骨質(zhì)疏松癥的影像診斷

定義骨質(zhì)疏松癥:是一種以骨量低下，骨微結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨?。╓HO）。2001年美國國立衛(wèi)生研究院（NIH）提出骨質(zhì)疏松癥是以骨強(qiáng)度下降、骨折風(fēng)險(xiǎn)增加為特征的骨骼系統(tǒng)疾病。第1頁，共61頁。第一頁，共61頁。流行病學(xué)骨質(zhì)疏松癥是一種退化性疾病，隨年齡增長(zhǎng)，患病風(fēng)險(xiǎn)增加；日前，我同60歲以上老齡人口估計(jì)有1.73億，,2003年至2006年一次全國性大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查展示，50歲以上人群以椎體和股骨頸骨密度值為基礎(chǔ)的骨質(zhì)疏松癥總患病率女性為20.7％，男性為14.4％。骨質(zhì)疏松的嚴(yán)重后果是發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折（脆性骨折）。常見部位是脊椎、髖部和橈骨遠(yuǎn)端。第2頁，共61頁。第二頁，共61頁。正常情況下骨量隨年齡的變化第3頁，共61頁。第三頁，共61頁。A.正常的骨骼：骨小梁較厚，能夠提供足夠的強(qiáng)度和彈性。B.骨質(zhì)疏松的骨骼：骨小梁變薄、變細(xì)、出現(xiàn)斷裂，因此容易發(fā)生骨折。AB第4頁，共61頁。第四頁，共61頁。骨強(qiáng)度70％骨密度骨質(zhì)量骨結(jié)構(gòu)骨轉(zhuǎn)換損傷累計(jì)礦化程度膠原特性4575第5頁，共61頁。第五頁，共61頁。骨質(zhì)疏松癥的病因1、內(nèi)分泌因素雌激素缺乏：絕經(jīng)后婦女，骨量出現(xiàn)明顯丟失雄激素：在男性，睪酮缺乏與骨量丟失相關(guān)。降鈣素減少:CT抑制破骨細(xì)胞、激活成骨細(xì)胞，促進(jìn)骨形成。甲狀旁腺激素升高：PTH升高，骨吸收增加維生素D:VitD325-(OH)D31,25-(OH)2D3第6頁，共61頁。第六頁，共61頁。骨質(zhì)疏松癥的病因皮質(zhì)類固醇：屬于類固醇激素，cs可刺激骨吸收，而對(duì)骨形成的作用較復(fù)雜。短期應(yīng)用生理劑量cs和促進(jìn)骨膠原合成加速，長(zhǎng)期應(yīng)用則表現(xiàn)為抑制作用。生長(zhǎng)激素與胰島素缺乏：對(duì)骨吸收無直接作用；GH促進(jìn)骨骼的生長(zhǎng)發(fā)育，有利于骨礦化和骨形成。胰島素：能明顯促進(jìn)骨基質(zhì)的合成和膠原的形成。第7頁，共61頁。第七頁，共61頁。骨質(zhì)疏松癥的病因2、營養(yǎng)因素鈣缺乏：1、飲食鈣攝入不足，2、腸鈣吸收不良。磷：人體中80%的磷以羥基磷灰石的形式存在于骨骼和牙齒，骨骼中的磷可促進(jìn)骨基質(zhì)合成和骨礦物質(zhì)沉積，[ca]*[p]=35-40蛋白質(zhì)缺乏：蛋白質(zhì)是骨骼有機(jī)物合成的重要原料。維生素缺乏：食物中攝入的維生素D、K亦非常重要。第8頁，共61頁。第八頁，共61頁。3、生活習(xí)慣與運(yùn)動(dòng)負(fù)荷飲酒、吸煙運(yùn)動(dòng)主要是通過直接刺激和肌肉牽拉兩種機(jī)制來增加骨負(fù)荷，從而刺激骨形成；長(zhǎng)期臥床、宇宙員，引起負(fù)鈣平衡5、藥物及疾病抗驚厥藥，會(huì)引起治療相關(guān)的維生素D缺乏。糖皮質(zhì)激素能直接抑制骨形成。6、免疫因素多發(fā)性骨髓瘤細(xì)胞釋放大量刺激破骨細(xì)胞的因子（IL-1,TNF-а,TGF-а),促進(jìn)骨吸收，導(dǎo)致“穿鑿樣”骨缺損和局灶性骨質(zhì)疏松。第9頁，共61頁。第九頁，共61頁。普通X線檢查1、骨皮質(zhì)改變的檢測(cè)2、骨小梁類型的改變及檢測(cè)第10頁，共61頁。第十頁，共61頁。臨床表現(xiàn)早期：無明顯癥狀。中、晚期：骨痛、駝背、骨折。腰背疼痛，常誤以為“腰肌勞損”、“骨質(zhì)增生”、“腰椎退行性變”等病變所引起。骨折：脆性骨折(未受外傷或輕微外傷即發(fā)生骨折)。第11頁，共61頁。第十一頁，共61頁。1、皮質(zhì)改變的檢測(cè)

復(fù)合皮質(zhì)厚度（CCT）T-M皮質(zhì)指數(shù)（T-M）/T皮質(zhì)指數(shù)<0.4為可疑；皮質(zhì)指數(shù)<0.35診斷為骨質(zhì)疏松第12頁，共61頁。第十二頁，共61頁。2、骨小梁類型的改變及檢測(cè)骨小梁選擇性骨吸收橫向骨小梁明顯減少，縱向骨小梁代償性增厚。A、x線片呈欄柵樣改變；B、組織學(xué)上呈規(guī)則的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)第13頁，共61頁。第十三頁，共61頁。股骨近端骨小梁類型指數(shù)（singh指數(shù)）

根據(jù)股骨近端骨小梁分布、走向和吸收規(guī)律建立的骨質(zhì)疏松診斷系統(tǒng)。A.B根據(jù)骨減少的程度分（正常、各組骨小梁可見）、至級(jí)（主要應(yīng)力骨小梁明顯減少）6級(jí),股骨頸張力和壓力骨小梁完整;5級(jí),股骨頸次張力骨小梁消失、次壓力骨小梁密度減低;4級(jí),在5級(jí)的基礎(chǔ)上出現(xiàn)次壓力骨小梁消失、主張力骨小梁部分消失;3級(jí),在4級(jí)的基礎(chǔ)上出現(xiàn)主張力骨小梁密度減低和中斷;2級(jí),在3級(jí)的基礎(chǔ)上出現(xiàn)主張力消失,主壓力骨小梁密度減低和中斷;1級(jí),僅殘存部分主壓力骨小梁。第14頁，共61頁。第十四頁，共61頁。缺點(diǎn)：受投照條件、組織厚度等因素的影響，準(zhǔn)確性和穩(wěn)定性相對(duì)較差。不利于骨質(zhì)疏松的早期診斷，（研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)胸、腰椎x線片平片發(fā)現(xiàn)骨密度減低時(shí)，骨量已減少20-40%）優(yōu)點(diǎn):攝片方法簡(jiǎn)單、費(fèi)用低；可以觀察骨小梁數(shù)量、形態(tài)、分布以及骨皮質(zhì)的厚度，尤其在診斷骨質(zhì)疏松的病因，判斷是否合并骨折、骨質(zhì)增生及變形。第15頁，共61頁。第十五頁，共61頁。1.單光子吸收骨密度儀(SPA)：利用放射性核素241Am發(fā)射的低能γ射線（59.6KeV）對(duì)管狀骨做橫行單線式掃描，將碘化鈉探測(cè)器置于對(duì)側(cè)同步移動(dòng)，測(cè)量射線透過骨質(zhì)后，由于骨礦物質(zhì)吸收而減弱的程度，由計(jì)算公式自動(dòng)計(jì)算出骨骼礦物質(zhì)含量。優(yōu)點(diǎn)：重復(fù)精度好、輻射量小。缺點(diǎn)：由于SPA不能消除人體軟組織對(duì)吸收測(cè)量的影響，因此主要用于橈尺骨遠(yuǎn)端15%和中下1/3處骨礦物質(zhì)含量的測(cè)定，對(duì)于髖骨和腰椎等深部則無法測(cè)量。骨密度測(cè)定的方法第16頁，共61頁。第十六頁，共61頁。骨密度測(cè)定的方法2.雙能光子吸收骨密度儀(DPA)：用同位素放射源153Gd(T1/2=242天)發(fā)出兩種不同能量(100KeV和44KeV)的γ射線，測(cè)量它們分別通過骨骼和軟組織的吸收率，通過儀器的數(shù)據(jù)處理，可以扣除人體軟組織對(duì)吸收測(cè)量的影響，從而測(cè)出人體深部骨骼的骨密度。DPA比SPA準(zhǔn)確度高，但此方法掃描時(shí)間長(zhǎng)、由于153Gd的放射性逐日衰變，在計(jì)算骨密度需加一校正因素，且需要定期更換放射源，導(dǎo)致成本提高。第17頁，共61頁。第十七頁，共61頁。骨密度測(cè)定的方法3.雙能X線吸收法(DualEnergyX-RayAbsorptiometry，DEXA)：1987年作為雙能光子吸收測(cè)定法（DPA）的延續(xù)產(chǎn)品打入市場(chǎng)。DEXA與DPA均采用相似的檢測(cè)原理，只是前者的照射源為雙能譜的X射線。優(yōu)點(diǎn)：X射線球管能產(chǎn)生更多的光子流而使掃描時(shí)間縮短，并使圖像更清晰，測(cè)量結(jié)果的準(zhǔn)確性與精確性均得以提高。此外，DEXA不存在放射源衰變等問題，減少更換放射源及校正參數(shù)等繁瑣的工序。

第18頁，共61頁。第十八頁，共61頁。骨密度測(cè)定的方法4.定量CT(QCT)：通過全身橫斷面薄層斷層顯像，在適當(dāng)軟件支持下，作骨礦物含量測(cè)定，可在三維空間分布上測(cè)出真實(shí)骨密度的方法，單位以mg/cm3表示。優(yōu)點(diǎn)：分辨率較高，可將皮骨質(zhì)和松骨質(zhì)完全分離，單獨(dú)地測(cè)量骨小梁的變化，在診斷和監(jiān)測(cè)病變時(shí)有較大優(yōu)勢(shì)。缺點(diǎn)：照射劑量高；無法絕對(duì)保證兩次進(jìn)行的測(cè)量在同一位置，使得重復(fù)性不好；設(shè)備龐大，成本費(fèi)用高（DEXA的3～5倍）。第19頁，共61頁。第十九頁，共61頁。骨密度測(cè)定的方法5.定量超聲(QUS)：通過被測(cè)物體對(duì)超聲波的吸收(或衰減)，以及超聲波的反射來反映被測(cè)物體的幾何結(jié)構(gòu)。超聲速度(SOS)是指超聲波通過被測(cè)骨的直徑或長(zhǎng)度所經(jīng)過的時(shí)間，可反映骨的密度和骨的彈性因素。優(yōu)點(diǎn)：無射線輻射；經(jīng)濟(jì)、方便。缺點(diǎn)：不能測(cè)定深部骨骼；精確度不穩(wěn)定；目前尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，不能替代對(duì)腰椎和髖部骨量(骨礦含量)的直接測(cè)定。第20頁，共61頁。第二十頁，共61頁。雙能X線吸收法(DEXA)是最準(zhǔn)確的方法，也是世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦的測(cè)量骨密度的“金標(biāo)準(zhǔn)”。其他骨密度檢查方法如單光子吸收測(cè)定法、雙能光子吸收測(cè)定法、單能X線、定量CT、超聲波測(cè)定法等，根據(jù)具體條件也可用于骨質(zhì)疏松癥的診斷參考。CT和MRI對(duì)鑒別診斷幫助較大。第21頁，共61頁。第二十一頁，共61頁。DEXA技術(shù)對(duì)骨礦物密度（BMD）的微小變化進(jìn)行了準(zhǔn)確而精密的測(cè)量，測(cè)量結(jié)果的單位是克每平方厘米（g/cm2）。BMD在不同人種、不同環(huán)境因素下呈現(xiàn)差異，而且不同廠家的DEXA測(cè)量的骨密度值也有差別，因此，不采用BMD或BMC判斷結(jié)果。BMC—骨礦物質(zhì)含量（bonemineralcontant)BMD—骨礦物質(zhì)密度（bonemineraldensity)BMD=BMC/AREA（

g/cm2）第22頁，共61頁。第二十二頁，共61頁。T值是將測(cè)得的骨密度值與同性別、同種族的正常人群骨峰值比較的出的值；

測(cè)得的骨密度-正常人群平均骨密度峰值正常人群平均骨密度的標(biāo)準(zhǔn)差Z值是將測(cè)得的骨密度值與同年齡、同性別、同同種族的正常人群比較得出的值。

測(cè)得的骨密度-同齡人群平均骨密度值同齡人群平均骨密度的標(biāo)準(zhǔn)差T值=Z值=第23頁，共61頁。第二十三頁，共61頁?；贒EXA測(cè)定：骨密度值低于同性別、同種族健康成人的骨峰值不足1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差屬正常；降低1～2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差之間為骨量低下(骨量減少)；降低程度等于和大于2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差為骨質(zhì)疏松；骨密度降低程度符合骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)同時(shí)伴有一處或多處骨折時(shí)為嚴(yán)重骨質(zhì)疏松。WHO:骨質(zhì)疏松癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)與健康成人骨峰值比較T值正常T≧-1.0SD骨量低下-2.5SD<T<-1.0SD骨質(zhì)疏松癥-2.5SD嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥骨質(zhì)疏松癥+骨折第24頁，共61頁。第二十四頁，共61頁。根據(jù)國際臨床骨密度測(cè)量學(xué)會(huì)（ISCD）建議：診斷骨質(zhì)疏松使用L1-4或L2-4、股骨頸和全髖部骨密度值，以上述部位最低處來診斷，只要1個(gè)部位達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)即可診斷骨質(zhì)疏松。骨松質(zhì)的比率在跟骨中是95%，腰椎是65%，股骨頸是50%，橈骨遠(yuǎn)端是45%，全身平均的比率是20%骨松質(zhì)對(duì)代謝刺激的反應(yīng)比骨皮質(zhì)約快8倍，相應(yīng)的骨礦鹽改變可以最先在骨松質(zhì)區(qū)域測(cè)得。

第25頁，共61頁。第二十五頁，共61頁。拍攝體位第26頁，共61頁。第二十六頁，共61頁。拍攝體位第27頁，共61頁。第二十七頁，共61頁。拍攝體位第28頁，共61頁。第二十八頁，共61頁。骨質(zhì)疏松的鑒別診斷1、仔細(xì)采集病史。2、一般生化檢查的鑒別價(jià)值原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥血清鈣、磷及堿性磷酸酶水平正常；繼發(fā)性骨質(zhì)疏松則常有1-3項(xiàng)異常。如血清鈣測(cè)值低，應(yīng)考慮鈣或維生素D缺乏、腎病或甲狀旁腺功能減退等，需進(jìn)一步尋找病因。結(jié)合尿鈣、尿磷濃度的變化，可提供進(jìn)一步診斷線索，縮小診斷范圍（高度懷疑繼發(fā)性骨質(zhì)疏松：酌情選擇性地進(jìn)行以下檢查，如：血沉、性激素、25-(OH)D3、1,25-(OH)2D3、甲狀旁隙激素、甲狀隙功能、皮質(zhì)醇、血?dú)夥治觥⒛[瘤標(biāo)志物、甚至放射性桉素骨掃描、骨髓穿刺或骨活檢等。）。3、骨密度測(cè)量z值的鑒別價(jià)值若z值±2.0范圍內(nèi)，提示原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥：若低于-2.0，則提示存在骨量丟失加速的因素，需進(jìn)一步追查繼發(fā)病因。第29頁，共61頁。第二十九頁，共61頁。4、X線、CT、MRI檢查。5、骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物，就是骨組織本身的代謝（分解與合成）產(chǎn)物，簡(jiǎn)稱骨標(biāo)志物，分為骨形成標(biāo)志物和骨吸收收標(biāo)志物，前者代表成骨細(xì)胞活動(dòng)及骨形成時(shí)的代謝物，后者代表破骨細(xì)胞活動(dòng)及骨吸收時(shí)的代謝產(chǎn)物。這些指標(biāo)的測(cè)定有助于判斷骨轉(zhuǎn)換類型、骨丟失速率、骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、了解病情進(jìn)展、干預(yù)措施的選擇以及療效監(jiān)測(cè)等：第30頁，共61頁。第三十頁，共61頁。骨轉(zhuǎn)換的生化指標(biāo)第31頁，共61頁。第三十一頁，共61頁。第32頁，共61頁。第三十二頁，共61頁。因大轉(zhuǎn)子含60%的松質(zhì)骨，可以主要判斷松質(zhì)骨的強(qiáng)度如何。股骨頸為70%皮質(zhì)骨，判斷皮質(zhì)骨及承重骨強(qiáng)度情況。因?yàn)閃ard三角是最靈敏的地方，它代表了人體鈣的儲(chǔ)備情況。第33頁，共61頁。第三十三頁，共61頁。第34頁，共61頁。第三十四頁，共61頁。%Young=(currentvalue)X100/youngreferencevalue

%Age-Matched=(currentvalue)X100/referencevalueatcurrentage

第35頁，共61頁。第三十五頁，共61頁。

?BMC（g）：骨礦物含量

?BMD（g/cm2）:骨密度

T-score值范圍：

?正常值：T>-1.0

?骨量減少：-2.5<T≤-1.0

?骨質(zhì)疏松：T≤-2.5嚴(yán)重骨質(zhì)疏松：T≤-2.5+骨折

Z-score

第36頁，共61頁。第三十六頁，共61頁。APSpine第37頁，共61頁。第三十七頁，共61頁。APFemur第38頁，共61頁。第三十八頁，共61頁。正常骨量女，56第39頁，共61頁。第三十九頁，共61頁。正常骨量女，56

第40頁，共61頁。第四十頁，共61頁。第41頁，共61頁。第四十一頁，共61頁。骨密度測(cè)定臨床指征1.女性65歲以上和男性70歲以上，無論是否有其它骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素；2.女性65歲以下和男性70歲以下，有一個(gè)或多個(gè)骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素；3.有脆性骨折史或(和)脆性骨折家族史的男、女成年人；4.各種原因引起的性激素水平低下的男、女成年人；5.X線攝片已有骨質(zhì)疏松改變者；6.接受骨質(zhì)疏松治療、進(jìn)行療效監(jiān)測(cè)者；7.有影響骨礦代謝的疾病和藥物史。8.IOF骨質(zhì)疏松癥一分鐘測(cè)試回答結(jié)果陽性；9.OSTA結(jié)果≤-1中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著《臨床診療指南》-骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分冊(cè)，2011年3月第42頁，共61頁。第四十二頁，共61頁。一分鐘風(fēng)險(xiǎn)測(cè)試1.您的父母有沒有輕微碰撞或跌倒時(shí)就會(huì)發(fā)生髖骨骨折的情況?2.您是否曾經(jīng)因?yàn)檩p微的碰撞或者跌倒就會(huì)傷到自己的骨骼?3.您經(jīng)常連續(xù)3個(gè)月以上服用“可的松、強(qiáng)的松”等激素類藥品嗎?4.您的身高是否降低了3厘米?5.您經(jīng)常過度飲酒嗎?(超過安全限度)6.您每天吸煙超過20支嗎?7.您經(jīng)常患痢疾腹瀉嗎?(由于腹腔疾病或者腸炎而引起)8.女士回答：您是否在45歲之前就絕經(jīng)了?9.女士回答：您曾經(jīng)有過連續(xù)12個(gè)月以上沒有月經(jīng)嗎?(除了懷孕期間)10.男士回答：您是否患有陽痿或者缺乏性欲這些癥狀?第43頁，共61頁。第四十三頁，共61頁。亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具（OSTA）此工具基于亞洲8個(gè)國家和地區(qū)絕經(jīng)后婦女的研究，收集多項(xiàng)骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素并進(jìn)行骨密度測(cè)定，從中篩選出11個(gè)與骨密度具有顯著相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)因素，再經(jīng)多變量回歸模型分析，得出能最好體現(xiàn)敏感度和特異度的2項(xiàng)簡(jiǎn)易篩查指標(biāo)，即年齡和體重。OSTA指數(shù)計(jì)算方法是：（體重-年齡）×0.2，結(jié)果評(píng)定如下：第44頁，共61頁。第四十四頁，共61頁。骨質(zhì)疏松癥的分類原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥（７０－８５％）絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松（Ⅰ型）老年性骨質(zhì)疏松（Ⅱ型）繼發(fā)性骨質(zhì)疏松（１５－２０％）特發(fā)性骨質(zhì)疏松（１－２％）第45頁，共61頁。第四十五頁，共61頁。第46頁，共61頁。第四十六頁，共61頁。1.內(nèi)分泌系統(tǒng)疾?。海?）柯興氏綜合征；（2）肢端肥大癥；（3）甲狀腺功能亢進(jìn)癥；（4）甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥；（5）糖尿??；（6）性功能減退癥。2.消化系統(tǒng)疾?。海?）胃腸道手術(shù)后；（2）慢性肝炎、肝硬化；（3）慢性胃腸功能紊亂，小腸吸收不良綜合癥。3.惡性腫瘤：多發(fā)性骨髓瘤、轉(zhuǎn)移瘤等。4.其它疾?。郝阅I臟疾病、血液系統(tǒng)疾病、器官移植術(shù)后、藥物

。

二、繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥：第47頁，共61頁。第四十七頁，共61頁。病例介紹第48頁，共61頁。第四十八頁，共61頁。體檢發(fā)現(xiàn)原發(fā)性骨質(zhì)疏松第49頁，共61頁。第四十九頁，共61頁。第50頁，共61頁。第五十頁，共61頁。女性，34歲，確診“甲亢”5個(gè)月。查PTH、ALP、血鈣、血磷均正常。母親有“甲亢