骨科病例討論

骨科病例討論第一頁(yè)，共51頁(yè)。病歷摘要略第二頁(yè)，共51頁(yè)。補(bǔ)充病史現(xiàn)病史：摔倒時(shí)無(wú)頭暈、頭痛及意識(shí)障礙，無(wú)二便失禁；既往史：輔助檢查：第三頁(yè)，共51頁(yè)。病例特點(diǎn)老年，超高齡男性職業(yè)1天前行走時(shí)摔倒，低能量損傷摔倒前無(wú)頭暈及意識(shí)障礙外傷史，右髖部著地傷后右髖部各方向主被動(dòng)活動(dòng)受限傷后右髖部疼痛傷后右下肢輕度屈曲、外旋及短縮畸形局部壓痛、縱向叩擊痛陽(yáng)性既往高血壓及糖尿病史5年平日生活能自理吸煙及飲酒史40余年X線示右股骨頸骨折，移位明顯

第四頁(yè)，共51頁(yè)?？紤]：進(jìn)一步需要做哪些檢查第五頁(yè)，共51頁(yè)。初步診斷第六頁(yè)，共51頁(yè)。定義：股骨頭下至股骨頸基底部之間的骨折特點(diǎn)：1，常見，約3.58%

2，老年，尤以女性較多（骨質(zhì)疏松）

3，不愈合率10％－20％（剪力較大），壞死率20％－40％（血供不良）老年人：多為間接暴力引起——低能量損傷。青壯年：則由直接暴力致傷——高能量損傷。第七頁(yè)，共51頁(yè)。股骨頸解剖第八頁(yè)，共51頁(yè)。Ward三角第九頁(yè)，共51頁(yè)。前傾角第十頁(yè)，共51頁(yè)。前傾角股骨頸的長(zhǎng)軸與股骨的冠狀形成的角度正常為12°~15°Anatomy第十一頁(yè)，共51頁(yè)。頸干角第十二頁(yè)，共51頁(yè)。110°~140°，平均127°。>140°髖外翻<110°髖內(nèi)翻Anatomy頸干角股骨頸長(zhǎng)軸線與股骨干縱軸線之間的夾角第十三頁(yè)，共51頁(yè)。股骨頭的血供第十四頁(yè)，共51頁(yè)。①小凹動(dòng)脈：閉孔動(dòng)脈分支，股骨頭圓韌帶，1/20②股骨干滋養(yǎng)動(dòng)脈升支③關(guān)節(jié)囊外動(dòng)脈環(huán)：旋股內(nèi)、外側(cè)動(dòng)脈的分支在股骨頸基底部形成動(dòng)脈環(huán)，是主要血液供給來源，2/3－4/5Anatomy股骨頭的血供第十五頁(yè)，共51頁(yè)。股骨頭的血供Anatomy旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈損傷是導(dǎo)致股骨頭缺血性壞死的主要因素。股骨頸囊外動(dòng)脈環(huán)緊貼股骨頸表面，因此在股骨頸骨折移位時(shí)易發(fā)生損傷。第十六頁(yè)，共51頁(yè)。分型第十七頁(yè)，共51頁(yè)。按骨折部位頭下型經(jīng)頸型基底型骨折類型及移位骨折近端血供越差第十八頁(yè)，共51頁(yè)。按X線表現(xiàn)外展型：Pauwels角<30°穩(wěn)定中間型：30°

<Pauwels角<50°內(nèi)收型：Pauwels角>50°不穩(wěn)定骨折類型及移位第十九頁(yè)，共51頁(yè)。按移位程度（Garden分類）按移位程度：Ⅰ型：不完全骨折Ⅱ型：完全骨折，無(wú)移位Ⅲ型：完全骨折，部分移位Ⅳ型：完全骨折，完全移位骨折類型及移位第二十頁(yè)，共51頁(yè)。該病例分型？GardenIV型頭下型第二十一頁(yè)，共51頁(yè)。臨床表現(xiàn)及診斷病史：外傷史

體征：

1.畸形：外旋畸形45°～60°。

2.疼痛：局部壓痛，軸向叩擊痛陽(yáng)性。

3.患肢短縮：大轉(zhuǎn)子上移第二十二頁(yè)，共51頁(yè)?；贾炭sBryant三角底邊縮短（平臥位）股骨大轉(zhuǎn)子頂端在Nelaton線之上（側(cè)臥位）第二十三頁(yè)，共51頁(yè)。影像學(xué)檢查X片：骨盆正位，髖關(guān)節(jié)正側(cè)位螺旋CT三維重建MRI：隱匿性骨折第二十四頁(yè)，共51頁(yè)。老年女性，輕微外傷史，左髖疼痛，仍可負(fù)痛行走。X片：股骨頸的下方有很細(xì)小的硬化區(qū)MRI：股骨頸線性信號(hào)減弱診斷：股骨頸骨折FemoralNeckFracture第二十五頁(yè)，共51頁(yè)。病例討論（二）診斷依據(jù)：

1、外傷史，屬于低能量損傷；2、疼痛；3、有輕度屈曲、外旋、短縮畸形；4、局部壓痛，軸向叩擊痛陽(yáng)性；5、髖關(guān)節(jié)各方向主、被動(dòng)活動(dòng)受限；6、X光片表現(xiàn)為右股骨頸經(jīng)頸型骨折（GARDEN4型）；第二十六頁(yè)，共51頁(yè)。鑒別診斷：粗隆間骨折第二十七頁(yè)，共51頁(yè)。按骨折線走形分型第二十八頁(yè)，共51頁(yè)。與轉(zhuǎn)子間骨折的鑒別股骨頸骨折股骨轉(zhuǎn)子間骨折外旋角度45°～60°90°局部腫脹常無(wú)明顯腫脹腫脹明顯瘀斑少見瘀斑常見瘀斑第二十九頁(yè)，共51頁(yè)。治療治療方案選擇取決于

1.骨折部位

2.骨折移位程度

3.病人年齡第三十頁(yè)，共51頁(yè)。保守治療：無(wú)明顯移位的外展“嵌插”型骨折或患者

不能耐受手術(shù)牽引或防旋鞋：臥床8~12周，3月后扶拐不負(fù)重下地，6月棄拐行走。第三十一頁(yè)，共51頁(yè)。骨折并發(fā)癥早期：休克、脂肪栓塞綜合征、臟器損傷、神經(jīng)血管損傷、骨筋膜室綜合征晚期：墜積性肺炎、褥瘡、下肢深靜脈血栓形成、泌尿系感染；骨化性肌炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵硬、骨質(zhì)疏松；缺血性壞死、骨不愈合、延遲愈合、畸形愈合、骨生長(zhǎng)發(fā)育障礙；第三十二頁(yè)，共51頁(yè)。保守治療骨折在早期有移位的可能，需定期復(fù)查床旁X片，如骨折有移位，股骨頭缺血壞死的危險(xiǎn)性隨之增加，需改為手術(shù)治療。因此也有人對(duì)此類骨折強(qiáng)調(diào)盡早手術(shù)，內(nèi)固定治療，特別是年輕病人和活動(dòng)較多的老年人。保守治療期間注意患者的護(hù)理，預(yù)防褥瘡、墜積性肺炎、泌尿道感染、深靜脈血栓形成等嚴(yán)重并發(fā)癥。第三十三頁(yè)，共51頁(yè)。手術(shù)治療適應(yīng)癥禁忌癥第三十四頁(yè)，共51頁(yè)。手術(shù)治療：移位不穩(wěn)定骨折人工關(guān)節(jié)置換術(shù)：>65歲，有慢性疾病，骨質(zhì)條件不佳，股骨頭下型骨折，依從性差的患者第三十五頁(yè)，共51頁(yè)。術(shù)前需要哪些準(zhǔn)備？術(shù)前檢查術(shù)前討論備血第三十六頁(yè)，共51頁(yè)。空心釘?shù)谌唔?yè)，共51頁(yè)。人工股骨頭置換術(shù)第三十八頁(yè)，共51頁(yè)。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)

老年人頭下型骨折、陳舊性骨折、骨折不愈合或股骨頭缺血性壞死。人工全髖關(guān)節(jié)置換人工股骨頭置換55-65骨質(zhì)疏松明顯第三十九頁(yè)，共51頁(yè)?；瑒?dòng)加壓螺釘（DHS)第四十頁(yè)，共51頁(yè)。加壓式內(nèi)固定第四十一頁(yè)，共51頁(yè)。年輕人股骨頸骨折（20~40）不愈合及壞死率更高治療原則①急診手術(shù)(傷后12小時(shí)之內(nèi))

②一定理解剖復(fù)位，必要時(shí)切開復(fù)位。③多枚螺釘堅(jiān)強(qiáng)固定④關(guān)節(jié)囊切開減壓不愈合早發(fā)現(xiàn)，早拯救

第四十二頁(yè)，共51頁(yè)。本院病例第四十三頁(yè)，共51頁(yè)。治療選擇：最佳為人工股骨頭置換術(shù)第四十四頁(yè)，共51頁(yè)。術(shù)后處理外展中立位，“丁”字固定患肢適當(dāng)抬高，置于軟枕上麻醉過后，加強(qiáng)主被動(dòng)功能鍛煉24小時(shí)后逐漸坐起視術(shù)式及穩(wěn)定性，2～7天扶雙拐下床活動(dòng)第四十五頁(yè)，共51頁(yè)。護(hù)理要點(diǎn)：1、全麻術(shù)后常規(guī)；2、骨折常規(guī)；3、并發(fā)癥的預(yù)防；4、并存疾病的治療；5、患肢體位、康復(fù)訓(xùn)練及指導(dǎo)。第四十六頁(yè)，共51頁(yè)。并發(fā)癥及骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)第四十七頁(yè)，共51頁(yè)。并發(fā)癥不愈合