美國(guó)指南與阿片類鎮(zhèn)痛產(chǎn)品在中的應(yīng)用

美國(guó)iPAD指南與阿片類鎮(zhèn)痛產(chǎn)品在ICU中的應(yīng)用目前一頁\總數(shù)五十六頁\編于十二點(diǎn)目錄1、認(rèn)識(shí)ICU患者所處環(huán)境2、最新美國(guó)iPAD指南及ICU患者疼痛評(píng)估3、舒芬、瑞芬在ICU臨床運(yùn)用目前二頁\總數(shù)五十六頁\編于十二點(diǎn)20th70s20th90s損傷→機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)→SIRS→MODS→MOF如何預(yù)防MODS及MOF是當(dāng)前重癥醫(yī)學(xué)所面臨的最大挑戰(zhàn)。降低應(yīng)激水平，加強(qiáng)多器官功能的保護(hù)是未來ICU發(fā)展的方向。損傷→感染→膿毒癥（sepsis）→MOF對(duì)重癥學(xué)科疾病轉(zhuǎn)歸的認(rèn)識(shí)目前三頁\總數(shù)五十六頁\編于十二點(diǎn)應(yīng)激反應(yīng)是指機(jī)體在受到各種內(nèi)外環(huán)境因素刺激時(shí)所出現(xiàn)的非特異性全身反應(yīng)。應(yīng)激本是一切生命為了生存和發(fā)展所需的,它是機(jī)體整個(gè)適應(yīng)保護(hù)機(jī)制的一個(gè)重要組成部分。應(yīng)激性潰瘍應(yīng)激性高血壓應(yīng)激性高血糖強(qiáng)烈、持久的應(yīng)激反應(yīng)會(huì)對(duì)機(jī)體造成損害,甚至可以危及生命。ICU患者處在強(qiáng)烈的應(yīng)激環(huán)境中目前四頁\總數(shù)五十六頁\編于十二點(diǎn)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)顯著增加，誘發(fā)血糖升高；皮質(zhì)醇、兒茶酚胺等下丘腦－垂體－腎上腺皮質(zhì)激素分泌增加等神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)。循環(huán)、呼吸功能不穩(wěn)定，增加機(jī)體氧耗，加重重要生命器官負(fù)擔(dān)。SIRS增加死亡風(fēng)險(xiǎn)疼痛、焦慮等不適，以及意識(shí)不清的患者出現(xiàn)的躁動(dòng)（因機(jī)體某些病理性改變而導(dǎo)致）ICU患者應(yīng)激源主要來自于疼痛目前五頁\總數(shù)五十六頁\編于十二點(diǎn)

“無助”和“恐懼”，構(gòu)成對(duì)患者的惡性刺激，增加了患者的痛苦，甚至使患者因?yàn)檫@種“無助與恐懼”而躁動(dòng)掙扎，危及其生命安全。目前六頁\總數(shù)五十六頁\編于十二點(diǎn)對(duì)于接受機(jī)械通氣的患者，中重度疼痛的發(fā)生率：操作過程中為56%靜息狀態(tài)下為33%ICU患者現(xiàn)狀目前七頁\總數(shù)五十六頁\編于十二點(diǎn)針對(duì)重癥患者、家屬和醫(yī)務(wù)人員的問卷調(diào)查（ICU環(huán)境刺激量表ICUESS）

疼痛、經(jīng)鼻或經(jīng)口插管、活動(dòng)受限和睡眠剝奪是最常見的刺激源。ICU患者現(xiàn)狀目前八頁\總數(shù)五十六頁\編于十二點(diǎn)

焦慮、煩躁不實(shí)施有效鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的后果休息睡眠不足目前九頁\總數(shù)五十六頁\編于十二點(diǎn)

ICU患者鎮(zhèn)靜中的問題過度鎮(zhèn)靜是所有ICU醫(yī)生正逐步認(rèn)識(shí)到的重要問題。鎮(zhèn)靜不足不利于患者治療，但是鎮(zhèn)靜過度的危害更大。大量研究證實(shí)，鎮(zhèn)靜過度會(huì)導(dǎo)致患者機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)、VAP發(fā)生率增多、深靜脈血栓形成、患者的醫(yī)療花費(fèi)及住院病死率增加。目前十頁\總數(shù)五十六頁\編于十二點(diǎn)單純鎮(zhèn)靜治療患者經(jīng)常難于拔管（藥物積累，過度鎮(zhèn)靜），呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生。患者難以評(píng)估存在疼痛增加MODS的風(fēng)險(xiǎn)患者沉睡，對(duì)周圍無意識(shí)以鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ)的鎮(zhèn)靜快速、可預(yù)測(cè)地拔管能進(jìn)行間歇評(píng)估確保病人更舒適降低MOF的發(fā)生患者更清楚地意識(shí)到環(huán)境，能夠與親屬互動(dòng)1、SolteszSetal.BrJAnaesth2001；86：763-8.4、ParkG.MinervaAnestesiol2002；68：505-12.2、ParkG.CurrAnaesthCritCare2002；13：313-20.5、BreenDetal.CritCare2004；8：R21-30.3、EvansTNetal.Anaesthesia1997；52：800-1.6、LaneMetal.CareCritIII2002；18：140-3ICU中鎮(zhèn)痛治療的必要性延長(zhǎng)住院時(shí)間，死亡率增加縮短住院時(shí)間，康復(fù)迅速目前十一頁\總數(shù)五十六頁\編于十二點(diǎn)ICU患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的重要性

01020304增加患者舒適感，解除焦慮、改善睡眠降低應(yīng)激反應(yīng)，抑制機(jī)體炎性反應(yīng)降低氧耗，有利于糾正組織缺氧保護(hù)器官功能，預(yù)防MODS05控制MV時(shí)患者的人機(jī)對(duì)抗（不能用肌松藥)目前十二頁\總數(shù)五十六頁\編于十二點(diǎn)其他藥物內(nèi)臟缺血反應(yīng)全身炎癥直接損傷直接毒性特異質(zhì)反應(yīng)疼痛原發(fā)疾病應(yīng)激源MOF應(yīng)激反應(yīng)器官損傷死亡風(fēng)險(xiǎn)增加阿片類藥物在ICU中的應(yīng)用環(huán)境目前十三頁\總數(shù)五十六頁\編于十二點(diǎn)目錄1、認(rèn)識(shí)ICU患者所處環(huán)境3、舒芬、瑞芬在ICU臨床運(yùn)用2、最新美國(guó)iPAD指南及ICU患者疼痛的評(píng)估目前十四頁\總數(shù)五十六頁\編于十二點(diǎn)2012年2月，美國(guó)ICU年會(huì)（休斯頓）公布修改過程2013年SCCM正式發(fā)布，提出對(duì)ICU中的處理，簡(jiǎn)稱iPad。-Pain——（非常強(qiáng)調(diào)鎮(zhèn)痛）-Agitation——（焦慮的處理）-Delirium——（譫妄的處理）強(qiáng)調(diào)優(yōu)先、有效地處理疼痛在鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上實(shí)施鎮(zhèn)靜美國(guó)新版ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南目前十五頁\總數(shù)五十六頁\編于十二點(diǎn)患者對(duì)疼痛的自我描述被認(rèn)為是“金標(biāo)準(zhǔn)”，臨床醫(yī)生應(yīng)該嘗試首先讓患者自己評(píng)價(jià)他們自己的疼痛。（B）Apatient’sself-reportofpainisconsideredthe“goldstandard,”andcliniciansshouldalwaysattempttohaveapatientratehisorherownpainfirst（B).

ICU疼痛評(píng)估

PainAssessmentinICUPatients目前十六頁\總數(shù)五十六頁\編于十二點(diǎn)指南反對(duì)單純根據(jù)生命體征（或包括生命體征在內(nèi)的觀察性疼痛量表）評(píng)估成年ICU患者的疼痛(-2C)。但指南同時(shí)建議生命體征可以作為患者需要接受進(jìn)一步評(píng)估疼痛的線索(+2C)。

Wedonotsuggestthatvitalsigns(orobservationalpainscalesthatincludevitalsigns)beusedaloneforpainassessmentinadultICUpatients(–2C).Wesuggestthatvitalsignsmaybeusedasacuetobeginfurtherassessmentofpaininthesepatients,however(+2C).

ICU疼痛評(píng)估

PainAssessmentinICUPatients目前十七頁\總數(shù)五十六頁\編于十二點(diǎn)

如何對(duì)不能自述表達(dá)疼痛的患者進(jìn)行疼痛的評(píng)估？目前十八頁\總數(shù)五十六頁\編于十二點(diǎn)對(duì)于不能自行描述疼痛但運(yùn)動(dòng)功能正常，且表情行為可以被觀察的ICU患者（不包括顱腦外傷），“行為疼痛評(píng)分表（BPS）”和“重癥疼痛觀察工具（CPOT）是監(jiān)測(cè)這類ICU患者疼痛的最有效和可靠的疼痛量表。（B）

TheBehavioralPainScale(BPS)andtheCritical-CarePainObservationTool(CPOT)arethemostvalidandreliablebehavioralpainscalesformonitoringpain（B）

ICU疼痛評(píng)估

PainAssessmentinICUPatients目前十九頁\總數(shù)五十六頁\編于十二點(diǎn)疼痛行為學(xué)量表BehavioralPainScale(BPS)護(hù)理人員應(yīng)該注意，當(dāng)病人抱怨疼痛，不一定是傷口痛，穿刺痛，超過1/3ICU病人會(huì)有靜息狀態(tài)下的疼痛，對(duì)于不能表達(dá)的病人，用行為學(xué)評(píng)估。目前二十頁\總數(shù)五十六頁\編于十二點(diǎn)危重患者疼痛觀察工具Critical-CarePainObservationTool(CPOT)針對(duì)病人不能表達(dá)時(shí)如何及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人狀況，告訴我們，當(dāng)病人出現(xiàn)這些情況的同時(shí)（呼吸機(jī)不同步，姿勢(shì)、表情反常），不僅想到鎮(zhèn)靜藥，應(yīng)該首先想到做鎮(zhèn)痛處理

臨床依從性？目前二十一頁\總數(shù)五十六頁\編于十二點(diǎn)

較深麻醉、鎮(zhèn)靜或接受肌松情況下，不能主觀表達(dá)疼痛程度疼痛相關(guān)行為（運(yùn)動(dòng)、面部表情和姿勢(shì)）與生理指標(biāo)（心率、血壓和呼吸頻率）變化也可反映疼痛的程度Wong-Backer面部表情疼痛量表目前二十二頁\總數(shù)五十六頁\編于十二點(diǎn)簡(jiǎn)單可行的方法openeyes睜眼maintaineyecontact凝視10-20秒squeezehand握手stickouttongue伸舌頭wiggletoes動(dòng)腳趾頭建議：護(hù)理床旁實(shí)時(shí)評(píng)估，調(diào)整用藥；（每日喚醒）每日查房就以上5條進(jìn)行評(píng)估，滿足3條目前二十三頁\總數(shù)五十六頁\編于十二點(diǎn)C-iii：推薦靜脈給予阿片類藥物作為治療危重患者非神經(jīng)性疼痛的一線選擇（+1C）C-iv:所有靜脈使用的阿片類藥物，當(dāng)劑量達(dá)到相同的鎮(zhèn)痛目標(biāo)時(shí)同等有效（C）目前二十四頁\總數(shù)五十六頁\編于十二點(diǎn)

P283

研究發(fā)現(xiàn)，僅給予鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥或兩者全無的患者存在嚴(yán)重不適感受記憶發(fā)生率為66.7%、56.7%、76.7%，但給予鎮(zhèn)痛+鎮(zhèn)靜的患者中，發(fā)生率僅為29.2%（P<0.01）目前二十五頁\總數(shù)五十六頁\編于十二點(diǎn)目前二十六頁\總數(shù)五十六頁\編于十二點(diǎn)目前二十七頁\總數(shù)五十六頁\編于十二點(diǎn)2014指南有9個(gè)關(guān)于鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的相關(guān)的文章。淺鎮(zhèn)靜話題居多。明確要在鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上才能淺鎮(zhèn)靜。

目前二十八頁\總數(shù)五十六頁\編于十二點(diǎn)鎮(zhèn)痛級(jí)別藥物鎮(zhèn)痛強(qiáng)度

非常強(qiáng)舒芬太尼1000

瑞芬太尼130

芬太尼100

阿芬太尼40-50

氫嗎啡酮8-10

布托啡諾4-6

中等美沙酮1.5

嗎啡1

納布啡

噴他佐辛0.3

弱可待因0.2

杜冷丁0.1

非常弱烯丙左啡喃

曲馬多

目前二十九頁\總數(shù)五十六頁\編于十二點(diǎn)常用阿片類藥物-藥效動(dòng)力學(xué)目前三十頁\總數(shù)五十六頁\編于十二點(diǎn)常用阿片類藥物-藥代動(dòng)力學(xué)嗎啡曾經(jīng)是最常用ICU鎮(zhèn)痛劑，SCCM指南推薦應(yīng)用，但是歐洲指南建議，當(dāng)鎮(zhèn)痛劑應(yīng)用時(shí)間超過24小時(shí)的情況下，不建議應(yīng)用嗎啡。目前三十一頁\總數(shù)五十六頁\編于十二點(diǎn)常用阿片類藥物-藥代動(dòng)力學(xué)目前三十二頁\總數(shù)五十六頁\編于十二點(diǎn)目錄1、認(rèn)識(shí)ICU患者所處環(huán)境3、舒芬、瑞芬在ICU臨床運(yùn)用2、最新美國(guó)iPAD指南及ICU患者疼痛評(píng)估目前三十三頁\總數(shù)五十六頁\編于十二點(diǎn)目前三十四頁\總數(shù)五十六頁\編于十二點(diǎn)舒芬太尼產(chǎn)品簡(jiǎn)介簡(jiǎn)要說明書鎮(zhèn)痛強(qiáng)度高，持續(xù)時(shí)間久，有效減少嚴(yán)重創(chuàng)傷患者因原發(fā)疾病照成的疼痛和各類并發(fā)癥2、安全舒適用藥安全范圍廣，不良反應(yīng)少，患者安靜舒適，滿意度高3、抑制應(yīng)激有效抑制患者應(yīng)對(duì)ICU日常操作的應(yīng)激反應(yīng)，提高患者配合度。與鎮(zhèn)靜、催眠藥物等聯(lián)合使用具有協(xié)同作用，可顯著降低鎮(zhèn)靜、催眠藥物的用量?！就ㄓ妹胯蹤此崾娣姨嶙⑸湟骸境煞帧勘酒分饕煞譃殍蹤此崾娣姨帷据o料】枸櫞酸、氯化鈉、注射用水【性狀】本品為無色的澄明液體【適應(yīng)癥】用于氣管內(nèi)插管，使用人工呼吸的全身麻醉【包裝】玻璃安瓿

1ml：50μg10支/盒

2ml：100μg10支/盒

5ml：250μg5支/盒【貯藏】遮光密閉，于室溫下保存。【有效期】24

個(gè)月2、安全舒適1、強(qiáng)效持久3、抑制應(yīng)激4、協(xié)同鎮(zhèn)靜產(chǎn)品特點(diǎn)目前三十五頁\總數(shù)五十六頁\編于十二點(diǎn)舒芬太尼鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)：芬太尼的5~10倍（用量為芬太尼的1/10）安全范圍寬：治療指數(shù)（TI）>25000

（嗎啡：70~90，度冷?。?~7，芬太尼：270~700）ED50（medianeffectivedose)——使半數(shù)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物發(fā)生陽性反應(yīng)的劑量LD50(medianlethaldose)——使半數(shù)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物死亡的劑量TI(therapeuticindex)——LD50/ED50(表示藥物安全性能的指標(biāo))安全性目前三十六頁\總數(shù)五十六頁\編于十二點(diǎn)舒芬太尼藥動(dòng)學(xué)指標(biāo)目前三十七頁\總數(shù)五十六頁\編于十二點(diǎn)舒芬太尼更好的抑制ICU患者應(yīng)激反應(yīng)舒芬太尼血流動(dòng)力學(xué)更平穩(wěn)舒芬太尼縮短恢復(fù)時(shí)間舒芬太尼不良反應(yīng)率低目前三十八頁\總數(shù)五十六頁\編于十二點(diǎn)舒芬太尼丙泊酚輸注(小時(shí))after:Hughesetal.,

Anesthesiology76:334,1992咪唑安定阿芬太尼藥代動(dòng)力學(xué)-靜脈輸注即時(shí)半衰期Thiopental芬太尼分鐘瑞芬太尼藥物蓄積目前三十九頁\總數(shù)五十六頁\編于十二點(diǎn)舒芬太尼ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜用藥流程1.鎮(zhèn)痛評(píng)估2.鎮(zhèn)靜評(píng)估3.維持、脫機(jī)強(qiáng)調(diào)優(yōu)先、有效地處理疼痛，在鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上實(shí)施鎮(zhèn)靜1.鎮(zhèn)痛評(píng)估2.鎮(zhèn)靜評(píng)估3.維持、脫機(jī)目前四十頁\總數(shù)五十六頁\編于十二點(diǎn)舒芬太尼在ICU的用法用量查對(duì)表①②③目前四十一頁\總數(shù)五十六頁\編于十二點(diǎn)臨床應(yīng)用目前四十二頁\總數(shù)五十六頁\編于十二點(diǎn)結(jié)論：等效鎮(zhèn)痛劑量下，舒芬太尼對(duì)重癥患者的呼吸頻率、脈搏抑制作用小于芬太尼；舒芬太尼對(duì)重癥患者血流動(dòng)力學(xué)的影響小于芬太尼。對(duì)肝腎功能凝血功能無影響，不良反應(yīng)發(fā)生率低，無蓄積、成癮性、骨骼肌強(qiáng)直等嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生臨床應(yīng)用目前四十三頁\總數(shù)五十六頁\編于十二點(diǎn)目前四十四頁\總數(shù)五十六頁\編于十二點(diǎn)瑞芬太尼產(chǎn)品簡(jiǎn)介1、超短效1分鐘快速起效，持續(xù)輸注后半衰期3-5分鐘，可根據(jù)需要快速精確地調(diào)整劑量，精確地控制機(jī)鎮(zhèn)痛強(qiáng)度經(jīng)血液中非特異性酯酶代謝，代謝產(chǎn)物無活性，持續(xù)輸注無蓄積，特殊人群首選用藥。3、恢復(fù)迅速能實(shí)現(xiàn)早期拔管、顯著縮短機(jī)械通氣時(shí)間和ICU駐留時(shí)間與鎮(zhèn)靜、催眠藥物等聯(lián)合使用時(shí)具有協(xié)同作用，可降低鎮(zhèn)靜、催眠藥物的用量。對(duì)肝腎功能無影響，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，便于神經(jīng)功能評(píng)估。【通用名】注射用鹽酸瑞芬太尼【商品名】瑞捷?【成分】本品主要成分為鹽酸瑞芬太尼【輔料】甘氨酸【性狀】本品為白色或類白色凍干疏松塊狀物【適應(yīng)癥】用于全麻誘導(dǎo)和全麻中維持鎮(zhèn)痛【包裝】玻璃管制注射劑瓶

1mg5瓶/盒

2mg

5瓶/盒

5mg2瓶/盒【貯藏】2-25℃遮光密封保存【有效期】18

個(gè)月1、超短效2、無蓄積5、器官保護(hù)3、恢復(fù)迅速4、協(xié)同鎮(zhèn)靜簡(jiǎn)要說明書產(chǎn)品特點(diǎn)目前四十五頁\總數(shù)五十六頁\編于十二點(diǎn)瑞芬太尼、舒芬太尼安全性高2023/5/14目前四十六頁\總數(shù)五十六頁\編于十二點(diǎn)藥代動(dòng)力學(xué)——非特異性酯酶代謝NCOH3CNCOOCH3COOCH3NCH3CONCOOCH3COOHCOH3CNCOOCH3GI-942195%95%N瑞芬太尼——Anesthesiology,1991;74:53-63.瑞芬太尼酸目前四十七頁\總數(shù)五十六頁\編于十二點(diǎn)常見靜脈麻醉藥單次注射后起效時(shí)間比較注：T1/2Keo為藥物在血漿與效應(yīng)室之間濃度平衡達(dá)到一半的時(shí)間，即瑞芬太尼的血腦平衡時(shí)間?？焖倨鹦壳八氖隧揬總數(shù)五十六頁\編于十二點(diǎn)舒芬太尼丙泊酚輸注(小時(shí))after:Hughesetal.,

Anesthesiology76:334,1992咪唑安定阿芬太尼藥代動(dòng)力學(xué)-靜脈輸注即時(shí)半衰期

硫噴妥鈉芬太尼分鐘瑞芬太尼（CSHT恒定，持續(xù)輸注無蓄積）藥物蓄積目前四十九頁\總數(shù)五十六頁\編于十二點(diǎn)安全用于肝腎功能受損患者瑞芬太尼的清除率在健康患者和