醫(yī)學影像學超聲

醫(yī)學影像學-超聲聲影?在超聲波傳播途徑內，因反射體對超聲的反射、折射、吸收導致超聲能量衰減，使其后方呈一回聲缺少的條狀暗區(qū)，結石、骨骼、疤痕組織、鈣化灶等后方均可形成聲影。尾隨聲影（彗星征）?膽囊內膽固醇沉著及眼球等部位的異物等。聲暈?圍繞腫塊周圍出現的低回聲帶，肝內以惡性腫瘤常見，甲狀腺內以腺瘤常見。靶環(huán)征?①多數情況：胃腸道病變（如腫瘤或炎癥）。②少數情況：肝內轉移性腫瘤。肝臟疾病超聲診斷★肝囊腫I㈠聲像圖表現I.⑴單個或多個無回聲暗區(qū)。⑵球形，類橢圓形及不規(guī)則形。⑶囊壁強回聲反射，病灶后方增強，側方聲影。⑷出血及合并感染時，內伴有點狀，條狀及分隔狀強回聲反射。㈡鑒別診斷I.⑴血腫?外傷及肝臟手術史。⑵膿腫完全液化壞死?呈囊性表現，但常有發(fā)熱、疼痛，壁厚，內伴有壞死物質產生的強回聲反射。⑶少數轉移性肝癌壞死?！锒嗄腋蜪㈠聲像圖表現11⑴肝彌漫性腫大，外形失常，不平整。⑵無回聲暗區(qū)形態(tài)不規(guī)則，后方回聲增強。⑶嚴重者看不見肝實質的回聲反射，肝內管道結構無法辨認。㈡鑒別診斷11⑴肝內多發(fā)性囊腫?散在分布，少有融合。⑵肝內膽管囊狀擴張I沿門靜脈分布，與膽管相連?！锔文撃[I㈠聲像圖表現I⑴炎癥早期：低回聲團，邊界模糊不清，輪廓不規(guī)則，周邊回聲稍增強，易和肝癌混淆。⑵當病變出現液化壞死：無回聲暗區(qū)，低回聲、高回聲等交錯在一起，病灶邊緣仍模糊不清。⑶完全液化后：無回聲暗區(qū)擴大，內伴細小光點及斑片狀高回聲周邊回聲稍強。⑷少數患者可見肝膿腫破潰入胸腔及門靜脈，肝靜脈內栓塞的征象。⑸慢性肝膿腫：膿腔壁增厚，回聲增強，外緣不光、膿腔內回聲雜亂、強弱不等，少數呈“蛋殼樣”鈣化，后方伴聲影。㈡鑒別診斷11⑴肝癌液化壞死伴感染?腫瘤病史，壁較厚，血流豐富，ATP升高，超聲導向穿刺有助診斷。⑴肝囊腫出血伴感染“肝囊腫病史?！锔窝芰鰘㈠聲像圖表現I⑴強回聲型I最常見，腫塊大小從幾毫米到幾厘米不等，腫塊邊界清晰，腫塊內伴芝麻點狀暗區(qū)，有時可見與小血管相鄰及小血管進入腫塊內之征象。⑵低回聲型I少見，易和肝癌混淆，病灶以低回聲為主，內伴有線狀強回聲反射，病灶周邊回聲較強，形成菲薄的高回聲圈，偶爾也可發(fā)現與外圍小血管有相連征象，腫塊呈不規(guī)則類圓形。⑶混合型I常較大，腫塊輪廓不規(guī)則，邊界欠清晰，部分邊緣仍可見包膜樣強回聲反射，病變內回聲強弱不等，可見網狀改變，以及稱為“血湖”的低回聲或無回聲區(qū)和鈣化灶。㈡鑒別診斷11⑴低回聲型血管瘤/原發(fā)性肝癌I從邊緣回聲、AFP、肝炎病史判斷。⑵多發(fā)性血管瘤/轉移性肝癌I從腫瘤病史、腫塊邊界判斷?！镌l(fā)性肝癌㈠聲像圖表現11⑴癌腫肝內占位形態(tài)表現：巨塊型、結節(jié)型、彌漫型。⑵回聲強度表現：①低回聲型I以小肝癌常見，腫塊＜2cm。②強回聲型?腫塊稍大，多伴聲暈?；旌闲?腫塊常較大，內伴有出血壞死形成回聲雜亂。等回聲型?較少見，腫塊與肝組織回聲強度相似，此型易漏診。⑶小腫塊球形多見，大腫塊輪廓多不規(guī)則，邊不清，回聲強弱不均或呈結中結樣改變，有時在大的腫塊外周伴有子結節(jié)。⑷腫塊可導致肝體積增大，形態(tài)失常，或局部肝包膜隆起（駝峰征），肝內血管移位（如抬高或壓低），門靜脈或肝靜脈內栓塞，肝內膽管局限性或廣泛性擴張，腫塊周邊出現聲暈。⑸部份腫塊后方回聲衰減，尚可合并肝硬化及腹水等。㈡彩色多普勒及聲學造影I.⑴表現為動脈血供，腫塊血供豐富，可測得動脈頻譜，流速及阻力指數增高。⑵聲學造影彌補常規(guī)彩色多普勒所不能顯示的低速血流信號。㈢鑒別診斷11⑴轉移性肝癌?肝實質回聲均等，內見多發(fā)低回聲、高回聲團，邊界不清，回聲不均，要考慮轉移性腫瘤，結合病史可資鑒別。⑵非均勻性脂肪肝?大片高回聲中出現類圓形、不規(guī)則形低回聲灶，邊緣模糊。⑶早期肝膿腫I有發(fā)熱，短期內聲像圖變化較大。⑷低回聲型血管瘤?邊緣菲薄的高回聲，內有網狀改變?！镛D移性肝癌㈠I聲像圖表現11⑴胃腸道腺癌轉移?強回聲團或“牛眼征”。⑵肉瘤轉移I厚壁型的壞死團塊。⑶乳房癌、肺癌轉移”低回聲團，前者易伴鈣化?！锔斡不疘㈠聲像圖表現11⑴代償期?聲像圖表現無特異性。⑵失代償期I①肝體積縮小，左葉及尾狀葉增大。②肝包膜鋸齒狀改變。③肝實質回聲增強，光點粗大，分布不均，血管網走行不清，可伴有強回聲或低回聲結節(jié)。④門靜脈高壓時，門靜脈內徑增寬＞1.3cm,側枝循環(huán)形成（附臍靜脈、食道胃底靜脈、脾腎靜脈）。⑤伴脾腫大及腹水，或肝癌及門靜脈栓塞。⑥膽囊壁水腫呈雙層，門靜脈流速減慢，肝動脈流速增快，阻力指數增高，肝靜脈頻譜發(fā)生變化。㈢鑒別診斷11肝豆狀核變性、糖原貯積癥、白血病、結締組織疾病、慢性肝炎，以及某些化療藥物和抗生素作用，對肝細胞損害、浸潤后都會使肝內回聲增強，此時超聲表現屬非特異性。膽道疾病超聲診斷★膽囊結石I㈠聲像圖表現I⑴典型結石特征I①膽囊腔內強回聲團。②強回聲團后方伴聲影。③改變體位強回聲團移動。④合并炎癥時囊壁增厚邊緣不光。⑵充滿型結石I①囊壁、結石、聲影三合征（亞￡5）：僅見一條半月形的強回聲帶，后方伴聲影，或在結石與囊壁間呈現一線狀暗帶。②細小的泥砂樣結石后方無明顯聲影。⑶膽囊頸部結石I①膽囊明顯增大。②膽囊頸管及囊壁內結石改變體位不會移動。㈡鑒別診斷〔I膽囊結石后方無聲影應與膽囊癌、膽囊息肉鑒別，觀察改變體位觀察強回聲團或點有無移位?！锬懩野㊣㈠聲像圖表現I⑴蕈傘型I呈乳頭狀或蘑菇狀凸向膽囊內，基底寬、表面不光整、回聲不等、后方無聲影、無移動。⑵厚壁型I囊壁局限性增厚；增厚的囊壁可向腔內或腔外凸出；囊壁解剖層次的完整性喪失。⑶實體型I膽囊液性暗區(qū)完全消失或部分消失；囊壁漿膜面既可完整也可部分喪失；囊腔內腫塊有低回聲、強回聲、回聲不均。㈡鑒別診斷11⑴某種原因（膽泥、凝血塊）引起膽囊呈實體樣變。⑵膽囊良性腫瘤：與早期小結節(jié)狀的蕈傘型膽囊癌鑒別，彩色多普勒示膽囊癌腫塊內血流豐富?！锬懩蚁⑷鈽硬∽儭唤M突向膽囊腔內微小隆起性病變的統(tǒng)稱。包括膽固醇性息肉、炎癥性息肉、腺瘤性息肉，腺瘤、早期膽囊癌。腺瘤可惡變。㈠聲像圖表現.⑴超聲表現的共同點：①膽囊黏膜面強光點，大小、形態(tài)多樣；②單個/多個，后方無聲影；③改變體位無移動。⑵膽固醇性息肉常多發(fā)，回聲強于炎癥性息肉及腺瘤，腺瘤常呈類圓形，邊光、回聲均等；部分息肉病變帶蒂。㈡鑒別診斷I.⑴較大的腺瘤?與早期膽囊癌鑒別，若血流信號豐富應手術治療。⑵膽固醇結晶?與息肉樣病變鑒別，強光點后伴彗尾征，隨訪中結晶成為結石。阻塞性黃疸超聲診斷★阻塞性黃疸—肝外膽管阻塞超聲表現為膽管擴張（肝內平行管征），膽囊增大，胰管擴張；只有當膽管壓力＞膽汁分泌壓時才出現黃疸:㈠確定阻塞平面I⑴第一肝門橫切?肝內膽管廣泛擴張，總肝管擴張，提示病變位于中下段部位。⑵胰頭部橫切?穿越胰頭后方的膽管擴張，提示病變在十二指腸壺腹及乳頭部。㈡鑒別診斷11鑒別肝源性黃疸和膽道阻塞性黃疸⑴正常人肝外膽管＜6mm,左右肝管＜2mm,二級以上的正常肝內膽管顯示不清。⑵排除其它因素引起的膽管擴張，如膽囊手術后，＞65歲的年長者。胰腺疾病超聲診斷★急性胰腺炎㈠I聲像圖表現I⑴水腫型?①胰腺彌漫性腫大，以前后徑為主。②形態(tài)飽滿，輪廓清楚。③回聲偏低，分布均勻。④透聲性好。⑵出血壞死型?①胰腺彌漫性腫大，邊緣模糊，境界不清。②胰腺內部回聲更低。③滲出的血液和壞死的皂化組織呈混雜的斑塊狀回聲。④胰管不擴張或輕度擴張。⑤胰腺周圍弱回聲帶。⑥積液常見于胰周、小網膜囊、腎前旁間隙、腹腔、盆腔、胸腔。⑦假性囊腫，多發(fā)生于胰周或胰內。⑧胰腺膿腫，胰腺正常結構消失，內部呈不均勻的混合回聲。㈡鑒別診斷11⑴胰腺癌I需結合病史、CA19-9、淀粉酶，必要時行超聲引導下活檢。⑵慢性胰腺炎”回聲增強不均，有胰管擴張或胰管內結石、鈣化形成。★胰腺假性囊腫㈠聲像圖表現I不規(guī)則形、類圓形無回聲區(qū)，后方增強，壁厚，壞死或繼發(fā)感染者內部可見點片狀中低回聲。㈡鑒別診斷II⑴胰腺真性囊腫I囊腫較小，囊液輕，壁薄。無胰腺炎癥、手術、外傷病史。⑵胰腺囊腺癌I非典型的囊性結構，表現為囊實混合回聲或實性腫物的囊區(qū)。腫物邊界不清，向周圍器官浸潤。囊內壁不光滑:★胰腺癌I㈠聲像圖表現I⑴胰腺內腫物I多為低回聲塊，無包膜，后方衰減，腫瘤邊界不規(guī)則，呈蟹足樣向四周浸潤，內回聲不均，少數出現壞死灶呈無回聲區(qū)。⑵胰腺大小改變I多為局限性腫大，全胰腺癌時可呈彌漫性腫大。⑶胰腺輪廓和邊緣改變I腫瘤較大時胰腺輪廓不清，與周圍器官分界不清。⑷胰管I不同程度均勻擴張，內壁平滑。⑸膽道擴張、胰管擴張I胰頭部癌出現阻塞性黃疸。⑹周圍血管壓迫和浸潤⑺周圍器官侵犯I十二指腸、胃、脾。⑻淋巴結腫大或血行轉移：肝臟為最常轉移的器官。㈡鑒別診斷11⑴慢性局限性胰腺炎I①多發(fā)生于胰頭部，局部輕度種大，內部不均質弱回聲，伴粗斑點或鈣化強回聲，無回聲衰弱表現。②胰管擴張程度輕，內徑粗細不均。③有胰管貫穿征。④有慢性胰腺炎超聲表現。⑤內有正常血管行走。⑵胰腺囊腺瘤、囊腺癌I①腫瘤多生長在胰腺或胰尾部。②非實性回聲，聲透性好，后方回聲無減弱。③胰管擴張少見。④腫瘤內血流信號較豐富。⑶胰島細胞瘤I①邊界平滑、清晰。②回聲較高。③內部血流信號豐富。

⑷壺腹周圍癌?①病灶較小即出現黃疸、膽管擴張。②腫瘤發(fā)生在管腔內。③腫流血供豐富。④胰腺腫大不明顯。⑸慢性胰腺炎與全胰腺癌?①慢性胰腺炎內部回聲不均，形態(tài)正常，無浸潤生長。②全胰腺癌則胰腺彌漫性腫大，形態(tài)變形或不規(guī)則結節(jié)狀，內部回聲租細不均，可侵犯血管。泌尿系統(tǒng)疾病超聲診斷★膀胱腫瘤—分為上皮性和非上皮性兩類，上皮性膀胱腫瘤以膀胱乳頭狀瘤和移行上皮細胞瘤最為多見。膀胱腫瘤多為單發(fā)性，多見于膀胱三角區(qū)，其次為兩側壁。膀胱乳頭狀瘤細胞分化良好，有蒂，但極易復發(fā)和癌變。㈠聲像圖表現I.⑴瘤體附著于膀胱壁，呈菜花樣、乳頭狀。⑵瘤體較小，瘤蒂長，并突入膀胱腔，多見于乳頭狀瘤和分化良好的移行上皮乳頭狀癌。⑶瘤體較大，呈菜花樣或表面高低不平，內部回聲不均勻，瘤蒂粗而短，或基底較寬，呈浸潤狀，與膀胱壁的界限模糊，壁連續(xù)性中斷，甚至侵及膀胱周圍組織或臟器。⑷CDFI顯示膀胱腫瘤內血流信號。㈡超聲分期及分型.⑴表淺型?腫瘤局限于黏膜，基底較窄呈細蒂狀，未侵犯肌層，膀胱壁黏膜高回聲連續(xù)。⑵浸潤型?腫瘤侵犯肌層及周圍組織，基底較寬，膀胱壁黏膜高回聲模糊，肌層增厚，甚至全層連續(xù)中斷。分四期：①L＞：腫瘤局限于黏膜，肌層未受侵犯。②II期：腫瘤基底稍寬，累及淺肌層，肌層低回聲帶不連續(xù)，但深肌層未累及，無遠處轉移征象。③III期：腫瘤基底寬，膀胱壁全肌層累及，壁回聲連續(xù)中斷。④IV期：膀胱周圍、前列腺有浸潤征象和（或）有盆腔淋巴結腫大等遠處轉移征象。㈢鑒別診斷|.⑴前列腺中葉肥大及前列腺癌?縱斷面顯示部分與前列腺有良好的連續(xù)，膀胱壁回聲連續(xù)、自然。⑵腺性膀胱炎?表面光滑，內部回聲高，與膀胱壁分界清楚，無浸潤征象，確診需經膀胱鏡活檢。⑶膀胱內凝血塊?呈不規(guī)則的團塊狀、絮狀或條帶狀低回聲，與膀胱壁分界清楚，隨體位移動，內部無血流信號?！镙斈蚬芙Y石㈠聲像圖表現I.⑴輸尿管內強回聲光團。⑵后方伴聲影。⑶強回聲上段輸尿管擴張。⑷CDFI示患側輸尿管開口噴尿現象較健側減弱。⑸結石常位于三個狹窄處（腎盂輸尿管連接部、輸尿管跨骼血管處、輸尿管膀胱入口處）。㈡鑒別診斷I.⑴輸尿管腫瘤?可呈高回聲，多無聲影。腫瘤局部管腔不規(guī)則，管壁增厚，CDFI能顯示內部血流信號。★膀胱結石⑵先天性輸尿管狹窄?近端管腔明顯擴張，遠程狹窄而未顯示結石。無發(fā)作性腎絞痛伴血尿。★膀胱結石㈠聲像圖表現㈡鑒別診斷㈠聲像圖表現㈡鑒別診斷I⑴輸尿管口結石?結石高回聲團位于輸尿管口，不隨體位改變。結石以上輸尿管擴張，合并腎盂積水。⑵膀胱腫瘤?高回聲附著膀胱壁，后方無聲影，不隨體位改變，內部可見血流信號。心臟瓣膜病超聲診斷★風濕性二尖瓣狹窄㈠聲像圖表現I~~⑴M型超聲心動圖I二尖瓣前葉雙峰消失，MV-EF減慢。二尖瓣前后葉呈同向運動（城墻樣改變）。③左心房增大＞35mm，右心室增大。⑵二維超聲心動圖I①二尖瓣前后葉增厚、粘連，以瓣尖和腱索明顯。②舒張期二尖瓣前葉呈“穹隆狀”改變，后葉呈僵硬直立狀。③左心房增大（血栓形成），右房、右室增大。⑶CDFII舒張期二尖瓣口可見“火舌樣”射流噴入左室。⑷頻譜多普勒I①二尖瓣口左室側測及舒張期增高、充填、增寬湍型頻譜。印測量最大、平均流速，壓差等指標，判斷狹窄程度。㈡二尖瓣夾窄程度判斷|?①MVO(cm2)qMPG(mmHg)：⑴輕?①1.5~2.5；②<10。⑵中?①1.0~1.5；②10~20。⑶重?①<1.0；②>20。先天性心血管病超聲診斷★房間隔缺損(A而—缺損小者，血流動力學改變不明顯，超聲可正常，一般認為ASD>1cm出現異常表現。㈠區(qū)型超聲心動圖F右心容量負荷增高征象(RA、RV增大，IVS平坦或矛盾運動)。㈡「維超聲心動圖5劍突下四腔、心尖四腔、心底短軸切面顯示房間隔回聲缺失；右心房、右心室擴大；RVOT及肺動脈主干擴大；房間隔斷端呈“T”字征(心尖四腔)。⑴繼發(fā)孔型?胸骨旁、心尖及劍突下四腔切面示房間隔中部回聲中斷。⑵原發(fā)孔型?胸骨旁、心尖及劍突下四腔切面示房間隔下部回聲中斷，常合并二尖瓣裂。⑶靜脈竇型?胸骨旁、心尖及劍突下四腔切面示房間隔頂部回聲中斷，常合并肺靜脈畸形引流。㈢CdfI?左右心房內的血流通過缺損口而相延續(xù)。⑴繼發(fā)孔型?房間隔中部紅色血流束從左心房入右心房。⑵原發(fā)孔型?紅色血流束過房間隔下部，二、三尖瓣藍色反流束。⑶靜脈竇型?房間隔頂部紅色血流束從左心房入右心房。㈣頻譜多普勒］”測及舒張期增高，增寬充填型湍流頻譜?！锸议g隔缺損(VS")—缺損小者超聲可正常，一般認為VSD>0.5cm出現異常表現。㈠M型超聲心動圖5左室容量負荷增加征象(左室增大伴室壁運動增強)。㈡二維超聲心動圖5在不同的切面上表現為室間隔回聲缺失，LV增大，RV亦可增大，RVOT/PA增寬。⑴膜部室間隔缺損5胸骨旁、心尖及劍突下四腔切面示室間隔近心臟十字交叉處回聲中斷。⑵干下型室間隔缺損5左心長軸切面示室間隔與主動脈前壁連續(xù)中斷，劍突下切面示缺損位于肺動脈瓣下。⑶隔瓣下型室間隔缺損5心底短軸切面示室間隔缺損緊貼三尖瓣隔瓣；胸骨旁及心尖四腔切面示室間隔缺損近心臟十字交叉。⑷肌小梁部