腫瘤治療最新進(jìn)展、免疫治療、cart

癌癥治療發(fā)展史及最新進(jìn)展201605172021/5/91癌癥領(lǐng)域的兩位頂尖人物DouglasHanahan教授和RobertWeinberg教授在2000年出版的《Cell》雜志上聯(lián)名發(fā)表了一篇綜述文章《癌癥的標(biāo)志》（HallmarksofCancer），提出了癌癥的單克隆理論。這篇文章認(rèn)為，所有惡性腫瘤均開(kāi)始于一個(gè)「叛逆細(xì)胞」（RenegadeCell），這個(gè)細(xì)胞因?yàn)榛蛲蛔兌邆淞?大特征，分別是刺激自己無(wú)限生長(zhǎng)、不理會(huì)其他禁令、逃避細(xì)胞自殺機(jī)制、躲過(guò)染色體端粒長(zhǎng)度對(duì)細(xì)胞分裂次數(shù)的限制、發(fā)展出一套血液供應(yīng)系統(tǒng)以維持自己的生長(zhǎng)，以及具備入侵到其他組織中去的能力。背景介紹2021/5/92

但是，自這篇文章發(fā)表后不久后就有人發(fā)現(xiàn)，腫瘤里的癌細(xì)胞不都是來(lái)自同一個(gè)克隆，而是包含各種不同種類(lèi)的癌細(xì)胞。這些癌細(xì)胞除了源于基因突變以外，還包括基因重組、片段缺失和DNA甲基化等各種方式。更重要的是，腫瘤當(dāng)中甚至不光有癌細(xì)胞，還混有大量健康細(xì)胞，所有這些細(xì)胞一起構(gòu)成了一個(gè)復(fù)雜的微環(huán)境，甚至體內(nèi)的微生物也會(huì)參與進(jìn)來(lái)，共同構(gòu)建了一個(gè)適合腫瘤生長(zhǎng)的復(fù)雜的信號(hào)網(wǎng)絡(luò)。

背景介紹2021/5/93在此基礎(chǔ)上有人提出，腫瘤的發(fā)生和成長(zhǎng)完全符合達(dá)爾文提出的自然選擇理論，是一個(gè)不斷進(jìn)化的過(guò)程。具體來(lái)說(shuō)，人體內(nèi)的所有細(xì)胞就像是一個(gè)個(gè)單獨(dú)的生命，隨時(shí)發(fā)生各種基因變異，這些變異賦予這些細(xì)胞不同的性狀，這些性狀在體內(nèi)被選擇，分裂速度越快，同時(shí)又越善于逃避免疫監(jiān)督的細(xì)胞便越有機(jī)會(huì)活下來(lái)，最終成為癌細(xì)胞。與“進(jìn)化論”如出一轍，這個(gè)過(guò)程不斷地重復(fù)，癌細(xì)胞逐漸獲得了一個(gè)又一個(gè)獨(dú)特的性狀，數(shù)量越來(lái)越多，腫瘤越長(zhǎng)越大，就像某個(gè)物種被大自然選擇一樣。對(duì)抗癌癥方法層出不窮“聰明的”癌細(xì)胞2021/5/94癌癥治療發(fā)展史早期憑經(jīng)驗(yàn)做手術(shù)切除癌組織（只能用于尚未擴(kuò)散的實(shí)體腫瘤）放療、化療（見(jiàn)效快、殺敵一千自損八百）抗癌靶向藥物（作用位點(diǎn)專(zhuān)一，但造價(jià)高、適應(yīng)癥窄、耐藥性）免疫治療（利用人體自身的免疫系統(tǒng)去對(duì)付癌細(xì)胞）2021/5/95從1970年起，第一個(gè)致癌基因（Oncogene）被科學(xué)家發(fā)現(xiàn)。這個(gè)基因一旦被激活，就會(huì)讓正常細(xì)胞的分裂失去控制，成為癌細(xì)胞。在1984年，第一個(gè)腫瘤抑制基因（TumorSuppressorGene）被科學(xué)家發(fā)現(xiàn)。

自從找到了致癌基因和腫瘤抑制基因，就相當(dāng)于找到了癌細(xì)胞和健康細(xì)胞的不同之處。這對(duì)開(kāi)發(fā)出只針對(duì)癌細(xì)胞，同時(shí)又不會(huì)傷害健康細(xì)胞的抗癌靶向藥物奠定了基礎(chǔ)。抗癌靶向藥物2021/5/962021/5/97癌癥治療發(fā)展史早期憑經(jīng)驗(yàn)做手術(shù)切除癌組織（只能用于尚未擴(kuò)散的實(shí)體腫瘤）放療、化療（見(jiàn)效快、殺敵一千自損八百）抗癌靶向藥物（作用位點(diǎn)專(zhuān)一，但造價(jià)高、適應(yīng)癥窄、耐藥性）免疫治療（利用人體自身的免疫系統(tǒng)去對(duì)付癌細(xì)胞）2021/5/981.細(xì)胞因子治療（白介素、干擾素、

腫瘤壞死因子等）2.檢查點(diǎn)阻斷法（CheckpointBlockade）3.過(guò)繼免疫療法免疫治療方法2021/5/99背景：1984年，美國(guó)科學(xué)家SteveRosenberg曾用高劑量的白細(xì)胞介素激活病人的免疫系統(tǒng)，在一部分癌癥病人身上獲得了成功。與此同時(shí)也有人嘗試用干擾素來(lái)激活免疫系統(tǒng)，同樣有少數(shù)癌癥病人獲益。從此基礎(chǔ)學(xué)家進(jìn)行了各種大量實(shí)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)了很多與癌癥相關(guān)的細(xì)胞因子，為癌癥與免疫之間的聯(lián)系奠定了基礎(chǔ)。CoussensLM,WerbZ.Inflammationandcancer.Nature,2002，420:960-867WangY,LiG,ZhengGG,etal.DetectionandsequencinganalysisofIL-18expressioninJ6-1leukemiccells.LeukRes.2001,25:273-.2741.細(xì)胞因子治療2021/5/9102021/5/9112021/5/9121996年，美國(guó)免疫學(xué)家JamesAllison教授發(fā)現(xiàn)CTLA-4蛋白和其他免疫活性分子不一樣，被激活后反而抑制了T細(xì)胞的活性。（1996，science）日本京都大學(xué)的本庶佑教授于1992年在T細(xì)胞表面發(fā)現(xiàn)了另一個(gè)具有剎車(chē)的蛋白質(zhì)，取名為PD-1。之后，美籍華裔科學(xué)家陳列平教授于1999年發(fā)現(xiàn)了和PD-1配對(duì)的受體蛋白，取名PD-L1。發(fā)現(xiàn)當(dāng)PD-1和PD-L1發(fā)生特異性結(jié)合后，T細(xì)胞便會(huì)啟動(dòng)自殺程序。藥物研發(fā)：雖然黑色素瘤病人極少，但名為Ipilimumab的CTLA-4抗體作為當(dāng)時(shí)治療黑色素瘤晚期唯一有效藥，在2013年一年的銷(xiāo)售額高達(dá)9.6億美元。另外一些制藥廠也把注意力放到了PD-1/PD-L1通路上，至少有幾十種針對(duì)這一通路的單抗藥物正在研發(fā)的過(guò)程中。（2013年底出版的《science》將這類(lèi)基于「檢查點(diǎn)阻斷」的腫瘤免疫治療藥物評(píng)為年度十大科學(xué)突破的首位，引起了廣泛關(guān)注。）2.檢查點(diǎn)阻斷（CheckpointBlockade）

2021/5/9132021/5/914原理：adoptivecelltransfertherapy（ACT），是指從腫瘤患者中分離免疫活性細(xì)胞，在體外進(jìn)行修飾、擴(kuò)增和功能鑒定，然后向患者轉(zhuǎn)輸，從而直接殺傷腫瘤或激發(fā)機(jī)體的免疫應(yīng)答來(lái)殺傷腫瘤細(xì)胞。

a.非特異性過(guò)繼免疫治療b.特異性過(guò)繼免疫治療3.腫瘤過(guò)繼免疫療法2021/5/915包括淋巴因子激活的殺傷細(xì)胞（lymphokineactivatedkiller，LAK）療法和細(xì)胞因子介導(dǎo)的殺傷細(xì)胞（cytokineinducedkiller，CIK）療法。

LAK療法是利用白細(xì)胞介素2（IL-2）刺激外周血淋巴細(xì)胞免疫活性細(xì)胞，這些細(xì)胞主要是由很多種淋巴細(xì)胞組成的混合體，包括NK細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞，在體外對(duì)腫瘤具有HLA（humanleukocyteantigen，人類(lèi)白細(xì)胞抗原）非依賴型的殺傷作用。

CIK是將人外周血單個(gè)核細(xì)胞在體外用多種細(xì)胞因子(抗CD3mcAb.IL-2,IFN-γ,IL-1a等)共同培養(yǎng)一段時(shí)間后獲得的一群異質(zhì)細(xì)胞。其中CD3+和CD56+細(xì)胞是CIK細(xì)胞群體中主要的效應(yīng)細(xì)胞，被稱為NK樣T淋巴細(xì)胞，兼具有T淋巴細(xì)胞強(qiáng)大的抗瘤活性和NK細(xì)胞的非MHC(主要組織相容性復(fù)合體)限制性殺瘤優(yōu)點(diǎn)。a.非特異性過(guò)繼免疫治療2021/5/916包括腫瘤浸潤(rùn)性淋巴細(xì)胞（tumorinfiltratinglymphocytes，TIL）治療，T細(xì)胞受體（Tcellreceptor，TCR）基因治療，嵌合抗原受體治療（chimericantigenreceptor，CAR）等。

TIL治療：是從腫瘤組織中分離出來(lái)的淋巴細(xì)胞，經(jīng)離體培養(yǎng)，由IL-2誘導(dǎo)而成，具有特異性腫瘤殺傷活性TCR治療：利用分子生物學(xué)的手段克隆腫瘤特異性T細(xì)胞的TCR，并通過(guò)構(gòu)建含TCR的病毒載體，把TCR轉(zhuǎn)入正常的T細(xì)胞中，使這些T細(xì)胞因攜帶腫瘤特異性TCR而成為特異性腫瘤殺傷細(xì)胞。CAR-T細(xì)胞治療：主要特點(diǎn)是通過(guò)基因修飾獲得攜帶識(shí)別腫瘤抗原特異性受體T細(xì)胞的個(gè)性化治療方法。

b.特異性過(guò)繼免疫治療2021/5/9172021/5/918

與傳統(tǒng)的T細(xì)胞識(shí)別抗原相比，經(jīng)CAR識(shí)別腫瘤抗原無(wú)須主要組織相容性復(fù)合體限制，同時(shí)CAR可以通過(guò)增加共刺激分子信號(hào)從而增強(qiáng)T細(xì)胞抗腫瘤的殺傷性，因此CAR-T細(xì)胞可以克服腫瘤細(xì)胞下調(diào)主要組織相容性復(fù)合體分子和減少共刺激分子表達(dá)等免疫逃逸機(jī)制。CAR-T細(xì)胞技術(shù)已經(jīng)發(fā)展出4代，第1代CAR在胞內(nèi)只有１個(gè)Ｔ細(xì)胞CD3ζ受體的信號(hào)區(qū)；在此基礎(chǔ)上第2代增加了1個(gè)共刺激分子信號(hào)；第3代增加了2個(gè)共刺激分子信號(hào)。CAR-T細(xì)胞治療2021/5/919j2021/5/9202021/5/921將自體T細(xì)胞結(jié)合CD19靶向的嵌合抗原受體慢病毒載體(CTL019)

注入

復(fù)發(fā)或難治性ALL患者(30名患者)(0.76X10^6~20.6X10^6CTL019Cells/kg）檢

測(cè)CTL019Tcells免疫應(yīng)答毒性效應(yīng)擴(kuò)增數(shù)持久性2021/5/9222021/5/9232021/5/924

Figure2.AshowstheresultsofdetectionofCTL019-positiveTcellsdetectedbymeansofflowcytometryinperipheral-bloodsamples.B.showstheKaplan–Meiercurveofthetimetothefirstconfirmednegativemeasurementinperipheralbloodandbonemarrow.2021/5/925

C.showsmeasurementsofCTL019gene-modifiedTcellsinperipheralbloodasassessedbymeansofquantitativereal-timepolymerase-chain-reaction(PCR)assay.2021/5/926

A.showstheresultsoftestingtodetectthepercentageofCD19-positivelymphocytesinperipheral-bloodsamplesbymeansofflowcytometry.B.showsaKaplan–MeiercurveofthetimetoeitherCD19positivityorrelapse.2021/5/927A.showspeaklevelsofinterleukin-6inthefirst28daysafterinfusionofCTL019cellsinpatientswithseverecytokine-releasesyndromeascomparedwithpatientswithcytokine-releasesyndromethatwasnotsevere.B.showstheseverityofcytokine-releasesyndromeaccordingtothebaselinediseaseburdeninbonemarrowafterchemotherapyandbeforeinfusion(inthepediatrictrialonly).2021/5/9281.嵌合抗原受體-抗CD19修飾的T細(xì)胞療法對(duì)治療復(fù)發(fā)和難治型ALL有效。研究中30位接受此類(lèi)治療的急性淋巴細(xì)胞白血病病人中，有27位病人其癌癥跡象消失，完全緩解率達(dá)到90%，多數(shù)持續(xù)性長(zhǎng)達(dá)24個(gè)月，6個(gè)月無(wú)癥狀生存率為67%。2.CTL019細(xì)胞治療與高緩解率有關(guān)，即使對(duì)干細(xì)胞移植失敗的患者也有效。文獻(xiàn)結(jié)論2021/5/9292021/5/930目前，CAR-T細(xì)胞治療最大的副作用是發(fā)生細(xì)胞因子釋放綜合征，被注入的T細(xì)胞釋放