孟氏骨折講義

關于孟氏骨折講義第1頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月Monteggiafractures第2頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月Concept

TheMonteggiafractureisafractureofthe

proximalor

middlethirdoftheulna,associatedwithadislocation

oftheradialhead.Insevereinjuriestherecanbe

associatedfracturesoftheradialheadandcoronoid

process.第3頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月Concept1814年Monteggia首先描述了這種骨折類型，是指尺骨上1/3骨折合并橈骨頭向前脫位的一種聯(lián)合損傷。1967年Bado進一步完善Monteggia's骨折的概念，即任何部位的尺骨骨折合并橈骨頭脫位。后來隨著人們對這種損傷機制的進一步研究．使該損傷概念的范圍逐漸擴大．將橈骨頭各方向脫位合并不同水平的尺骨骨折或尺、橈骨雙骨折都列入住?！獙嵱霉强茖W第三版（胥少汀2005）第4頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月Incidence約占全身骨折的0.8%。該損傷可見于各年齡人群，但以兒童和少年多見。TheMonteggiafracturecanbeconsideredarareinjuryasaccountsforonly2–5%ofallproximalforearmfractures——KornerJ,LillH,JostenC.Monteggiaverletzungen.In:JostenC,LillH,eds.Ellenbogenverletzungen.Darmstadt:Steinkopff,Darmstadt,2002:123–36.第5頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月1、韌帶：

環(huán)狀、方形、斜形、骨間膜

2、神經(jīng)：

橈神經(jīng)深支、尺神經(jīng)第6頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月第7頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月MechanismofinjuryMonteggiafracturesmayresultfromlow-energyinjuriessuchasfallsfromastandingheightontotheoutstretchedhandwiththeforearmgoingintoforcedpronation,orhigh-energyinjuries,forexamplefallsfromheight,roadtrafficaccidentsorblowstotheforearm.第8頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月Classification

Bado1967年將Monteggiafractures分為四種類型Type1：Fractureoftheproximalormiddlethirdof

theulnawithanteriordislocationoftheradial

headwiththeapexofthefracturefacing

anteriorly.Type2：Fractureoftheproximalormiddlethirdof

theulnawithposteriororposterolateral

dislocationoftheradialheadwiththeapexof

thefracturefacingposteriorly.Type3：Fractureoftheulnarmetaphysiswithlateraldislocationoftheradialhead.Type4：Fractureoftheproximalormiddlethirdof

theulnaandfractureoftheproximalthirdof

theradiuswithanteriordislocationofthe

radialheadDormans等(1990)提出了第V型．即前臂旋前時橈骨頭脫位，旋后時自動復位。第9頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月分型？第10頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月Presentation&DiagnosisPain,immobilityanddeformityarecommon

featuresandtheforearmischaracteristicallyheldina

positionofhyperpronation(Bado,1967).1、外傷史。2、畸形、腫脹、疼痛、活動功能障礙、骨檫音。3、X光片可明確骨折的分型。4、注意有沒有橈神經(jīng)深支的損傷。橈神經(jīng)深支損傷后，可出現(xiàn)垂腕，虎口背側(cè)感覺減退或消失體征。第11頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷與鑒別診斷X線檢查：Monteggiafracturesareeasilyoverlookedduetotheprominenceoftheulnafracture。雖然Monteggia's骨折在臨床上不常見，但其漏診率可高達20.8%。 —張興倜等．實用創(chuàng)傷外科[M]．濟南：濟南出版社，1999：972．所以X線片必須包括肘關節(jié)及腕關節(jié)。第12頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷與鑒別診斷Smith征很有診斷價值．即在正常情況下，橈骨頭縱軸（橈骨頭和橈骨頸中心畫一直線）延長線應通過肱骨小頭的骨化中心，否則呈陽性，表示橈骨頭有脫位。必要時加拍健側(cè)肘部X線片以作對比，并應按孟氏骨折處理．否則橈骨頭有可能再脫位。（標準的正側(cè)位片）第13頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月有文獻報道認為成人尺、橈骨雙骨折合并橈骨頭脫位患者，橈骨頭易復位，但也容易再脫位，在拍X線片時可能出現(xiàn)假象。因此，X線片檢查示無脫位患者也須認真查體，觸摸肘外側(cè)是否有壓痛，檢查橈骨小頭與肱骨外髁解剖關系是否正常，橈骨小頭是否穩(wěn)定。對懷疑者無論X線片上是否有脫位表現(xiàn)均應按孟氏骨折處理。第14頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月治療目標穩(wěn)定的骨折固定及橈骨頭復位，早期活動，恢復前臂旋轉(zhuǎn)屈伸功能，預防并發(fā)癥發(fā)生。第15頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月治療原則矯正尺骨畸形，防止畸形和旋轉(zhuǎn)，以及維持橈骨頭穩(wěn)定。第16頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月治療方法一、手法復位（小兒新鮮閉合性孟氏骨折）二、手術治療（先后問題）歷史：Speed（1940）主張切開復位并內(nèi)固定尺骨，同時重建環(huán)狀韌帶。Evans（1949）主張旋后位復位并維持6~8w。Bado（1967）同意Evans觀點，認為保守治療是新鮮孟氏骨折的最好治療辦法。Boyd和Boals（1969）建議加壓鋼板或髓內(nèi)釘堅強固定尺骨，但橈骨頭應閉合復位，除非閉合復位失敗，否則并無切開復位的指征。第17頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月治療方法Closed

reductionmaneuversarenotalwayssuccessfulandcan

causesecondarydamagetothenervesandsofttissues(compartmentsyndrome).Theso-calledgoldenstandardtreatmentofthe

Monteggiadislocationistheopenreductionand

internalfixationoftheulnafractureaccompaniedby

closedreductionoftheradialhead.——ChristophJosten,SusanneFreitag,MonteggiaandMonteggia-like-lesions:Classification,Indication,andTechniquesinOperativeTreatment,EuropeanJournalofTraumaandEmergencySurgery,2008第18頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月治療方法過去治療孟氏骨折常采用閉合復位及石膏制動，但現(xiàn)在認為閉合復位僅對小兒患者療效較好。成人孟氏骨折治療仍存在著爭議，推薦對尺骨骨折行切開復位、加壓鋼板內(nèi)固定及對橈骨頭脫位進行閉合復位?！飩ィe水潭實用骨科學，2007第19頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月治療方法手術指征①手法復位失敗或復位后不穩(wěn)定重新移位者；②尺骨多段骨折及橈骨小頭骨折者；③尺骨開放性骨折需作清創(chuàng)者；④多發(fā)性骨折需要切開復位；⑤伴有神經(jīng)損傷者。⑥陳舊性損傷，肘關節(jié)伸屆功能受限及前臂旋轉(zhuǎn)障礙者。第20頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月治療方法TreatmentoftheUlnaFracture

Afterosteosynthesisoftheulnausinga3.5-mmlowcontact

dynamiccompressionplate,theradialheadfrequentlygoesbacktoitsanatomicalposition.

An

anglestableplatedoesnotprovideanyadvantages.——KornerH,DiederichsG,ArzdorfM,LillH,JostenC,SchneiderE,LinkeB.Abiomechanicalevaluationofmethodsofdistalhumerus

fracturefixationusinglockingcompressionplatesversus

conventionalreconstructionplates.JOrthopTrauma

2004;18:286–93.

KornerJ,LillH,MullerLP,RommensPM,SchneiderE,LinkeB.TheLCPconceptintheoperativetreatmentofdistalhumerus

fractures-biological,biomechanicalandsurgicalaspects.Injury

003;34:B20–30.Korneretal.mentionedthatinthreecasesthemedialpositioningof

thedorsalplatecausesan

nonphysiologicaldorsal

angulationoftheulna.Thisleadstoadorsalsubluxation

oftheradialhead.Therefore,dorsal–radialplate

applicationisthebestchoice.——KornerJ,HoffmannA,RudigL,MüllerLP,HessmannM,LillH,JostenC,RommensPM.Monteggiainjuriesinadults:criticalanalysisofinjurypattern,managementandresults.Unfallchirurg

2004;11:1026–40.第21頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月a,b)A57-year-oldwomanwithBadoTypeII,

JupiterTypeIIc,MasontypeIIfracture.第22頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月c,d)Treatmentwithlowcontactdynamiccompressionplate,resectionofalittleradialheadfragment,andrefixationoftheradialcapsuleandligamentbyanchors.第23頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月e–h)Functionaloutcome5monthsafterprimaryosteosynthesis.第24頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月治療方法TreatmentoftheUlnaFracture

Ahugedefectoftheulnashouldbereconstructed

bybonegraft.Thebonegraftinturnshouldbeattached

onthemedialsidetoavoidaradioulnarsynostosis.Thetensionbandwiringshouldbeusedonlyif

thereisasimpleobliquefractureoftheolecranonorif

osteosynthesisoftheulnausingtheplatehasfailed第25頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月治療方法TreatmentoftheluxationoftheRadialHeadAnopenreductionoftheradialheadisusuallynot

necessaryandshouldonlybedoneifasubluxationof

theradialheadremains.Inthiscase,areconstruction

oftheLig.anularecouldbetriedbysuture.——Lill,H,KornerJ,JostenC.LuxationenundInstabilit?tenIn:JostenC,LillH,eds.Ellenbogenverletzungen.Darmstadt:Steinkopff,2002;118–21.Apersistentradialheadluxationisusually

causedbyaninsufficientlystabilizedfractureofthe

ulnaorbysofttissueinterpositioningintheradioulnar

joint.環(huán)狀韌帶重建有大腿闊筋膜、尺骨背側(cè)橈側(cè)（前臂）深筋膜、肱二頭肌腱、肱三頭肌腱、掌長肌腱等等。經(jīng)過多年的爭論，趨于一致的意見是橈骨頭脫位并無手術的必要。如尺骨內(nèi)固定堅強，亦無必要重建環(huán)狀韌帶?！跻噼?，骨與關節(jié)損傷(第四版)，2007第26頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月治療方法術前有橈神經(jīng)損傷癥狀，不主張同時進行神經(jīng)探查。尺骨粉碎：要獲得解剖長度難度很大，可借助于橈骨頭穩(wěn)定復位后。橈尺骨雙骨折：不主張一個切口同時顯露。第27頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月治療方法切口：Boyd切口，兼顧尺骨骨折和橈骨頭脫位。A通過一個切口顯露橈骨頭脫位和尺骨骨折第28頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月治療方法Boyd切口B游離深筋膜條，其基地位于橈骨頸平面第29頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月治療方法Boyd切口C橈骨近端脫位已復位，在橈骨頸部位縫合新的環(huán)狀韌帶，加壓鋼板固定尺骨骨折第30頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月治療方法切口：改良Henry切口。A、切口；B、筋膜已經(jīng)切開，顯露外側(cè)的肱橈肌和內(nèi)側(cè)的肱二頭肌、肱肌，纖維束已經(jīng)切開，以便在內(nèi)側(cè)的肱二頭肌腱、旋前圓肌和外側(cè)的肱橈肌之間向深部分離。第31頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月治療方法切口：改良Henry切口。C、進入深部顯露橈神經(jīng)，保護橈神經(jīng)及其感覺支，結扎、切斷橈側(cè)返支動脈。第32頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月治療方法切口：改良Henry切口。D、虛線表示準備沿關節(jié)囊做的切口，即旋后肌內(nèi)側(cè)緣顯露橈骨小頭和橈骨近端。第33頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月治療方法切口：改良Henry切口。E、前臂旋后，翻轉(zhuǎn)旋后肌，完成入路，經(jīng)過旋后肌的橈神經(jīng)得以保護。第34頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月治療方法兒童孟氏骨折：Ⅰ型：根據(jù)尺骨損傷來確定治療方案手術指征：1、尺骨復位失敗2、橈骨頭復位失敗第35頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月治療方法兒童閉合復位，只要橈骨頭復位可以維持，10°左右的成角是可以接受的。第36頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月治療方法兒童孟氏骨折：Ⅱ型：治療目的，復位橈骨頭，恢復尺骨對線。閉合復位?？扇〉幂^滿意的結果。Ⅲ型：手術治療的比例高達12%，但非手術治療幾乎對所有患者有效。Ⅳ型：較大年齡的兒童推薦使用鋼板固定橈骨骨折，可采用Henry切口，關節(jié)內(nèi)有軟組織嵌插可用Boyd切口第37頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月治療方法兒童：陳舊性？先天性？第38頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月兒童陳舊性孟氏骨折伴尺骨較大成角、橈骨小頭脫出關節(jié)并過度生長等嚴重畸形的陳舊性孟氏骨折臨床少見。手術治療目前尚無統(tǒng)一、規(guī)范、療效可靠的方法。第39頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月治療方法兒童陳舊性孟氏骨折severaloperativeprocedureshavebeenproposedligamentreconstruction韌帶重建ulnarcorrectiveosteotomy尺骨截骨矯形術ulnarbendingosteotomy尺骨彎曲（成角）截骨術combinedulnarbendingandlengtheningosteotomy尺骨彎曲截骨合并延長術graduallengtheningandangulationoftheulna尺骨逐步延長和成角術ulnarosteotomycombinedwithradialshortening尺骨截骨合并橈骨短縮術rotationosteotomyoftheradius橈骨旋轉(zhuǎn)截骨術ulnarosteotomyandanularligamentreconstruction尺骨截骨合并韌帶重建術——KoichiNakamura,KazuhikoHirachi,ShigeharuUchiyama,MasatoshiTakahara,AkioMinami,ToshihikoImaedaandHiroyukiKato,Long-TermClinicalandRadiographicOutcomesAfterOpenReductionforMissedMonteggiaFracture-DislocationsinChildren,JBoneJointSurgAm.2009;91:1394-1404.doi:10.2106/JBJS.H.00644第40頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月1983-2005年22例陳舊性孟氏骨折Eachpatienthadbeenmanagedwithopenreductionoftheradialheadcombinedwithaposteriorbendingelongationulnarosteotomyandanular

ligamentreconstruction.第41頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月第42頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月Atwelve-year-oldgirlreportedthatshehadfallenfromabarattheageofsixyears.第43頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月openreductionwithuseofaposterior

angulationandelongationulnarosteotomyandanularligamentreconstructionwithuseoftheremnantoftheanularligamentaugmented

bytheforearmfascia（前臂深筋膜）第44頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月屈曲16°，延長13mm，術后6年隨訪病人沒有不適，X片示橈骨頭復位良好，沒有骨性關節(jié)炎改變，術后MEPI（MayoElbowPerformanceIndex）評分是100.第45頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月結果：在開放復位時，年齡越大同時傷后到手術時間間隔長，其結果越差。手術年齡小于12歲，或受傷到切開復位的時間間隔小于3年的患者行切開復位，預期達到良好的臨床和放射學結果，沒有出現(xiàn)橈骨小頭的半脫位或者肘關節(jié)骨性關節(jié)炎的改變。第46頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月治療方法小兒陳舊性孟氏骨折TWOCASEREPORT：StablerelocationoftheradialheadwithoutannularligamentreconstructionusingtheIlizarovtechnique.——Kawoosaetal.JournalofMedicalCaseReports2010,4:344第47頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月Preoperativeradiographshowingradialhead

dislocationasix-year-oldboy.oneyearhistory第48頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月治療方法Sketchshowingplanningforreductionoftheradial

headwith

hyperangulationoftheregenerateintheanteriorposteriorandlateralplanes.第49頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月Postoperativeradiographduringdisraction

lengthening（牽張延長）Theregeneratedbonehealedatanaveragerateofthreeweeks/cmRadiographtakenattwoyearsaftersurgeryshowing

relocationoftheradialhead第50頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月治療方法Atfollow-uptwoyearsaftersurgery第51頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月治療方法尺骨延長、橈骨縮短雙截骨——劉威，伴嚴重畸形的小兒陳舊性孟氏骨折修復重建，中國修復重建外科雜志2008年8月第22卷第8期第52頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月治療方法①尺骨楔形截骨塊大小的確定：尺骨截骨均采用底為成角畸形頂點，尖對畸形最凹處的楔形截骨，用1張透光性較好的紙，沿骨皮質(zhì)將畸形尺骨描下來(圖2)，以畸形最明顯處為界分別畫出遠、近段尺骨的縱軸線M、N，兩線交角a即為尺骨畸形角度。于尺骨畸形最凹點A向M、N作垂線并延長，分別與凸側(cè)皮質(zhì)相交于B、C點，根據(jù)幾何學中的等角定理，AB與AC的夾角B等于a，測出B、C兩點間長度，根據(jù)x線片上的比例尺換算出實際長度，即為楔形截骨的楔形底長度。②橈骨短縮長度的確定：于尺骨冠狀突基底作一尺骨近段縱軸線的垂線，該垂線與橈骨近段縱軸線交點至橈骨小頭凹的長度，除以2即為橈骨短縮截骨的長度。第53頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月治療方法3個月后第54頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月Reportedcomplicationsmalunion畸形愈合;nonunion骨不連;infection感染;RefractureafterHardwareRemoval內(nèi)固定拆除后再骨折;redislocationofradialhead橈骨頭再脫位;proximalradio-ulnarsynostosis近端的橈尺骨融合;posterolateralrotatorinstabilityoftheulnohumeral

joint肱尺關節(jié)后外側(cè)的旋轉(zhuǎn)不穩(wěn);instabilityofthedistalradio-ulnarjoint遠端橈尺關節(jié)不穩(wěn);osteoarthrosisfollowingmalunionofcoronoid

process冠狀突畸形愈合導致骨關節(jié)病;nerveinjuries神經(jīng)損傷;failureofone-thirdtubularplates1/3管型鋼板失效.第55頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月康復要點Therefractureincidenceoftheulnaaftermetalremoval

rangesbetween4and25%.Werecommendnotremovingthe

materialfor18–24months.——KornerJ,LillH,JostenC.Monteggiaverletzungen.In:JostenC,LillH,eds.Ellenbogenverletzungen.Darmstadt:Steinkopff,Darmstadt,2002:123–36.第56頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月GoodorexcellentresultsafterMonteggiafracture

occurduetocorrectlyclassifyingthetypeoffracture

andprovidingastableanatomicalreduction.Despitegoodcare,thecomplicationrateofMonteggia

fractureishigh.Itisnotuncommonthatthere

isaremaininglossofrangeofmotionoftheelbow

afterMonteggiafracture;thisdemandstreatment

byopenarthrolysistoimprovetherangeofmotion.第57頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月WhatIsYourDiagnosis?第58頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月內(nèi)固定術后復查X光第59頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月第60頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月第61頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月第62頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月孟氏骨折雖非常見，但別