后腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)

關(guān)于后腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)第1頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月腹腔鏡腎囊腫開窗術(shù)是：泌尿外科腹腔鏡最基本的手術(shù)早期開展腹腔鏡最多選擇的手術(shù)可用于練習(xí)識別腹腔鏡下的解剖標(biāo)志、尋找腎臟、練習(xí)腹腔鏡的基本操作如trocar放置、鈍性分離、吸引器、手術(shù)鉗、超聲刀等的使用可用于練習(xí)手眼協(xié)調(diào)能力和雙手器械的配合可用于練習(xí)術(shù)者和一助的協(xié)調(diào)配合一助可練習(xí)扶鏡技術(shù)相對安全簡單，可用于建立腹腔鏡操作的信心第2頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月途徑？經(jīng)后腹腔：解剖標(biāo)志清楚，對腸道功能無影響，但操作空間小經(jīng)腹腔：空間大、腸道功能受影響經(jīng)后腹腔多第3頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月個人經(jīng)驗

后腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)（開窗術(shù)）是腹腔鏡手術(shù)中較為簡單的手術(shù)，可以作為開展腹腔鏡手術(shù)早期鍛煉腹腔鏡操作的基本手術(shù)。選擇合適的病例非常重要（熟悉腹腔鏡下解剖、練習(xí)并熟練腹腔鏡操作、建立信心）。教訓(xùn)：輸尿管切開取石（操作不熟練、時間長、影響不好、容易影響術(shù)者信心）第4頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月個人經(jīng)驗初期開展時為保證成功，建立信心，應(yīng)盡量選擇合適的病例。初期開展時慢一點沒關(guān)系不怕慢，就怕急要多做才會熟練第5頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月手術(shù)適應(yīng)癥單個腎囊腫較大者（直徑大于5cm），壓迫腎集合系統(tǒng)及腎實質(zhì)。單個較大腎囊腫引起壓迫癥狀者。腎囊腫繼發(fā)感染或出血者。多發(fā)腎囊腫或多囊腎，囊腫較大（直徑大于4cm），壓迫腎集合系統(tǒng)及腎實質(zhì)，影響腎功能者。初期開展最好選擇典型的、較大的、位于腎臟背側(cè)的、最好是位于腎臟中上極的、向腎臟外面突出的囊腫，避免復(fù)雜性囊腫（厚壁、腹側(cè)、腎盂旁等）。第6頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月手術(shù)禁忌癥合并出血性疾病者。心肺功能不全，不能耐受麻醉與手術(shù)者。局部二次手術(shù)為相對禁忌癥（穿刺硬化劑注射史）（局部解剖結(jié)構(gòu)消失、粘連分離困難）。肥胖?。。。ǜ鼓ね庵竞湍I周脂肪多，無法良好暴露、容易損傷腹膜）為相對禁忌。第7頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)前準(zhǔn)備腎臟CT平掃+增強確定囊腫位置，對于術(shù)中尋找囊腫非常重要。必要時行靜脈腎盂造影（或MRU、CTU），目的是與腎積水鑒別。常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，配血、備皮、灌腸、導(dǎo)尿等。第8頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月手術(shù)器械腹腔鏡影像學(xué)系統(tǒng)。超聲刀或電鉤、彎鉗、吸引器、剪刀等。明膠海綿、止血紗布、蛋白膠（非必須）。第9頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月麻醉選擇氣管插管全身麻醉第10頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月手術(shù)步驟健側(cè)臥位，升高腰橋（對于女病人尤其重要）。建立操作途徑和操作空間（詳細），同一般后腹腔鏡手術(shù)，較大囊腫在手指擴張第一個穿刺通道和后腹腔時小心不要捅破囊腫，造成解剖界限不清，只要水（氣）囊擴張器（自制、做法）能夠放入后腹腔即可，水囊注水（氣）也不宜過多，250～300ml即可（氣600ml），以免壓破囊腫。第11頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月第12頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月Trocar位置第1個：腋后線（或腰大肌前緣，不能太靠后）肋緣下，13mm，帶轉(zhuǎn)換器，皮膚切口大小以能進入中指即可，皮膚、皮下、肌肉、腰背筋膜（突破感），腹膜后空間非常疏松，放入氣囊，打氣600ml第2個：腋前線肋緣下，5mm，注意推開腹膜（推開腹膜的方法）第3個：腋中線髂脊上約1橫指，11mm，進鏡頭，不能離髂脊太近第13頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月Trocar位置第1個trocar放進去，第2、3個穿進去三個點位置要相互相距10cm以上，鏡頭和器械之間才不會“打架”胖人trocar不好放（層次不清，深）Trocar深度要合適（縫線固定）漏氣往往發(fā)生在第1點第14頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月擴張氣囊1.制作方法2.注入水或氣后不要按壓，可造成破裂第15頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月對于一助鏡頭進入后，先大體看一下：視野方向?qū)Σ粚Γ寸R頭把手上的標(biāo)志，鏡頭上的標(biāo)志要始終朝上）確定上下左右的位置（根據(jù)視野內(nèi)的解剖標(biāo)志，腰大?。┯袩o出血等Trocar深度第16頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月手術(shù)步驟

左手吸引器（手術(shù)鉗）、右手超聲刀，以腰大肌作為后方的解剖標(biāo)志，在腰大肌前緣打開側(cè)錐筋膜，向上下擴大側(cè)錐筋膜的開口，暴露脂肪囊（脂肪囊的顏色更黃一些），確定腎臟上下極位置，游離腎周脂肪至腎表面（明確腎臟位置），貼腎表面游離腎周脂肪（多數(shù)情況下鈍性游離即可，速度快出血不多），根據(jù)CT所提示的囊腫位置，找到腎囊腫（背側(cè)囊腫好找），囊腫與正常腎實質(zhì)分界清楚，往往呈藍色半透明狀，壁?。ǖ湫湍夷[的表現(xiàn)）。

第17頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月1.腹膜外脂肪2.Gerota筋膜（側(cè)錐筋膜）3.腎周脂肪4.腎臟第18頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月根據(jù)CT提示找到腎囊腫

第19頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月手術(shù)步驟保持囊腫完整，游離囊腫表面，將囊腫表面的脂肪囊全部去除，分離范圍要超過囊腫與正常腎實質(zhì)的分界處，正常腎實質(zhì)為紅色，與囊壁不同。若囊腫很大，操作空間小，游離困難時，可以先吸出囊液再游離（吸出囊液后空間立即變大）。第20頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月游離腎囊腫至囊腫與正常腎實質(zhì)的分界處

第21頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月手術(shù)步驟囊腫大部或全部游離好時，用電鉤或超聲刀在囊壁上切開一個小洞，伸入吸引器，吸凈囊液，盡量不讓囊液流出來，因為囊液可以進入脂肪組織中（脂肪水腫、術(shù)后引流多），注意囊液的性質(zhì)，一般為淡黃色透明液體，血性囊液要引起重視，可疑惡性時囊壁送冰凍。多囊腎常有混濁或咖啡色囊液（出血）。第22頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月打開囊腫，吸凈囊液

第23頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月手術(shù)步驟用超聲刀或電鉤（剪刀）沿囊腫與腎實質(zhì)交界處切除囊壁，不必過分追求接近腎實質(zhì)，可適當(dāng)保留囊壁（開展腔鏡早期為了安全也可以多留一點囊壁），以免損傷腎實質(zhì)造成出血，腎實質(zhì)的出血一般用超聲刀止血即可。出血難以控制時，可用Ligasure或雙極電凝止血（生物蛋白膠、止血紗）。第24頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月沿囊腫與腎實質(zhì)交界處切除囊壁

第25頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月手術(shù)步驟囊壁切完后將鏡頭伸入囊腔，探查囊腫是否為多房，若為多房可繼續(xù)行囊腫去頂術(shù)（小心切開腎盂）。對于較大或大部分位于腎實質(zhì)內(nèi)的腎囊腫，為避免術(shù)后復(fù)發(fā)，可就近取帶蒂的腎周脂肪，塞入囊腫內(nèi)部，消滅空腔。第26頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月游離一塊帶蒂的脂肪準(zhǔn)備塞入囊腔第27頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月將帶蒂脂肪塞入囊腔

第28頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月手術(shù)步驟噴膠？留置引流管于囊腫部位，防止術(shù)后局部積液（從第三個trocar出來）。第29頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月第30頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)中可能發(fā)生的并發(fā)癥輸尿管損傷：腎臟下極囊腫（輸尿管位置可能異常）游離時應(yīng)注意勿損傷輸尿管。措施：緊貼腎臟與囊腫表面分離，在切斷脂肪時不宜大束切斷，要分離清楚再切斷，或采用鈍性分離（脂肪可以分開，輸尿管是不會拉斷的）。輸尿管灼傷：膀胱鏡下放置輸尿管支架管即可，一個月拔除；輸尿管切斷：腹腔鏡下或開放手術(shù)行輸尿管端端吻合。教訓(xùn)：下極囊腫切斷輸尿管。第31頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)中可能發(fā)生的并發(fā)癥術(shù)中損傷腎盂（誤切開）：造成囊腫與腎盂相通者，只要保持術(shù)后傷口引流通暢，可自愈。（同腎造瘺）第32頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)中可能發(fā)生的并發(fā)癥囊壁與腎實質(zhì)交界處出血：多因切開腎實質(zhì)而出血。措施：適當(dāng)保留囊腫壁；一旦出血用超聲刀或電鉤止血，療效欠佳時，用雙極電凝或Ligasure止血，也可以局部噴灑生物蛋白膠或壓止血紗止血。技術(shù)不熟練者不推薦縫合止血，因為可能引起更為嚴(yán)重的出血，必須縫合止血應(yīng)該阻斷腎動脈。第33頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)后處理第2天可下地活動觀察引流情況，引流量小于20毫升時拔管。第34頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月注意事項若術(shù)前影像學(xué)提示囊腫壁厚、囊壁附著結(jié)節(jié)或囊內(nèi)較厚分隔懷疑惡性病變者或血性囊液者，應(yīng)做術(shù)中冰凍檢查。后腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)為泌尿外科后腹腔鏡手術(shù)中較為簡單的手術(shù)，一般操作應(yīng)無困難，應(yīng)注意的是復(fù)雜性囊腫、感染性囊腫或既往曾經(jīng)行經(jīng)皮腎囊腫穿刺治療過的囊腫多有腎周炎性反應(yīng)和局部粘連（肥胖要小心），操作起來會有一定的困難，增加了意外損傷的幾率，但只要耐心操作，一般都能順利完成手術(shù)。第35頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月注意事項大部分位于腎實質(zhì)內(nèi)的囊腫：腎囊腫僅僅去頂易復(fù)發(fā)，游離一塊帶蒂的腎周脂肪，該脂肪能填塞腎實質(zhì)內(nèi)大部分的囊腔，可預(yù)防腎囊腫復(fù)發(fā)。雙側(cè)腎囊腫：首選經(jīng)腹入路。如果腎囊腫位于腎背側(cè)，經(jīng)腹不易操作時，可選擇經(jīng)腰入路。如果術(shù)者僅熟悉后腹腔入路時，可以一次麻醉下變換體位分別處理雙側(cè)腎囊腫（不要怕麻煩，安全第一）。第36頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月注意事項盂旁囊腫：與腎動脈和靜脈關(guān)系密切，尤其是由腎門內(nèi)突出的囊腫，腎血管常呈“蜘蛛網(wǎng)”狀貼在腎囊腫表面，游離囊腫時要緊貼囊壁，切斷脂肪組織時要小束切開，避免損傷腎血管，游離出囊腫腎外部分的大部分后，抽出囊內(nèi)液體，切除囊壁時要看清囊壁外無血管再切斷；囊腫去頂后，囊腔內(nèi)填塞脂肪預(yù)防囊腫復(fù)發(fā)。第37頁，課件共39頁，創(chuàng)作