臨床藥師職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)與合理用藥

臨床藥師與醫(yī)院藥學(xué)李正翔天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院

第一頁，共四十八頁。臨床藥師的職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)臨床藥師促進(jìn)合理用藥的機(jī)遇與挑戰(zhàn)臨床藥師促進(jìn)合理用藥的實(shí)踐第二頁，共四十八頁。臨床藥師：是指以系統(tǒng)藥學(xué)專業(yè)知識為基礎(chǔ)，并具有一定醫(yī)學(xué)和相關(guān)專業(yè)基礎(chǔ)知識與技能，直接參與臨床用藥，促進(jìn)藥物合理應(yīng)用和保護(hù)患者用藥安全的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員。

2011年頒布《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》

3臨床藥師具備較全面藥學(xué)專業(yè)知識專業(yè)藥學(xué)

工作者

熟悉臨床治療，參與臨床治療與藥物評價(jià)藥源性損害最小化，藥物治療益處最大化臨床實(shí)踐中與醫(yī)生專業(yè)互補(bǔ)第三頁，共四十八頁。職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)：是在執(zhí)業(yè)過程中具有一定發(fā)生頻率并由該職業(yè)者承受的風(fēng)險(xiǎn)。包括：經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)政治風(fēng)險(xiǎn)法律風(fēng)險(xiǎn)人身風(fēng)險(xiǎn)。4第四頁，共四十八頁。5臨床藥師的職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)法律地位不明確專業(yè)地位堪憂被認(rèn)知的程度崗位的風(fēng)險(xiǎn)第五頁，共四十八頁。法律地位不明確

臨床藥學(xué)的本質(zhì)：是要臨床藥師參與治療過程，提供直接、間接、有責(zé)任的、與藥物治療有關(guān)的藥學(xué)服務(wù)。特征：是從幕后走到臺前。直接面對患者。對其藥物治療不僅要承擔(dān)社會責(zé)任，還要承擔(dān)治療結(jié)果的法律責(zé)任。由于疾病的復(fù)雜性、患者的個體差異、其他的不確定因素，決定了臨床藥師比傳統(tǒng)的藥師具有多樣化、高頻率、控制難、危機(jī)程度高的特點(diǎn)。6第六頁，共四十八頁。法律法規(guī)條例的比較相應(yīng)法規(guī)條例頒布單位、時(shí)間備注醫(yī)生中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法全國人民常委會通過，國家主席江澤民簽發(fā)，１９９９年５月１日起施行權(quán)威性最高，時(shí)間最早。護(hù)士護(hù)士條例國務(wù)院第206次常務(wù)會議通過，2008年5月12日起施行。

權(quán)威性次之藥師藥師法無臨床藥師法無醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局、總后勤部衛(wèi)生部頒發(fā)，2011年3月1日起施行權(quán)威性？7第七頁，共四十八頁。《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理?xiàng)l理》中對臨床藥師的責(zé)權(quán)利的不明晰，操作性不強(qiáng)。臨床藥師及其工作的法律、法規(guī)性文件仍然不完善；臨床藥師本身的法律地位和權(quán)利義務(wù)不明確，其工作缺乏法律依據(jù)，解決工作遇到的問題和風(fēng)險(xiǎn)往往陷入無法可依的尷尬境地。

8第八頁，共四十八頁。專業(yè)地位堪憂當(dāng)藥師不再直接為醫(yī)院創(chuàng)造價(jià)值時(shí)，醫(yī)院管理方，擬將醫(yī)院藥房托管？專業(yè)地位如何保證？9可預(yù)見的問題：藥品質(zhì)量安全形勢嚴(yán)峻，藥療糾紛日益增多。新醫(yī)改：取消藥品加成，改收醫(yī)事服務(wù)費(fèi)。醫(yī)院將更重視加，強(qiáng)合理用藥，加強(qiáng)技術(shù)性服務(wù)，加速臨床藥師向以為患者提供優(yōu)質(zhì)的藥學(xué)服務(wù)角色轉(zhuǎn)變。地位提高？第九頁，共四十八頁。醫(yī)療團(tuán)隊(duì)成員對臨床藥師認(rèn)知由于衛(wèi)生管理部門的要求（三級醫(yī)院評審、重點(diǎn)專科評審），也由于臨床藥師的自身努力和卓越、辛勤的工作，臨床藥師正在越來越多的受到臨床的歡迎。認(rèn)知風(fēng)險(xiǎn)在加大：臨床藥師在臨床治療中扮演的角色？領(lǐng)導(dǎo)者？伙伴？助手？處方權(quán)之爭？藥物治療結(jié)果的承擔(dān)？臨床藥師能力？自身學(xué)術(shù)水平和臨床藥物治療經(jīng)驗(yàn)的短缺？10第十頁，共四十八頁。臨床藥師與傳統(tǒng)藥師的崗位風(fēng)險(xiǎn)藥師崗位工作內(nèi)容面臨風(fēng)險(xiǎn)法律責(zé)任調(diào)劑處方審核、調(diào)配配錯、發(fā)錯藥品確定制劑按規(guī)定的處方工藝配置制劑配錯藥品確定靜脈配液審方、排藥、注射藥物配置配錯藥品，配伍錯誤確定庫房藥品驗(yàn)收、保管、發(fā)放收、發(fā)藥品誤，藥品質(zhì)量變化確定臨床藥學(xué)參與藥物治療判斷、處置錯誤不確定11第十一頁，共四十八頁。12臨床藥師的職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)臨床藥師促進(jìn)合理用藥的機(jī)遇與挑戰(zhàn)臨床藥師促進(jìn)合理用藥的實(shí)踐第十二頁，共四十八頁。13合理用藥是根據(jù)疾病種類、患者狀況、藥理學(xué)理論選擇最佳的藥物及其制劑，制定或調(diào)整給藥方案，以期有效、安全的防治疾病的措施。四大要素：安全性；首要條件，強(qiáng)調(diào)治療者承受最小的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，獲得最大的治療成果。有效性：通過藥物達(dá)到治療目的。經(jīng)濟(jì)性：單位用藥效果的投入成本低，療效滿意適當(dāng)性：藥品、劑量、時(shí)間、給藥途徑、患者、療程滿意合理用藥的概念第十三頁，共四十八頁。合理用藥的標(biāo)準(zhǔn)1987年WHO的合理用藥標(biāo)準(zhǔn)有5條：（1）開具處方的藥物應(yīng)適宜；（2）在適宜的時(shí)間，以公眾能支付的價(jià)格保證藥物供應(yīng)；（3）正確地調(diào)劑處方；（4）以準(zhǔn)確的劑量，正確的用法和用藥時(shí)間服用藥物；（5）確保藥物質(zhì)量安全有效。

14第十四頁，共四十八頁。合理用藥的重要性世界衛(wèi)生組織(WHO)調(diào)查指出，全球的患者有1/3是死于不合理用藥，而不是疾病本身。我國的合理用藥存在很多的問題我國不合理用藥占用藥者的11%-26%（胡晉紅主編,臨床藥師手冊,上?？茖W(xué)技術(shù)出版社[M],2004年11月第1版。）15第十五頁，共四十八頁。2008年，一項(xiàng)調(diào)查：我國兒童醫(yī)院的ICU病房調(diào)查，540個兒童中94.7%使用了至少1種抗菌藥物，

71.6%是經(jīng)驗(yàn)用藥

31%為3代頭孢菌素。

75%的標(biāo)本都分離出病原體，其中大腸桿菌對頭孢噻肟耐藥率為73.8%。16DingH,YangY，etal.ActaPaediatr.2008Jan;97(1):100-4.第十六頁，共四十八頁。2011年衛(wèi)生部質(zhì)量萬里行督導(dǎo)檢查某大型兒童醫(yī)院診斷：咽炎。分別出現(xiàn)四種處方：①頭孢硫咪針劑；②頭孢孟多酯分散片；③頭孢地尼分散片④頭孢硫咪針劑、頭孢地尼分散片、阿奇霉素針劑。抗菌藥物的使用：病毒感染？沒有標(biāo)準(zhǔn)的臨床路徑重復(fù)用藥藥物選擇不當(dāng)：感染部位的細(xì)菌與藥物的適應(yīng)癥？——反映出對藥物知識的缺乏；17第十七頁，共四十八頁。藥物不良事件—構(gòu)成和諧社會的不和諧因素茵梔黃注射液：2008年10月，陜西4名新生兒，1名死亡刺五加注射液：2008年10月5日，云南紅河州6名，3例死亡麻醉死亡：從9月24日到10月11日，福建省三明市第二醫(yī)院，4例手術(shù)/后死亡事件甲氨喋呤：2007年7月，華聯(lián)藥廠產(chǎn)品，190余例白血病病人癱瘓18第十八頁，共四十八頁。不合理用藥不僅對患者的身體健康構(gòu)成威脅，同時(shí)大大增加了患者費(fèi)用負(fù)擔(dān)，是直接導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用過快增長的主要原因之一，成為群眾對醫(yī)療機(jī)構(gòu)不滿意的焦點(diǎn)問題之一。合理用藥問題是新醫(yī)改的催生劑之一。19第十九頁，共四十八頁。新醫(yī)改促使醫(yī)院藥師尤其是臨床藥師的地位得到進(jìn)一步提高，藥學(xué)服務(wù)價(jià)值得到更多體現(xiàn)。新醫(yī)改對醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展提出了更高要求，藥師要從關(guān)注藥品轉(zhuǎn)為關(guān)注合理用藥，即以服務(wù)患者為中心，為患者提供優(yōu)質(zhì)的藥學(xué)服務(wù)，從而為藥師更加積極參與臨床合理用藥提供契機(jī)。20第二十頁，共四十八頁。臨床藥師因合理用藥需求而產(chǎn)生，合理用藥是臨床藥師核心價(jià)值的體現(xiàn)。21合理用藥臨床藥師臨床藥學(xué)藥學(xué)服務(wù)第二十一頁，共四十八頁。22

臨床藥學(xué)：是指藥學(xué)面向臨床，以病人為中心，研究與實(shí)踐臨床藥物治療，保障藥物合理應(yīng)用，提高藥物治療質(zhì)量的應(yīng)用型技術(shù)學(xué)科。藥學(xué)服務(wù)是指醫(yī)院藥師運(yùn)用系統(tǒng)臨床藥學(xué)專業(yè)知識與技能，參與臨床藥物治療和藥學(xué)監(jiān)護(hù)等相關(guān)藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)，發(fā)現(xiàn)、解決、預(yù)防潛在的或者實(shí)際存在的用藥問題，優(yōu)化治療方案，保護(hù)患者免受或減少、減輕與用藥有關(guān)的傷害，維護(hù)患者合理用藥權(quán)益。第二十二頁，共四十八頁。臨床藥師的機(jī)遇與挑戰(zhàn)The54thFIP(1985inRome)

向各國政府推薦的“優(yōu)良藥房工作準(zhǔn)則”中認(rèn)為：藥師最主要的工作是推進(jìn)合理用藥，藥師有責(zé)任發(fā)揮自己對藥物的化學(xué)結(jié)構(gòu)、理化性質(zhì)、藥理作用特點(diǎn)、不良反應(yīng)等比較熟悉的特長，當(dāng)好醫(yī)生用藥的參謀，協(xié)助臨床搞好合理用藥。The64thFIP（美國新奧爾良2004）ThePatientandthePharmacist——TheHeartoftheNewHealthcareTeam

病人和藥師——治療團(tuán)隊(duì)的新成員16thEahp會議（奧地利維也納2011）會議的主題："Hospitalpharmacistsinachangingworld—opportunitiesandchallenges"（處于變革時(shí)代中的醫(yī)院藥師—機(jī)遇與挑戰(zhàn)）歐洲醫(yī)院藥劑師協(xié)會主席Dr.RobertoFrontini致辭：第一句話，引用Einsteinsaid："Ineverthinkofthefuture—Itcomessoonenough",（我從不考慮將來-因?yàn)樗麃淼锰炝耍?3第二十三頁，共四十八頁。24

1983年11月，中國藥學(xué)會

在成都召開了“全國臨床藥學(xué)工作座談會”——標(biāo)志

衛(wèi)生部采取了一系列措施，促進(jìn)醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展、提升藥師素質(zhì)、發(fā)揮藥師作用，目的：促進(jìn)合理用藥，推動臨床藥學(xué)的發(fā)展?！独^續(xù)藥學(xué)教育試行辦法》—1997年12月9日公布《醫(yī)院藥事規(guī)范化培訓(xùn)大綱》（試行）—1999年11月10日公布《醫(yī)院藥師規(guī)范化培訓(xùn)大綱》（試行）——1999年國家衛(wèi)生部頒布《護(hù)理、藥學(xué)和醫(yī)學(xué)相關(guān)高等教育改革與發(fā)展規(guī)劃》及6個藥學(xué)方面配套文件—2004年5月28日發(fā)布《處方管理辦法》—2004年8月10日頒布試行公布臨床藥師的機(jī)遇與挑戰(zhàn)——政府管理部門支持臨床藥學(xué)的發(fā)展第二十四頁，共四十八頁。25《關(guān)于開展臨床藥師培訓(xùn)試點(diǎn)工作的通知》公布了《臨床藥師培訓(xùn)試點(diǎn)工作方案》及4個配套文件---2005年11月28日發(fā)布《關(guān)于開展臨床藥師制試點(diǎn)工作的通知》公布了《臨床藥師制試點(diǎn)工作方案》及5個配套文件---2007年12月26日發(fā)布第二十五頁，共四十八頁。26《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》——2011年3月1日起施行第十七條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立由藥師、臨床醫(yī)師和護(hù)士組成的臨床治療團(tuán)隊(duì)，開展臨床合理用藥工作。第十九條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)配備臨床藥師。臨床藥師應(yīng)當(dāng)全職參與臨床藥物治療工作，對患者進(jìn)行用藥教育，指導(dǎo)患者安全用藥。第三十四條三級醫(yī)院臨床藥師不少于5名，二級醫(yī)院臨床藥師不少于3名。《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》——2012年8月1日起執(zhí)行要設(shè)立抗菌藥物的臨床藥師第二十六頁，共四十八頁。27

臨床藥師應(yīng)：抓住機(jī)遇，爭取自己的專業(yè)地位。要充分掌握和應(yīng)用國際上有關(guān)醫(yī)院藥學(xué)新的發(fā)展方向:醫(yī)院藥學(xué)要轉(zhuǎn)向臨床，面對患者的發(fā)展方向。實(shí)行個體化給藥方案，規(guī)范藥物基因組學(xué)測定。第二十七頁，共四十八頁。28臨床藥師的職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)臨床藥師促進(jìn)合理用藥的機(jī)遇與挑戰(zhàn)臨床藥師促進(jìn)合理用藥的實(shí)踐第二十八頁，共四十八頁。收集整理藥學(xué)情報(bào)信息處方點(diǎn)評深入臨床，促進(jìn)合理用藥藥學(xué)監(jiān)測為醫(yī)患提供用藥咨詢開展藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的研究29第二十九頁，共四十八頁。收集整理藥學(xué)情報(bào)信息收集整理藥學(xué)情報(bào)信息，定期編制各種形式（紙質(zhì)、電子）的藥訊、用藥信息，供臨床醫(yī)師和護(hù)士參考，為臨床藥師在臨床用藥方面提出合理的用藥方案提供科學(xué)依據(jù)。第三十頁，共四十八頁。處方一：女性患者，43歲，診斷為上呼吸道感染。

處方：復(fù)方頭孢克洛膠囊258mg×12粒，用法：口服2粒bid。阿莫西林克拉維酸鉀片375mg×6粒，用法：口服1粒tid。復(fù)方磷酸可待因溶液150ml，用法：口服，每次10mltid。分析：①無指征使用抗生素。上呼吸道感染90%以上是由病毒感染引起的，呈自限性疾病，一般無須使用抗菌藥物，況且抗菌藥物對病毒沒有殺滅作用。對于上呼吸道感染的治療應(yīng)以休息、多飲水、注意呼吸道隔離及止咳、化痰、退熱等對癥治療為主，單純上呼吸道感染使用抗生素，不但不能縮短病程，還可能增加細(xì)菌耐藥株的產(chǎn)生。②同類抗生素重復(fù)使用。均為內(nèi)酰胺類的殺菌劑。③抗生素使用級別過高。阿莫西林克拉維酸鉀片是含酶抑制劑的抗生素，應(yīng)用于重度感染或是有耐藥指癥的感染。處方點(diǎn)評第三十一頁，共四十八頁。處方二：女性患者，40歲，診斷為附件炎。 處方：生理鹽水注射液250ml+注射用頭孢噻肟鈉4.0givgttqd×7d。分析：①給藥方法不當(dāng)，頭孢菌素屬時(shí)間依賴性抗菌藥物，其殺菌效果主要取決于血藥濃度超過所針對細(xì)菌的最低抑菌濃度（MIC）時(shí)間，此類抗生素?zé)o抗菌后效應(yīng)（PAE），其應(yīng)用原則是，每隔3～4個半衰期給藥1次，每日用藥總量分3～4次給藥，而不應(yīng)將每日總量1次給予。 ②用藥時(shí)間過長，根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》規(guī)定，評價(jià)抗生素臨床療效以3d為準(zhǔn)，后再根據(jù)臨床病原學(xué)結(jié)果調(diào)整給藥方案。第三十二頁，共四十八頁。深入臨床，促進(jìn)合理用藥查房、會診、病例分析可以掌握患者的各種檢查及化驗(yàn)數(shù)據(jù)及時(shí)了解病情變化幫助醫(yī)生選藥、用藥33核心內(nèi)容：藥學(xué)監(jiān)護(hù)（Pharmaceuticalcare)，最早1975年Mikeal發(fā)表的文章提出的，目前，日趨受到各國的重視。主要精神為：臨床藥師應(yīng)與醫(yī)師、護(hù)士通力合作，最好的利用人力、物力資源，以最少的花費(fèi)達(dá)到最佳的療效——做成醫(yī)療團(tuán)隊(duì)。第三十三頁，共四十八頁。34深入臨床流程圖查房前：調(diào)閱病人最新病例、了解病情變化和用藥情況和觀察結(jié)果，思考治療方案查房時(shí)：與醫(yī)師一起巡視病人，對臨時(shí)醫(yī)囑和長期醫(yī)囑進(jìn)行審核，根據(jù)ADR藥物相互作用提出用藥建議查房結(jié)束：就查房中遇到的實(shí)際問題查閱資料、指導(dǎo)患者用藥，接受用藥咨詢等第三十四頁，共四十八頁。藥學(xué)監(jiān)護(hù)實(shí)例1——提供信息支持，促進(jìn)合理用藥1、患者，男，37歲，因病情需輸注法莫替丁為保護(hù)胃粘膜、甘露醇降顱壓?；颊咛幱谀X梗死急性期無法口服藥物。醫(yī)師詢問：法莫替丁一般是入小壺靜脈滴進(jìn)，甘露醇是否可以小壺輸注？臨床藥師建議：說明書中要求法莫替丁加入生理鹽水20ml中靜脈緩慢推注（不少于3分鐘），由于甘露醇的輸注速度一般較快，混合使用將使法莫替丁的輸注速度小于3分鐘。其次，甘露醇是一種飽和溶液，法莫替丁加入后，溶液呈現(xiàn)過飽和狀態(tài)，會使甘露醇析出結(jié)晶，堵塞輸液器。因此可以另加一瓶100ml的0.9%的氯化鈉注射液輸注法莫替丁。35第三十五頁，共四十八頁。362、患者，男，53歲，因高血壓服用降壓藥物，但血壓控制不佳，160/90mmHg，且有頭暈、心悸癥狀。目前用藥：患者服用氨氯地平5mg，qd；替米沙坦80mg，qd；比索洛爾5mg，qd。醫(yī)師咨詢：應(yīng)該加用何種藥物控制血壓？臨床藥師建議：患者腎功能正常，使用鈣拮抗劑、血管緊張素受體Ⅱ拮抗劑、β-受體阻滯劑3類藥物，可加用利尿劑，建議將替米沙坦替換為復(fù)方替米沙坦/氫氯噻嗪。換藥第二天，患者血藥開始下降，最終維持在130/80mg.點(diǎn)評：對于藥物的選擇、溶媒的選擇、藥物的相互作用、服藥方法等，是臨床藥師可以充分自己的專業(yè)特長，彌補(bǔ)醫(yī)師用藥知識的不足，及時(shí)提供信息，促進(jìn)合理用藥。第三十六頁，共四十八頁。藥學(xué)監(jiān)護(hù)實(shí)例2——監(jiān)測不良反應(yīng)，保障用藥安全患者，男，52歲，“因頭痛7天，加重伴有發(fā)熱，意識欠清5天”入院，診斷為“病毒性腦膜炎”。給予頭孢曲松2g，qd；阿昔洛韋0.5g,q8h。第二天，血常規(guī)顯示：血小板（PLT）183*109/L，為正常水平。5天后，PLT為83*109/L，觀察，未予停藥。再過2日，PLT為51*109/L。臨床藥師建議：患者血小板持續(xù)下降，頭孢曲松、阿昔洛韋說明書中均有“血小板減少”的不良反應(yīng)，且患者頭痛、發(fā)熱已經(jīng)消失3天以上，可以停藥，同時(shí)可以加利可君片40mg,tid，治療血小板減少癥。醫(yī)生接受建議，9日后，PLT為271*109/L，血小板恢復(fù)正常。點(diǎn)評：藥師通過連續(xù)監(jiān)測患者用藥情況及相關(guān)檢查結(jié)果，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，并通過與醫(yī)師的溝通，提出處理意見，保障患者的用藥安全。37第三十七頁，共四十八頁。書寫藥歷藥師臨床工作的書面證明文件參與到重點(diǎn)患者的藥物治療過程中，閱讀病歷，書寫典型病例的藥歷，查閱用藥醫(yī)囑記錄，對醫(yī)生的用藥方案進(jìn)行評價(jià)，對不合理的用藥予以指出，提出合理化建議。目前沒有標(biāo)準(zhǔn)模式，有6種模式。國內(nèi)外最普遍的是SOAP模式。S(Subjective)即主觀資料：患者主述、病史、藥物過敏史、不良反應(yīng)史、既往用藥史等；

O(Objective)即客觀資料：患者的生命體征、臨床各種檢驗(yàn)値、血藥濃度監(jiān)測値等；

A(Assessment)即臨床診斷以及對藥物治療過程的分析與評價(jià)；

P(Plan)即治療方案，以及用藥指導(dǎo)的相關(guān)意義。38第三十八頁，共四十八頁。藥學(xué)監(jiān)測對重點(diǎn)藥物和重點(diǎn)病人進(jìn)行體內(nèi)藥物濃度的監(jiān)測。

針對患者建立最好的藥物治療目標(biāo)，對將被選用的藥物產(chǎn)生的療效和不良反應(yīng)作出前瞻性預(yù)測常用的方法：藥物代謝基因組學(xué)（即藥物代謝酶）的測定：療效、不良反應(yīng)藥物濃度檢測藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的考慮列出可行的藥物治療方案，選擇最佳藥物治療方案，最佳療效費(fèi)用比，實(shí)現(xiàn)個體化用藥監(jiān)測、收集藥物的臨床不良反應(yīng)。減少藥源性疾病的發(fā)病率和死亡率，提高藥物治療的有效性。

39第三十九頁，共四十八頁。為醫(yī)患提供用藥咨詢

醫(yī)護(hù)人員形式：門診咨詢、電話提問、手機(jī)信息和網(wǎng)上咨詢、藥訊醫(yī)生——藥物的選擇、替換（禁忌癥和進(jìn)展）護(hù)士——藥品配伍禁忌和保管注意事項(xiàng)等40患者及其家屬患者——藥物療效、副作用、服藥方法、時(shí)間等咨詢服務(wù)結(jié)束時(shí)，應(yīng)注意：為病人總結(jié)代表性信息評價(jià)病人的理解能力保證病人掌握了全部相關(guān)藥物使用信息并能處理自我藥療問題詢問病人是否還有不懂的地方如果病人在使用藥物過程中有一些困難，鼓勵病人與藥師接觸，并留下聯(lián)系電話第四十頁，共四十八頁。41患者用藥教育床邊面對面對病人及家屬進(jìn)行用藥指導(dǎo)，并解答病人或家屬的用藥及其他咨詢告訴病人接受藥物治療的目的，所用藥物的基本作用和用法、副反應(yīng)及注意事項(xiàng)，以及藥物的保管方法等等對特殊病人，必須建立用藥史（跟蹤卡）出院病人的用藥教育，是避免藥物不良反應(yīng)非常重要的環(huán)節(jié)，要予以高度重視。出院后定期隨訪（或發(fā)放藥師聯(lián)系卡），是藥師臨床服務(wù)的繼續(xù)和延伸。成功的臨床藥師最終要能夠形成以自己為中心的忠實(shí)患者群第四十一頁，共四十八頁。422011EAHP論文1：院外藥學(xué)監(jiān)護(hù)中患者對藥物知識認(rèn)知的評估

P.GarciaLIopisetalHospitalUniversitariodeLaRibera,PharmacyDepartment,Valencia,Spain出院病人：78.3%的病人知道藥物的名稱，77.5%的病人了解適應(yīng)癥；68.8%的病人對了解到這些知識感到滿意。教育程度：52.5%的病人受為基礎(chǔ)教育水平，性別：對這些知識較為了解的男性占一半以上。病人：對藥學(xué)專業(yè)知識了解程度較高的為血液病患者，為100%；皮膚科患者85.7%，風(fēng)濕病患者82.5%。了解程度較低的為腎病患者35.3%，血液病患者為44.4%。第四十二頁，共四十八頁。

出院患者用藥教育——非常重要的環(huán)節(jié)2011EAHP論文2：出院病人潛在的藥物相互作用J.Sotoca,M.Rovira,C.Codina,J.Ribas1HospitalClínic,PharmacyService,Barcelona,Spain21%的因藥物相關(guān)事件入院的事件是因?yàn)樗幬锵嗷プ饔?。評估3級醫(yī)院出院患者的潛在的藥物相互作用風(fēng)險(xiǎn)。2010年1月1日到7月31日，至少兩種藥物處方在社區(qū)藥房分發(fā)給9405患者?；颊咂骄值?.6個藥物。在這7個月研究期間，494名患者至少有一種藥物相互作用。發(fā)生率最高的品種：是氨甲葉酸和非甾體類抗炎藥；使用吉非貝齊聯(lián)合斯達(dá)?。ㄋ☆悾┑幕颊吆芷毡椋煌瑫r(shí)服用醋硝香豆醇和抗血小板藥物聯(lián)合也很常見。該回顧性研究中，5.3%的受試者被分到有潛在藥物相互作用風(fēng)險(xiǎn)的藥物?；颊叩某鲈禾幏綉?yīng)該被檢查，以避免潛在的藥物相互作用和嚴(yán)重的藥物不良事件。43第四十三頁，共四十八頁。開展藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的研究對用藥方案、用藥風(fēng)險(xiǎn)、用