失眠癥的藥物治療

關(guān)于失眠癥的藥物治療第1頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月一．定義1、失眠的正常心理反應(yīng)：

失眠是一種常見(jiàn)病理、生理現(xiàn)象，人們?cè)诓煌瑘?chǎng)合（例如大賽前夕或考試前夕）可能會(huì)有不同程度的失眠并試圖減輕或避免失眠，這是一種正常心理反應(yīng),因?yàn)檫@種失眠與現(xiàn)實(shí)環(huán)境相符，并不顯著影響功能，失眠者意識(shí)到這是一種合理的生理、心理反應(yīng)，因此不會(huì)感到十分痛苦。第2頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月這是失眠疾病狀態(tài)。當(dāng)失眠的嚴(yán)重程度或持續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或與客觀(guān)的事件或處境不相稱(chēng)，并且損害軀體、心理、社會(huì)功能時(shí)，則為失眠癥狀。此時(shí)如果癥狀符合失眠疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)的癥狀標(biāo)準(zhǔn)、病情嚴(yán)重性符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)，病程長(zhǎng)度和頻度符合病程標(biāo)準(zhǔn)，則為失眠癥。二．失眠癥：

第3頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

如果失眠癥繼發(fā)于軀體疾病或其他精神障礙等原發(fā)病，稱(chēng)為繼發(fā)性失眠癥。例如高血壓病所致繼發(fā)性失眠癥（也稱(chēng)高血壓病所致失眠癥），抑郁發(fā)作所致繼發(fā)性失眠癥（也稱(chēng)抑郁發(fā)作所致失眠癥）。第4頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

這類(lèi)繼發(fā)性失眠與原發(fā)病的關(guān)系可以疏密不等，例如失眠在抑郁發(fā)作時(shí)可以是抑郁綜合征的核心癥狀之一；又如高血壓病時(shí)臨床表現(xiàn)的焦慮、失眠，即可以是高血壓病所致的繼發(fā)性焦慮、失眠，也可以由于長(zhǎng)期焦慮、失眠引起高血壓，甚至原發(fā)性高血壓病（因此原發(fā)性高血壓病被認(rèn)為是心身疾?。┗蚣又卦瓉?lái)的高血壓。第5頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

發(fā)現(xiàn)失眠與原發(fā)病沒(méi)有直接或間接的病因?qū)W關(guān)系，而是同一患者在同一時(shí)間罹患了兩種性質(zhì)不同的病癥。第6頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

如果失眠癥僅僅由某些心理—社會(huì)因素誘發(fā)，無(wú)明顯的原因作為直接致病原因，稱(chēng)為原發(fā)性失眠癥。中國(guó)精神障礙分類(lèi)與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版(CCMD-3)將原發(fā)性失眠癥稱(chēng)為失眠癥，將各種精神障礙和軀體疾病導(dǎo)致的失眠癥稱(chēng)為繼發(fā)性失眠癥或失眠綜合征。【中華醫(yī)學(xué)會(huì)精神病學(xué)分會(huì)，2001】第7頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月三、失眠的流行病學(xué)

失眠癥和失眠問(wèn)題是人群中最常見(jiàn)的精神障礙，由于研究采用的診斷標(biāo)準(zhǔn)、研究樣本和研究方法的不同，結(jié)果差異較大。對(duì)全民的原發(fā)性失眠癥的患病率調(diào)查很少報(bào)道。對(duì)成人最近一年失眠主訴調(diào)查的患病報(bào)告為30%-45%。其中，原發(fā)性失眠癥的患病率約為1%-10%，而老年人高達(dá)25%。在睡眠障礙診所中診斷原發(fā)性失眠癥的者約占慢性失眠患者的15%-25%。中國(guó)睡眠研究會(huì)對(duì)成人最近一年失眠主訴調(diào)查的患病報(bào)告為38.2%。第8頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

精神障礙所致失眠癥和失眠問(wèn)題率很高。全美共病調(diào)查表明有3/4的失眠者在一生中至少會(huì)共病其它一種精神障礙。例如失眠與情感障礙兩者往往相互共病，或者失眠直接作為抑郁癥的癥狀組成。第9頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月三.失眠的臨床評(píng)估及診斷

1、臨床評(píng)估失眠的臨床評(píng)估主要為了確認(rèn)失眠癥狀特點(diǎn)，失眠類(lèi)型和嚴(yán)重程度(失眠程度和痛苦程度)，持續(xù)時(shí)間(病程)和波動(dòng)情況(病程類(lèi)型)，及軀體、心理、社會(huì)功能受損程度。同時(shí)要了解就診者的人格特征，導(dǎo)致失眠的直接原因、誘發(fā)因素及其他危險(xiǎn)因素，以便提供診斷基礎(chǔ)和制定合適的治療方案，以及為判斷預(yù)后提供依據(jù)。第10頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

2、失眠的臨床類(lèi)型：

(1)初段失眠：是指在房間里的燈熄滅后超過(guò)30分鐘才能入睡。

(2)中段失眠：是指在入睡后頻繁醒來(lái)或夜間醒來(lái)時(shí)間超過(guò)30分鐘，或晚上睡眠不足5小時(shí)。

(3)末段失眠：早上提前醒來(lái)至少1小時(shí)。

第11頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月(4)混合性失眠：是合并有入睡障礙、保持睡眠障礙或提前醒來(lái)。

(5)主觀(guān)性失眠：有的人主觀(guān)上感覺(jué)失眠很?chē)?yán)重，也感到很痛苦。但是客觀(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查如多導(dǎo)睡眠圖監(jiān)測(cè)無(wú)明顯異常，稱(chēng)為主觀(guān)性失眠。第12頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3、精神障礙相關(guān)失眠不少精神障礙的早期表現(xiàn)有失眠癥狀，因此在診斷失眠癥和失眠問(wèn)題時(shí)，必須先考慮其他精神障礙存在的可能性，特別要注意并存焦慮癥、抑郁癥、物質(zhì)濫用或精神病性障礙等的可能性。第13頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

精神障礙相關(guān)失眠：物質(zhì)濫用

失眠者同時(shí)并存焦慮或抑郁癥狀

精神分裂癥相關(guān)失眠

軀體化障礙

第14頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

（1）物質(zhì)濫用：

研究顯示，失眠者中有很高的酒精濫用率，反之亦然。人們常以為酒精可幫助減輕失眠，但酒和成癮物質(zhì)也可產(chǎn)生失眠。如果有下列情況時(shí)，應(yīng)高度懷疑同時(shí)存在物質(zhì)使用障礙的可能：①大量攝入酒或大麻或其他成癮物質(zhì)；②用這類(lèi)物質(zhì)來(lái)緩解失眠的不當(dāng)方式；③有苯二氮卓類(lèi)濫用史；④有酒或藥物使用問(wèn)題的個(gè)人史或家庭史；⑤對(duì)失眠治療的依從性不好；⑥失眠、焦慮或抑郁的治療效果不好。第15頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

（2）失眠者同時(shí)并存焦慮或抑郁癥狀：

共病率可達(dá)XX.X%。因此當(dāng)就診者有失眠癥狀時(shí)，應(yīng)常規(guī)評(píng)估是否同時(shí)存在焦慮、抑郁癥狀，是否足以診斷為焦慮癥或抑郁癥；同樣，在焦慮或抑郁的就診者中，也應(yīng)該常規(guī)評(píng)估是否有失眠癥狀。就診者通常更愿意解釋為失眠和其他軀體癥狀，而不太愿意承認(rèn)是焦慮、抑郁等病理、生理現(xiàn)象。第16頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

（3）精神分裂癥相關(guān)失眠：

早在出現(xiàn)明顯的精神病性癥狀之前，已先有失眠、注意集中困難，難以行動(dòng)起來(lái)開(kāi)始做一件事情，思考效率降低與人交談減少等精神癥狀。這就是精神分裂癥患者早期的類(lèi)神經(jīng)癥表現(xiàn)，如能早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，對(duì)精神分裂癥及其相關(guān)失眠、注意集中困難等類(lèi)神經(jīng)癥表現(xiàn)均有較好療效。第17頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

（4）軀體化障礙：

就診者有多種軀體形式癥狀，即出現(xiàn)的軀體癥狀，缺少軀體疾病基礎(chǔ)或不能由軀體疾病完全解釋。癥狀損害就診者的軀體、心理、社會(huì)功能，其與失眠癥的不同之處在于變化眾多的軀體形式癥狀就是最基本的主訴癥狀【ref】。第18頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月4、睡眠衛(wèi)生不良導(dǎo)致睡眠障礙：

是由于每日所進(jìn)行的日?；顒?dòng)與保持良好睡眠和白天充分警覺(jué)不一致導(dǎo)致睡眠障礙。在睡眠行為中，受自身行為控制的習(xí)慣對(duì)睡眠不良的影響是常見(jiàn)現(xiàn)象。例如，日常生活中的一些常用物質(zhì)，如咖啡因、茶和香煙，可引起覺(jué)醒。又如睡前劇烈運(yùn)動(dòng)、參加激動(dòng)難忘的晚宴、深夜緊張的腦力勞動(dòng)等行為都容易引起失眠。

第19頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

由環(huán)境因素所致的失眠可來(lái)源于某些疏忽。例如，沒(méi)有將室溫調(diào)節(jié)在一個(gè)舒服的范圍內(nèi)，凌晨光線(xiàn)過(guò)早射入臥室等。由于睡眠和覺(jué)醒具有互補(bǔ)性和相互依賴(lài)性，一些干擾睡眠和覺(jué)醒周期的睡眠有規(guī)律的行為都可影響正常的睡眠—覺(jué)醒節(jié)律，例如失眠可因臥床時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，每日變化很大的上床、起床時(shí)間，及白天午睡過(guò)多等導(dǎo)致失眠。第20頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月四、失眠的治療

1、治療目標(biāo)失眠癥是慢性病程，復(fù)發(fā)率高，軀體、心理、社會(huì)功能明顯受損的疾病。提高臨床治療率，使病情完全緩解（Remission），恢復(fù)軀體、心理和社會(huì)功能，即達(dá)到臨床痊愈標(biāo)準(zhǔn)是治療目標(biāo)。第21頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

2、治療原則

（1）明確診斷：根據(jù)失眠癥和失眠問(wèn)題不同亞型，及其臨床特點(diǎn)選擇用藥。（2）履行告知義務(wù)：治療前向就診者及其家人告知藥物性質(zhì)、作用、可能發(fā)生的不良反應(yīng)及對(duì)策。（3）盡量單一用藥：用足量、足療程治療。如果用兩種不同作用機(jī)制鎮(zhèn)靜催眠藥物，一定要注意配伍合理性和藥物相互作用。第22頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

（4）密切觀(guān)察病情變化和藥物不良反應(yīng)：尤其苯二氮卓類(lèi)藥物應(yīng)用時(shí)注意導(dǎo)致依賴(lài)、反跳性失眠、記憶受損和撤藥綜合征。老年人由于神經(jīng)—運(yùn)動(dòng)功能受損，容易摔跤，更要高度警惕。（5）妊娠和哺乳期用藥的特殊關(guān)注：如果妊娠或哺乳期間婦女接受藥物治療，必須權(quán)衡藥物對(duì)胎兒和嬰兒的潛在風(fēng)險(xiǎn)。第23頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

（6）抗精神病藥的合理使用：抗精神病藥用于失眠治療時(shí)最好和一線(xiàn)具有抗焦慮作用的催眠藥聯(lián)合使用，尤其注意氯氮平、奧氮平和喹硫平等僅被推薦作為二線(xiàn)或三線(xiàn)藥物使用。（7）考慮共病狀況：不論是嚴(yán)格意義的共病或是廣義的共病情況，均會(huì)產(chǎn)生聯(lián)合用藥的問(wèn)題，因此必須關(guān)注藥物安全性、藥物相互作用、不良反應(yīng)、耐受性和合并癥等，因人而異地個(gè)規(guī)劃個(gè)性化用藥計(jì)劃。第24頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

3、治療策略

（1）選擇合適的治療：失眠癥和失眠問(wèn)題治療有軀體治療（如藥物治療、物理治療等），心理治療或軀體治療（常用藥物治療或物理治療）加心理治療等。醫(yī)生應(yīng)根據(jù)失眠者不同情況，選擇相應(yīng)治療。例如，有的慢性頑固性失眠患者就需要專(zhuān)科醫(yī)生為患者制定全程綜合治醫(yī)生療程序，進(jìn)行長(zhǎng)期系統(tǒng)治療；而失眠亞臨床患者給予針對(duì)性心理治療加藥物治療的短程綜合治療便可。而失眠亞健康者可以在專(zhuān)科醫(yī)生或?qū)？菩睦磲t(yī)生指導(dǎo)下，以養(yǎng)生自助為主，盡快恢復(fù)健康。第25頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

（２）療程：嚴(yán)重失眠常為慢性病程，系統(tǒng)的藥物治療或心理治療，應(yīng)有充分監(jiān)控和療程，目前常用量表來(lái)評(píng)估相關(guān)疾病及其臨床癥狀改變。有關(guān)失眠治療至今無(wú)官方組織具體治療準(zhǔn)則。英國(guó)、美國(guó)、加拿大、國(guó)際精神藥物規(guī)范，只是根據(jù)各國(guó)臨床經(jīng)驗(yàn)，推薦最佳治療方案。臨床上對(duì)失眠者，在明顯影響功能時(shí)，才考慮用藥，也是在藥物治療使失眠及其伴隨癥狀消失時(shí)。即可考慮停用藥物。如果病情發(fā)生波動(dòng)，在必要時(shí)可以重新開(kāi)始用藥。第26頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

應(yīng)當(dāng)指出，不論是原發(fā)性失眠癥還是繼發(fā)性失眠癥，尤其是繼發(fā)于慢性軀體疾病或精神障礙者，治療需嚴(yán)格按照兩維度五分期的全程綜合治療程序進(jìn)行治療，方能減少?gòu)?fù)發(fā)。一般主張失眠癥根據(jù)病程和復(fù)發(fā)次數(shù)治療12-24月，個(gè)別失眠癥需終身治療。第27頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

（3）用藥劑量：失眠者藥物治療應(yīng)該從低劑量開(kāi)始，1-2周后藥物加量至預(yù)定治療劑量。年老體弱，孕期婦女，以及軀體疾病或精神障礙所致繼發(fā)性失眠者更應(yīng)從小劑量開(kāi)始。加量要慢，以減少藥物不良反應(yīng)，尤其在治療第一周，更應(yīng)注意評(píng)價(jià)就診者對(duì)藥物的耐受性和不良反應(yīng)，并及時(shí)調(diào)整治療程序，4周后可確定治療劑量，而此時(shí)如果正在應(yīng)用有依賴(lài)性的催眠藥者（如BZ類(lèi)催眠藥），應(yīng)逐漸進(jìn)入減藥和停藥程序。在達(dá)到藥物治療劑量后，經(jīng)過(guò)4-8周，癥狀應(yīng)明顯減輕。第28頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

在此期間可用相關(guān)量表如健康和疾病定量測(cè)試法——大眾版（RTHD-P）和皮次堡睡眠量表(PSQI)評(píng)價(jià)療效，一般每2周評(píng)估一次。就診者應(yīng)記錄心理日記，其中睡眠部分可自評(píng)四個(gè)條目，即①對(duì)一夜的睡眠感到滿(mǎn)意，②感到頭腦清醒，③感到體力恢復(fù)，精力充沛。④面對(duì)一天的工作、學(xué)習(xí)感到充滿(mǎn)信心。第29頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

（4）加強(qiáng)隨訪(fǎng)：

為了減少失眠癥的復(fù)發(fā)率，要達(dá)到最佳療效，失眠者需要長(zhǎng)期治療，尤其嚴(yán)重的慢性失眠者，治療應(yīng)至少持續(xù)12個(gè)月。第30頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

（5）改善預(yù)后：

為了減少軀體、心理、社會(huì)功能缺損，應(yīng)對(duì)失眠患者進(jìn)行治療性健康教育及合并癥的檢查。需告藥物治療的常見(jiàn)不良反應(yīng)，預(yù)計(jì)的療程、療效、費(fèi)用及自行停藥的不良后果。尤其要注意在心理治療中幫助就診者合理選擇治療，有助于增加治療依從性。對(duì)于軀體疾病或精神障礙所致的繼發(fā)性失眠，重視原發(fā)疾病或癥狀改善，也是改善失眠疾病的必要條件，同樣對(duì)早期失眠癥和失眠問(wèn)題識(shí)別，及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，有利改善預(yù)后。第31頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月五、西藥治療：

目前使用最多的鎮(zhèn)靜催眠藥物有苯二氮卓類(lèi)藥物(BZ)、其次為非苯二氮卓類(lèi)藥物(NBZ)。由于部分抗焦慮藥和抗抑郁藥具有鎮(zhèn)靜安眠的作用,被廣泛用于失眠譜系障礙的治療。但應(yīng)注意失眠癥和失眠問(wèn)題的臨床特點(diǎn)各不相同，在具體選擇用藥時(shí)需要注意其有效性不盡一致。第32頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

文獻(xiàn)報(bào)告具有鎮(zhèn)靜催眠作用的新型抗焦慮藥和抗抑郁藥包括:選擇性5-HT再攝取抑制劑(SSRIs)、5-HT和去甲腎上腺素再攝取抑制劑(SNRIs)、去甲腎上腺素及特異性5-HT能抗焦慮/抑郁藥(NaSSAs)和三環(huán)類(lèi)和雜環(huán)類(lèi)藥(TCAs),在治療不同類(lèi)型失眠癥和失眠問(wèn)題中，程度療效有所差異。第33頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

臨床上常用的SSRIs，SNRIs和NaSSAs藥物較TCAs更為安全和耐受性好。苯二氮卓類(lèi)藥物可作為較早期的輔助用藥，尤對(duì)于急性失眠或激惹時(shí)，可用于急性治療。由于BZ的依賴(lài)、過(guò)度鎮(zhèn)靜和認(rèn)知損害等，這類(lèi)藥物應(yīng)限于短期應(yīng)用，在嚴(yán)密監(jiān)控下用藥，BZ是安全、有效的。第34頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1、苯二氮卓類(lèi)藥(BZ)第35頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

（1）藥效動(dòng)力學(xué)：

因具有鎮(zhèn)靜安眠作用強(qiáng)、起效塊、療效好、副作用輕、安全可靠等特點(diǎn)而被目前臨床應(yīng)用最廣泛的藥物。其藥理作用機(jī)制與加強(qiáng)-氨基丁酸（GABA）和GABA受體作用及激活特異性BZ受體作用有關(guān)。苯二氮卓類(lèi)藥物的作用與主要的抑制性神經(jīng)遞質(zhì)-氨基丁酸系統(tǒng)（GABA）密切相關(guān)。苯二氮卓類(lèi)本身沒(méi)有直接作用，主要是通過(guò)增強(qiáng)內(nèi)源性GABA的作用。苯二氮卓類(lèi)藥物和GABA均能增加彼此與受體部位結(jié)合的傾向。打開(kāi)氯離子載體，氯離子內(nèi)流。增加氯離子通道開(kāi)放的頻率和數(shù)量，因而降低細(xì)胞的興奮性。第36頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

另苯二氮卓類(lèi)藥物通過(guò)增強(qiáng)小腦GABA神經(jīng)元的作用，使個(gè)體表現(xiàn)出共濟(jì)失調(diào)；通過(guò)對(duì)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)神經(jīng)元的作用，發(fā)揮其鎮(zhèn)靜效應(yīng)；通過(guò)對(duì)海馬神經(jīng)元的作用，影響記憶；通過(guò)對(duì)脊髓內(nèi)神經(jīng)元的作用，表現(xiàn)出肌肉松弛的作用。臨床上可有過(guò)度鎮(zhèn)靜催眠作用，長(zhǎng)期使用引起記憶減退。第37頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

藥物不良反應(yīng)：這類(lèi)藥物的最大缺點(diǎn)是容易產(chǎn)生耐受性，多種藥物之間具有交叉耐受現(xiàn)象。長(zhǎng)期應(yīng)用往往會(huì)產(chǎn)生依賴(lài)性，包括精神依賴(lài)和軀體依賴(lài)，估計(jì)連續(xù)用藥>6個(gè)月者為5～XX.X%，一般短半衰期的藥物較容易發(fā)生，因而不宜單一長(zhǎng)期使用。第38頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月但在下述情況下可短期內(nèi)優(yōu)先使用:

（1）短期應(yīng)激所致失眠反應(yīng)；（2）伴有嚴(yán)重的失眠；（3）存在軀體醫(yī)療情況需要盡快控制失眠癥和失眠問(wèn)題狀。第39頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

最常見(jiàn)和最突出的不良反應(yīng)是中樞性不良反應(yīng)，鎮(zhèn)靜、白天困倦、藥物過(guò)量時(shí)出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)或言語(yǔ)不清。尤其對(duì)于老年人具有重要意義，隨著年齡的增長(zhǎng)，藥物的代謝率降低，更容易出現(xiàn)用藥過(guò)量的危險(xiǎn)。年輕人在操作重型機(jī)械時(shí)也應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎對(duì)認(rèn)知的影響。長(zhǎng)期治療可能會(huì)影響對(duì)新事物的注意和記憶。在罕見(jiàn)的情況下，出現(xiàn)大小便失禁和性功能障礙。第40頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

有的患者會(huì)出現(xiàn)戒斷癥狀，大多數(shù)癥狀為輕中度，可耐受，但是突然停用較大劑量的苯二氮卓類(lèi)藥物時(shí)，可能會(huì)發(fā)生癲癇發(fā)作，應(yīng)當(dāng)緩慢減藥。對(duì)于軀體疾病相關(guān)失眠患者，減藥需要8-24周。短期治療或小劑量苯二氮卓類(lèi)藥物并不需要這么長(zhǎng)的停藥時(shí)間。第41頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

藥物相互作用：當(dāng)苯二氮卓類(lèi)藥物合用其它中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑時(shí)，如酒精、巴比妥類(lèi)藥物、阿片類(lèi)物質(zhì)和抗組胺藥物，可能會(huì)增強(qiáng)藥物的中樞抑制作用。一些制酸劑,可能會(huì)影響藥物的吸收。氟伏沙明和其它細(xì)胞色素P450酶CYP3A4抑制劑也可抑制苯二氮卓類(lèi)藥物代謝，明顯增強(qiáng)其作用效果。地高辛的半衰期可被苯二氮卓類(lèi)藥物延長(zhǎng)，機(jī)制未明。第42頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（2）藥代動(dòng)力學(xué)(表1.1)表1.1幾種苯二氮卓類(lèi)藥物的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)藥名常用劑量（mg）最高劑量（mg）口服達(dá)峰時(shí)間（h）平均半衰期（h）分布容積(L/kg)阿普唑侖0.4～2.0101～25～101.1勞拉西泮1.0～4.06.0210～201.3艾司唑侖1.0～2.06.0218地西泮5.0～20400.5～220～801.1氯硝西泮2.0～66.01～220～500.7三唑侖0.125～0.51.01～221.1氯氮卓10～40401～5103.2第43頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月種類(lèi)通用名苯二氮卓類(lèi)長(zhǎng)效地西泮(安定)/氟西泮(氟安定)中效艾司唑侖(舒樂(lè)安定)、硝西泮、卡普托胺(羅拉)短效三唑侖、咪達(dá)唑侖(速眠寧)第44頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月(3)苯二氮卓類(lèi)藥治療中需要考慮的問(wèn)題

（i）藥物治療中的撤藥反應(yīng)：撤藥反應(yīng)常發(fā)生于長(zhǎng)期治療基礎(chǔ)上突然停藥甚至藥物減量后1-2周內(nèi)，癥狀持續(xù)時(shí)間較短，可能在1天和3周內(nèi)消失，常會(huì)引起就診者的擔(dān)心，因此需要處理。處理前首先要與疾病潛在的癥狀鑒別，如果確定是撤藥反應(yīng)，盡快恢復(fù)原來(lái)的治療，并建議減慢減藥速度或逐漸停藥，甚至需要2-3個(gè)月的停藥過(guò)程。第45頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

（ii）苯二氮卓類(lèi)藥物的依賴(lài)風(fēng)險(xiǎn)

苯二氮卓類(lèi)藥長(zhǎng)期使用，存在著依賴(lài)的風(fēng)險(xiǎn)，這是醫(yī)生和就診者擔(dān)心的主要問(wèn)題?？赡艽嬖趦煞N依賴(lài)問(wèn)題，第一種情況類(lèi)似于對(duì)巴比妥類(lèi)藥的依賴(lài)，極其罕見(jiàn)。表現(xiàn)為治療劑量需要不斷增加，才能取得當(dāng)初的效果。停藥后出現(xiàn)撤藥反應(yīng)，對(duì)藥物有使用的需求和愿望，對(duì)服藥無(wú)法控制。第二種為苯二氮卓類(lèi)依賴(lài)，沒(méi)有出現(xiàn)需要不斷增加劑量，特別是鎮(zhèn)靜作用。沒(méi)有特別的對(duì)服藥的渴求。但是一旦想停藥或減藥，就會(huì)出現(xiàn)失眠癥和失眠問(wèn)題狀的反跳。第46頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

目前對(duì)這種情況還存在著爭(zhēng)議，是否失眠比治療前更嚴(yán)重，但是就診者會(huì)主訴停用苯二氮卓類(lèi)藥很快就會(huì)出現(xiàn)驚恐發(fā)作。這種苯二氮卓類(lèi)藥物依賴(lài)只發(fā)生于少數(shù)就診者。戒斷癥狀可能會(huì)發(fā)生于所有的苯二氮卓類(lèi)藥，但是作用時(shí)間短的藥物更容易發(fā)生這種反應(yīng)，作用時(shí)間長(zhǎng)的藥物可能些戒斷反應(yīng)發(fā)生在停藥后3周，而作用時(shí)間短的藥，可能停藥后很快就發(fā)生這種情況。第47頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

2、非苯二氮卓類(lèi)藥物-Z類(lèi)催眠藥第48頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

（1）唑吡坦(zolpidem)：是咪唑吡啶類(lèi)衍生物，有很強(qiáng)的睡眠誘導(dǎo)作用。作用快，服藥后30分鐘起作用。在血中的半衰期大約2.5小時(shí)，是短效鎮(zhèn)靜安眠藥物。主要作用于睡眠周期的NREM第2睡眠時(shí)相，對(duì)快速眼動(dòng)相的作用輕微。在較大劑量時(shí)，非快眼動(dòng)期睡眠第2期和第3、4期時(shí)間延長(zhǎng)，快眼動(dòng)睡眠期睡眠時(shí)間縮短，停藥引起的睡眠紊亂較輕。對(duì)呼吸有輕度抑制作用。不引起肌肉松弛，對(duì)白天活動(dòng)影響較輕。第49頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

最常見(jiàn)的不良反應(yīng)是胃腸道和神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，如腹瀉、惡心、消化不良、嗜睡和頭暈等。老年人由于藥物的半衰期延長(zhǎng)，故開(kāi)始使用藥物劑量應(yīng)比較?。?毫克）。第50頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

（2）佐匹克?。▃opiclone）:

為短效鎮(zhèn)靜催眠藥。適用于緩解GAD相關(guān)失眠癥患者的入睡困難，夜間易醒或早醒等癥狀。通常服用7～10天，最大處方量不應(yīng)超過(guò)1個(gè)月。一般成人：睡前服用一片7.5mg，每次不應(yīng)超過(guò)此劑量。老年人：老年人和/或體弱者、肝功能不良或慢性呼吸功能不良的患者建議起始量3.75mg，如療效不佳可曾至7.5mg。第51頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

（3）右佐匹克?。╡szopiclone）：可以增加GAD相關(guān)失眠者的睡眠時(shí)間，減少夜間覺(jué)醒和早醒次數(shù)。本藥起效較快；并能維持整晚的睡眠，服藥后獲效者可長(zhǎng)期使用。睡前服用（在高脂餐/快餐后不要服用），增加劑量過(guò)快、過(guò)大，容易發(fā)生與劑量相關(guān)的知覺(jué)紊亂。

主要副作用為短暫的不愉快味覺(jué)、鎮(zhèn)靜、頭暈、宿醉。服藥期間忌酒。右旋左匹克隆合并草酸艾司西酞普蘭治療廣泛性焦慮障礙相關(guān)失眠癥有很好的耐受性，能有效改善失眠癥狀、日間功能和焦慮情緒，對(duì)于發(fā)動(dòng)和維持睡眠都有效。第52頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

（4）扎來(lái)普?。?/p>

GAD相關(guān)失眠癥患者的主要表現(xiàn)為入睡困難，而扎來(lái)普隆半衰期短，起效快，能縮短入睡時(shí)間，適用于GAD相關(guān)失眠癥患者入眠困難的短期治療。成人口服一次5mg-10mg(1-2片)，睡前服用或入睡困難時(shí)服用。老年病人、糖尿病人和輕、中度肝功能不全的病人，推薦劑量為一次5mg(1片)。每晚只服用一次。持續(xù)用藥時(shí)間限制在7-10天。第53頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月藥物扎來(lái)普隆唑吡坦佐匹克隆右佐匹克隆達(dá)峰時(shí)間（Hr）1.41.41.5-2h1T1/2（Hr）1.0?2.1*?5h6*?療程短期短期短期6－12個(gè)月用途誘導(dǎo)睡眠誘導(dǎo)睡眠誘導(dǎo)、維持睡眠誘導(dǎo)、維持睡眠第54頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3、非苯二氮卓類(lèi)藥物的5-HT1

а受體部分激動(dòng)劑第55頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

（1）藥效動(dòng)力學(xué)：以阿扎哌隆類(lèi)(azapirone)藥物為代表的新型鎮(zhèn)靜催眠藥屬于非抗驚藥，因無(wú)耐受性、依賴(lài)性，停藥后無(wú)戒斷反應(yīng)，與其它BZ無(wú)交叉耐受現(xiàn)象而收到關(guān)注。這類(lèi)藥物的鎮(zhèn)靜安眠作用主要與5-HT1а具有較強(qiáng)的親和力，能夠激活突觸前5-HT1а受體抑制神經(jīng)元放電，減少5-HT的合成與釋放，但對(duì)抑制突觸后5-HT1а受體具有拮抗作用。第56頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（2）藥代動(dòng)力學(xué)：

目前臨床常用的藥物有丁螺環(huán)酮(buspirone)和坦度螺酮(tandospirone)。其藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)見(jiàn)表1.2。第57頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月表1.2阿扎哌隆類(lèi)鎮(zhèn)靜催眠藥物的臨床特點(diǎn)藥名常用劑量(mg)最高劑量(mg)口服達(dá)峰時(shí)間(h)平均半衰期(h)分布容積(L/kg)丁螺環(huán)酮15～60901～22.55.0坦度螺酮20～60900.8～1.41.2～1.4第58頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

這類(lèi)鎮(zhèn)靜催眠藥物的優(yōu)點(diǎn)是鎮(zhèn)靜作用輕，不易引起運(yùn)動(dòng)障礙，無(wú)呼吸抑制，對(duì)認(rèn)知功能影響小，無(wú)明顯交叉耐受現(xiàn)象和依賴(lài)性；但起效相對(duì)較慢，約2～4周，個(gè)別需要6～7周方起效，持續(xù)治療可增加療效。常見(jiàn)的不良反應(yīng)有頭暈、頭痛、惡心、不安等，孕婦及哺乳期婦女不宜使用，心、肝、腎功能不全者慎用，禁止與單胺氧化酶抑制劑合用。第59頁(yè)，課件共68頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

很多抗抑郁藥物同時(shí)具有抗焦慮，改善睡眠作用。而且GAD相關(guān)的失眠者常伴發(fā)抑郁癥狀，尤其在慢性病程中并發(fā)抑郁的概率較