定期組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí),實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員每月業(yè)務(wù)講座一次。4、不定期召開臨床帶教老師和實(shí)習(xí)生、輪轉(zhuǎn)生會。5、實(shí)習(xí)、進(jìn)修及輪轉(zhuǎn)人員出科考試、考核,并做好鑒定。6、必要時對實(shí)習(xí)生進(jìn)行技術(shù)操作補(bǔ)課。八、支持科室開展“科研、三新”工作,必要時組織跨科協(xié)作,每年評審一次。九、健全各項(xiàng)文檔工作。建立健全護(hù)理人員技術(shù)檔案及護(hù)士定期考核檔案,定期辦理護(hù)理人員注冊申請及登記。護(hù)理工作會議制度一、護(hù)士長例會由護(hù)理部主任主持,邀請分管院長參加,每月召開1一2次,參加人員為全院護(hù)士長。主要內(nèi)容:傳達(dá)上級指示,總結(jié)護(hù)理工作,布置工作計劃;分析講評護(hù)理質(zhì)量、護(hù)理缺陷和討論疑難護(hù)理問題;介紹護(hù)理管理經(jīng)驗(yàn),交流護(hù)理管理信息;聽取各病區(qū)護(hù)士長對護(hù)理部及全院護(hù)理工作的意見和建議,幫助各科室解決實(shí)際困難。二、護(hù)士大會全院護(hù)士大會:每年1—2次,“5·12”護(hù)士節(jié)和春節(jié)前后分別召開,邀請院領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)職能科室、臨床科主任出席,全院護(hù)士參加。主要內(nèi)容:總結(jié)年度工作;明年工作計劃及目標(biāo);進(jìn)行職業(yè)道德教育及護(hù)士專業(yè)培訓(xùn);表彰先進(jìn)集體和個人;演講比賽、護(hù)理知識、護(hù)理技能操作競賽和文藝演出等。三、病區(qū)護(hù)士例會由病區(qū)護(hù)士長主持,每月1一2次,全體護(hù)士參加。主要內(nèi)容:傳達(dá)護(hù)士長會議精神及護(hù)理部工作要求;總結(jié)護(hù)理工作,分析講評護(hù)理質(zhì)量;護(hù)理安全教育、護(hù)理缺陷分析和疑難護(hù)理問題討論等。四、專題座談會定期召開帶教員、質(zhì)控員、風(fēng)險管理員、監(jiān)控員、主班護(hù)士、責(zé)任組長等專題座談會,總結(jié)成績,交流體會,改進(jìn)工作,解決存在的問題。五、現(xiàn)場辦公會對各病區(qū)護(hù)理工作中出現(xiàn)的意外情況或疑難問題由護(hù)理部組織召開現(xiàn)場辦公會,邀請相關(guān)科室的人員參加,協(xié)助臨床科室解決實(shí)際問題。六、晨會各科室每日由護(hù)士長主持召開晨會,結(jié)合夜班護(hù)士交班情況,布置當(dāng)日工作,提出工作中應(yīng)注意的問題,必要時可進(jìn)行短時間的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)或提問。每次會議均應(yīng)詳細(xì)記錄,會后定期檢查會議精神的落實(shí)情況。護(hù)理安全管理制度一、加強(qiáng)職業(yè)道德教育,定期組織各級護(hù)理人員學(xué)習(xí)《醫(yī)務(wù)人員道德規(guī)范》、《護(hù)士條例》、《消防管理?xiàng)l例》、《醫(yī)用毒性藥品管理辦法》等法規(guī),增強(qiáng)醫(yī)療安全意識,樹立救死扶傷、忠于職守、愛崗敬業(yè)、遵守職業(yè)道德、盡職盡責(zé)為病人服務(wù)的職業(yè)信念。二、積極開展普法和醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)的宣傳教育,提高護(hù)士學(xué)法、懂法、守法的法律意識。三、嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生法律、行政法規(guī)、護(hù)理規(guī)章制度和護(hù)理常規(guī),認(rèn)真執(zhí)行護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程。四、建立質(zhì)量控制網(wǎng)絡(luò),制定質(zhì)量考核制度,組織定期或不定期的護(hù)理質(zhì)量督查。五、建立護(hù)理風(fēng)險管理網(wǎng)絡(luò),明確職責(zé),重在預(yù)防。六、嚴(yán)把進(jìn)人關(guān),嚴(yán)格重點(diǎn)人員的管理和帶教。加強(qiáng)在職護(hù)理人員的繼續(xù)教育和培訓(xùn),嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)士定期考核制度。七、合理安排人力資源,實(shí)行在班連帶制。八、重視危重患者的護(hù)理和管理,實(shí)行危重病人兩級負(fù)責(zé)制。位、麻醉方法及用藥、配血報告等。洗手護(hù)士打開無菌包時,核對包內(nèi)化學(xué)指標(biāo)卡是否變色。4、凡體腔或深部組織手術(shù),手術(shù)前和術(shù)畢縫合前洗手護(hù)士和巡回護(hù)士必須嚴(yán)格核對,共同大聲核對手術(shù)包內(nèi)器械、敷料的名稱和數(shù)目,核對無誤后,方可通知手術(shù)醫(yī)師關(guān)閉切口,及時記錄并簽名。5、手術(shù)切除的活檢標(biāo)本,應(yīng)由洗手護(hù)士與手術(shù)者核對,建立標(biāo)本登記制度,填寫病理檢驗(yàn)單專人負(fù)責(zé)病理標(biāo)本的送檢。五、供應(yīng)室查對制度1、準(zhǔn)備滅菌包時查對名稱、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度、責(zé)任者簽名。2、高壓蒸汽滅菌物品后,檢查滅菌指示卡和指示膠帶的達(dá)標(biāo)情況。3、發(fā)放無菌包時查對名稱、數(shù)量、有效期。4、接收待滅菌物品時,查對數(shù)量、質(zhì)量、初處理情況。護(hù)理查房制度1、晨查房:由護(hù)士長帶領(lǐng)夜班護(hù)士、各當(dāng)班護(hù)士對新入院病人、危重病人、大手術(shù)后病人進(jìn)行重點(diǎn)查房,主要是檢查夜班護(hù)士完成工作質(zhì)量及需要下班完成的護(hù)理工作。2、護(hù)士長查房:每日至少2次對本病區(qū)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行查房,對危重病人、臨床護(hù)理、醫(yī)囑執(zhí)行、病區(qū)管理等進(jìn)行巡視。3、護(hù)理行政查房:由護(hù)理部組織,不定期重點(diǎn)檢查各病區(qū)的護(hù)理管理、制度落實(shí)、服務(wù)態(tài)度及護(hù)理計劃執(zhí)行情況,找出差距、提出改進(jìn)措施并及時解決各病區(qū)護(hù)理工作中的問題。4、護(hù)理教學(xué)查房:每月1次,由病區(qū)護(hù)士長或主管護(hù)師主持,病區(qū)護(hù)士及護(hù)理實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生參加。查房應(yīng)指定專人事先準(zhǔn)備材料,結(jié)合病例對采集的病史、護(hù)理診斷、措施、效果是否恰當(dāng)進(jìn)行集體討論,最后由主持者總結(jié)并指定專人記錄。5、護(hù)理質(zhì)量查房:由護(hù)理部組織,分組按照護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢查、評分、分析,提出改進(jìn)措施,科室質(zhì)量查房由護(hù)士長組織本科質(zhì)控小組進(jìn)行。護(hù)士長夜查房制度1、為保證夜間護(hù)理工作的正常運(yùn)行,及時解決臨床各科室護(hù)理工作中的問題,由護(hù)理部組織安排,每周1—2次,每次2人進(jìn)行夜間輪值,負(fù)責(zé)夜間護(hù)理工作的組織管理。2、值班護(hù)士長應(yīng)按規(guī)定著裝,佩戴胸卡,遇有特殊情況需調(diào)班時,應(yīng)到護(hù)理部備案。3、按時上崗,按要求進(jìn)行病房巡視,并在夜間護(hù)士長值班本記錄。4、夜班護(hù)士長職責(zé):(1)負(fù)責(zé)對夜間護(hù)理工作的組織領(lǐng)導(dǎo)。(2)檢查護(hù)理人員崗位職責(zé)、勞動紀(jì)律、著裝儀表、服務(wù)態(tài)度、護(hù)理工作完成及各項(xiàng)規(guī)章制度執(zhí)行情況。(3)指導(dǎo)護(hù)理工作:檢查危重、搶救、大手術(shù)后、進(jìn)行特殊檢查治療病人的護(hù)理,遇有特殊情況及時與總值班協(xié)作臨時進(jìn)行人力物力調(diào)配。(4)檢查病區(qū)管理及安全情況。(5)通過提問了解各科護(hù)士的基礎(chǔ)理論、基本操作能力。(6)認(rèn)真填寫查房記錄并簽名,次日向護(hù)理部匯報。病區(qū)管理制度1、病區(qū)在科主任領(lǐng)導(dǎo)下由護(hù)士長負(fù)責(zé)管理,病區(qū)其他工作人員支持并積極協(xié)助。2、保持病房整潔、舒適、安全,并做到走路輕、說話輕、開關(guān)門輕、操作輕,嚴(yán)禁大聲喧嘩。3、病區(qū)床單位的陳設(shè)和其他物品原則上應(yīng)定位放置擺放整齊,未經(jīng)護(hù)士長或主班護(hù)士同意不得隨意搬床,對住院時間長的病員應(yīng)每周更換一次床單、被套、枕套等,遇有臟污隨時更換。4、定期向病員做衛(wèi)生宣教,堅持每天按時進(jìn)行衛(wèi)生清掃,注意病室通風(fēng)。5、在班醫(yī)務(wù)人員必須按規(guī)定穿戴工作衣帽、佩帶胸牌、著裝整潔,進(jìn)行無菌技術(shù)操作前必須洗手、戴口罩,病區(qū)內(nèi)禁止吸煙。6、護(hù)士長全面負(fù)責(zé)保管病區(qū)財產(chǎn)、設(shè)備,并分別指派專人管理,建立帳目,定期清點(diǎn),如有遺失及時查明原因,按規(guī)定處理。管理人員變動工作時要辦好交接手續(xù)。7、病員出院時清點(diǎn)收回被具,出院后及時做好終末處理(用消毒液擦拭床單位、用紫外線照射被褥、床墊等)。8、每月召開一次工休會,征求病員對病房管理的意見,不斷改進(jìn)工作。9、病房內(nèi)不得接待非住院病人,醫(yī)師查房時病人不得離開病房。10、急救器械及貴重儀器設(shè)備一律不得外借,如遇院內(nèi)急需經(jīng)護(hù)士長同意方可借出,借出物品要登記并簽名,借用科室要保證完好及時歸還。11、節(jié)約水電,按時熄燈,洗刷后及時關(guān)水龍頭,杜絕長流水、長明燈現(xiàn)象。12、認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)安全管理制度。物品、藥品、器材管理制度病區(qū)內(nèi)所有物品、藥品、器械的領(lǐng)取、保管及使用由護(hù)士長或護(hù)士長指定專人負(fù)責(zé)管理,并建立賬目、分類保管,定期檢查,做到帳物相符。各負(fù)責(zé)人工作調(diào)動時,必須辦理移交手續(xù),交接雙方共同清點(diǎn)并簽名。1、一般物品管理制度(1)管理人員要掌握各類物品的領(lǐng)取、使用時間,做到定期清點(diǎn)、保養(yǎng)維修,提高使用率。(2)凡因不負(fù)責(zé),違反操作規(guī)程,損壞、丟失各類物品,應(yīng)根據(jù)醫(yī)院賠償制度進(jìn)行處理。(3)借出物品,必須辦理履行登記手續(xù),借物人要簽名,貴重物品須經(jīng)護(hù)士長同意方可借出,搶救器材一般不外借。2、被服管理制度(1)各病區(qū)根據(jù)床位確定被服基數(shù)與機(jī)動數(shù),定期清點(diǎn),如基數(shù)不符或遺失,須立即追查原因。(2)病人入院時,值班護(hù)士應(yīng)介紹被服管理制度,以取得病人的配合。(3)病人出院時,值班護(hù)士應(yīng)將被服清點(diǎn)、收回。(4)臟衣、被服放于指定地點(diǎn),與洗衣組人員當(dāng)面清點(diǎn)。(5)病區(qū)的被服,私人不得借用。3、病區(qū)藥品管理(1)為方便臨床科室治療及搶救,設(shè)立小藥柜,由專人管理。(2)小藥柜的藥品配備以本科常用和搶救藥品為主,其品種和數(shù)量由藥械科會同臨床科室協(xié)定。(3)小藥柜的藥品應(yīng)分類妥善存放、標(biāo)簽醒目,以保證藥品質(zhì)量和取用安全方便。(4)定期清點(diǎn)(責(zé)任護(hù)士每天清點(diǎn)、每周整理一次,護(hù)士長每月總核對一次):查看藥品有效期;檢查藥品的質(zhì)量,及時清除變質(zhì)藥品;清點(diǎn)藥品數(shù)量,防丟失,做到帳物相符。(5)毒、麻、精神類藥品應(yīng)設(shè)專用抽屜加鎖保管,遵醫(yī)囑使用后應(yīng)及時補(bǔ)充。(6)搶救藥品做到五定,護(hù)士班班交接,并建立管理登記本。(7)嚴(yán)禁損害病人利益開搭車藥品。多余藥品應(yīng)認(rèn)真查核、能退則退、確實(shí)不能退回的要妥善保存,藥械科定期集中收管,各科室不得自行處理。(8)藥械科、護(hù)理部對全院小藥柜管理負(fù)有監(jiān)管責(zé)任,應(yīng)隨時抽查各病區(qū)小藥柜管理情況。4、貴重設(shè)備、儀器保管使用制度(1)設(shè)備儀器應(yīng)執(zhí)行“四定”制度,即額定數(shù)量、定位放置、定人負(fù)責(zé)、定期檢查維修。(2)各負(fù)責(zé)管理人員每周應(yīng)檢查儀器設(shè)備的性能、數(shù)量、定點(diǎn)位置、使用維修、清潔等情況,并做好記錄。(3)各科應(yīng)建立資料檔案,內(nèi)容包括:原始的使用說明書及有關(guān)資料;原始方法的依據(jù);操作程序;記錄使用重要儀器情況;記錄維修維護(hù)情況。(4)使用者必須了解儀器的性能,嚴(yán)格按操作程序進(jìn)行操作。不熟悉及其性能者不許擅自操縱儀器。如需對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)等,須經(jīng)護(hù)士長同意,并在主管護(hù)士、帶教老師指導(dǎo)下方可使用。(5)重要儀器設(shè)備做到班班清點(diǎn),保持清潔、干燥、性能良好,需要維修的儀器有標(biāo)識并及時送修,且須交接班,準(zhǔn)備替代品。護(hù)理人員排班制度1、各病區(qū)的護(hù)理人員分工由護(hù)士長按照護(hù)理部規(guī)定,結(jié)合科室工作需要統(tǒng)籌安排,每周排班一次(注明人員、班次,分工明確),各科不得自行其事,護(hù)士不得擅自更改班次,不得自行換班、替班。2、各種班次上班時間、工作程序相對固定,作息時間由醫(yī)院統(tǒng)一安排,各科可根據(jù)工作需要向護(hù)理部申請增加6—10班,必要時安排護(hù)師或主管護(hù)師上二線班。3、護(hù)理人員上行政班每周休息1天半,上輪班每2周休息3天或每輪夜班后休息1天;請假或轉(zhuǎn)科時,一周內(nèi)出勤4天以上者休息1天,出勤3天者休息半天,出勤3天以下或全部缺勤者不享受休息。4、允許各科在床位使用率低于40%或高于100%時采取彈性排班:護(hù)士長忙時抽人加班護(hù)士應(yīng)無條件服從,閑時補(bǔ)休應(yīng)到護(hù)理部備案。5、護(hù)士長以科室管理為主,一般情況不值班,但應(yīng)參加全院護(hù)士長夜查房,遇有特殊情況經(jīng)護(hù)理部同意可適當(dāng)頂班,。6、護(hù)士婚育假參照人事部門有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。妊娠滿8個月后至小孩滿8個月前一般不參加值夜班;哺乳期每班工作時間內(nèi)可給予2次授乳時間,每次30分鐘,不可累積使用,子女不在身邊的不享受哺乳時間。7、實(shí)習(xí)生、輪轉(zhuǎn)生、進(jìn)修生應(yīng)有專人帶教,一般不上夜班,禁止單獨(dú)上班,遇特殊情況必須經(jīng)護(hù)理部批準(zhǔn)。8、護(hù)理人員在各類假期到期前一周的排班日,必須與護(hù)士長聯(lián)系排班或申辦續(xù)假手續(xù)。值班、交接班制度1、值班人員應(yīng)嚴(yán)格按照護(hù)理管理制度,服從護(hù)士長安排,堅守工作崗位,履行職責(zé),保證各項(xiàng)治療護(hù)理工作準(zhǔn)確及時地進(jìn)行。2、交班前,值班護(hù)士應(yīng)檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和危重病人護(hù)理記錄,重點(diǎn)巡視危重病人和新入病人,在交班時安排好護(hù)理工作。3、每班必須按時交接班,接班者提前15分鐘到科室,閱讀交班本、護(hù)理記錄、體溫本、交接物品本。做到七不接(病人數(shù)不準(zhǔn)、病情不清、床鋪不潔、病人皮膚不潔、管道不通、當(dāng)班該完成卻未完成的治療以及物品數(shù)量不符不接),交班時應(yīng)嚴(yán)肅認(rèn)真,必須做到三清(交班記錄要寫清、口頭交代要說清、病人床頭要看清),堅持不清不交和不清不接。4、值班者必須在交班前完成好本班的各項(xiàng)記錄及各項(xiàng)工作,處理好用過的物品,為接班者做好用物準(zhǔn)備,如消毒敷料、試管、標(biāo)本杯、注射器、常備器械、被服等,以便于接班者工作。遇有特殊情況,必須做詳細(xì)交代,與接班者共同做好工作方可離去。5、早交班時,由夜班護(hù)士報告病情,全體人員應(yīng)嚴(yán)肅認(rèn)真地聽取夜班交班報告。各班次交接班時,交接班者應(yīng)共同巡視病房,進(jìn)行床邊交接病情及病房管理等情況。6、交班內(nèi)容包括:(1)病人總數(shù),出入院、轉(zhuǎn)科、分娩、手術(shù)、死亡人數(shù),以及新入院、危重病人、搶救病人、大手術(shù)前后或有特殊檢查處理、有行為異常、自殺傾向的病人的病情變化及心理狀態(tài)。(2)醫(yī)囑執(zhí)行情況,重癥護(hù)理記錄、各種檢查標(biāo)本采集及各種處置完成情況,對尚未完成的工作,應(yīng)向接班者交代清楚。(3)查看昏迷、癱瘓等危重病人有無壓瘡,以及基礎(chǔ)護(hù)理完成情況,各種導(dǎo)管固定和通暢情況。(4)貴重、毒麻精神藥品及搶救藥品、器械儀器的數(shù)量、備用狀態(tài)等,并簽全名。7、交班中如發(fā)現(xiàn)病情、治療器械物品交代不清,應(yīng)立即查問。接班時如發(fā)現(xiàn)問題,應(yīng)由交班者負(fù)責(zé),接班后如因交班不清,發(fā)生差錯事故或物品遺失,應(yīng)由接班者負(fù)責(zé)。8、值班護(hù)士應(yīng)堅守崗位,不干私活、不聊天、不睡覺。分級護(hù)理制度1、分級護(hù)理是指患者在住院期間,醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和生活自理能力,確定并實(shí)施不同級別的護(hù)理。2、分級護(hù)理分為四個級別:特級護(hù)理,一級護(hù)理,二級護(hù)理和三級護(hù)理。病人入院后由醫(yī)師參照衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則(試行)》中的分級護(hù)理原則,下醫(yī)囑確定患者的護(hù)理級別,并根據(jù)患者的情況變化進(jìn)行動態(tài)調(diào)整。3、護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑做好床頭分級護(hù)理標(biāo)識:特級護(hù)理為紅色,一級護(hù)理為黃色,二級護(hù)理為藍(lán)色,三級護(hù)理無標(biāo)識。4、嚴(yán)格遵照衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則(試行)》護(hù)理要點(diǎn)和醫(yī)院的分級護(hù)理工作標(biāo)準(zhǔn)對病人實(shí)施護(hù)理。5、由醫(yī)院護(hù)理三級質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)成員負(fù)責(zé)檢查考核分級護(hù)理工作質(zhì)量。6、分級護(hù)理工作質(zhì)量評價指標(biāo)執(zhí)行省衛(wèi)生廳統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。護(hù)理質(zhì)量管理制度1、全院成立三級護(hù)理質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò)。(1)護(hù)理質(zhì)控領(lǐng)導(dǎo)小組,負(fù)責(zé)制定質(zhì)量管理目標(biāo)及實(shí)施細(xì)則,定期對全院護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查、分析并提出持續(xù)改進(jìn)措施。(2)成立五個質(zhì)量考核小組:病區(qū)管理組、護(hù)理質(zhì)量組、護(hù)理技術(shù)操作組、護(hù)理文書書寫組、消毒隔離組,對全院護(hù)理工作質(zhì)量每月有重點(diǎn)檢查,每季度全面檢查,每星期不定期查房,考核組依據(jù)考核細(xì)則對所查項(xiàng)目進(jìn)行評分、分析、反饋,并做出書面小結(jié),在護(hù)士長會議上反饋,提出改進(jìn)措施。(3)各科室成立護(hù)理質(zhì)控小組,由護(hù)士長擔(dān)任組長,并指定一名主管護(hù)師或質(zhì)控護(hù)士,負(fù)責(zé)執(zhí)行全院護(hù)理質(zhì)量管理,按照質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)要求檢查各級人員護(hù)理質(zhì)量、責(zé)任制的落實(shí)和逐級質(zhì)控執(zhí)行情況(護(hù)士長每周監(jiān)控一次,護(hù)士各班工作每日進(jìn)行自控和互控)。2、考核內(nèi)容:(1)各項(xiàng)護(hù)理工作制度的掌握和執(zhí)行情況。(2)急救藥品、器械,毒、麻、限、劇類藥品的管理和使用情況,急救藥品、器械的完好率應(yīng)100%。(3)行為規(guī)范:要求護(hù)士具有良好的素質(zhì)、儀表端莊、言行規(guī)范。公開接受病員的監(jiān)督,設(shè)立病人意見簿等。(4)消毒隔離:負(fù)責(zé)對各類物品的消毒滅菌效果、各種消毒液的配制、常規(guī)器械消毒滅菌合格率等進(jìn)行督查。(5)護(hù)理質(zhì)量:包括執(zhí)行護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程情況,基礎(chǔ)護(hù)理、生活護(hù)理、心理護(hù)理和健康宣教落實(shí)情況。(6)護(hù)理文書書寫:按《病歷書寫規(guī)范》規(guī)范書寫,護(hù)理表格書寫合格率達(dá)標(biāo)情況。(7)病房管理:負(fù)責(zé)檢查病區(qū)整潔情況,晨晚間護(hù)理的落實(shí)、床頭柜清潔、物品擺放等。(8)分級護(hù)理:見分級護(hù)理工作內(nèi)容和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。危重病人搶救及上報制度1、危重病人搶救制度:(1)組織形式及人員安排①危重病人搶救,需根據(jù)病情執(zhí)行相應(yīng)的搶救方案,協(xié)助醫(yī)生共同進(jìn)行。②參加搶救人員必須保持嚴(yán)肅、認(rèn)真、積極而有序的工作態(tài)度,熟練掌握各種器械、儀器的性能及使用方法,分秒必爭搶救病人。③醫(yī)生未到時,護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)病情及時給予吸氧、吸痰、測量血壓、建立靜脈通道等力所能及的處置。明確分工,緊密配合,聽從指揮,堅守崗位,準(zhǔn)確執(zhí)行各項(xiàng)診療操作規(guī)程。④嚴(yán)密觀察病情,記錄要及時詳細(xì),用藥處置要準(zhǔn)確,對危重病人應(yīng)就地?fù)尵?,待病情穩(wěn)定后方可移動,需急診手術(shù)者,應(yīng)積極做好術(shù)前準(zhǔn)備。⑤嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對制度,搶救經(jīng)過、各種用藥要詳細(xì)交班;所有藥品的空安瓿,須經(jīng)二人核對后方可棄去;口頭醫(yī)囑在執(zhí)行前應(yīng)加以復(fù)核,執(zhí)行后應(yīng)及時督促醫(yī)生書寫醫(yī)囑。及時向病人家屬通報病情及搶救情況,以取得其理解與配合。⑥搶救結(jié)束后,清理用物、檢查藥品、及時補(bǔ)充,做好終末處理,并認(rèn)真做好搶救記錄。(2)搶救藥品及器材裝備的供應(yīng)保障①搶救設(shè)備齊全呈備用狀態(tài)。②搶救車做到“五定”:定人負(fù)責(zé)管理,定時清點(diǎn)藥品數(shù)量、質(zhì)量;定點(diǎn)放置、定期維護(hù)、定期消毒滅菌。③搶救藥品標(biāo)簽醒目,消毒包不過期。④搶救藥品、物品一律不外借,以保證應(yīng)急使用,如遇特殊情況,需經(jīng)護(hù)士長同意。2、危重病人上報制度護(hù)士長針對危重病人的實(shí)際情況,填寫《危重病人報告單》24小時內(nèi)上報護(hù)理部,護(hù)理部根據(jù)《危重病人報告單》不定期檢查、指導(dǎo)危重病人的護(hù)理工作。對未上報、漏報的科室,結(jié)合每月護(hù)理質(zhì)量檢查的內(nèi)容進(jìn)行相應(yīng)的處罰。請示報告制度1、凡有下列情況,必須及時向護(hù)理部、有關(guān)部門或院領(lǐng)導(dǎo)請示報告:(1)收治甲類傳染病或衛(wèi)生行政主管部門指定上報的傳染??;發(fā)生群傷如重大交通事故、中毒、嚴(yán)重工傷等;需要緊急調(diào)動護(hù)理人員搶救病人時。(2)收治有自殺跡象及涉及法律、政治問題的病人。(3)發(fā)生醫(yī)療糾紛、護(hù)理意外事件、給藥差錯、壓瘡、管路滑脫、跌倒、嚴(yán)重的護(hù)理差錯、輸液輸血反應(yīng)、暴發(fā)院內(nèi)感染等以及其他的嚴(yán)重影響病人安全的問題。(4)貴重器材或毒、麻、精神藥物損壞、丟失,以及發(fā)現(xiàn)成批藥品、醫(yī)療用品質(zhì)量問題等。(5)進(jìn)購較貴重的護(hù)理儀器、用具及侵入性的護(hù)理用品;首次開展的護(hù)理新技術(shù)和創(chuàng)新護(hù)理用具首次在臨床應(yīng)用;增補(bǔ)、修補(bǔ)護(hù)理規(guī)章制度、技術(shù)操作常規(guī)。(6)護(hù)士因公差、院外進(jìn)修、學(xué)習(xí)等;科室接受非常規(guī)來院進(jìn)修、參觀的護(hù)理人員等。(7)護(hù)士發(fā)生職業(yè)暴露或其他護(hù)理工作方面的重大問題。2、因工作粗疏、責(zé)任心不強(qiáng)或交接不清等原因?qū)е麓蝈e針、發(fā)錯藥、抽錯血等,按情節(jié)輕重確定為一般護(hù)理差錯、嚴(yán)重護(hù)理差錯、護(hù)理事故。3、上報程序:(1)一般護(hù)理不良事件:當(dāng)事人應(yīng)立即口頭報告上級分管護(hù)士或病區(qū)護(hù)士長,并及時采取相應(yīng)措施,將損害降至最低;24小時內(nèi)填報《護(hù)理不良事件上報表》,經(jīng)護(hù)士長簽字后上報護(hù)理部。(2)嚴(yán)重護(hù)理不良事件:當(dāng)事人應(yīng)立即報告護(hù)士長、科主任或總值班人員,及時采取措施,將損害降到至最低,同時上報護(hù)理部,由護(hù)理部上報分管院長,必要時組織進(jìn)行全院多科室的會診、搶救等工作。重大事件的報告時限不超過6小時,當(dāng)事科室應(yīng)在6小時內(nèi)填報《護(hù)理不良事件上報表》,護(hù)理部于搶救或緊急處理措施結(jié)束后立即組織進(jìn)行調(diào)查、核實(shí)。4、各個科室應(yīng)建立護(hù)理差錯、缺陷及高危病人護(hù)理質(zhì)量登記本,發(fā)生問題及時登記(由本人或護(hù)士長進(jìn)行),并組織全科人員進(jìn)行討論,分析原因,吸取教訓(xùn),及時提出改正措施,并由科室護(hù)士長統(tǒng)計,于每月5號前上報護(hù)理部。5、護(hù)理部在每月護(hù)士長例會上對護(hù)理差錯、缺陷及不良事件進(jìn)行分析,并提出處理意見。6、免罰及獎懲:(1)對于主動上報的護(hù)理不良事件的科室或責(zé)任人,根據(jù)給病人造成的后果,經(jīng)護(hù)理部討論減輕或免于處罰。(2)對于主動上報護(hù)理不良事件的非責(zé)任護(hù)士給予表揚(yáng)或獎勵。(3)對不良事件首先提出建設(shè)性意見的科室或個人給予表揚(yáng)或獎勵。(4)對不報告者追究當(dāng)事人及科室負(fù)責(zé)人責(zé)任,視情節(jié)輕重分別給以相應(yīng)的處罰。急診科護(hù)理工作制度1、急診科護(hù)理人員應(yīng)堅守崗位,嚴(yán)格執(zhí)行交接班及急診科各項(xiàng)規(guī)章制度。熱情接待急診病人,并做好各項(xiàng)記錄。2、對于病情危重者,應(yīng)立即開放綠色通道,實(shí)行先搶救后補(bǔ)手續(xù)。根據(jù)病情立即行必要的應(yīng)急措施,同時報告值班醫(yī)師作緊急搶救處理,準(zhǔn)確記錄危重病人到達(dá)時間及搶救時間,急需轉(zhuǎn)運(yùn)的病人由醫(yī)生或護(hù)士護(hù)送。3、遇重大搶救,如大批急性食物中毒、意外工傷事故等,應(yīng)立即通知科主任、護(hù)士長,并向醫(yī)教科、總值班匯報,組織搶救工作。凡涉及法律糾紛的病人,在積極搶救的同時,應(yīng)立即向有關(guān)部門報告。4、病情較重者如需做特殊檢查,必須有工作人員陪送,及時聯(lián)系了解檢查結(jié)果,5、遇有法定傳染病病人來診,應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照操作流程進(jìn)行分診,同時協(xié)助做好消毒隔離工作,向上級匯報,防止疾病傳播。6、各類搶救藥品、器械應(yīng)準(zhǔn)備齊全,定位、定量、定人保管,定期消毒滅菌。每日檢查維修,及時補(bǔ)充、更新,保持備用狀態(tài)。7、工作人員應(yīng)保持通訊聯(lián)系暢通,以備應(yīng)急。8、定期組織護(hù)理人員業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)及考核。手術(shù)室管理制度1、凡手術(shù)室工作人員,必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則,保持室內(nèi)肅靜和整潔,關(guān)閉手機(jī)或?qū)⑹謾C(jī)存放更衣柜內(nèi)。進(jìn)入手術(shù)室必須穿戴手術(shù)室的鞋帽、隔離衣及口罩。2、進(jìn)入手術(shù)室見習(xí)、參觀,需經(jīng)科室負(fù)責(zé)人和手術(shù)室護(hù)士長同意,外院參觀需報醫(yī)教科或護(hù)理部批準(zhǔn),參觀或見習(xí)手術(shù)者,應(yīng)接受手術(shù)室工作人員的指導(dǎo),不得任意出入及串室。3、手術(shù)器械、藥品、敷料均應(yīng)有專人保管,放在固定位置。4、準(zhǔn)備器械時應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行查對,檢查性能,保證適用,手術(shù)包必須標(biāo)明物品名稱、滅菌日期及有效期。5、手術(shù)器械不得外借,特殊情況需外借時,須經(jīng)手術(shù)室護(hù)士長同意,麻醉藥與劇毒藥應(yīng)有明顯標(biāo)記,加鎖保管。6、無菌手術(shù)與有菌手術(shù)應(yīng)分室進(jìn)行,手術(shù)前后應(yīng)清點(diǎn)手術(shù)器械、敷料等數(shù)目,并記錄于手術(shù)護(hù)理記錄單,簽全名。7、手術(shù)中采取的標(biāo)本,正確保存,認(rèn)真核對,及時送檢并與病理科嚴(yán)格交接班,不得遺失。8、手術(shù)室在夜間及節(jié)假日應(yīng)派專人值班,以便隨時進(jìn)行各種緊急手術(shù)。9、對實(shí)行手術(shù)病人應(yīng)作詳細(xì)登記,按月統(tǒng)計上報,如發(fā)現(xiàn)感染病人,應(yīng)協(xié)同有關(guān)科室研究感染原因,并及時采取防范措施。10、手術(shù)室每周應(yīng)徹底清掃、消毒一次,每季度做細(xì)菌培養(yǎng)一次(包括空氣、洗過的手、消毒后的物品等)。11、手術(shù)通知單需手術(shù)前一日交手術(shù)室,以便進(jìn)行充分準(zhǔn)備。12、接手術(shù)病人時,要攜帶病歷并核對病人姓名、年齡、床號、手術(shù)名稱和部位,防止差錯。消毒供應(yīng)中心管理制度1、供應(yīng)中心工作人員應(yīng)熟練掌握各種器械、物品的清潔、消毒、滅菌方法,嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度及各種操作規(guī)程。2、負(fù)責(zé)全院各科室無菌器械、物品、敷料的消毒供應(yīng)工作。供應(yīng)的醫(yī)療器械,做到及時、準(zhǔn)確、適用和絕對無菌。3、負(fù)責(zé)各類敷料的制作和供應(yīng),各室物品存放有序,定點(diǎn)定位。4、嚴(yán)格區(qū)分污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū),實(shí)行由“污”到“潔”的行走路線,不得逆行。5、無菌物品分類分架存放,無菌包內(nèi)外應(yīng)放置包內(nèi)、包外化學(xué)指示物,膠帶封包,常規(guī)滅菌包應(yīng)標(biāo)明物品名稱、包裝者、滅菌器號、滅菌批次、滅菌日期、失效日期。6、無菌間及包裝間每日工作結(jié)束后,進(jìn)行空氣消毒,工作臺、地面用消毒液抹、拖,每月做空氣細(xì)菌培養(yǎng),有記錄。7、各科室用過的物品,需初步處理后,再回收至供應(yīng)室,按常規(guī)分類浸泡消毒后再處理。金屬器械清洗后應(yīng)使用潤滑劑進(jìn)行器械保養(yǎng),做到各軸節(jié)、齒牙處光潔,無血漬、污漬、銹斑、水垢,功能完好。8、各種消毒液劑量準(zhǔn)確、濃度有效,每日檢測。9、按時下收下送,保證各類物品的及時供應(yīng)。10、所有一次性物品嚴(yán)把質(zhì)量關(guān),做好抽樣檢測,庫存量不能太多,應(yīng)經(jīng)常檢查有效期,以防積壓過期,并定期下科室了解使用情況,保證臨床使用方便及確保安全。11、堅持每日小掃,每周大掃,無蛛網(wǎng)、污跡及衛(wèi)生死角。12、每日下班前應(yīng)切斷電源,關(guān)閉氣源、水源、關(guān)緊門窗。產(chǎn)房管理制度1、產(chǎn)房應(yīng)24小時有人值班,值班人員應(yīng)堅守崗位不得擅離職守。2、產(chǎn)房內(nèi)應(yīng)備有產(chǎn)程中所必需的用品、藥品和急救設(shè)備,做到專人保管,定期檢查,及時補(bǔ)充和更換。3、工作人員進(jìn)入產(chǎn)房必需穿戴產(chǎn)房的鞋帽、隔離衣及口罩;接產(chǎn)時,應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。4、值班人員應(yīng)熱情接待產(chǎn)婦,嚴(yán)密觀察產(chǎn)程。產(chǎn)婦在待產(chǎn)和分娩過程中,如有異常情況不能處理時,應(yīng)及時報告上級醫(yī)師。5、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度,接班者要測血壓、聽胎心音、做好

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