萬智勇-骨科創(chuàng)傷的急救處理

萬智勇---骨科創(chuàng)傷的急救處理第一頁，共234頁。綱要一、創(chuàng)傷概述二、四肢骨折三、脂肪栓塞綜合征四、骨筋膜間室綜合征五、脊柱骨折六、脊髓損傷第二頁，共234頁。危重病急救醫(yī)學(xué)病種范疇⑴心跳呼吸驟停⑵各種類型休克⑶急性肺損傷／急性呼吸窘迫綜合征（ALI／ARDS）⑷急性冠脈綜合征⑸急性心力衰竭⑹嚴(yán)重心律失常⑺高血壓危象⑻急性腎功能不全或衰竭⑼重癥胰腺炎⑽消化道大出血⑾嚴(yán)重創(chuàng)傷、多發(fā)傷⑿重癥哮喘⒀重大、高危手術(shù)⒁水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂⒂內(nèi)分泌危象⒃膿毒癥⒄急性中毒⒅MODS／MOF⒆溺水、電擊傷⒇其他需入住ICU的患者如器官移植等。第三頁，共234頁。創(chuàng)傷概述現(xiàn)代文明疾病嚴(yán)重的醫(yī)學(xué)和社會(huì)問題死亡原因：美國第四位、國內(nèi)第四位致傷量全球千萬以上，全國百萬以上致死量全球：100萬人全國：10萬人第四頁，共234頁。第五頁，共234頁。第六頁，共234頁。多發(fā)傷單一因素→兩個(gè)部位→……危及生命頭、頸、胸、腹、骨盆、上、下肢一種傷情既彼此掩蓋又相互作用→創(chuàng)傷癥候群不是各種創(chuàng)傷的相加組合應(yīng)激反應(yīng)重，經(jīng)過復(fù)雜，早診斷難，轉(zhuǎn)歸遷延復(fù)合傷多處傷第七頁，共234頁。臨床特征：1、傷情重

ISS＞16分占絕大多數(shù)多系統(tǒng)、多器官早期低氧血癥＞90%呼吸困難型隱蔽型

第八頁，共234頁。臨床特征：2、休克多：＞50%嚴(yán)重創(chuàng)傷刺激急性大出血心泵效率↓胸、腹→67%休克后1h內(nèi)救治—死亡率0%＞8h內(nèi)救治—死亡率＞75%第九頁，共234頁。臨床特征：3、易漏診損傷部位多明顯、隱蔽同在開放、閉合并存?zhèn)麊T不能如實(shí)訴述傷情檢查者思維定勢(shì)，檢查不細(xì)第十頁，共234頁。臨床特征：4、處理順序矛盾多發(fā)傷動(dòng)態(tài)過程、多科損傷、約50%需手術(shù)局部整體、輕重緩急、主次先后的矛盾抓住危及生命的要害先急后緩，先重后輕胸→腹→顱→四肢第十一頁，共234頁。臨床特征：5、并發(fā)癥、感染率高傷口污染監(jiān)、治導(dǎo)管多→感染→SIRS→MODS→MOF→死亡（78%）防御功能↓混合感染：厭氧菌需氧菌早期使用抗菌素第十二頁，共234頁。臨床特征：6、死亡率高傷后數(shù)s-min—顱腦、高脊髓、心血管-50%數(shù)min-h—窒息、呼吸循環(huán)↓出血—30%數(shù)d-w—感染—MODS—MOF—20%受傷部位越多，死亡率越高受傷2、3、4、5個(gè)部位49.3%58.3%60.4%71.4%胸、頭和腹—84.4%胸、頭、腹、四肢—87%顱腦外傷合伴休克—90%第十三頁，共234頁。臨床特征：7、重建困難、康復(fù)期長、致殘率高96年我國約有6000萬交通事故致殘—50%截癱、四癱早期無瑕或疏于矯正——功能障礙早期處理常需反復(fù)權(quán)衡，否則難免顧此失彼最大限度減少功能喪失，提高生存質(zhì)量生命支撐，連續(xù)監(jiān)護(hù)，加強(qiáng)治療，手術(shù)干預(yù)，并發(fā)癥處理功能重建ISS≥16……致死率36.1%第十四頁，共234頁。四肢骨折骨折——骨的完整性和連續(xù)性中斷。病因：1、直接暴力2、間接暴力：暴力通過傳導(dǎo)、杠桿、旋轉(zhuǎn)和肌收縮使肢體遠(yuǎn)處發(fā)生骨折。3、積累性勞損第十五頁，共234頁。骨折分類（一）根據(jù)骨折處皮膚、粘膜的完整性：

1、閉合性骨折：骨折處皮膚或粘膜完整，骨折端不與外界相通。

2、開放性骨折：骨折處皮膚或粘膜破裂，骨折端與外界相通。

第十六頁，共234頁。骨折分類（二）根據(jù)骨折的程度和形態(tài)分為：1、裂縫骨折2、青枝骨折3、完全骨折：（1）橫形骨折；（2）斜形骨折；（3）螺旋形骨折；（4）粉碎性骨折；（5）嵌插骨折；（6）壓縮性骨折；（7）凹陷形骨折；（8）骨骺分離。

第十七頁，共234頁。第十八頁，共234頁。（三）根據(jù)骨折端穩(wěn)定程度分為：

1、

穩(wěn)定性骨折

2、

不穩(wěn)定性骨折

第十九頁，共234頁。骨折移位：（一）移位類型1、成角移位；2、側(cè)方移位；3、縮短移位；4、分離移位；5、旋轉(zhuǎn)移位。（二）造成各種不同移位的影響因素為：1、

外界暴力的性質(zhì)、大小和作用方向；2、

肌肉牽拉。3、

骨折遠(yuǎn)側(cè)段肢體重量的牽拉。4、

不恰當(dāng)?shù)陌徇\(yùn)和治療。第二十頁，共234頁。臨床表現(xiàn)（一）

全身表現(xiàn)（二）

局部表現(xiàn)

1、骨折的一般表現(xiàn):局部疼痛、腫脹和功能障礙。

2、

骨折的特有體征：（1）畸形；（2）異?；顒?dòng)；（3）骨擦音或骨擦感。初次檢查病人應(yīng)注意，不可故意反復(fù)多次檢查，以免加重周圍組織損傷，特別是重要的血管神經(jīng)損傷。第二十一頁，共234頁。骨折的X線檢查:

——對(duì)骨折的診斷和治療具有重要價(jià)值。第二十二頁，共234頁。骨折的急救

1、搶救休克2、包扎傷口3、妥善固定4、迅速轉(zhuǎn)運(yùn)

第二十三頁，共234頁。

急救處置

搶救生命、保護(hù)患肢、防止組織再損傷和再污染首先應(yīng)搶救傷員的生命。對(duì)疑有骨折的傷員均應(yīng)按骨折進(jìn)行急救處置。一切動(dòng)作要求謹(jǐn)慎、穩(wěn)妥和輕柔。第二十四頁，共234頁。骨折傷員的傷情判斷根據(jù)：傷員的外傷史生命體征變化受傷部位簡單而迅速地做出傷情判斷第二十五頁，共234頁。初步的復(fù)蘇措施根據(jù)傷員的重要體征變化采取相應(yīng)的復(fù)蘇措施。傷員心跳呼吸停止，應(yīng)立即就地實(shí)施心肺復(fù)蘇術(shù)。傷員休克，抗休克，進(jìn)行液體復(fù)蘇。注意傷員的保暖。合并顱腦傷而處于昏迷狀態(tài)的傷員要采取積極措施，以保證其呼吸道的通暢。第二十六頁，共234頁。避免過多搬動(dòng)傷員，以免加重病情或增加傷員的痛苦。若傷肢腫脹明顯，應(yīng)及時(shí)剪開衣袖或褲管。閉合性骨折移位顯著，骨折端有刺破皮膚或周圍血管、神經(jīng)的危險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)手法牽引消除顯著的移位畸形，并用長條木板妥善固定傷肢。第二十七頁，共234頁。止血和傷口包扎應(yīng)注意無論傷口大小都不宜用未經(jīng)消毒的水沖洗或外敷藥物。絕大多數(shù)傷口，壓迫包扎后可止血大血管出血，在傷口近端結(jié)扎止血帶，及時(shí)記錄開始止血帶的時(shí)間。骨折端戳出傷口，并已污染，不宜立即復(fù)位，以免將污特帶入傷口深處?？纱鍎?chuàng)術(shù)將骨折端清理后再行復(fù)位。

第二十八頁，共234頁。傷肢妥善固定避免搬動(dòng)過程中骨折軟組織、血管、神經(jīng)或內(nèi)臟器官的進(jìn)一步損傷；減輕傷員的疼痛，并有利于防止休克；便于傷員的運(yùn)送?？煽康?、臨時(shí)固定，固定的范圍要超過上下關(guān)節(jié)。固定材料應(yīng)就地取材，樹枝、木棍、木板、槍支等都適于作夾板之用。在缺乏外固定材料時(shí)也可以進(jìn)行臨時(shí)性的自體固定，如將受傷的上肢縛于上身軀干，或?qū)⑹軅南轮≈`于一起固定。第二十九頁，共234頁。第三十頁，共234頁。迅速運(yùn)送傷員骨折傷員須經(jīng)妥善固定后再運(yùn)往醫(yī)院，運(yùn)送途中應(yīng)有醫(yī)護(hù)人員密切觀察和陪同。特別要注意脊柱骨折時(shí)的搬運(yùn)方式和姿勢(shì)。第三十一頁，共234頁。脊椎外傷傷員的搬運(yùn)：木板或門板

方法：先使傷員兩下肢伸直，兩上肢也伸直并放于身旁。木板放在傷員一側(cè)，2~3人扶傷員軀干，使其成一整體滾動(dòng)移至木板上，或3人用手臂同時(shí)將傷員平托至木板上注意不要使傷員的軀干扭轉(zhuǎn)，切忌使用摟抱，或一人抬頭、一人抬足的方法，同時(shí)禁用涼椅、藤椅之類的工具運(yùn)送傷員。

第三十二頁，共234頁。第三十三頁，共234頁。第三十四頁，共234頁。頸椎外傷傷員的搬運(yùn)

專人托扶其頭頸部，沿縱軸方向略加牽引，并使頭頸部隨軀干一同滾動(dòng)?；蛴蓚麊T自己雙手托住頭部后再緩慢搬移。嚴(yán)禁隨意強(qiáng)行搬動(dòng)頭部。傷員躺在木板上時(shí)應(yīng)用沙袋或折好的衣物放在其頸部的兩側(cè)加以固定。

第三十五頁，共234頁。合并截癱的傷員搬運(yùn)在運(yùn)送截癱傷員時(shí)，木板上應(yīng)鋪一柔軟的褥墊，傷員衣物里的堅(jiān)硬物件應(yīng)及時(shí)取出以防壓傷。禁用熱水袋或鹽水瓶等進(jìn)行保暖以免發(fā)生燙傷。第三十六頁，共234頁。骨折治療——復(fù)位，固定和功能鍛煉：1.骨折的復(fù)位：（一）標(biāo)準(zhǔn)：1、解剖復(fù)位；2、功能復(fù)位：（1）骨折部位的旋轉(zhuǎn)移位、分離移位必須完全矯正。（2）縮短移位在成人下肢骨折不超過1cm兒童若無骨骺損傷，下肢縮短在2cm以內(nèi)。（3）成角移位：下肢向側(cè)方成角必須矯正，可允許有輕微的前后成角，前臂雙骨折要求解剖復(fù)位。（4）長骨干橫型骨折，對(duì)位至少達(dá)1/3左右，干骺端至少達(dá)3/4。

第三十七頁，共234頁。（二）復(fù)位方法：手法復(fù)位和切開復(fù)位1、手法復(fù)位步驟：（1）解除疼痛；（2）肌松馳位；（3）對(duì)準(zhǔn)方向；（4）拔伸牽引。第三十八頁，共234頁。切開復(fù)位指征：

（1）骨折端間有肌或肌腱等軟組織嵌入，手法復(fù)位失敗。（2）關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，手法復(fù)位對(duì)位不良，將影響關(guān)節(jié)功能者。（3）手法復(fù)位未達(dá)到功能復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)，將嚴(yán)重影響患肢功能者。（4）骨折并發(fā)主要血管、神經(jīng)損傷，修復(fù)血管、神經(jīng)同時(shí)，宜行骨折切開復(fù)位。（5）多處骨折，為便于護(hù)理和治療，防止并發(fā)癥，可選擇適當(dāng)?shù)牟课恍星虚_復(fù)位。第三十九頁，共234頁。切開復(fù)位的優(yōu)缺點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：能達(dá)到解剖復(fù)位；有效的內(nèi)固定使病人提前下床活動(dòng)，減少肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬，便于護(hù)理，減少并發(fā)癥。缺點(diǎn)：進(jìn)一步損傷骨折部的血運(yùn)；增加軟組織損傷程度，降低局部抵抗力，內(nèi)固定器材選擇不當(dāng)，影響療效。第四十頁，共234頁。骨折的固定——外固定和內(nèi)固定

1、

外固定（1）小夾板固定（2）石膏固定（3）外展架固定（4）持續(xù)牽引外固定器

2、

內(nèi)固定第四十一頁，共234頁。第四十二頁，共234頁。功能鍛煉1、早期：1—2周內(nèi)，以患肢肌肉主動(dòng)舒縮為主，骨折上下關(guān)節(jié)不活動(dòng)。2、中期：2周以后，進(jìn)行骨折上下關(guān)節(jié)活動(dòng)。3、后期：骨折已達(dá)臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)，外固定已拆除。第四十三頁，共234頁。開放性骨折的處理第四十四頁，共234頁。開放骨折的Gustilo分型Ⅰ型：傷口長度小于1cm，一般為比較干凈的穿刺傷，骨尖自皮膚內(nèi)穿出，軟組織損傷輕微，無碾挫傷，骨折較簡單，為橫斷或短斜形，無粉碎。Ⅱ型：傷口超過1cm，軟組織損傷較廣泛，但無撕脫傷，亦無形成組織瓣，軟組織有輕度或中度碾挫傷，傷口有中度污染，中等程度粉碎性骨折。

III型：軟組織損傷廣泛，包括肌肉，皮膚及血管、神經(jīng)，有嚴(yán)重污染。

IIIA型：盡管有廣泛的撕脫傷及及組織瓣形成，或?yàn)楦吣芰繐p傷，不管傷口大小，骨折處有適當(dāng)?shù)能浗M織覆蓋。

IIIB型：廣泛的軟組織損傷和丟失，伴有骨膜剝脫和骨暴露，伴有嚴(yán)重的污染

IIIC型：伴有需要修復(fù)的動(dòng)脈損傷。第四十五頁，共234頁。開放性骨折的處理

清創(chuàng)骨折復(fù)位軟組織修復(fù)傷口閉合第四十六頁，共234頁。（一）清創(chuàng)

清創(chuàng)時(shí)間：6—8小時(shí)內(nèi)多可避免感染８小時(shí)后感染可能性增大24小時(shí)后已感染但仍可行表面處理，清理異物和表面壞死組織第四十七頁，共234頁。清創(chuàng)步驟：1、清洗：肥皂水、活力碘2、切除創(chuàng)緣皮膚1-2mm，切除失活的組織。3、關(guān)節(jié)韌帶和關(guān)節(jié)囊嚴(yán)重挫傷時(shí)應(yīng)切除。4、外骨膜應(yīng)盡量保留，以保證骨愈合。5、骨折端的處理：污染程度密質(zhì)骨一般不超過0.5—1mm，松質(zhì)骨可達(dá)1cm。6、再次清洗：生理鹽水，活性碘，雙氧水第四十八頁，共234頁。６小時(shí)內(nèi)，嚴(yán)格徹底清創(chuàng)后，可內(nèi)固定６小時(shí)后的輕度開放性骨折，中度，重度的開放性骨折，不適合內(nèi)固定

第四十九頁，共234頁。骨牽引和外固定支架使用清創(chuàng)后，對(duì)未行內(nèi)固定的開放性骨折，為避免組織攣縮，可用超一個(gè)關(guān)節(jié)的骨牽引對(duì)已有感染，軟組織挫傷嚴(yán)重，粉碎并骨裸露的中重度開放性骨折，最適合外固定架第五十頁，共234頁。閉合創(chuàng)口：直接縫合減張縫合和植皮延遲閉合皮瓣移植。

第五十一頁，共234頁。開放性骨折清創(chuàng)后的引流６-８小時(shí)內(nèi)的輕中度開放性骨折，經(jīng)徹底清創(chuàng)后，充分引流滲血和滲出液，創(chuàng)口大多可一期愈合８小時(shí)后的有感染的中重度開放性骨折，竟適當(dāng)清創(chuàng)后，引流創(chuàng)腔深處的滲血和滲出液，對(duì)減少和控制感染非常有利．第五十二頁，共234頁。清創(chuàng)術(shù)后對(duì)創(chuàng)口的處理創(chuàng)口關(guān)閉前，可不縫合深筋膜對(duì)中重度開放性骨折，可根據(jù)軟組織損傷程度縱行切開一段深筋膜或充分切開深筋膜對(duì)較大的窗口不勉強(qiáng)縫合，可減張縫合，皮瓣移植等第五十三頁，共234頁。第五十四頁，共234頁。第五十五頁，共234頁。開放性骨折脫落污染的大骨塊處理大塊的脫落骨塊，并污染嚴(yán)重，此骨塊即使經(jīng)過徹底清創(chuàng)后放回原位，也等于植入異物，不利于控制感染，骨塊也不能如愿愈合．大骨塊缺如，將對(duì)二期修復(fù)帶來困難脫落的大塊骨可骨庫保存，也可經(jīng)過徹底清創(chuàng)后自體皮下埋藏，二期使用第五十六頁，共234頁?？股氐膽?yīng)用預(yù)防感染的關(guān)鍵是早期及時(shí)徹底的清創(chuàng)以及清創(chuàng)術(shù)中的嚴(yán)格無菌操作?？咕氐膽?yīng)用仍屬必要。特別是對(duì)那些來院較晚，損傷污染嚴(yán)重，估計(jì)清創(chuàng)不可能徹底的病例，抗菌素的應(yīng)用意義更大。第五十七頁，共234頁。預(yù)防性抗菌素的應(yīng)用其效果與用藥時(shí)機(jī)，用藥途徑、創(chuàng)口局部抗菌素濃度及細(xì)菌對(duì)抗菌素的敏感程度等因素有關(guān)。用藥時(shí)機(jī)以術(shù)前2h內(nèi)，及術(shù)中用藥，效果優(yōu)于術(shù)后。給藥途徑以靜脈給藥最適宜。局部給藥創(chuàng)口抗菌素濃度可以達(dá)到全身給藥的100－200倍。第五十八頁，共234頁。清創(chuàng)前后必須采樣進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。近年來，提倡在清創(chuàng)術(shù)后，創(chuàng)口內(nèi)各層中放置抗菌素緩釋劑，如慶大霉素明膠微珠，慶大霉素膠原海綿，作為常規(guī)用藥。第五十九頁，共234頁。開放性關(guān)節(jié)損傷的處理

開放性關(guān)節(jié)損傷定義：皮膚和關(guān)節(jié)囊破裂，關(guān)節(jié)腔與外界相通處理目的：防止關(guān)節(jié)感染，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。

第六十頁，共234頁。開放性關(guān)節(jié)損傷處理：Ｉ度：銳性外力直接穿破皮膚和關(guān)節(jié)囊，創(chuàng)口較小，關(guān)節(jié)軟骨和骨骼完整，污染較輕，經(jīng)治療后可保存關(guān)節(jié)功能第六十一頁，共234頁。ＩＩ度：

鈍性暴力傷，軟組織損傷較廣泛，關(guān)節(jié)軟骨及骨骼有中等度損傷，創(chuàng)口內(nèi)有異物，污染明顯，經(jīng)治療后可恢復(fù)部分關(guān)節(jié)功能第六十二頁，共234頁。ＩＩＩ度：

軟組織毀損，韌帶斷裂，關(guān)節(jié)軟骨及骨骼損傷嚴(yán)重，創(chuàng)口內(nèi)有異物，污染嚴(yán)重，可合并關(guān)節(jié)脫位與神經(jīng)，血管損傷，經(jīng)過治療后，關(guān)節(jié)功能仍較難恢復(fù)．第六十三頁，共234頁。治療：

Ｉ度：

創(chuàng)口清創(chuàng)縫合后，骨牽引或石膏固定，三周后開始康復(fù)鍛煉．如有關(guān)節(jié)腫脹，可做關(guān)節(jié)穿刺抽液體，并注入抗生素，按照早期化膿性關(guān)節(jié)炎處理第六十四頁，共234頁。ＩＩ度：先關(guān)節(jié)腔外清創(chuàng)，手指及器械勿深入關(guān)節(jié)腔，創(chuàng)口清理完，更換手套及器械，需要時(shí)可擴(kuò)大創(chuàng)口及采用關(guān)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)切口，充分顯露關(guān)節(jié)，用大量生理鹽水反復(fù)沖洗關(guān)節(jié)腔，修剪關(guān)節(jié)囊邊緣要盡量節(jié)制．仔細(xì)探察關(guān)節(jié)腔，清楚關(guān)節(jié)內(nèi)血塊，游離小骨片，關(guān)節(jié)軟骨片及異物．較大的骨塊復(fù)位后，如在６-８小時(shí)內(nèi)，可克氏針或螺絲釘固定，超過時(shí)限，可外固定．盡量縫合關(guān)節(jié)囊，多可一期愈合．關(guān)節(jié)囊缺損較多，可筋膜修補(bǔ)，如傷后時(shí)間較長，周圍軟組織已疑有炎癥，仍可縫合關(guān)節(jié)囊，不閉合創(chuàng)口．第六十五頁，共234頁。關(guān)節(jié)腔內(nèi)放置兩個(gè)引流管，術(shù)后關(guān)節(jié)腔林格液加抗生素灌洗引流４-５天后炎癥控制，可二期閉合創(chuàng)口第六十六頁，共234頁。ＩＩＩ度:清創(chuàng)后全部敞開，用凡士林紗布覆蓋創(chuàng)面，勿放入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，４-５天后，若創(chuàng)口潔凈，可延期縫合若關(guān)節(jié)面破壞嚴(yán)重，創(chuàng)口新鮮，可考慮一期關(guān)節(jié)融合術(shù)．第六十七頁，共234頁。骨折的并發(fā)癥（一）

早期并發(fā)癥：1、

休克2、

脂肪栓塞綜合癥3、

重要內(nèi)臟器官損傷（1）

肝、脾破裂；（2）

肺損傷；（3）

膀胱和尿道損傷；（4）直腸損傷。

第六十八頁，共234頁。4、

重要的周圍組織損傷（1）重要血管損傷；（2）周圍神經(jīng)損傷；（3）脊髓損傷；

5、骨筋膜室綜合征：即由骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜形成的骨筋膜室內(nèi)肌肉和神經(jīng)因急性缺血而產(chǎn)生的一系列早期征候群。見于前臂掌側(cè)和小腿，常由創(chuàng)傷骨折的血腫和組織水腫使其室內(nèi)內(nèi)容物體積嗇或外包扎過緊、局部壓迫使骨筋膜室容積減小而導(dǎo)致骨筋膜室內(nèi)壓力增高所致。根據(jù)其缺血的不同程度而導(dǎo)致：（1）瀕臨缺血性肌攣縮；（2）缺血性肌攣縮；（3）壞疽；第六十九頁，共234頁。（二）

晚期并發(fā)癥：1、

墜積性肺炎；2、

褥瘡；3、

下肢深靜脈血栓形成；4、

感染；5、

損傷性骨化；6、

創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎；7、

關(guān)節(jié)僵硬；8、

急性骨萎縮；9、

缺血性骨壞死；缺血性肌攣縮。

第七十頁，共234頁。脂肪栓塞綜合征第七十一頁，共234頁。發(fā)病機(jī)制

(一)機(jī)械理論：骨折，脂肪細(xì)胞和靜脈竇破裂，脂肪進(jìn)入靜脈循環(huán)，海綿狀骨顆粒和較大的脂肪滴阻塞最小的肺血管分支，而小的脂肪滴可通過肺前毛細(xì)血管旁路進(jìn)入肺靜脈。根據(jù)測(cè)量，一根成人股骨有足夠的脂肪含量(120-170g)，能使肺的脈管系統(tǒng)充分的機(jī)械阻塞，嚴(yán)重地減少肺的灌注和氣體交換。肺中存在大量脂肪栓子的機(jī)械阻塞被認(rèn)為是多發(fā)骨折病人的重要死因。在大腦和皮膚的毛細(xì)血管阻塞也能解釋大腦癥狀和皮膚出血點(diǎn)。然而在FES的發(fā)生發(fā)展中，機(jī)械阻塞并非唯一起決定作用的因素。有報(bào)道在簡單的或未移位骨折中，亦發(fā)生了肺和大腦機(jī)能障礙，這種情況下脂肪釋放的數(shù)量是很有限的。第七十二頁，共234頁。（二）生物化學(xué)理論：創(chuàng)傷和骨折，在肺內(nèi)有游離脂肪酸循環(huán)和生成，從而導(dǎo)致肺內(nèi)皮細(xì)胞和肺細(xì)胞的直接損傷和毒害。在此基礎(chǔ)上，毛細(xì)血管漏出，血管周圍出血，血小板粘附和血凝塊形成，從而引起組織的損傷和器官功能障礙。游離脂肪酸的來源可能有二種：1)甘油三酯在骨折處動(dòng)員過剩時(shí)，溶解而形成游離脂肪酸，其僅部分結(jié)合成清蛋白，余下的脂肪酸進(jìn)入靜脈循環(huán)，到達(dá)肺毛細(xì)血管床，對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞和肺細(xì)胞產(chǎn)生損害作用。2)重大外傷后，兒茶酚胺釋放增加，誘導(dǎo)脂肪分解導(dǎo)致游離脂肪酸水平升高。應(yīng)激時(shí)內(nèi)環(huán)境紊亂，亦足以造成肺脂肪栓塞，而無須骨折等機(jī)械因素的參與。因此，有些特殊的無損傷病人亦可能出現(xiàn)FES癥狀。

第七十三頁，共234頁。臨床表現(xiàn)和診斷：FES的主要癥狀：肺部癥狀：以呼吸急促，呼吸困難，發(fā)紺為特征，伴有PaO2↓和PCO2↑；無頭部外傷的神經(jīng)癥狀：意識(shí)模糊、嗜睡、抽搐、昏迷；皮膚粘膜出血點(diǎn)。第七十四頁，共234頁。第七十五頁，共234頁。幾種次要癥狀：心率＞120次／min；體溫＞39℃；血小板計(jì)數(shù)＜150×109／L；尿或痰中找到脂肪滴；視網(wǎng)膜栓塞；難以解釋的紅細(xì)胞壓積降低。第七十六頁，共234頁。長骨骨折病人具有1項(xiàng)主征和3項(xiàng)副征或2項(xiàng)主征和2項(xiàng)副征者即可診斷FES。第七十七頁，共234頁。診斷的另一個(gè)因素是外傷后至少間隔6～12h才出現(xiàn)臨床癥狀，有報(bào)道FES的潛伏期為4～72h，24h內(nèi)出現(xiàn)主要癥狀約60%，48h內(nèi)出現(xiàn)約85%。第七十八頁，共234頁。肺部表現(xiàn)發(fā)生率約75%。開始于缺氧導(dǎo)致的呼吸急促及隨后的過度換氣，紫紺有時(shí)不會(huì)出現(xiàn)，但有時(shí)可能成為FES的早期體征。涉及肺的FES病人大部分PaO2水平低于6.67kPa，如果肺的條件惡化，就可能合并呼吸困難和代謝性酸中毒。部分病人有咯血。胸部X線片示兩肺大塊斑片狀陰影，稱之為“暴風(fēng)雪樣”改變，尤其在肺的上中部多見。第七十九頁，共234頁。第八十頁，共234頁。大腦表現(xiàn)發(fā)生率約86%。起始癥狀包括譫妄不安、嗜睡和意識(shí)模糊，繼續(xù)發(fā)展可致昏迷。如治療及時(shí)，大部分病人可以完全恢復(fù)，但因大腦皮質(zhì)的高敏感性可能留下不同程度的后遺癥，輕者如個(gè)性變化、創(chuàng)傷后緊張綜合征等，重者如四肢癱、癲等嚴(yán)重神經(jīng)病理學(xué)障礙。合并頭部外傷的復(fù)雜骨折病人，其神經(jīng)病理學(xué)表現(xiàn)的原因常難以確定，而受傷后至出現(xiàn)初期神經(jīng)癥狀的間隔時(shí)間有助于診斷。第八十一頁，共234頁。第八十二頁，共234頁。瘀點(diǎn)發(fā)生在大約50%～60％的病人中，常在傷后24～48h內(nèi)出現(xiàn)。在病人的兩側(cè)腋部、胸部前外側(cè)、頸前部、臍周、結(jié)膜和口腔粘膜等處出現(xiàn)。第八十三頁，共234頁。瘀點(diǎn)的解剖學(xué)基礎(chǔ)與大腦、肺等其他有病理生理過程的受累器官所觀察到的相似，通過顯微檢查顯示脂肪滴正阻塞毛細(xì)血管，并且被小血管周圍出血所包圍。第八十四頁，共234頁。第八十五頁，共234頁。近年來有很多學(xué)者在FES的早期診斷方面作了大量的研究，如Chaster和Bannier等提出對(duì)創(chuàng)傷病人用支氣管肺泡灌洗法快速診斷FES，膝青山等采用異體犬長骨骨髓靜脈注射建立實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ吞接憗喤R床期FES的特點(diǎn)及早期診斷方法，取得了較大的進(jìn)展。第八十六頁，共234頁。FES治療

目前尚無直接溶解脂栓的特殊療法，因此其治療措施以保護(hù)重要器官（肺、腦）功能為主，維持水、電解質(zhì)平衡，防止各種并發(fā)癥的綜合治療。

第八十七頁，共234頁。呼吸支持治療

FES死亡原因主要是呼吸衰竭導(dǎo)致的低氧血癥，因此，呼吸支持治療是FES的最基本治療方法。

1、亞臨床型（不完全型），鼻導(dǎo)管、面罩吸氧，同時(shí)進(jìn)行動(dòng)脈氧分壓和肺部X線監(jiān)測(cè)。

2、非暴發(fā)型（臨床型，完全型）或暴發(fā)型，建立通暢氣道（插管或切開），給予定容、定壓，F(xiàn)IO240％－60％間歇正壓通氣（IPPV），最大潮氣量1000ml左右，呼吸在12－18次／分，必要時(shí)加用PEEP，使PaO2＞60mmHg。

第八十八頁，共234頁。保護(hù)腦功能

1、頭部降溫，體溫下降10C，腦代謝下降6．7％。

2、脫水療法：20％甘露醇200ml，2－3次／日。

3、鎮(zhèn)靜。

第八十九頁，共234頁。糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡

防止堿中毒，必要時(shí)補(bǔ)充全血和白蛋白，提高膠體滲透壓。

第九十頁，共234頁。藥物治療

1、激素：在抗生素的控制下，大劑量激素。

（1）氫化可的松，500－1500mg，3－5天后停用，減少炎性刺激，抑制細(xì)胞水腫，保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞。

（2）地塞米松，4mg／kg，降低血內(nèi)脂肪滴，降低游離脂肪酸，提高PaO2。

第九十一頁，共234頁。皮質(zhì)類固醇可提高PaO2，對(duì)抗游離脂肪酸毒性作用所引起的肺部炎癥反應(yīng)，降低血小板附著，穩(wěn)定溶酶體膜，降低毛細(xì)血管通透性，減少間質(zhì)性肺水腫或腦水腫，對(duì)FES的預(yù)防和治療有肯定作用，但在重大創(chuàng)傷和另外一些免疫力低下的病人，有增加特殊并發(fā)癥的不利因素。第九十二頁，共234頁。2、白蛋白，50－100ml／日，游離脂肪酸與之結(jié)合。

3、低分子右旋糖酐500ml，1次／12－24h?？鼓?、改善微循環(huán)。

4、利尿劑，速尿40mg／次。

5、高滲葡萄糖加胰島素，降低體內(nèi)兒茶酚胺分泌及體脂的分解。25％GS500ml，1－2次／日。

6、其他：如肝素，抑肽酶，酒精等。

第九十三頁，共234頁。肝素可能有助于刺激脂肪酶的活性，減少脂肪的聚集，但同時(shí)是一種抗凝劑，這對(duì)于一個(gè)外傷病人有增加出血的危險(xiǎn)性。第九十四頁，共234頁。近來有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，高壓氧能明顯提高血中PaO2水平，因此，可能是治療FES的一種有效方法。第九十五頁，共234頁。

死亡率暴發(fā)型死亡率極高，臨床型（完全型）死亡率10％－20％。常見原因?yàn)楹羲?。第九十六頁，?34頁。預(yù)防及治療外傷后預(yù)防在病人搶救中，長骨骨折處理需十分小心，盡量少搬動(dòng)，傷肢盡快用夾板固定。早期制動(dòng)能減少骨折端活動(dòng)及組織再損傷，可降低FES發(fā)生率。血容量被認(rèn)為是FES發(fā)生的基礎(chǔ)，嚴(yán)重創(chuàng)傷后及時(shí)補(bǔ)充血容量，防止和治療休克，是預(yù)防創(chuàng)傷后脂肪栓塞綜合征最重要的措施。在外傷現(xiàn)場(chǎng)、救護(hù)途中及入院早期的靜脈輸液很重要。第九十七頁，共234頁。早期止痛可限制類交感神經(jīng)反應(yīng)，通過加速脂肪的分解而增加自由脂肪酸的釋放。導(dǎo)致FES死亡的主要原因是進(jìn)行性的肺部病變所致呼吸衰竭。對(duì)有可能發(fā)生FES的病人，需通過血氧定量法和血?dú)夥治鰜肀O(jiān)測(cè)其呼吸功能。一旦出現(xiàn)呼吸急促及呼吸困難等肺部癥狀，應(yīng)及時(shí)通過面罩或鼻導(dǎo)管吸氧，如果肺功能惡化可行氣管插管和機(jī)械換氣。第九十八頁，共234頁。結(jié)論FES的發(fā)病機(jī)制有機(jī)械和生物化學(xué)兩種理論。其臨床表現(xiàn)大多在外傷骨折后24～48h出現(xiàn)肺部、大腦癥狀及皮膚粘膜出血點(diǎn)三大主征，還有發(fā)熱，紅細(xì)胞壓積降低，心動(dòng)過速等幾項(xiàng)副征。臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)是病人出現(xiàn)一項(xiàng)主征和三項(xiàng)副征或二項(xiàng)主征和二項(xiàng)副征以上。早期骨折內(nèi)固定術(shù)可減少FES的發(fā)生率，但髓內(nèi)插釘術(shù)有增加FES發(fā)生的危險(xiǎn)。治療的關(guān)鍵是找到維護(hù)肺和心臟功能的最佳方法，如果早期診斷，及時(shí)治療，預(yù)后良好第九十九頁，共234頁。骨筋膜間室綜合征骨筋膜間室綜合征(OsteofascialCompartmentSyndrome,OCS)多為肢體外傷骨折后嚴(yán)重并發(fā)癥,尤以前臂及小腿多見,療效取決于早期診斷和及時(shí)正確的處理。第一百頁，共234頁。OSC的早期診斷比較困難,主要依賴細(xì)致密切的觀察。受累間區(qū)組織壓測(cè)定不是診斷唯一手段,如果按照“5p”作為診斷標(biāo)準(zhǔn),則病程已屬晚期。第一百零一頁，共234頁。早期診斷主要根據(jù)典型的臨床表現(xiàn):

1.出現(xiàn)與骨折不相稱的劇烈疼痛及被動(dòng)牽拉試驗(yàn)陽性,后者尤為重要,在沒有測(cè)壓的條件下,它是確立診斷的主要依據(jù),而且是定位的標(biāo)志和手術(shù)減壓的指征;2.高度腫脹;3.骨折端遠(yuǎn)側(cè)部分有靜脈回流障礙或動(dòng)脈供血不足的表現(xiàn);4.局部有麻木,蟻?zhàn)吒谢蚣o力;5.尿中出現(xiàn)肌紅蛋白。第一百零二頁，共234頁。治療：早期應(yīng)用甘露醇加地塞米松適用于早期輕癥或重癥患者手術(shù)前后的輔助治療,有預(yù)防和治療的雙重作用。早期應(yīng)用甘露醇50g加地塞米松10mg,2h后追加1次,有效逆?zhèn)鞑±磉^程,避免了筋膜切開減壓,待腫脹消退后,酌情選用骨折復(fù)位和固定方式。第一百零三頁，共234頁。治療：對(duì)甘露醇不能消腫降壓的病例,筋膜切開減壓和清除壞死組織是唯一有效手段OCS切開減壓的指征為:(1)筋膜間室區(qū)出現(xiàn)本癥的典型癥狀;(2)筋膜間室壓力>5kPa;(3)甘露醇治療無效;(4)手術(shù)切開減壓的臨界時(shí)間是發(fā)生本癥8h內(nèi)。第一百零四頁，共234頁。骨折的處理：骨折的早期復(fù)位和固定,不但減輕骨折端對(duì)軟組織的再損傷與壓迫,而且減少骨折端的出血及骨折移位所占的容積,降低筋膜間室內(nèi)壓力。第一百零五頁，共234頁。因持續(xù)骨牽引、石膏或夾板外固定均有再次誘發(fā)OCS的可能,故主張?jiān)趶氐诇p壓基礎(chǔ)上早期內(nèi)固定或外固定支架固定,尤以外固定支架更為合適,因其有骨膜剝離少,固定可靠,符合骨折生物學(xué)特性,不增加筋膜間室內(nèi)容積,便于術(shù)后創(chuàng)面護(hù)理和功能鍛煉,感染機(jī)會(huì)少等優(yōu)點(diǎn)第一百零六頁，共234頁。近年來,對(duì)交鎖髓內(nèi)釘在OCS合并骨折的病例中應(yīng)用尚有爭議,雖有成功報(bào)道,但均為小樣本,有待于臨床繼續(xù)探討。第一百零七頁，共234頁。切口選擇及創(chuàng)面的處理減壓切口目前主要有皮膚小切口深筋膜潛行切開減壓和大切口皮膚深筋膜廣泛切開減壓兩種,有人認(rèn)為切開減壓造成開放傷口過大,容易引起感染,但事實(shí)證明,減壓徹底可以減少或防止組織壞死,發(fā)生深部感染的機(jī)會(huì)反而會(huì)大為減少。第一百零八頁，共234頁。大切口有以下優(yōu)點(diǎn):(一)切開充分,減壓徹底;(二)可觀察受損傷肌肉情況;(三)必要時(shí)可行血管及神經(jīng)探查。徹底減壓,切口不主張?jiān)缙陂]合,開放創(chuàng)面可減輕內(nèi)毒素的吸收、降低局部組織耗氧量,防止創(chuàng)面感染,有條件者可施行高壓氧治療,對(duì)消腫及創(chuàng)面肉芽生長有利。第一百零九頁，共234頁。重視后期的康復(fù)治療康復(fù)是OCS合并骨折的不可缺少的組成部分,能為功能缺損的患者最大限度的恢復(fù)肢體功能,創(chuàng)造晚期修復(fù)的機(jī)會(huì),應(yīng)引起重視。第一百一十頁，共234頁。脊柱骨折第一百一十一頁，共234頁。脊柱骨折脊柱有三柱，六種運(yùn)動(dòng)Y軸：壓縮、牽拉和旋轉(zhuǎn)X軸：屈伸和側(cè)方運(yùn)動(dòng)Z軸：側(cè)屈和前后移動(dòng)第一百一十二頁，共234頁。第一百一十三頁，共234頁。脊柱的三柱理論1983年Denis提出三柱分類概念，提出脊柱的穩(wěn)定性有賴于中柱的完整，而并非決定于后方韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)。

第一百一十四頁，共234頁。Denis提出三柱分類將脊柱分為前、中、后三柱。

前柱：前縱韌帶、椎體的前1/2、椎間盤的前部；

中柱：后縱韌帶、椎體的后1/2、椎間盤的后部；

后柱：椎弓、黃韌帶、棘間韌帶。第一百一十五頁，共234頁。1984年Ferguson完善了Denis提出三柱分類概念，認(rèn)為椎體和椎間盤的前2/3屬前柱，后1/3屬中柱，這是目前比較一致公認(rèn)的三柱分類概念，凡中柱損傷者屬于不穩(wěn)定性骨折。

第一百一十六頁，共234頁。法國的Roy-Camille、Saillant的三柱概念略有不同，他們認(rèn)為中柱除椎體和椎間盤的后1/3以外，尚應(yīng)包括椎弓根、關(guān)節(jié)突。中柱的范圍較廣，而后柱僅指關(guān)節(jié)突后方的椎弓，包括椎板、橫突、棘突，但仍主張中柱損傷屬于不穩(wěn)定性骨折，因此判定中柱損傷是分類的基礎(chǔ)。

第一百一十七頁，共234頁。目前，骨折分類主要應(yīng)用Denis和Ferguson的分類方法。

第一百一十八頁，共234頁。胸腰椎骨折分類根據(jù)脊柱穩(wěn)定程度分類脊柱是否穩(wěn)定取決于中柱,而非后方的復(fù)合結(jié)構(gòu),中柱破壞則脊柱不穩(wěn)定。區(qū)別脊柱是否穩(wěn)定對(duì)選擇治療方案極有意義第一百一十九頁，共234頁。穩(wěn)定性損傷(1)所有的輕度骨折,如橫突骨折、關(guān)節(jié)突骨折或棘突骨折;(2)椎體輕度或中度壓縮骨折。第一百二十頁，共234頁。不穩(wěn)定損傷

(1)在生理負(fù)荷下可能發(fā)生脊柱彎曲或成角者屬于機(jī)械性不穩(wěn)定,包括嚴(yán)重的壓縮骨折和坐帶骨折;(2)未脫位的爆裂骨折繼發(fā)的晚期神經(jīng)損傷;(3)骨折脫位及嚴(yán)重爆裂骨折合并有神經(jīng)損傷。第一百二十一頁，共234頁。根據(jù)生物力學(xué)和損傷機(jī)制分類

屈曲壓縮骨折脊柱處于屈曲位時(shí),由縱軸的超負(fù)荷引起前柱的壓縮和后柱的張力造成脊柱損傷。其損傷機(jī)制的特點(diǎn)是:前柱承受壓力,后柱承受張力,中柱作為支點(diǎn),椎體后緣高度不變。第一百二十二頁，共234頁。第一百二十三頁，共234頁。第一百二十四頁，共234頁。根據(jù)外力方向不同,又可分為前屈型及側(cè)屈型,前者常發(fā)生于T11～L1,后者以L2,3為多。第一百二十五頁，共234頁。壓縮骨折以椎體上終板受累多見,下終板較少。Ferguson根據(jù)穩(wěn)定性不同將屈曲壓縮骨折分為3型:(1)Ⅰ型:為單純椎體前方楔形壓縮,壓縮不超過50%,中柱與后柱完好;(2)Ⅱ型:為椎體楔變伴后柱韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)破壞,并有棘突間距加寬、關(guān)節(jié)突骨折或半脫位,前、后柱損傷,中柱完好;(3)Ⅲ型:為椎體壓縮,椎體后上緣骨折,骨折片突入椎管,前、中、后柱均損傷。第一百二十六頁，共234頁。爆裂性骨折

指軸向壓力加上不同程度的屈曲和(或)旋轉(zhuǎn)力作用于脊椎,使椎間盤的髓核疝入椎體,導(dǎo)致椎體內(nèi)壓急驟升高而引起椎體自內(nèi)向外的骨折,即椎體粉碎骨折。脊椎爆裂性骨折最顯著的特點(diǎn)是脊柱中柱受損。傷椎前柱與中柱均崩潰,椎體后緣高度降低并向四周分散,兩側(cè)椎弓根距離增大,椎體后緣骨折片連同椎間盤組織膨出或突入椎管,常致硬膜囊受壓,后縱韌帶大多受損。第一百二十七頁，共234頁。第一百二十八頁，共234頁。第一百二十九頁，共234頁。第一百三十頁，共234頁。脊柱爆裂性骨折以胸腰段最常見,特別是胸腰結(jié)合部損傷占骨折的40%原因可能是此區(qū)無胸廓保護(hù),并且胸椎小關(guān)節(jié)在此由冠狀方向轉(zhuǎn)為矢狀方向。第一百三十一頁，共234頁。Altas將脊椎爆裂性骨折分為5個(gè)主要類型:(1)A型:椎體上下終板骨折,椎體呈一致性壓縮,椎體后緣突入椎管,常見于下腰椎;(2)B型:椎體上半部壓縮楔變并向后突出,椎體下終板完整,此型最常見(3)C型:椎體下半部壓縮楔變并向后突出,椎體上終板完整,此型較少見;第一百三十二頁，共234頁。(4)D型:骨折的椎體發(fā)生旋轉(zhuǎn)、脫位,表現(xiàn)為后柱骨折。又可分為兩個(gè)亞型:①D1型,骨折伴側(cè)方移位;②D2型,骨折伴矢狀移位;(5)E型:又稱側(cè)屈型,發(fā)生于腰椎側(cè)屈時(shí),軸線壓縮力引起前中柱單側(cè)受累,骨折的椎體呈明顯側(cè)方楔變,當(dāng)后柱受累時(shí),可有單側(cè)小關(guān)節(jié)脫位,不穩(wěn)定,常伴有神經(jīng)癥狀。第一百三十三頁，共234頁。爆裂性骨折的穩(wěn)定性將不穩(wěn)定脊椎爆裂性骨折CT表現(xiàn):(1)椎管移位;(2)椎體壓縮高度超過50%;(3)附件骨折;(4)椎弓根間距增寬。。第一百三十四頁，共234頁。O′callaghan把下述小關(guān)節(jié)變化定為不穩(wěn)定:(1)椎體半脫位伴小關(guān)節(jié)前交鎖;(2)椎體側(cè)脫位伴小關(guān)節(jié)外側(cè)脫位;(3)急性脊椎后凸畸形伴椎體輕度半脫位及小關(guān)節(jié)脫位第一百三十五頁，共234頁。安全帶型損傷

又稱屈曲牽開型損傷,此型損傷常見于乘坐高速汽車腰系安全帶,在撞車的瞬間患者軀體上部急劇前移并屈曲,以前柱為樞鈕,后柱與中柱受到牽張力而破裂張開。骨折線橫行經(jīng)過傷椎棘突、椎板、椎弓根與椎體,后部結(jié)構(gòu)的棘上、棘間及黃韌帶斷裂,暴力大者可同時(shí)伴有后縱韌帶及椎間盤纖維環(huán)斷裂,也可有椎體后緣的撕脫骨折。第一百三十六頁，共234頁。根據(jù)損傷平面的不同,此型可分為損傷通過骨組織的水平骨折(Channce骨折)和損傷通過韌帶組織、造成椎間分離的脫位兩種類型。第一百三十七頁，共234頁。第一百三十八頁，共234頁。第一百三十九頁，共234頁。第一百四十頁，共234頁。Channce骨折在正位X線片可見兩側(cè)椎弓根和棘突呈水平分離或棘間明顯增寬。側(cè)位片可見從椎板和椎弓直至椎體后部的水平骨折線。典型病例可見到椎體后緣高度增加,椎間隙后部張開。CT掃描可發(fā)現(xiàn),X線平片易漏診的椎弓根骨折。此型損傷輕者可無神經(jīng)癥狀,但嚴(yán)重骨折和脫位常伴有難以恢復(fù)的神經(jīng)損傷。第一百四十一頁，共234頁。骨折脫位型在壓力、張力、旋轉(zhuǎn)及剪式應(yīng)力的共同作用下,脊柱產(chǎn)生骨折并伴有脫位或半脫位。此型損傷后果嚴(yán)重,前、中、后柱常同時(shí)受損。第一百四十二頁，共234頁。第一百四十三頁，共234頁。第一百四十四頁，共234頁。依外力作用方向的不同又可分為4個(gè)亞型。屈曲旋轉(zhuǎn)型剪力型脫位牽拉屈曲型牽拉伸展型第一百四十五頁，共234頁。屈曲旋轉(zhuǎn)型較常見,前縱韌帶及骨膜可從椎體前緣剝離,前柱受到壓縮力與旋轉(zhuǎn)力,中柱與后柱受到牽張力與旋轉(zhuǎn)力,常導(dǎo)致關(guān)節(jié)突骨折、椎體間脫位或半脫位。若經(jīng)椎間盤水平脫位則椎體高度正常,棘間距增寬;若經(jīng)椎體脫位則產(chǎn)生切片樣損傷。X線平片常顯示不清,斷層片可見單位上關(guān)節(jié)突移位,可有多根橫突及肋骨骨折,脊柱呈節(jié)段性旋轉(zhuǎn)。CT顯示上、下兩節(jié)椎體間旋轉(zhuǎn)、小關(guān)節(jié)跳躍及骨折、骨折片突入椎管。該類損傷極不穩(wěn)定,幾乎均伴有脊髓或馬尾損傷,發(fā)生進(jìn)行性畸形加重。第一百四十六頁，共234頁。剪力型脫位又可稱為平移性損傷,椎體可向前、后或側(cè)方移位。前、中、后三柱均受累。常因過伸使前縱韌帶斷裂,椎間盤前方撕裂,發(fā)生脫位而無明顯椎體骨折,移位超過25%則椎體所有韌帶斷裂,常有硬脊膜撕裂和截癱。它可分為前后型及后前型兩個(gè)亞型,前者系剪力從上節(jié)段向內(nèi)后,上一個(gè)節(jié)段的多數(shù)棘突骨折,下一個(gè)節(jié)段的上關(guān)節(jié)突骨折,前縱韌帶完全斷裂,并有小關(guān)節(jié)交鎖,但無游離浮動(dòng)的椎板;后者常發(fā)生于伸展位,上一個(gè)椎體剪式向前離開下一個(gè)椎體,椎體高度大多正常,脫位椎體后弓常有數(shù)個(gè)水平斷裂,因而可有游離浮動(dòng)的椎板。第一百四十七頁，共234頁。牽拉屈曲型脊柱在屈曲位受傷,在安全帶型的基礎(chǔ)上,外加椎體間脫位或半脫位,可有單純韌帶損傷及合并撕脫骨折兩類。X線片示經(jīng)椎體、椎弓根、椎板及棘突拉長的影像。第一百四十八頁，共234頁。牽拉伸展型脊柱受到伸展拉力,前柱張力性斷裂,后柱壓縮。第一百四十九頁，共234頁。幾種特殊類型脊柱損傷的分類

多節(jié)段脊柱骨折相鄰型指骨折椎體之間無正常的節(jié)段相隔,又據(jù)骨折節(jié)段數(shù)劃ⅠA:相鄰兩個(gè)節(jié)段骨折;ⅠB:相鄰3個(gè)或以上節(jié)段的骨折。非相鄰型指骨折的脊柱節(jié)段之間至少有一個(gè)正常節(jié)段相隔。第一百五十頁，共234頁。脊柱復(fù)合傷復(fù)合性脊柱損傷指伴有其它組織、器官損傷,該類損傷機(jī)制、病情復(fù)雜，主張?jiān)缙谔幚?第一百五十一頁，共234頁。復(fù)合性脊柱損傷分為3型:(1)Ⅰ型:多階段相鄰或非相鄰不穩(wěn)定損傷(2)Ⅱ型:伴有胸腔或腹腔臟器損傷的脊柱損傷,其中超過50%伴有肺損傷。CT掃描確診率高,前期(傷后2周內(nèi))前路手術(shù)效果差;3%～4%伴有腹部損傷,可累及任何器官,典型損傷是并發(fā)上腹部器官損傷和脊柱牽拉伸展損傷的安全帶綜合征;第一百五十二頁，共234頁。(3)Ⅲ型:伴有多發(fā)創(chuàng)傷的脊柱損傷,占多發(fā)創(chuàng)傷的17%～18%,在經(jīng)手術(shù)治療的胸腰椎結(jié)合部損傷患者中,612%是多發(fā)創(chuàng)傷。第一百五十三頁，共234頁。有無伴發(fā)脊髓損傷的分類各種暴力造成脊柱骨折脫位,通常合并不同程度和類型的脊髓損傷?？梢苑譃?(1)脊椎損傷伴脊髓永久性損傷;(2)脊椎損傷伴一過性脊髓損傷;(3)無脊髓損傷的脊椎損傷第一百五十四頁，共234頁。臨床表現(xiàn)、檢查和診斷

1、有嚴(yán)重外傷病史

2、胸腰椎損傷后，主要癥狀為局部疼痛，站立及翻身困難。腹膜后血腫刺激了腹腔神經(jīng)節(jié)，使腸蠕動(dòng)減慢，常出現(xiàn)腹痛、腹脹甚至出現(xiàn)腸麻痹癥狀。

第一百五十五頁，共234頁。3、檢查時(shí)要詳細(xì)詢問病史，受傷方式，受傷時(shí)姿勢(shì)，傷后有無感覺及運(yùn)動(dòng)障礙。

4、注意多發(fā)傷多發(fā)傷病例往往合并有顱腦、胸、腹腔臟器的損傷。要先處理緊急情況，搶救生命。

5、檢查脊柱時(shí)暴露面應(yīng)足夠，必須用手指從上至下逐個(gè)按壓辣突，如發(fā)現(xiàn)位于中線部位的局部腫脹和明顯的局部壓痛，提示后柱已有損傷；胸腰段脊柱骨折常可摸到后突畸形。檢查有無脊髓或馬尾神經(jīng)損傷的表現(xiàn)，如有神經(jīng)損傷表現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)告訴家屬或陪伴者，并及時(shí)記載在病史卡上。

第一百五十六頁，共234頁。6、影像學(xué)檢查有助于明確診斷，確定損傷部位、類型和移位情況。x線攝片是首選的檢查方法。老年人感覺遲鈍，胸腰段脊柱骨折往往主訴為下腰痛，單純腰椎攝片會(huì)遺漏下胸椎骨折，因此必須注明攝片部位應(yīng)包括下胸椎(T10-12)在內(nèi)。通常要拍攝正側(cè)位兩張片子，必要時(shí)加拍斜位片。在斜位片上則可以看到有無椎弓峽部骨折由于頸椎前方半脫位是一種隱匿性損傷，沒有明顯的骨折，普通的x線攝片檢查時(shí)很容易疏忽掉而難以診斷。如果仔細(xì)讀片，仍可發(fā)現(xiàn)有四種特征性X線表現(xiàn)：①棘突間間隙增寬；⑦脊椎間半脫位：③脊椎旁肌痙攣使頸椎喪失了正常的前凸弧。上述各種表現(xiàn)在屈曲位攝片時(shí)更為明顯．可能還伴有①下一節(jié)椎體前上方有微小突起，表示有輕微的脊椎壓縮性骨折。

第一百五十七頁，共234頁。X線檢查有其局限性．它不能顯示出椎管內(nèi)受壓情況。凡有中柱損傷或有神經(jīng)癥狀者均須作CT檢查。CT檢查可以顯示出椎體的骨折情況，還可顯示出有無碎骨片突出于椎管內(nèi)，并可計(jì)算出椎管的前后徑與橫徑損失了多少。CT片不能顯示出脊髓受損情況．為此必要時(shí)應(yīng)作MRI檢查。在MRI片上可以看到椎體骨折出血所致的信號(hào)改變和前方的血腫，還可看到因脊髓損傷所表現(xiàn)出的異常高信號(hào)。

第一百五十八頁，共234頁。急救搬運(yùn)

脊柱骨折者從受傷現(xiàn)場(chǎng)運(yùn)輸至醫(yī)院內(nèi)的急救搬運(yùn)方式至關(guān)重要。一人抬頭．一人抬腳或用摟抱的搬運(yùn)方法十分危險(xiǎn)，因這些方法會(huì)增加脊柱的彎度，可以將碎骨片向后擠入椎管內(nèi)，加重了脊髓的損傷。正確的方法是采用擔(dān)架，木板甚至門板運(yùn)送。先使傷員雙下肢伸直，木板放在傷員一側(cè)．三人用手將傷員平托至門板上；或二三人采用滾動(dòng)法，使傷員保持平直狀態(tài)，成一整體滾動(dòng)至木板上

第一百五十九頁，共234頁。胸腰段脊柱損傷治療原則復(fù)位恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性固定融合脊髓及馬尾神經(jīng)減壓第一百六十頁，共234頁。治療若有其它嚴(yán)重復(fù)合傷,應(yīng)積極治療,搶救生命.胸腰椎骨折或脫位①單純壓縮骨折,壓縮小于1/3者.保守治療②青少年及中年傷員，可用二桌法過伸復(fù)位或雙踝懸吊法復(fù)位.③骨折脫位有關(guān)節(jié)突交鎖者,切復(fù)內(nèi)固定.第一百六十一頁，共234頁。頸椎骨折的分類

屈曲型損傷這是前柱壓縮、后柱牽張損傷的結(jié)果。該暴力系經(jīng)Z軸的矢狀面，產(chǎn)生單純軟組織性，或單純骨性，或?yàn)榛旌闲該p傷。(1)前方半脫位(過屈型扭傷)：(2)雙側(cè)脊椎間關(guān)節(jié)脫位：

(3)單純性楔形(壓縮性)骨折：第一百六十二頁，共234頁。垂直壓縮所致?lián)p傷暴力系經(jīng)丫軸傳遞．無過屈或過伸力量。例如高空墜物或高臺(tái)跳水。

第一頸椎雙側(cè)性前、后弓骨折：又名Jeffeson骨折

(2)爆破型骨折：為下頸椎椎體粉碎性骨折，一般多見于C5、C6椎體，破碎的骨折片不同程度凸向椎管內(nèi)，因此癱瘓發(fā)生率可以高達(dá)80％，還可以合并有顱腦損傷，椎體骨折粉碎狀，骨折線多為垂直狀，骨折片可突出至椎管

第一百六十三頁，共234頁。過伸損傷

(1)過伸性脫位：最常發(fā)生于高速駕駛汽車時(shí)．因急剎車或撞車，由于慣性作用．頭部撞于擋風(fēng)玻璃或前方座椅的靠背上．并迫使頭部過度仰伸．接著又過度屈曲，使頸椎發(fā)生嚴(yán)重?fù)p傷。損傷的結(jié)果使頸椎向后路動(dòng)，并有脊柱后凸，部分病例，特別是年老者．原有的下頸椎后方的骨刺可以撞擊脊髓，使受損脊髓的平面與骨折的平面不符合。本病的特征性體征是額面部有外傷痕跡。

(2)損傷性樞惟椎弓骨折：此型損傷的暴力來自劾部，使頸椎過度仰伸。以往多見于被送死者．故又名縊死者骨折。目前多發(fā)生于高速公路上的交通事故。

第一百六十四頁，共234頁。不甚了解機(jī)制的骨折

齒狀突骨折：引起齒狀突骨折的機(jī)制還不甚了解，暴力可能來自水平方向，從前至后，經(jīng)顱骨而至齒狀突?？赡苓€有好幾種復(fù)合暴力。

第一百六十五頁，共234頁。第一百六十六頁，共234頁。第一百六十七頁，共234頁。第一百六十八頁，共234頁。

頸椎骨折的治療

有其他嚴(yán)重多發(fā)傷者，應(yīng)優(yōu)先治療其他損傷、以挽救傷員生命為主

1、對(duì)頸椎半脫位病例，在急診時(shí)往往難以區(qū)別出是完全性撕裂或不完全性撕裂，為防止產(chǎn)生遲發(fā)性并發(fā)癥，對(duì)這類隱匿型頸椎損傷應(yīng)予以石膏頸圍固定3個(gè)月。雖然韌帶一旦破裂愈合后能否恢復(fù)至原有強(qiáng)度仍有爭論，但早期診斷與固定無疑對(duì)減少遲發(fā)性并發(fā)癥有很大的好處。對(duì)出現(xiàn)后期頸椎不穩(wěn)定與畸形的病例可采用經(jīng)前路或經(jīng)后路的脊柱融合術(shù)。

第一百六十九頁，共234頁。2、對(duì)穩(wěn)定型的頸椎骨折，例如輕度壓縮的可采用頜枕帶臥位牽引復(fù)位。牽引更員3kg。復(fù)位后用頭頸胸石膏固定3個(gè)月。石膏干硬后可起床活動(dòng)。壓縮明顯的和有雙側(cè)椎間關(guān)節(jié)脫位的可以采用持續(xù)顱骨牽引夏位再輔以頭頸胸石膏固定。牽引重量3—5kg．必要時(shí)可增加到6一10kg。及時(shí)攝X線片復(fù)查，如已復(fù)位．可于牽引2—3周后用頭頸胸石膏固定．固定時(shí)間約3個(gè)月。有四肢癱者及牽引失敗者須行手術(shù)復(fù)位，必要時(shí)可切去交鎖的關(guān)節(jié)突以獲得良好的復(fù)位，同時(shí)還須安裝內(nèi)固定物。

第一百七十頁，共234頁。3、單側(cè)小關(guān)節(jié)脫位者可以沒有神經(jīng)癥狀．特別是椎管偏大者更能幸免，可以先用持續(xù)骨牽引復(fù)位，牽引重量逐漸增加．從1.5kg開始．最多不能超過10kg，牽引時(shí)間約8小時(shí)。在牽引過程中不宜手法復(fù)位，以免加重神經(jīng)癥狀。復(fù)位困難者仍以手術(shù)為宜，必要時(shí)可將上關(guān)節(jié)突切除，并加作頸椎植骨融合術(shù)。

第一百七十一頁，共234頁。4、對(duì)爆破型骨折有神經(jīng)癥狀者，原則上應(yīng)該早期手術(shù)治療，通常采用經(jīng)前路手術(shù)，切除碎骨片、減壓、植骨融合及內(nèi)固定手術(shù)。但該類病例大部病情嚴(yán)重，有嚴(yán)重并發(fā)傷，必要時(shí)需待情況穩(wěn)定后手術(shù)。

第一百七十二頁，共234頁。5、對(duì)過伸性損傷，大都采用非手術(shù)治療。特別是損傷性樞推椎弓骨折伴發(fā)神經(jīng)癥狀者很少，沒有移位者可采用保守治療，牽引2—3周后上頭頸胸石膏固定3個(gè)月；有移位者應(yīng)作頸前路c2-3椎體間植骨融合術(shù)。而對(duì)有脊髓中央管周圍損傷者一般采用非手術(shù)治療。有椎管狹窄或脊髓受壓者一般在傷后2—3周時(shí)作椎管減壓術(shù)。

第一百七十三頁，共234頁。臨床表現(xiàn)、檢查和診斷有嚴(yán)重外傷病史主要癥狀可有局部疼痛，站立及翻身困難。腹膜后血腫刺激腹腔神經(jīng)節(jié)，使腸蠕動(dòng)減弱。檢查時(shí)詳細(xì)詢問病史，受傷方式，姿勢(shì)，感覺和運(yùn)動(dòng)情況。注意有無顱腦、胸、腹等的合并傷，首先處理緊急情況第一百七十四頁，共234頁。檢查脊柱時(shí)應(yīng)充分暴露、兩側(cè)對(duì)比，有無局部腫脹、疼痛、畸形等。并應(yīng)詳細(xì)檢查有無脊髓及馬尾神經(jīng)損傷影響學(xué)檢查有助于明確診斷，確定部位、類型和移位情況。X線片首選；CT了解椎體的骨折情況；MRI檢查脊髓損傷及血腫第一百七十五頁，共234頁。急救搬運(yùn)原則應(yīng)防止脊髓再損傷，防止?fàn)坷靶D(zhuǎn)可用平托法及滾動(dòng)法第一百七十六頁，共234頁。1.用木板或門板搬運(yùn).

第一百七十七頁，共234頁。第一百七十八頁，共234頁。3.頸椎骨折或脫位:①壓縮或移位較輕者:四頭帶牽引復(fù)位后頭頸胸石膏固定3月.②有明顯壓縮或移位或有關(guān)脫位者:頸椎牽引復(fù)位后頭頸石膏固定3月.③頸椎骨折脫位有關(guān)節(jié)突交鎖者,復(fù)位慎重.第一百七十九頁，共234頁。3.頸椎骨折或脫位:①壓縮或移位較輕者:四頭帶牽引復(fù)位后頭頸胸石膏固定3月.②有明顯壓縮或移位或有關(guān)脫位者:顱骨牽引復(fù)位后頭頸石膏固定3月.③頸椎骨折脫位有關(guān)節(jié)突交鎖者,復(fù)位慎重.第一百八十頁，共234頁。第一百八十一頁，共234頁。第一百八十二頁，共234頁。第一百八十三頁，共234頁。第一百八十四頁，共234頁。第一百八十五頁，共234頁。脊髓損傷第一百八十六頁，共234頁。病理脊髓震蕩：最輕微的損傷，傷后立即發(fā)生弛緩性癱瘓（全癱，感覺、運(yùn)動(dòng)、凡涉及括約肌功能），數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)內(nèi)可完全恢復(fù)脊髓挫傷與出血：脊髓內(nèi)部可有出血、水腫等變化，預(yù)期難以判定脊髓斷裂（挫列傷）：分完全和不完全兩種，預(yù)后差第一百八十七頁，共234頁。脊髓受壓：骨折移位、骨折片、黃韌帶及椎間盤可壓迫脊髓產(chǎn)生癥狀。早期恢復(fù)較好，晚期則發(fā)生軟化而效果差馬尾神經(jīng)損傷：腰２椎體以下骨折脫位可產(chǎn)生，受傷平面以下出現(xiàn)弛緩性癱瘓此外，嚴(yán)重的脊髓損傷后可立即產(chǎn)生損傷平面以下弛緩性癱瘓，是失去高級(jí)中樞控制的一種病理現(xiàn)象，稱為脊髓休克，可持續(xù)２～４周第一百八十八頁，共234頁。脊髓損傷后組織變化絕大多數(shù)的急性脊髓損傷不是橫斷性脊髓損傷而是脊髓組織挫裂傷、出血、水腫及微循環(huán)障礙第一百八十九頁，共234頁。脊髓局部嚴(yán)重缺血。脊髓灰質(zhì):有氧代謝轉(zhuǎn)換為無氧代謝而導(dǎo)致乳酸堆積。線粒體將殘存的氧生成各種自由基,形成超氧化物以及羥自由基。在乳酸參與下,血紅蛋白釋放出鐵,又進(jìn)一步加劇了自由基的破壞性。第一百九十頁，共234頁。鐵的釋放加上自由基的形成可誘發(fā)脂質(zhì)過氧化物對(duì)細(xì)胞膜的損傷,這一改變可累及脊髓白質(zhì),從而直接損害髓鞘和軸突,同時(shí)造成繼發(fā)性微血管損傷和缺血性損傷。如這一過程未予以阻斷,則會(huì)有越來越多的神經(jīng)組織遭到損害,造成永久性神經(jīng)功能喪失。第一百九十一頁，共234頁。臨床表現(xiàn)１，脊髓損傷：出現(xiàn)受傷平面以下感覺、運(yùn)動(dòng)、反射及擴(kuò)約肌功能不同程度的損傷。又分為下面３種：A,脊髓半切征：又名Brown-sequard征B,脊髓前綜合征：前方受壓，壓迫脊髓前中央動(dòng)脈，下肢癱瘓重于上肢C,脊髓中央管周圍綜合征：多發(fā)生于過神性損傷，椎管容積變小造成，上肢重，預(yù)后差第一百九十二頁，共234頁。第一百九十三頁，共234頁。脊髓半切征第一百九十四頁，共234頁。脊髓前綜合征第一百九十五頁，共234頁。第一百九十六頁，共234頁。脊髓中央管周圍綜合征第一百九十七頁，共234頁。第一百九十八頁，共234頁。臨床表現(xiàn)脊髓圓錐損傷：正常人脊髓中與第１腰椎下緣下肢感覺及運(yùn)動(dòng)可正常，主要影響括約肌功能第一百九十九頁，共234頁。第二百頁，共234頁。第二百零一頁，共234頁。馬尾神經(jīng)損傷：為弛緩性癱瘓，多為不完全性，沒有病理征４脊髓損傷后可用截癱指數(shù)表示：“０”表示正?；蚪咏＃弧埃薄北硎静糠止δ軉适?；“２”表示功能完全喪失或接近完全喪失第二百零二頁，共234頁。并發(fā)癥呼吸道衰竭與呼吸道感染：膈神經(jīng)由頸３、４、５組成，頸４是主要成分泌尿生殖道的感染和結(jié)石：多由留置導(dǎo)尿引起。褥瘡：感覺喪失，神經(jīng)營養(yǎng)改變，分四度體溫失調(diào)：頸脊髓損傷后，自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂，受傷平面以下皮膚不能發(fā)汗，喪失了調(diào)節(jié)和適應(yīng)能力第二百零三頁，共234頁。治療原則合適的固定：頜枕帶牽引或顱骨牽引。防止移位而產(chǎn)生的再損傷減輕脊髓水腫和繼發(fā)性損害：地塞米松；甘露醇；甲潑尼龍（甲基強(qiáng)地松龍）沖擊療法，適用于傷后８小時(shí)以內(nèi)；高壓氧手術(shù)治療：只能解除對(duì)脊髓的壓迫和恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性。不完全截癱應(yīng)積極一些第二百零四頁，共234頁。脊髓損傷早期的激素使用理論依據(jù)：1.急性脊髓損傷絕大多數(shù)并非是完全性橫斷性損害；2.盡管部分原發(fā)性軸突損傷存在，而原發(fā)性損傷后，隨之而來的繼發(fā)性損害可造成脊髓永久性功能障礙；3.原發(fā)性損傷在外傷一剎那間已經(jīng)決定，是不可逆的，而繼發(fā)性損害則是人們可以加以阻止的或者說是困難預(yù)防的。第二百零五頁，共234頁。20世紀(jì)60年代：皮質(zhì)激素應(yīng)用于脊髓損傷的治療。其理論基礎(chǔ)是激素能減輕脊髓損傷后的繼發(fā)水腫。深入研究認(rèn)為，既往皮質(zhì)激素治療脊髓損傷療效不顯著，主要是藥物劑量不夠第二百零六頁，共234頁。20世紀(jì)90年代：美國組織了3次全國性急性脊髓損傷研究(theNationalAcuteSpinalCordInjuryStudy,NASCIS)，主要為了明確甲基強(qiáng)的松龍（MP）的臨床療效。第二百零七頁，共234頁。對(duì)比了48小時(shí)內(nèi)使用100mg/d和1000mg/dMP連續(xù)10天對(duì)脊髓損傷的療效，發(fā)現(xiàn)兩組療效無明顯差異，由于免疫抑制，大劑量組感染發(fā)生率有增高的趨勢(shì)。據(jù)此認(rèn)為，應(yīng)用激素治療急性脊髓損傷不但毫無益處，而且可能會(huì)帶來嚴(yán)重的副作用。第二百零八頁，共234頁。隨后的動(dòng)物試驗(yàn)：系統(tǒng)地觀察了MP對(duì)急性脊髓損傷后治療劑量的反應(yīng)曲線，發(fā)現(xiàn)30mg/kg的沖擊量能最大限度地減少組織損害和促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)第二百零九頁，共234頁。目的：在于比較大劑量MP（一次性給藥30mg/kg，然后是5.4mg/kg/h，連續(xù)23h）與大劑量納洛酮（5.4mg/kg，然后是3.6mg/kg/h）以及安慰劑的療效結(jié)論：在損傷后8h內(nèi)應(yīng)用大劑量MP治療的患者，其神經(jīng)功能的改善，在統(tǒng)計(jì)學(xué)上有顯著意義，且在一年后效果仍十分明顯。第二百一十頁，共234頁。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為嚴(yán)重脊髓損傷是不可逆的，所以往往治療態(tài)度消極，主要致力于改善生存率，預(yù)防骨科畸形，而沒有作真正意義上的急癥搶救，NASCISⅡ有力地改變了這一狀況！第二百一十一頁，共234頁。進(jìn)一步驗(yàn)證：1.48hMP治療療程與24h療程是否一樣有效或更有效？2.強(qiáng)效細(xì)