心血管疾病合并糖代謝異常

心血管疾病合并糖代謝異常心血管疾病合并糖代謝異常第1頁目錄高血糖管理首要標(biāo)準(zhǔn)—早篩查早治療心血管疾病合并糖代謝異常藥品治療標(biāo)準(zhǔn)全方面控制血糖心血管安全心血管收益心血管疾病合并糖代謝異常第2頁ShawJE,etal.Diabetologia42:1050,1999;ResnickHE,etal.DiabetesCare23:176,Barrett-ConnerE,etal.DiabetesCare21:1236,1998;GenuthS,etal.DiabetesCare.;26(11):3160-7.高血糖診療標(biāo)準(zhǔn)IFH單純性空腹高血糖I-IFG

單純性空腹血糖受損IFG+IGTIPH單純性餐后高血糖FPG(mmol/L)OGTT2小時(shí)血糖

(mmol/L)7.07.811.1I-IGT單純性糖耐量受損

6.1血糖正常CH復(fù)合性高血糖5.6血糖正常糖尿病前期糖尿病心血管疾病合并糖代謝異常第3頁β-細(xì)胞衰竭

胰島素水平

胰島素抵抗

空腹血糖

餐后血糖

血糖升高與胰島功效改變早于糖尿病診療糖尿病時(shí)間（年）

肥胖糖耐量受損糖尿病不能控制高血糖

血糖（mg/dL)

相對功效（%）AdamGTabak.Lancet,June8,心血管疾病合并糖代謝異常第4頁冠心病“警鐘”在糖尿病診療之前已經(jīng)敲響

HuFB,etal.DiabetesCare;25:1129–34.從未診療診療前診療后基線研究時(shí)12.823.715.02相對危險(xiǎn)6543210臨床診療糖尿病前后心肌梗死與卒中風(fēng)險(xiǎn)心血管疾病合并糖代謝異常第5頁在IGT階段大血管病變就已經(jīng)存在糖尿病自然病程IGT糖尿病糖耐量正常微血管并發(fā)癥大血管并發(fā)癥JankaHU.FortschrMed1992;110:637-41.一級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防無癥狀并發(fā)癥少含有逆轉(zhuǎn)可能心血管疾病合并糖代謝異常第6頁冠心病合并高血糖流行病學(xué)研究國外研究：冠心病人群中高血糖百分比約為2/3我國研究：冠心病人群中高血糖百分比約為80％高血糖對心血管危害糖尿病是冠心病等危癥負(fù)荷后高血糖與心血管疾病干預(yù)高血糖對心血管事件影響IGT干預(yù)研究糖尿病干預(yù)研究冠心病合并高血糖患者血糖檢驗(yàn)方法及處理標(biāo)準(zhǔn)《冠心病患者高血糖診治中國教授共識(shí)》心血管疾病合并糖代謝異常第7頁到達(dá)良好血糖控制目標(biāo)——HbA1c<6.5%除定時(shí)進(jìn)行自我血糖監(jiān)測外,每3個(gè)月監(jiān)測一次HbA1c將主動(dòng)控制血糖、血脂和血壓置于同等主要位置盡可能將全部新診療糖尿病患者推薦給有糖尿病專業(yè)診療知識(shí)組織治療包含胰島素抵抗在內(nèi)病理生理異?！豆沧R(shí)》十項(xiàng)提議（一）心血管疾病合并糖代謝異常第8頁強(qiáng)化治療,在診療后6個(gè)月內(nèi)HbA1c<6.5%3個(gè)月后,如未到達(dá)HbA1c<6.5%目標(biāo),考慮藥品聯(lián)合全部診療時(shí)HbA1c≥9%患者,馬上開始聯(lián)合治療或注射胰島素聯(lián)合使用作用機(jī)制互補(bǔ)口服抗糖尿病藥品多學(xué)科協(xié)作進(jìn)行糖尿病治療,勉勵(lì)患者接收疾病教育和自我護(hù)理,共同擔(dān)負(fù)血糖達(dá)標(biāo)職責(zé)《共識(shí)》十項(xiàng)提議（二）心血管疾病合并糖代謝異常第9頁冠心病患者合并高血糖診治中國教授共識(shí)診療流程圖冠心病已知糖尿病

未知糖尿病每個(gè)月最少檢測一次：空腹血糖與餐后2小時(shí)血糖每三個(gè)月檢測一次：HbA1c急性冠狀動(dòng)脈綜合征入院后病情穩(wěn)定時(shí)，常規(guī)行OGTT檢測出院三個(gè)月后，病情穩(wěn)定時(shí)，復(fù)查OGTT有糖尿病癥狀：一次測空腹血糖≥7.0mmol/L，或隨機(jī)血糖≥11.1mol/L，可確診為糖尿病無糖尿病癥狀：兩次測空腹血糖≥7.0mmol/L，可確診為糖尿病空腹血糖<7.0mmol/L，常規(guī)行OGTT檢測血糖異常血糖控制目標(biāo)：6.1mmol/L靜脈應(yīng)用胰島素內(nèi)分泌科會(huì)診空腹血糖受損：生活方式干預(yù)糖耐量低減：生活方式干預(yù)，也可藥品干預(yù)，如拜唐蘋?，必要時(shí)內(nèi)分泌科會(huì)診血糖正常六個(gè)月查一次OGTT穩(wěn)定性冠心病新診療糖尿?。簝?nèi)分泌科會(huì)診心血管疾病合并糖代謝異常第10頁《冠心病患者高血糖診治中國教授共識(shí)》

提倡盡早發(fā)覺冠心病合并高血糖人群常規(guī)檢測空腹血糖當(dāng)空腹血糖<7mmol/L，常規(guī)檢測OGTT已知糖尿病者，常規(guī)檢測餐后2小時(shí)血糖三個(gè)常規(guī)心血管疾病合并糖代謝異常第11頁ESC-EASD.EurHeartJ;28:88-136.已知糖尿?。汉Y查冠心病假如血糖控制差（HbA1c>7%）,咨詢糖尿病醫(yī)生冠心病和糖尿病主要診療糖尿病±冠心病主要診療冠心病±糖尿病未知冠心病：心電圖、心臟超聲、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)已知冠心?。盒碾妶D、心臟超聲、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，陽性發(fā)覺，咨詢心臟病醫(yī)生未知糖尿?。篛GTT血脂和血糖、HbA1c假如心肌梗死或急性冠脈綜合征目標(biāo)：血糖正常正常---隨訪不正常：咨詢心臟醫(yī)生，針對缺血治療：保守或介入正常---隨訪新診療糖尿病或IGT，±代謝綜合癥：咨詢糖尿病醫(yī)生ESC/EASD聯(lián)合指南

冠心病與糖尿病診療流程圖心血管疾病合并糖代謝異常第12頁120簡化OGTT試驗(yàn)：方便易行０3060１２０180分鐘試驗(yàn)當(dāng)日早晨空腹靜脈取血后在5分鐘之內(nèi)飲入300毫升含75克葡萄糖糖水，喝糖水后2小時(shí)再次抽取靜脈血查血糖。

WorldHealthOrganization:DiabetesMellitus:

ReportofaWHOStudyGroup.

Geneva,WorldHealthOrg.1985(Tech.Rep.Ser.no.727)心血管疾病合并糖代謝異常第13頁OGTT能夠發(fā)覺更多高血糖人群人群百分比(%)正常血糖空腹血糖受損糖耐量低減2型糖尿病020406080100OGTTOGTT空腹血糖空腹血糖急診入院擇期入院漏診漏診OGTTOGTT空腹血糖空腹血糖急診入院擇期入院020406080100漏診漏診人群百分比(%)歐洲心臟調(diào)查

僅檢驗(yàn)空腹血糖漏診2/3中國心臟調(diào)查僅檢驗(yàn)空腹血糖漏診80％BartnikM,etal.EurHeartJ;25:1880–90.Da-YiHu,etal.EuropeanHeartJournal;27:2573-2579.心血管疾病合并糖代謝異常第14頁加強(qiáng)高危人群篩查

—Areyouatriskfordiabetes?（America）我今年20-44歲我今年45-64歲我今年65歲以上等于或超出標(biāo)準(zhǔn)體重——是等于或超出標(biāo)準(zhǔn)體重——是等于或超出標(biāo)準(zhǔn)體重——是天天體育鍛煉較少或不鍛煉——是天天體育鍛煉較少或不鍛煉——是父母或弟兄姐妹有糖尿病——是有巨大兒生育史（>9lbs）以上兩個(gè)問題均回答“是”，則是糖尿病危險(xiǎn)人群任一回答“是”，則是糖尿病危險(xiǎn)人群任一問題回答“是”，則是糖尿病危險(xiǎn)人群JBRuigeetal.DiabetesCare.1997Apr;20(4):491-6.研究入選了NHANESII（第二次全國健康和營養(yǎng)檢驗(yàn)調(diào)查）中164例糖尿病診療為陽性和3220例糖尿病診療陰性人群。分析新診療糖尿病患者中分別含有年紀(jì)、性別、種族、肥胖、久坐生活方式及糖尿病家族史等各種危險(xiǎn)原因例數(shù)，并據(jù)此編制糖尿病高危人群篩查問卷。經(jīng)隨機(jī)毛細(xì)血管血糖檢驗(yàn)，敏感度為79%，特異性65%。心血管疾病合并糖代謝異常第15頁高危人群篩查工具

——FINnish糖尿病危險(xiǎn)評(píng)分表（一）0分1分2分3分4分5分年紀(jì)(歲)<4545-5455-64>64體重指數(shù)（Kg/m2）<2525-30>30腰圍(cm)男性女性<94<8093-10280-88>102>88天天是否最少活動(dòng)30分鐘？是否經(jīng)常吃蔬菜、水果么？天天都吃不是天天都吃基線時(shí)未接收降糖藥品治療35-64歲隨機(jī)群體，由國家藥品注冊確認(rèn)為接收藥品治療2型糖尿病患者，經(jīng)過10年隨訪，進(jìn)行多變量回歸分析危險(xiǎn)原因評(píng)分，并據(jù)此制訂糖尿病危險(xiǎn)評(píng)分表。經(jīng)檢驗(yàn)其敏感性和特異性分別為81%和76%。心血管疾病合并糖代謝異常第16頁0分1分2分3分4分5分是否服用降壓藥？否是是否曾經(jīng)查出血糖增高？否是親屬是否患有糖尿??？否祖父母、姑/姨、堂(表)兄妹父母、弟兄姐妹或自己孩子總分：10年內(nèi)發(fā)生糖尿病危險(xiǎn)為：小于7：低危；預(yù)計(jì)發(fā)病率為1%7-11：輕度升高；預(yù)計(jì)發(fā)病率為1/2512-14：中危；預(yù)計(jì)發(fā)病率為1/615-12：高危；預(yù)計(jì)發(fā)病率為1/3大于20：極高危；預(yù)計(jì)發(fā)病率為1/2高危人群篩查工具

——FINnish糖尿病危險(xiǎn)評(píng)分表（二）心血管疾病合并糖代謝異常第17頁含有以下兩項(xiàng)危險(xiǎn)原因者屬于

糖尿病高危人群：有糖尿病家族史高血壓肥胖妊娠糖尿病史巨大兒生育史（＞4kg）脂代謝紊亂年紀(jì)>40歲中國住院患者糖尿病高危人群血糖篩查CurrDiabetesRev.May;3(2):141-8.年，在41家醫(yī)院張貼高危人群篩查海報(bào)，18,000例患者接收篩查心血管疾病合并糖代謝異常第18頁TotalpatientHealthyIGTDMGuangzhou104,5852,8545921,13962%13%25%Hangzhou105,0761,5591,5291,98831%30%39%Beijing115,1662,6314522,08351%9%40%Shanghai103,8102,2895161,00560%14%26%Total4118,6379,3333,0896,21550%17%33%PatientTotalhospitalCitySecinticEndocrinologyForeignMed.Sci,,25(3):174-178年中國住院病人血糖篩查結(jié)果心血管疾病合并糖代謝異常第19頁年ESC/EASD

新指南

——關(guān)于提升高血糖診療率闡述Ⅰ級(jí)推薦

B級(jí)證據(jù)最好經(jīng)過OGTT對高血糖早期和無癥狀2型糖尿病進(jìn)行診療，這么可同時(shí)明確患者空腹血糖和餐后兩小時(shí)血糖水平Ⅰ級(jí)推薦

B級(jí)證據(jù)糖尿病定義和診療分類應(yīng)基于糖尿病患者日后患心血管系統(tǒng)并發(fā)癥危險(xiǎn)等級(jí)Ⅰ級(jí)推薦

B級(jí)證據(jù)Ⅰ級(jí)推薦

A級(jí)證據(jù)對2型糖尿病高危人群進(jìn)行初篩時(shí)可選取無創(chuàng)檢驗(yàn)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定，并對高分者實(shí)施OGTT深入篩查未診療糖尿病心血管疾病患者應(yīng)檢測OGTT心血管疾病合并糖代謝異常第20頁目錄高血糖管理首要標(biāo)準(zhǔn)——早篩查早治療心血管疾病合并糖代謝異常藥品治療標(biāo)準(zhǔn)全方面控制血糖心血管安全心血管收益心血管疾病合并糖代謝異常第21頁高血糖組成RiddleMC.DiabetesCare1990;13:676–686血漿葡萄糖濃度

(mg/dl) 06:00 12:00 18:00 24:00 06:00時(shí)間(小時(shí))餐后血糖遷移空腹高血糖正常心血管疾病合并糖代謝異常第22頁餐后狀態(tài)約占全天時(shí)間2/3早餐午餐晚餐

8:00am11:00am2:00pm5:00pm0:00am4:00am為了解日間血糖波動(dòng)情況而確定每日采血時(shí)間餐后狀態(tài)吸收后狀態(tài)空腹?fàn)顟B(tài)23ADA,PostprandialBloodGlucose,Diabetescare,APRIL(4),,775-778心血管疾病合并糖代謝異常第23頁DiabetesCare;26:881-885.貢獻(xiàn)率(%)HbA1c(%)不一樣HbA1c水平，不一樣血糖組分貢獻(xiàn)不一樣心血管疾病合并糖代謝異常第24頁135mg/dl135mg/dlHbA1c7.8%HbA1c7.8%Time

HbA1c不能反應(yīng)血糖改變?nèi)财骄撬较嗤琀bA1c水平相同血糖波動(dòng)情況不一樣心血管疾病合并糖代謝異常第25頁ESC/EASDEurHeartJ;28:88-136.雙胍類格列奈類α糖苷酶抑制劑胰島素抵抗雙胍類長期有效磺脲類格列奈類長期有效胰島素或胰島素類似物空腹高血糖α糖苷酶抑制劑短效磺脲類格列奈類短效常規(guī)胰島素或胰島素類似物餐后高血糖磺脲類格列奈類胰島素胰島素缺乏代謝狀態(tài)降糖藥ESC/EASD糖尿病、糖尿病前期和心血管病聯(lián)合指南推薦不一樣糖代謝狀態(tài)下降糖藥心血管疾病合并糖代謝異常第26頁目錄高血糖管理首要標(biāo)準(zhǔn)——早篩查早治療心血管疾病合并糖代謝異常藥品治療標(biāo)準(zhǔn)全方面控制血糖心血管安全心血管收益心血管疾病合并糖代謝異常第27頁AllisonB.NEJM，september11,，1092-1095“最近，一些降糖藥品顯示出比預(yù)期更為嚴(yán)重心血管風(fēng)險(xiǎn)”FDA:上市藥品也要再評(píng)價(jià)心血管安全性！心血管疾病合并糖代謝異常第28頁降糖藥心血管安全性降糖藥與心血管相關(guān)副作用低血糖水鈉潴留體重增加可能心血管事件增加心血管疾病合并糖代謝異常第29頁低血糖患者心臟缺血事件顯著增加美國19例72小時(shí)血糖檢測研究DesouzaC,etal.DiabetesCare26:1485–1489,.*P<0.01與高血糖和血糖正常期間事件數(shù)相比全部事件胸痛/心肌梗死心電圖異常發(fā)生事件數(shù)低血糖無快速波動(dòng)正常血糖高血糖**心血管疾病合并糖代謝異常第30頁低血糖患者冠心病死亡率顯著升高以色列14670例冠心病患者8年死亡率隨訪研究FismanEZ,etal.EurJCardiovascPrevRehabil.;11(2):135-43.*P<0.0001死亡率（％）*低血糖n＝131血糖正常n＝9308心血管疾病合并糖代謝異常第31頁降糖藥品與低血糖抗高血糖藥：雙胍類：二甲雙胍單獨(dú)應(yīng)用不引發(fā)低血糖噻唑烷二酮：羅格列酮、吡格列酮-糖苷酶抑制劑：阿卡波糖（拜唐蘋?）降血糖藥：磺脲類可能引發(fā)低血糖苯甲酸衍生物：瑞格列奈D-苯丙氨酸衍生物：那格列奈胰島素心血管疾病合并糖代謝異常第32頁使用率91.7%77.3%86.6%ACCORD研究

不合理降糖方案使肥胖患者體重增加

3種增加體重降糖藥品使用率最少77.3%

強(qiáng)化組近30％患者體重增加10kg以上NEnglJMed;358:2630-33.心血管疾病合并糖代謝異常第33頁羅格列酮二甲雙胍阿卡波糖心血管病慎用心衰及其它心血管疾病2嚴(yán)重心肺疾病1無心血管病禁忌心功效NYHA3、4級(jí)心衰1心衰2無1.ESC/EASDGuidelinesondiabetes,prediabetesandcadiovasculardiseases.EurHeartJ;28:88-136.2.ADA.Standardsofmedicalcareindiabetes.DiabetesCare.Jan;30Suppl1:S4-S41.心血管疾病合并糖尿病患者

需要無心血管禁忌降糖藥心血管疾病合并糖代謝異常第34頁目錄高血糖管理首要標(biāo)準(zhǔn)——早篩查早治療心血管疾病合并高血糖藥品治療標(biāo)準(zhǔn)全方面控制血糖心血管安全心血管收益心血管疾病合并糖代謝異常第35頁降糖藥研究心血管風(fēng)險(xiǎn)阿卡波糖STOPNIDDM降低IGT人群心血管風(fēng)險(xiǎn)阿卡波糖MeRIA7降低糖尿病患者心血管風(fēng)險(xiǎn)二甲雙胍UKPDS降低肥胖糖尿病患者心血管風(fēng)險(xiǎn)二甲雙胍DPP——吡格列酮PROactive次要終點(diǎn)事件降低羅格列酮DREAM——羅格列酮ADOPT——羅格列酮薈萃分析增加心血管風(fēng)險(xiǎn)胰島素DIGAMI1改進(jìn)心肌梗死患者預(yù)后胰島素DIGAMI2——甲苯磺丁脲UGDP增加心血管風(fēng)險(xiǎn)各種降糖藥與心血管受益心血管疾病合并糖代謝異常第36頁STOP-NIDDMStudyto

PreventNon-insulin

DependentDiabetesMellitus

降糖干預(yù)能夠多早？

在IGT階段進(jìn)行血糖干預(yù)取得心血管收益啟示心血管疾病合并糖代謝異常第37頁納入9國、40個(gè)醫(yī)療中心跨國研究加拿大德國奧地利西班牙以色列芬蘭挪威瑞典丹麥

PrincipalInvestigator: ChiassonJ-L (CDN)

SteeringCommittee: JosseR (CDN)

HanefeldM (G)

LaaksoM (Fin)

GomisR (E)

KarasikA (IL)Chiasson,J.-L.etal.JAMA290:486-494,STOP-NIDDM心血管疾病合并糖代謝異常第38頁14，742例高危人群入選篩查1,429例IGT人群隨機(jī)分組阿卡波糖組（n=714）撫慰劑組（n=715）排除32例：8例不符合IGT，24例無隨機(jī)分組后資料211例提前停藥682例納入分析排除29例：9例不符合IGT，20例無隨機(jī)分組后資料130